Radioterapia y Quuimioterapia PDF.
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Elsevier Editorial System(tm) for MedicinaClinica
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Manuscript Number: MEDCLI-D-13-00118R1
Title: EFECTOS SECUNDARIOS BUCALES DE LA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA ENEL CNCER EN LA REGIN CERVICOFACIAL
Article Type: Diagnstico y tratamiento
Corresponding Author: Prof. Antonio Bascones-Martinez, MD,DDS,PhD
Corresponding Author's Institution: Dental School
First Author: Antonio Bascones-Martinez, MD,DDS,PhD
Order of Authors: Antonio Bascones-Martinez, MD,DDS,PhD; Marta Muoz-
Corcuera, DDS, PhD; Rafael Gmez-Font
Response to Reviewers: 1. El artculo ha sido adaptado a las normas de laseccin "Diagnstico y Tratamiento"2. Se ha eliminado al primer prrafo del texto3. En la tabla 3, 60 lg/kg es un error, se trata de 60 microgramos/kg. Enla tabla 4, ATM se refiere a articulacin temporomandibular. Ambas cosasse han corregido en las tablas.4. La cita bibliogrfica sugerida se ha incluido en el trabajo.
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Prof. Rey-Joly
Estimado amigo:
me pongo en contacto contigo para proponerte un trabajo para la revista de tu direccin con el ttuloEFECTOS SECUNDARIOS BUCALES DE LA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA EN ELCNCER EN LA REGIN CERVICOFACIAL.La razn es que cada vez es ms frecuente ver en las consultas estomatolgicas pacientes endiferentes estados del tratamiento oncolgico, siendo las complicaciones del mismo a nivel de lacavidad bucal mltiples y en ocasiones graves, pudiendo dificultar el mismo tratamientooncolgico. Por ello es importante enviar al paciente para su valoracin oral previamente al iniciodel tratamiento y durante el mismo, permitiendo una estrecha colaboracin entre todos los
profesionales que tratan al paciente.En espera de tus noticias te enva un cordial abrazoAntonio Bascones-Martinez
Catedrtico de la UCM
arta de presentacin
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TTULO: EFECTOS SECUNDARIOS BUCALES DE LA RADIOTERAPIA Y
QUIMIOTERAPIA EN EL CNCER EN LA REGIN CERVICOFACIAL
TITLE: ORAL SECONDARY EFFECTS OF RADIOTHERAPY AND CHEMOTHERAPY
IN CANCER OF THE CERVICOFACIAL REGION
Autores:
Antonio Bascones-Martnez, Marta Muoz-Corcuera, Rafael Gmez-Font.
Institucin: Departamento de Medicina y Ciruga Bucofacial. Facultad de Odontologa.
Universidad Complutense de Madrid. Espaa
Correspondencia: Dr. Antonio Bascones-Martnez. Departamento de Medicina y Ciruga
Bucofacial. Facultad de Odontologa. Universidad Complutense de Madrid. Espaa. Pza. Ramn y
Cajal s/n. 28040. Madrid. Espaa.
Telfono: +34 913942019 / +34 915334212.
Fax: +34 913941910 / +34 915345860
E-mail:[email protected]
anuscrito (completo)
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected] -
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INTRODUCCIN
En general, las neoplasias malignas se tratan con ciruga, radioterapia o quimioterapia, o una
combinacin de ellas. La radioterapia consiste en la aplicacin teraputica de radiacin ionizante
(rayos X, gamma o beta) localizada con el objetivo de destruir las clulas malignas. Es
particularmente efectiva frente a tumores con una tasa de replicacin alta pero tambin destruye
clulas normales que presentan una renovacin rpida, como las epiteliales, clulas de las glndulas
salivales o los osteoblastos. La quimioterapia consiste en la administracin de ciertos frmacos de
manera sistmica que destruyen las clulas con una divisin activa permitiendo a las clulas
normales recuperarse y repararse; los frmacos se aplican a altas dosis, intermitentemente y en
asociacin para producir sinergia y evitar resistencia 1, 2, 3. Hay autores que han aplicado la
quimioterapia de modo intralesional, disminuyendo as la toxicidad sistmica que tienen estos
frmacos 4. Debido a la naturaleza de ambas terapias, todas las clulas con divisin rpida del
organismo tienen un riesgo potencial de verse afectadas durante el tratamiento 5. Los daos
producidos por la radioterapia y la quimioterapia se enumeran en la tabla 1.
COMPLICACIONES BUCALES DE LA RADIOTERAPIA
La radioterapia da lugar a reacciones indeseables que se manifiestan durante o tras el
tratamiento y que se derivan del dao causado por la radiacin a los tejidos normales situados en el
campo de irradiacin. Estos incluyen mucositis, candidosis, disgeusia, caries por radiacin,
osteoradionecrosis, necrosis de tejidos blandos, prdida de soporte periodontal, trismo, xerostoma y
halitosis 6, 7. Los efectos secundarios de la radiacin se pueden dividir en dos grupos: agudos, que se
manifiestan durante o inmediatamente tras el tratamiento; y tardos, que se desarrollan meses o aos
tras la terapia 6.
La mucositis es el efecto secundario agudo ms frecuente en pacientes irradiados en cabeza
y cuello 6, 8, 9; deriva del dao causado a la renovacin celular de la mucosa oral de revestimiento
(queratinizada y no queratinizada) y se presenta como eritema, atrofia, ulceracin con o sin
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pseudomembranas, sangrado, dolor y ardor que aparecen 7-10 das tras el inicio del tratamiento 1, 6,
10, 11en relacin a la dosis de radiacin recibida; el eritema aparece a partir de 20 Gy, y los estadios
ms severos a partir de 30 Gy 11. Aparece tras radioterapia localizada en cabeza y cuello en el 80-
100% de los pacientes o tras quimioterapia sistmica en el 40% de los pacientes8, 11
, especialmente
en jvenes y en mujeres 10. Aunque es una manifestacin aguda y habitualmente de duracin corta
afecta mucho la calidad de vida del paciente, impidindole hablar, dormir e incluso comer, con la
consiguiente malnutricin, y conllevando una hospitalizacin; incluso en ocasiones muy graves es
necesario interrumpir el tratamiento del cncer 1, 6, 8, 10-12. La complicacin ms frecuente y ms
importante por suponer un riesgo vital es la sobreinfeccin, que puede originar una bacteriemia, o
septicemia 11. La mucositis se presenta en grados de gravedad variables, y existen mltiples escalas
que la cuantifican; la ms empleada es la de la OMS 12(Tabla 2). Una vez finalizado el tratamiento
con radioterapia, la mucositis revierte espontneamente en 2-6 semanas 11.
La xerostomaes responsable de los problemas ms frecuentes y duraderos del tratamiento
del cncer, ya que la funcin de las glndulas salivales raramente se recupera 1. Aparece desde la
segunda semana del tratamiento 8. La radiacin afecta tanto a la cantidad de saliva como a su
composicin, y el dao depende de la dosis de radiacin, el volumen de tejido glandular irradiado y
la naturaleza de la glndula salival irradiada. El resultado del dao glandular es una sensacin de
quemazn, xerostoma, labios agrietados, depapilacin lingual, intolerancia a las prtesis y aumento
de la susceptibilidad a caries e infecciones, especialmente por Candidao por virus del herpes 1, 6-8.
La composicin de la saliva tambin cambia, encontrndose un aumento de la viscosidad, reduccin
de la capacidad tampn, alteracin de la concentracin de electrolitos y cambio de los sistemas
antibacterianos inmunes y no inmunes 6. Adems, la hiposalivacin produce disgeusia y dificultades
para tragar, lo que puede ocasionar deficiencias nutricionales que disminuyan la eficacia del sistema
inmune, propiciando la aparicin de infecciones oportunistas como la candidosis 6, 12. La disgeusia
se atribuye tanto a la xerostoma como a las sobreinfecciones y a un dao neurotxico directo sobre
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los receptores del gusto. Se suele recuperar a los 2-3 meses pero es importante detectarla e intentar
minimizarla para evitar el impacto nutricional 8, 12.
Las infecciones secundariasms importantes son la candidiasis y las infecciones vricas
[(virus herpes somple(VHS), virus varicela-zster (VVZ), virus de Epstein-Barr (VEB),
citomegalovirus (CMV)], aunque tambin aparecen infecciones bacterianas en la mucosa oral. Se
considera que las infecciones por Candida albicansen pacientes con cncer deben ser tratadas con
antifngicos sistmicos, debido a la alta tasa de recurrencia que se encuentra con el tratamiento
tpico 12. Para el manejo de las infecciones vricas se recomienda el empleo de aciclovir 9.
La caries por radiacin deriva de los cambios en el flujo y la composicin salival, y del
aumento de la cantidad de bacterias cariognicas, que descalcifican el esmalte rpidamente. Se
presentan como caries rampantes, que se extienden por todas las superficies dentarias cambiando su
color y traslucidez 6.
Las deformidades craneofaciales pueden ocurrir en nios sometidos a radioterapia, e
incluyen alteraciones del crecimiento y maduracin de las estructuras esquelticas craneofaciales, y
a nivel dental microdoncias, races cortas o curvadas, coronas pequeas, maloclusiones,
calcificacin incompleta, taurodontismo, cierre apical prematuro y retraso del desarrollo dental 6.
La osteoradionecrosis es la complicacin ms seria e importante de la radioterapia
administrada en tumores de cabeza y cuello, manifestndose entre 6 meses y 5 aos despus de la
radioterapia 13. Es una necrosis asptica que se produce debido a la muerte de las clulas seas
irradiadas, que ya no pueden dividirse tras un estmulo traumtico como una extraccin dental, una
ciruga o incluso una prtesis mal adaptada8. Se define como una o varias reas de hueso necrtico
expuesto en el proceso alveolar maxilar o mandibular que no cura durante al menos 3 meses 13.
Adems, la vascularizacin del periostio disminuye por efecto de la radiacin sobre las clulas
endoteliales, lo cual es importante en un hueso denso y mal vascularizado como es la mandbula. El
tejido se vuelve hipovascular, hipocelular e hipxico, y el proceso radionecrtico se inicia como una
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ulceracin de la mucosa alveolar con una exposicin de hueso necrtico de color marrn. Se pueden
producir fracturas patolgicas y sobreinfecciones, y pueden aparecer dolor, trismo, fstulas cutneas
y supuracin 1, 13. Esta situacin es crnica, progresa gradualmente y se vuelve ms extensa y
dolorosa13
. Radiolgicamente se observan reas radiotransparentes irregulares y reas de una
radioopacidad anormal que indican la presencia de secuestros seos 8.
La revisin sistemtica llevada a cabo por Nabil y Samman 14 pone de manifiesto una
incidencia de osteoradionecrosis tras extracciones dentales en pacientes previamente sometidos a
radioterapia de un 7%; el mayor riesgo lo presentan los pacientes que han recibido ms de 60 Gy, en
extracciones de dientes mandibulares incluidos en el campo de irradiacin.
El trismo, o reduccin de la apertura oral (menor de 20 mm) puede aparecer tras la
radioterapia o quimioterapia, y el mecanismo por el cual se produce no est claro. Se cree que se
desarrolla en tres fases: una inicial inflamatoria inespecfica, una fase celular fibrtica y una fase de
remodelacin y densificacin de la matriz. Esto da lugar a una fibrosis con prdida de flexibilidad y
extensin 6.
COMPLICACIONES BUCALES DE LA QUIMIOTERAPIA
La osteonecrosis por bifosfonatos es un trastorno recientemente descrito que se define
como una exposicin sea en el territorio maxilofacial durante ms de 8 semanas en ausencia de
radioterapia en pacientes medicados con bifosfonatos 15, 16. Tambin pueden aparecer dolor,
hinchazn, parestesias, supuracin y anomalas radiolgicas inespecficas. Los bifosfonatos son un
grupo de frmacos entre los que se encuentran el cido alendrnico, el etidronato de sodio y el
risedronato, que son absorbidos dentro de los cristales de hidroxiapatita, ralentizando su tasa de
crecimiento y disolucin. Se utilizan para el tratamiento de metstasis seas, la hipercalcemia del
cncer y el manejo de la osteoporosis en mujeres post-menopusicas y la relacin de cualquier
frmaco de este grupo, ya sea administrado por va intravenosa u oral, con la aparicin de la
osteonecrosis es clara . El riesgo de aparicin de la osteonecrosis comienza a partir de los 2 aos del
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tratamiento 1, 15-17.
La mucositis oral inducida por quimioterapia es similar a la producida por radioterapia,
pero normalmente es ms grave y limitada a mucosa no queratinizada, observndose eritema a
partir del 5-8 da y rpidamente evolucionando a ulceracin y edema. Una vez finalizado el
tratamiento la mucosa se recupera en 21 das, aunque si la quimioterapia se asocia a radioterapia, las
lceras pueden tardar en curar 5-7 semanas. La complicacin ms frecuente e importante es la
sobreinfeccin, que puede dar lugar a una septicemia poniendo en riesgo la vida del paciente 11.
La quimioterapia tambin puede causar xerostoma y estomatitis, y es posible la aparicin
de trombocitopenia y alteraciones de la coagulacin, que pueden dar lugar a hemorragias durante
los tratamientos dentales 1.
Adems, algunos frmacosinterfieren con otros frecuentemente prescritos por los dentistas,
por ejemplo el paracetamol y el metronidazol aumentan la toxicidad del busulfn, la eritromicina
aumenta la toxicidad de la vinblastina, y los AINEs, penicilinas y tetraciclinas aumentan la
toxicidad del metotrexato 1.
ABORDAJE DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A RADIOTERAPIA DE CABEZA Y
CUELLO
En estos pacientes es de gran importancia estabilizar la salud oral antes del comienzo de la
radioterapia, realizando una historia clnica cuidadosa y una minuciosa exploracin tanto clnica
como radiogrfica, para llevar a cabo un plan de tratamiento preventivo proactivo. Se debe evitar lanecesidad de extracciones posteriores para reducir el riesgo de osteoradionecrosis ; por ello se
deben extraer previamente dientes que vayan a estar en el campo irradiado y que se presenten con
grandes caries, con enfermedad periapical activa, dientes no vitales, dientes sin antagonista e
higiene comprometida, dientes no completamente erupcionados y dientes con problemas
periodontales moderados o severos, as como los restos radiculares (todo ello 2-3 semanas antes del
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inicio de la radioterapia), siempre con alveoloplastia, cierre primario y administracin de
antibiticos 9, 18.
Si se produce la osteoradionecrosis el tratamiento en fases iniciales debe ser conservador,
con medidas de higiene, eliminacin de irritantes de la mucosa, antibiticos durante un largo
periodo, antispticos locales (clorhexidina al 0,2% 3-4 veces al da), oxgeno hiperbrico y los
ultrasonidos, que aumentan el flujo sanguneo y la oxigenacin tisular 1, 6, 13. Existe controversia en
cuanto al uso de oxgeno hiperbrico, y hay autores que consideran que sus inconvenientes exceden
a las ventajas 13 y que es ms recomendable la utilizacin de ultrasonidos 18. En fases ms
avanzadas se utiliza la ciruga y remocin de los secuestros seos si es necesario, seguida de la
reconstruccin quirrgica de los defectos 13, 18. Entre los tratamientos ms recientemente estudiados
se encuentran la distraccin sea, el uso de biomolculas y el empleo de antioxidantes (pentoxifilina
y tocoferol)13,18. Se ha destacar la importancia de vigilar a los pacientes irradiados y detectar
precozmente la osteoradionecrosis, ya que si se llega a producir dolor, hinchazn o fstula, el
estadio ya es avanzado y el pronstico empeora 13.
Existen muchos tratamientos para la mucositis, pero no se ha encontrado un patrn oro que
haya mostrado ser mejor que el resto 11, por ello los cuidados relativos a la mucositis son
esencialmente preventivos para evitar infecciones secundarias, y paliativos incluyendo higiene oral,
modificaciones dietticas, buena hidratacin oral y protectores de la mucosa (citocinas, sucralfato,
vitaminas A y D, prostaglandinas, inmunomoduladores, aminocidos, citoprotectores, hormonas o
zinc). Se recomiendan colutorios antiplaca no alcohlicos, antiinflamatorios como la benzidamina y
anestsicos tpicos (benzocana o lidocana) a menos que el dolor requiera analgesia sistmica.
Tambin se han empleado bio-estimulantes (factor de crecimiento epidrmico, factor estimulante de
las colonias de macrfagos y granulocitos), lser y agentes naturales y homeopticos 6, 8, 9, 11, 12, 19 .
Adems se recomienda evitar el tabaco y el alcohol, mantener la hidratacin y utilizar
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resultaron ser efectivos en la prevencin de la mucositis o la disminucin de su gravedad: PTA
(combinacin depolimixina E, tobramicna y anfotericina B), GM-CSF (factor estimulador de
colonias de granulocitos y macrfagos), refrigeracin de la mucosa (hielo) y la amifostina
(antioxidante); sealando que no existe un nico tratamiento efectivo, por lo que se recomienda la
combinacin de varios de ellos.
El Grupo de Estudio de la Mucositis de la Asociacin Multinacional para la Atencin de
Apoyo en el Cncer y la Sociedad Internacional de Oncologa Oral (MASCC/ISOO) public en
2007 unas recomendaciones clnicas para el manejo de la mucositis oral 22 que se recogen en la
tabla 3.
Para prevenir la aparicin de trismoy disminuir su gravedad se llevan a cabo ejercicios de
movilizacin oral y mandibular, que deben realizarse antes, durante y tras el tratamiento con
radioterapia, puesto que no sern efectivos una vez que la fibrosis est instaurada 9.
Durante y despus de la radioterapia o quimioterapia es esencial una buena higiene oral,
para evitar las caries por radiacin se pueden utilizar colutorios de clorhexidina diluidos, fluoruros
tpicos y sustitutos de saliva, as como aumentar la ingesta de lquidos; adems se valorar
cuidadosamente la administracin de frmacos xerostomizantes, ya que la xerostoma es la principal
causante de la aparicin de caries rampantes que pueden llevar a la necesidad de extraer el diente
con el consiguiente riesgo de osteoradionecrosis. Se debe llevar a cabo un tratamiento restaurador
para preservar la denticin remanente, y si es necesario realizar extracciones es mejor que se haga
en medio hospitalario por una unidad de ciruga maxilofacial 1, 6, 18, 20.
Se ha utilizado la terapia con oxgeno hiperbrico en pacientes sometidos a radioterapia para
comprobar su influencia en la xerostoma y composicin de la saliva. Cankar et al 23encontraron un
aumento de la secrecin salival, aumento del pH de la saliva, disminucin del recuento de colonias
de Streptococcus mutans, Lactobacillus y C. albicansy una disminucin del grado de xerostoma en
16 pacientes sometidos a radioterapia y posteriormente a tratamiento con oxgeno hiperbrico.
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Tras la radioterapia, hay autores que emplean implantes osteointegrados para la
rehabilitacin previa aplicacin de oxgeno hiperbrico, incluso en pacientes que hayan sufrido
osteoradionecrosis, pues consideran que tienen un xito aceptable a pesar de tener ms riesgo de
prdida que en pacientes no irradiados24
; aunque no est bien establecido si el oxgeno hiperbrico
previene la osteoradionecrosis 25. La colocacin de los implantes debe retrasarse al menos 6 meses
segn algunos autores y las prtesis deben ser completamente implantosoportadas 24, aunque otros
autores consideran que el intervalo ms adecuado para la colocacin de los implantes es entre 1 y 6
meses tras la radioterapia, ya que se reducira el riesgo de osteoradionecrosis 18. Los estudios de
Buddula et al del ao 2011 26, 27, sobre 48 pacientes (271 implantes) revelaron una buena tasa de
supervivencia de los implantes colocados en hueso irradiado, ya fuese hueso nativo o injertado; sin
embargo, para los implantes colocados en hueso nativo, la supervivencia s estaba influenciada por
la localizacin del implante (mayor supervivencia en la mandbula, y en la regin anterior). El
estudio de Barrowman et al28mostr una buena tasa de xito de los implantes colocados en 31
pacientes tras el tratamiento de cncer oral (110 implantes de 115 colocados); de los 115, colocaron
48 implantes en hueso irradiado, ocurriendo los 5 fracasos en injertos libres de hueso que haban
sido irradiados, dando lugar a una tasa de xito de los implantes en hueso irradiado del 89,5%, y de
los implantes en injerto libre de hueso irradiado del 33,3%.
El abordaje de pacientes sometidos a radioterapia se resume en la tabla 4.
ABORDAJE DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A QUIMIOTERAPIA
En pacientes que reciben bifosfonatos intravenosos se han propuesto muchas
recomendaciones y protocolos, la mayor parte de ellos sin una evidencia clara. Se recomienda que
4-6 semanas antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos se realicen todos los tratamientos
quirrgicos orales necesarios para asegurar una buena curacin sea; no existe una evidencia clara
de la utilidad de esta medida, pero parece razonable aplicarla y nunca va a exponer al paciente a un
dao. En pacientes que ya estn en tratamiento y no tienen patologa oral se recomienda mantener
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una buena higiene oral y controles regulares. En pacientes que estn en tratamiento con bifosfonatos
y presentan patologa oral se pueden realizar sin problema tratamientos que no involucren al hueso;
mientras que los tratamientos quirrgicos (incluyendo ciruga periodontal, ciruga endodntica,
implantes o extracciones dentales) deben intentar evitarse porque existe evidencia de su relacin
con el aumento del riesgo de sufrir osteonecrosis. Si el tratamiento quirrgico es inevitable, se han
propuesto medidas de reduccin del riesgo de osteonecrosis, como son el empleo de tcnicas lo ms
conservadoras posible y el uso de antispticos tpicos entre otras (antibiticos, tcnicas alternativas
de exodoncia, anestesia sin vasoconstrictor, interrupcin del tratamiento con bifosfonatos);
ninguna de estas medidas se sostiene sobre una evidencia cientfica, pero para razonable emplear las
dos primeras porque no suponen un riesgo para el paciente 16. Si aparece osteonecrosis, el manejo es
similar al de la osteoradionecrosis 1; adems, el estudio de Arranz Caso et al 29destaca la necesidad
de emplear antibiticos especficos para Actinomyces, dado que parece que las bacterias de este
gnero juegan un importante papel en la gnesis de la osteonecrosis asociada a bifosfonatos.
Los quimioterpicos son muy txicos y producen efectos sistmicos que implican un riesgo,
como infecciones y hemorragias debido a la afectacin de la mdula sea. Los tratamientos
dentales o quirrgicos orales se deben programar para evitar los periodos de depresin mxima de
la mdula sea, coordinando los mismos con el onclogo. Sin embargo, si es necesaria una
extraccin urgente se debe controlar el hemograma; si el recuento de plaquetas es menor de 50 x
109por litro se debe realizar una transfusin de plaquetas previamente; si el recuento es menor de
100 x 109
por litro, se debe colocar en el alveolo un agente hemosttico y suturar; y si el recuento de
leucocitos es menor de 2,5 x 109por litro, se debe recetar profilaxis antibitica 1.
La mucositis se debe controlar utilizando analgesia sistmica, hielo intraoral y
antimicrobianos y analgsicos tpicos como los enjuagues con lidocana al 2% 1, 12. El manejo de
pacientes sometidos a quimioterapia en cuanto a mucositis, xerostoma, caries e infecciones
secundarias es similar al de los pacientes irradiados. Se resume en la tabla 5.
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AGRADECIMIENTOS
Este trabajo se realiz con la ayuda de un proyecto de la Fundacin Mutua Madrilea
(FMMA) concedido al Dr. Antonio Bascones en el ao 2011(AP 87102011)
REFERENCIAS
1. Thomson PJ, Greenwood M, Meechan JG. General medicine and surgery for dental
practitioners. Part 6--Cancer, radiotherapy and chemotherapy. Br Dent J. 2010;209:65-8.
2. Mainali A, Sumanth KN, Ongole R, Denny C. Dental consultation in patients planned
for/undergoing/post radiation therapy for head and neck cancers: a questionnaire-based
survey. Indian J Dent Res. 2011 ;22:669-72.
3. Shaw RJ, Pace-Balzan A, Butterworth C. Contemporary clinical management of oral
squamous cell carcinoma. Periodontol 2000. 2011;57:89-101.
4. Barasch A, Epstein JB, Foong WC, Clayman L. Intralesional chemotherapy for head and
neck carcinoma: a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2004 ;97:307-11.
5. Deng H, Sambrook PJ, Logan RM. The treatment of oral cancer: an overview for dental
professionals. Aust Dent J. 2011;56:244-52.
6. Tolentino Ede S, Centurion BS, Ferreira LH, Souza AP, Damante JH, Rubira-Bullen IR.
Oral adverse effects of head and neck radiotherapy: literature review and suggestion of a
clinical oral care guideline for irradiated patients. J Appl Oral Sci. 2011;19:448-54.
7. Albuquerque DF, de Souza Tolentino E, Amado FM, Arakawa C, Chinellato LE. Evaluation
of halitosis and sialometry in patients submitted to head and neck radiotherapy. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal. 2010;15:e850-4.
-
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63
64
65
12
8. Escoda-Francol J, Rodrguez-Rodrguez A, Prez-Garca S, Gargallo-Albiol J, Gay-Escoda
C. Dental implications in oral cancer patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.
2011;16:e508-13.
9.
Hancock PJ, Epstein JB, Sadler GR. Oral and dental management related to radiation
therapy for head and neck cancer. J Can Dent Assoc. 2003;69:585-90.
10.Lpez-Castao F, Oate-Snchez RE, Roldn-Chicano R, Cabrerizo-Merino MC.
Measurement of secondary mucositis to oncohematologic treatment by means of different
scale. Review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005 ;10:412-21.
11.
Rodrguez-Caballero A, Torres-Lagares D, Robles-Garca M, Pachn-Ibez J, Gonzlez-
Padilla D, Gutirrez-Prez JL. Cancer treatment-induced oral mucositis: a critical review. Int
J Oral Maxillofac Surg. 2012;4:225-38.
12.Mosel DD, Bauer RL, Lynch DP, Hwang ST. Oral complications in the treatment of cancer
patients. Oral Dis. 2011;17:550-9.
13.
Silvestre-Rangil J, Silvestre FJ. Clinico-therapeutic management of osteoradionecrosis: a
literature review and update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 ;16:e900-4.
14.Nabil S, Samman N. Incidence and prevention of osteoradionecrosis after dental extraction
in irradiated patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011 ;40:229-43.
15.Bagan JV, Murillo J, Jimenez Y, Poveda R, Milian MA, Sanchis JM, et al. Avascular jaw
osteonecrosis in association with cancer chemotherapy: series of 10 cases. J Oral Pathol
Med. 2005 ;34:120-3.
16.Fedele S, Kumar N, Davies R, Fiske J, Greening S, Porter S. Dental management of patients
at risk of osteochemonecrosis of the jaws: a critical review. Oral Dis. 2009 ;15:527-37.
-
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62
63
64
65
13
17.Barasch A, Cunha-Cruz J, Curro FA, Hujoel P, Sung AH, Vena D, et al. Risk factors for
osteonecrosis of the jaws: a case-control study from the CONDOR dental PBRN. J Dent
Res. 2011 ;90:439-44.
18.
Chrcanovic BR, Reher P, Sousa AA, Harris M. Osteoradionecrosis of the jaws--a current
overview--Part 2: dental management and therapeutic options for treatment. Oral Maxillofac
Surg. 2010 ;14:81-95.
19.Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE. Management of oral mucositis in patients who have
cancer. Dent Clin North Am. 2008 ;52:61-77
20.
Carib-Gomes F, Chimenos-Kstner E, Lpez-Lpez J, Finestres-Zubeldia F, Guix-Melcior
B. Dental management of the complications of radio and chemotherapy in oral cancer. Med
Oral. 2003 ;8:178-87.
21.Stokman MA, Spijkervet FK, Boezen HM, Schouten JP, Roodenburg JL, de Vries EG.
Preventive intervention possibilities in radiotherapy- and chemotherapy-induced oral
mucositis: results of meta-analyses. J Dent Res. 2006;85:690-700.
22.Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis ST, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, et al;
Mucositis Study Section of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and
the International Society for Oral Oncology. Updated clinical practice guidelines for the
prevention and treatment of mucositis. Cancer. 2007;109:820-31.
23.
Cankar K, Finderle Z, Jan J. The effect of hyperbaric oxygenation on postradiation
xerostomia and saliva in patients with head and neck tumours. Caries Res. 2011;45:136-41.
24.Mancha de la Plata M, Gas LN, Dez PM, Muoz-Guerra M, Gonzlez-Garca R, Lee GY,
et al. Osseointegrated implant rehabilitation of irradiated oral cancer patients. J Oral
Maxillofac Surg. 2012 ;70:1052-63.
-
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59
60
61
62
63
64
65
14
25.Shaw RJ, Butterworth C. Hyperbaric oxygen in the management of late radiation injury to
the head and neck. Part II: prevention. Br J Oral Maxillofac Surg. 2011 ;49:9-13.
26.Buddula A, Assad DA, Salinas TJ, Garces YI, Volz JE, Weaver AL. Survival of turned and
roughened dental implants in irradiated head and neck cancer patients: a retrospective
analysis. J Prosthet Dent. 2011 ;106:290-6.
27.Buddula A, Assad DA, Salinas TJ, Garces YI. Survival of dental implants in native and
grafted bone in irradiated head and neck cancer patients: a retrospective analysis. Indian J
Dent Res. 2011 ;22:644-8.
28.
Barrowman RA, Wilson PR, Wiesenfeld D. Oral rehabilitation with dental implants after
cancer treatment. Aust Dent J. 2011;56:160-5.
29.Arranz Caso JA, Flores Ballester E, Ngo Pombe S, Lpez Pizarro V, Dominguez-Mompello
JL, Restoy Lozano A. Osteonecrosis maxilar asociada a bifosfonatos e infeccin por
Actinomyces. Med Clin (Barc). 2012;139:676-80.
-
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TABLAS
Tabla 1. Complicaciones del tratamiento del cncer
Tabla 1. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DEL CNCER
RadioterapiaInmediatas Tardas
Reversibles Irreversibles Reversibles Irreversibles
Ulceracin /Mucositis
Xerostoma Trismo Caries porradiacin
Glosodinia Necrosis gravesOsteoradionecrosis
Disgeusia Necrosis pulpary dolor
Disfagia Enfermedadperiodontal
Candidosis
Hipersensibilidad dental
Defectoscraneofaciales ennios
QuimioterapiaPrecoces Inmediatas Tardas
Diarrea Mucositis / Ulceracin/ Grietas labiales
Alopecia
Nuseas / Vmitos Infecciones Inmunosupresin
Malestar Hemorragias Nefrotoxicidad
Artralgias Dolor orofacial Neurotoxicidad
Excitacin Xerostoma Miocardiopatas
Enantemas Mielosupresin Toxicidad local
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Tabla 2. Escala de la OMS para clasificacin de la mucositis oral
TABLA 2. Escala de la OMS para clasificacin de la mucositis oral
Grado 0 Mucosa normal
Grado 1 Mucositis oral leve, dolor y eritema leve
Grado 2 Mucositis oral moderada, eritema oral y ulceracin
Grado 3 Mucositis oral grave, eritema extenso y ulceracin grave
Grado 4 Mucositis oral con compromiso vital, necrosis y sangrado extenso
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Tabla 3. Recomendaciones de la MASCC/ISOO para el manejo de la mucositis oral
TABLA 3. Recomendaciones de la MASCC/ISOO para el manejo de la mucositis oral
Cuidado oral bsico ybuenas prcticasclnicas
Desarrollo y evaluacin multidisciplinar de los protocolos de cuidado oral; educacin depacientes y profesionales en el uso de los protocolos para reducir la severidad de la mucositis.Cepillos suaves.
El tratamiento de eleccin para el dolor de la mucositis es la morfina en pacientes sometidos aHSCT. Valorar dolor peridicamente con instrumentos validados.
Radioterapia:prevencin
Utilizacin de bloques de radiacin de lnea media y radiacin tridimensional para reducir eldao a la mucosa.
Emplear benzidamina para la prevencin de la mucositis inducida por radiacin en pacientescon cncer de cabeza y cuello que reciben dosis moderadas de radiacin.
No utilizar clorhexidina para prevenir la mucositis en pacientes con tumores slidos de cabezay cuello sometidos a radioterapia.
No utilizar tabletas antimicrobianas para la prevencin de mucositis inducida por radioterapia.
Radioterapia:
tratamiento
No utilizar sucralfato para el tratamiento de la mucositis inducida por radiacin.
Quimioterapia dosisestndar: prevencin
Los pacientes que reciben quimioterapia en bolos 5-FU deben aplicarse crioterapia oral 30minutos antes para prevenir la mucositis.
Utilizacin de 20-30 min de crioterapia oral para disminuir la mucositis en pacientes tratadoscon dosis en bolos de edatrexato.
No emplear de manera rutinaria aciclovir y sus anlogos para prevenir la mucositis.
Quimioterapia dosisestndar: tratamiento
No emplear clorhexidina para tratar la mucositis oral establecida.
Quimioterapia a dosiselevadas con / sin
irradiacin corporaltotal ms HCST:prevencin
En pacientes con cncer hematolgico que reciben quimioterapia a altas dosis, irradiacincorporal total y autotransplante de clulas madre, se recomienda el uso de palifermina (factor
de crecimiento de queratinocitos-1) en dosis de 60
g/kg por da 3 das antes del tratamiento y3 das postransplante para prevenir la mucositis.
Empleo de crioterapia para prevenir mucositis oral en pacientes que reciben dosis elevadas demelfaln.
No se recomienda el uso de pentoxifilina para prevenir mucositis en pacientes sometidos aHSCT.
No emplear enjuagues de GM-CSF para prevenir mucositis en pacientes sometidos a HSCT.
Empleo de LLLT para reducir la incidencia de mucositis oral y el dolor asociado en pacientesque reciben dosis elevadas de quimioterapia previo a HSCT si el centro tiene la suficientetecnologa y entrenamiento.
HSCT: Transplante de clulas madre hematopoyticas; LLLT: Terapia con lser de baja potencia; 5-FU: 5-
fluorouracilo. GM-CSF: estimulador de colonias granulocitarias
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Tabla 4. Abordaje del paciente sometido a radioterapia de cabeza y cuello
Tabla 4. ABORDAJE DEL PACIENTE SOMETIDO A RADIOTERAPIA DE CABEZA YCUELLO
Antes de la radioterapia
Historia clnica cuidadosa, radiografas, sialometraEliminar prtesis traumticas
Higiene oral, odontologa preventiva y restauradora
Evaluar riesgos/beneficios de mantener dientes
Extracciones de dientes irreparables
Durante la radioterapia
Abandonar alcohol y tabaco
Eliminar infecciones: antibiticos, antifngicos y antivirales
Mejorar mucositis
Sustitutos de saliva
Fisioterapia de la articulacin temporomandibular
Prevencin e higiene oral, flor tpico diario, enjuagues
Despus de la radioterapia
Odontologa preventiva e higiene oral. Citas frecuentes
Ciruga maxilofacial para ciruga o extracciones
Fluoruros tpicosEvitar trauma mucoso (prtesis)
Sustitutos de saliva
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Tabla 5. Abrodaje del paciente sometido a quimioterapia
Tabla 5. ABORDAJE DEL PACIENTES SOMETIDO A QUIMIOTERAPIA
Antes de la quimioterapia
Revisin de salud bucodental
Odontologa preventiva e higiene oral
Durante la quimioterapia
cido flico para reducir ulceracin
Hielo para enfriar mucosa oral
Colutorios con clorhexidina
Eliminar infecciones: antibiticos, antimicticos y antivirales
Despus de la quimioterapia
Higiene oral y odontologa preventivaRiesgo de anemia, infeccin y hemorragia