PSICOSIS(en el adulto mayor)

Alumno:Edwin Daniel Maldonado Domínguez

Definición

Grupo heterogéneo de trastornos psiquiátricos primarios neurodegenerativos, vasculares o afectivos que resulta en un trastorno de:

• Pensamiento• Sensopercepción• Conducta

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(psyché, alma, mente) trastornos mentales de causa orgánica en los que se presenta desorganización profunda de la personalidad, alteraciones del juicio crítico y la relación con la realidad, trastornos del contenido del pensamiento y perturbaciones de la sensopercepción

(hallucinatio, hallucinari, equivocarse) es una percepción sensorial sin estimulo externo

Psicosis

Alucinación

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Psicosis

Delirium

Alteración de la conciencia (se presenta en deliruim): atención y desorientación autopsíquica, alopsíquica o ambas

¿Diferencia?

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Trastornos delirantes:• Esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme,

esquizoafectivo, delirante paranoide

Trastornos afectivos o del humor:

• Depresión mayor y trastorno bipolar

Trastornos Cognoscitivos:

• Neurodegenerativos, vasculares o mixtos

Puede dividirse en varias entidades nosológicas:

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Tenemos que tomar en cuenta:• Identidad cultural del paciente, explicación cultural de la

enfermedad, factores culturales relacionados con el contexto psicosocial y el nivel de funcionalidad, valoración cultural global

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Trastornos delirantes

Esquizofrenia

Alzheimer Parkinson Cuerpos Lewy

Vascular Depresión Trastorno Bipolar

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Esquizofrenia

Alteración persistente del contenido del pensamiento, el afecto y la conducta con duración al menos 6 meses

Síntomas en fase activa al menos 1 mes Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje y comportamiento desorganizado Conductas catatónicas Síntomas negativos

QUE REPERCUTAN EN LA FUNCIONALIDAD SOCIAL U OCUPACIONAL DEL INDIVIDUO

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Inicio precoz

Enfermedad debuta en adolescencia o edad adulta y llegan a la

ancianidad

Predominan los síntomas negativos

Inicio tardío

Comienzo entre los 45-60 años. Más frecuente

en mujeres

Tipo paranoide, mayores alucinaciones

y menos síntomas negativos

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Epidemiología

• Prevalencia en mayores de 65 años: 1% (35% hospital psiquiátrico, 12% institucionalizados)

• Edad de mayor riesgo: 20 y 35 años

• Edad de inicio 3-4 años más tardía en mujeres que hombres

• Relación H:M16-25 años: 1.5:130 años: 1:166 – 75 años: 0.38:1

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Fisiopatología

Freedman R. Schizophrenia. NEJM 2003; 349(18). 1738-1749.

Características clínicas

Los pacientes con esquizofrenia de inicio tardío rara vez tienen antecedentes familiares

- Ideas delirantes (sistematizadas y complejas + alucinaciones)- Conductas suicidas (50% intentos, 10% suicido consumado)

Positivos

NegativosIrwin B., Palafox G. Psicosis en el viejo. En: Rodríguez García Rosalía, Lazcano Botello Guillermo. Práctica de la geriatría. 3th. Ed. McGraw Hill. México. 2011: 637-642.

+

-o Alucinaciones (sensoriales)

o Ideas delirantes

o Pensamiento y conducta desorganizados

o Pobreza del lenguaje

o Aplanamiento afectivo

o Anhedonia

o Apatía

o Retraimiento social

Los síntomas negativos y desorganización del pensamiento se ven menos en los pacientes con esquizofrenia de inicio tardío

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DiagnósticoCriterios diagnósticos según el DSM IVA Síntomas característicos (2 o +) al menos por 1 mes:-Ideas delirantes-Alucinaciones-Pensamiento desorganizado-Comportamiento catatónico-Síntomas negativos

B Disfunción social o laboral

C Duración de 6 meses

D Exclusión de otros trastornos

E Exclusión de consumo de sustancias

F Relación con un trastorno generalizado de desarrollo

J. Pla, C. Chiclana. Enfermedades mentales en el anciano: psicosis, delirium, demencia y depresión. En: Sánchez Pedreño Felipe Ortuño. Lecciones de psiquiatría. Panamericana. México. 2010: 496-497.

Enfermedad de Alzheimer

Trastorno neurodegenerativo cuya aparición se incrementa con la edad.

La psicosis es una de las manifestaciones (no cognoscitivas) más comunes de este padecimiento

30 – 50%

Los delirios son lo más común aunque también puede haber alucinaciones y síndromes de identidad errónea

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PARA SABER SI LOS SÍNTOMAS PSICÓTICOS SON SECUNDARIOS A LA

EA:- Deben presentarse en una persona con EA

- Síntomas psicóticos presentes al menos durante 1 mes

- Síntomas no atribuibles al delirium o fármacos

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Síntomas o Ideas delirantes: delirios persecutorios, de infidelidad, de abandono o creencia de que personas difuntas están con vida

o Síndromes de identidad errónea

CAPGRAS: familiares impostores

FANTASMA HUÉSPED: alguien habita su casa

ESPEJO: paciente cree que es otro

SEÑAL DE TELEVISIÓN: realidad televisiva cobra vida

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Enfermedad de Parkinson

Síntomas de predominio subcortical + trastornos neurológicos como temblor, rigidez, etc.

Los procesos psicóticos pueden ser secundarios al mismo proceso neurodegenerativo o por el tratamiento

20 – 60% de los pacientes presentan psicosis

Alucinaciones vívidas

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Demencias por cuerpos de Lewy

Parte de los complejos Parkinson Plus

Parkinsonismo + mala respuesta a Levodopa

o Fluctuaciones de la concienciao Alucinaciones visualeso Caídaso Trastornos de la conducta

o Alucinaciones visuales más frecuentes que en EAo Alucinaciones auditivas e ideas delirantes paranoides (20-65%)Irwin B., Palafox G. Psicosis en el viejo. En: Rodríguez García Rosalía, Lazcano Botello Guillermo. Práctica de la geriatría. 3th. Ed. McGraw Hill. México. 2011: 637-642.

Demencia vascular

Afasia, apraxia, agnosia y deterioro de la

memoria

Síntomas psiquiátricos, incluida la psicosis

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Depresión psicótica

o Prevalencia de depresión: 12-15%o 40% presentan ideas delirantes

¿Entidad clínica diferente?

A diferencia de personas con depresión sin síntomas psicóticos estos presentan peor rendimiento en las pruebas neuropsicológicas

Síndrome de Cottard: negación respecto del propio cuerpo o propia existencia

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Trastorno Bipolar

No es frecuente en el viejo (10%)

Menos frecuentes los brotes maniacos que los depresivos

Presentación maniaca atípica: confusión, irritabilidad, agitación psicomotriz, idea delirante paranoide o disforia (no confundir con delirium)

+ Hiperactividad psicomotriz, fuga de ideas, disminución de las horas de sueño

Confusión, irritabilidad, agitación psicomotriz e ideas delirantes

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Tratamiento

Aspectos culturales

Farmacológico

No Farmacológico

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ASPECTOS CULTURALES

Los afroamericanos y asiáticos tienden a metabolizar algunos psicotrópicos con mayor lentitud

Judíos con esquizofrenia: agranulocitosis es más frecuente

Asiáticos son mas sensibles a efectos a ansiolíticos y requieren menos dosis

Tiene que ser una dosificación distinta dependiendo del paciente

Tener cuidado con la medicina alternativa (herbolaria)Irwin B., Palafox G. Psicosis en el viejo. En: Rodríguez García Rosalía, Lazcano Botello Guillermo. Práctica de la geriatría. 3th. Ed. McGraw Hill. México. 2011: 637-642.

Tratamiento Farmacológico

Primera generación

• Haloperidol• Bloquea D2

Segunda generación

• Olanzapina• Risperidona• Quetiapina• Bloquea D2 y

5HT-2A

Otros: Clozapina (múltiples acciones: aumenta acetilcolina, bloquea receptores D2 y 5HT-2A

Freedman R. Schizophrenia. NEJM 2003; 349(18). 1738-1749.

Freedman R. Schizophrenia. NEJM 2003; 349(18). 1738-1749.

Primera Generación

Trastornos de movimiento (distonia, bradicinesia, coreoatetosis)Anedonia

Sedación

Ganancia de peso moderada

Falta de regulación de temperatura

Hiperprolactinemia

Hipotensión ortostática

Segunda Generación

Ganancia de peso moderada (con Olanzapina, Clozapina)Diabetes Mellitus

Hipercolesterolemia

Sedación

Alteraciones del movimiento

Hipotensión

Hiperprolactinemia

Convulsiones (Clozapina)

Salivación nocturna

Agranulocitosis

Miocarditis

Efectos Adversos de los Antipsicóticos

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Trastorno depresivo mayor

Combinación con antidepresivos + antipsicóticos

Segunda o tercera opción antidepresivos tricíclicos por sus efectos colaterales

Antidepresivos con efectos serotoninérgicos específicosSertralina

CitalopramParoxetinaFluoxetina

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Trastorno bipolar

Neurolépticos atípicos, así como el litio y los anticomiciales

Tratamiento intrahospitalario

Sales de litio (previo EKG y EEG, así como vigilancia de cambios metabólicos)

Mantener valores de litio entre 0.4-0.6 meq/L (profilaxis) y 0.6-0.8 meq/L (tratamiento fase maniaca)

¿No respuesta al litio? Se dan anticomiciales (Carbamacepina)

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Esquizofrenia

El tx farmacológico es más favorable en estos pacientes

Síntomas positivos de esquizofrenia: bloqueadores D2 (efectos extrapiramidales y efectos como sedación, hipotensión ortostática y deterioro cognoscitivo)

Se prefieren neurolépticos atípicos

-Clozapina-Quetiapina-Ciprasidona

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Enfermedad de Alzheimer

Tratamiento a base de neurolépticos en dosis bajas y por menos tiempo que en esquizofrenia

Risperidona 1-2 mg/día

Olanzapina: 5-10 mg/díaQuetiapina: 25-300 mg/día

También útiles los antidepresivos serotoninérgicos y los inhibidores de acetilcolinesterasa

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Enfermedad de Parkinson

Neurolépticos típicos contraindicados

Antipsicóticos atípicos como: Clozapina

Quetiapina: 25-300 mg/día para el control de alucinaciones visuales y psicosis secundaria al uso de antiparkinsonianos

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Enfermedad por cuerpos de Lewy

Antidepresivos serotoninérgicos e inhibidores de acetilcolinesterasa

Rivastigmina (delirios y alucinaciones)

Quetiapina

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Tratamiento NO Farmacológico

o Interpretación y análisis sistemático de los síntomas y el entorno del paciente

o Investigación de las causas de los síntomas

o Revisarse los delirios y alucinaciones como queja de síntomas psicóticos en el paciente y determinar si en realidad

corresponden a dichos trastornos psicopatológicos o se deben a falsos

reconocimientos

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Gracias por su atención