PRUEBAS FUNCIONALES ADULTOS LABORATORIO...

Dr. Enrique Ricart Álvarez Página 1 de 45

17/12//2018

SERVICIO ANALISIS CLINICOS

PRUEBAS FUNCIONALES ADULTOS

LABORATORIO HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS


17/12//2018


INDICE

-PRUEBA ESTIMULACION PRUEBA DE GnRH

-PRUEBA ESTIMULACION PROCRIN®

-PRUEBA ESTIMULACIÓN CON 250 µg SYNACTHEN®

- PRUEBA ESTIMULACIÓN CON 1 µg SYNACTHEN

®

-PRUEBA DE ESTIMULACIÓN THYROGEN®

-PRUEBA DE FRENACIÓN NOCTURNA CON 1 mg DEXAMETASONA (dosis débil-

corta) o TEST DE NUGENT ®

-PRUEBA DE FRENACIÓN NOCTURNA CON 8 mg DEXAMETASONA (dosis

fuerte-corta)

-PRUEBA DE FRENACIÓN CON DEXAMETASONA 2mg/día durante 48 horas(dosis

débil-larga)

-PRUEBA DE FRENACIÓN DEXAMETASONA 8 mg/día durante 48 horas(dosis

fuerte-larga)

-PRUEBA SOBRECARGA INTRAVENOSA DE SODIO

-ESTUDIO RECEPTORES ABERRANTES-I PRUEBA ESTIMULACIÓN CON

BIPEDESTACIÓN

-ESTUDIO RECEPTORES ABERRANTES-II PRUEBA ESTIMULACIÓN CON 250

µg de ACTH SINTÉTICA (TETRACOSÁCTICO o SYNACTHEN®)

-ESTUDIO RECEPTORES ABERRANTES-III PRUEBA ESTIMULACIÓN CON

GnRH (PÉPTIDO HIPOTALÁMICO LHRH o GONADORELINA)

-CURVA INSULINEMIA

-CURVA DE INSULINEMIA PROLONGADA

-SOBRECARGA ORAL DE 75 g DE GLUCOSA

-TEST DE O´SULLIVAN

-SOBRECARGA ORAL DE 100 g DE GLUCOSA


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PRUEBA DE GnRH (PÉPTIDO HIPOTALÁMICO LHRH o

GONADORELINA).

En régimen ambulatorio. No precisa ayuno previo.

Indicar la fecha de la última regla. Realizar preferentemente entre el 3º y 8º día

del ciclo menstrual.

Si es necesario calcular la dosis y la superficie corporal, consultar con el

Facultativo Analista responsable de las Pruebas Funcionales.

PROCEDIMIENTO:

1º.- Extracción de sangre BASAL (tubo tapón amarillo).

2º.-Administrar en dosis única 100 µg (0,1 mg/mL), vía intravenosa lenta,

de LHRH ®FERRING.

3º.-Extracción de sangre a los 20 minutos (tubo tapón amarillo).

4º.- Extracción de sangre a los 30minutos (tubo tapón amarillo).

5º.- Extracción de sangre a los 60 minutos (tubo tapón amarillo).

DETERMINAR:

FSH, LH y ESTRADIOL (mujer).

FSH, LH y TESTOSTERONA (varón).

INTERPRETACIÓN CLÍNICA:

La LHRH estimula la secreción hipofisaria de FSH, y más intensamente,de la LH. El

pico máximo se observa a los 20 minutos. Si existe una alteración en la hipófisis no se

producirá esta secreción.

INDICACIONES:

Evaluación de la reserva hipofisaria de LH y FSH en sospecha de disfunción

gonadotropa.


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Estudio de los hipogonadismos hipogonadotropos, de la insuficiencia

hipotálamo-hipofisaria (sin localización), de la pubertad retrasada y de la

anorexia nerviosa.

Evaluación de la amenorrea.

Evaluación de la acromegalia (respuesta paradójica de la GH en algunos

pacientes).

Los valores de referencia dependen de la edad y del estadio puberal. Los niños

prepuberales muestran un discreto incremento de la LH y la FSH de 3-4 UI/L y 2-3

UI/L, respectivamente. La magnitud de la respuesta es mayor durante la pubertad,

particularmente de la LH. Una respuesta exageradamente alta, particularmente con

niveles basales altos está presente en la pubertad precoz de origen central y en los

hipogonadismos primarios.

ANEXO

LIMITACIONES:

Hay que retirar la medicación susceptible de interferir en los resultados de la prueba (hCG,

esteroides, anabolizantes).

EFECTOS SECUNDARIOS:

No tiene por qué presentarse ningún signo de alarma. La prueba no tiene contraindicaciones.

Raramente pueden aparecer efectos secundarios como rubor y eritema facial. Ocasionalmente

náuseas y dolor abdominal. Muy raramente reacción alérgica sistémica.

EDAD PEDIATRICA:

Igual dosis que en el adulto.

PRESENTACIÓNFARMACOLÓGICA:


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LHRH ®FERRINGvial de 0,1 mg (100 µg) en 1mL.Laboratorio Serono (medicamento

extranjero).

COMENTARIOS:

Muchas veces es difícil la interpretación clínica. Debe interpretarse junto con los hallazgos

clínicos (sexo, edad, estadio puberal, volumen testicular, etc.). Además, la pubertad es un

proceso continuo y la respuesta a la prueba puede ir variando.

La repuesta máxima se alcanza a los 20 minutos.

Los valores normales dependen de la edad, el sexo y el estadio puberal.

Niños prepúberes: muestran sólo un discreto incremento de LH y FSH (de 3-4 UI/L y 2-3

UI/L sobre los valores basales, respectivamente). La magnitud de la respuesta aumenta al

acercarse a la pubertad.

Personas peripuberales y puberales: incrementos más altos, especialmente si la LH es

dominante: LH pico > 5 UI/L, con el pico de LH mayor que el pico de FSH. La respuesta de

LH es mayor que la de los adultos (10-20 UI/L), si bien la de FSH resulta similar.

Una respuesta exageradamente alta, particularmente con concentraciones basales elevadas,

está presente en la pubertad precoz de origen central y en los hipogonadismos primarios,

donde ambas gonadotropinas están elevadas. Cuando reciben tratamiento se encuentran unas

LH y FSH suprimidas y sin respuesta a LHRH. De forma semejante, en la pubertad precoz

gonadotropin-independiente las concentraciones basales de LH y FSH son bajas y la

respuesta a la LHRH está aplanada debido a la secreción autónoma de esteroides

gonadales.

Una respuesta insuficiente o nula no distingue entre una anomalía hipofisaria o

hipotalámica, por lo que para diferenciar el origen de la anomalía es preciso instaurar una

pauta de cebamiento previa con dosis subcutáneas o intramusculares de LHRH (100-250 μg)

cada 12 horas durante 7 días y posteriormente al octavo día efectuar la prueba. El hallazgo de

una respuesta normal o aumentada tras el cebamiento indica que el déficit es hipotalámico,

mientras que la falta de respuesta apunta a un déficit hipofisario.

Existe disminución de respuesta en la insuficiencia hipotálamo-hipofisaria (sin

localización), la pubertad retrasada y la anorexia nerviosa.


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Puede existir un aumento paradójico de la hGH en algunos pacientes con acromegalia

(incremento por encima de 5 ng/mL sobre la basal, que se puede observar en el 15-25% de los

pacientes con acromegalia).


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PRUEBA DEL ANÁLOGO DE GnRH (ACETATO DE

LEUPRORELINA) o TEST DE PROCRIN®


Indicar la fecha de la última regla. Realizar preferentemente entre el 3º y 8º día

del ciclo menstrual.



PROCEDIMIENTO:

1º.- Extracción de sangre BASAL (tubo tapón amarillo).

2º.-Administrar en dosis única500 µg (0,1 mL), vía subcutánea (jeringa de

tuberculina), de PROCRIN® o LEUPROLIDE®.


4º.- Extracción de sangre a las 24 horas (tubo tapón amarillo).

DETERMINAR:

FSH, LH y ESTRADIOL (mujer).

FSH, LH y TESTOSTERONA (varón).

Si estudio de hiperandrogenismo femenino: determinar el primer día: FSH, LH,

TESTOSTERONA, ANDROSTENDIONA, DHEAS, 17-OHPG, SHBG, CORTISOL

y PROLACTINA; determinar el segundo día: FSH, LH, 17-OHPG,

ANDROSTENDIONA y ESTRADIOL.


Diagnóstico diferencial de hiperandrogenismo ovárico vs suprarrenal.

La administración aguda de un análogo de la GnRH determina un estímulo potente y

secuencial para la liberación de gonadotropinas hipofisarias y de los esteroides gonadales, en

especial 17-OH PROGESTERONA ovárica (teoría de la desregulación del citocromo

P450cl17a ovárico). Se ha comprobado que el máximo estímulo hipofisario acontece a las 3-4

horas de su administración y la máxima respuesta gonadal entre las 24 y 48 horas.


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La respuesta de la 17-OH Progesterona a las 24 horas de la administración de

leuprolide es significativamente más elevada (>160 ng/dL) en el hiperandrogenismo

ovárico funcional que en el de otros orígenes.

ANEXO

LIMITACIONES DE LA PRUEBA:

En mujeres con ciclos menstruales regulares la prueba debe realizarse al inicio de la fase

folicular (entre los días 3 y 8 del ciclo menstrual).

EFECTOS SECUNDARIOS:

Ocasionalmente, irritación dérmica pasajera en el punto de la inyección

EDAD PEDIATRICA:

Inyectar 500µg (0,1 mL).

Los tiempos de extracción son T0,T30 y T120 (según la pediatra).

Interpretación clínica: Los valores de referencia dependen de la edad y del estadio

puberal. Los niños prepuberales muestran un discreto incremento de la LH y la FSH

de 3-4 UI/L y 2-3 UI/L, respectivamente. La magnitud de la respuesta es mayor

durante la pubertad, particularmente de la LH: la respuesta es superior a 8 UI/L en los

niños que han iniciado la pubertad; en niños, se detecta una respuesta ≥14-19 UI/L

cuando ya han comenzado los signos de virilización. Una respuesta exageradamente

alta, particularmente con niveles basales altos, ocurre en la pubertad precoz de

origen central y en los hipogonadismos primarios. La respuesta gonadal existe

desde el inicio de la pubertad: estradiol ≥4 ng/dL y testosterona ≥91 ng/dL.

PRESENTACIÓNFARMACOLÓGICA:

Ampolla de 1 mg en 0,2 mL de PROCRIN®.

Administrar 500 µg/0,1 mL.


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PRUEBA ESTIMULACIÓN CON 250 µg de ACTH SINTÉTICA

(TETRACOSÁCTICO) o TEST SYNACTHEN®




PROCEDIMIENTO:

1º.- Extracción de sangre BASAL (tubo tapón amarillo para el Cortisol y tubo tapón

morado, en frío, para la ACTH).

2º.-Inyectar en bolus, vía intravenosa, 250µg/mL de SYNACTHEN®

o COSYNTROPIN®.



DETERMINAR:

CORTISOL y ACTH BASAL.

CORTISOL a 30 y 60 MINUTOS.

A PETICIÓN DEL MÉDICO SOLICITANTE, SE PUEDE AÑADIR EL ANÁLISIS

BASAL, 30 y 60 MINUTOSDEL RESTO DE LAS HORMONAS DE LA CORTEZA

SUPRARRENAL (17HIDROXIPROGESTERONA, 17HIDROXIPREGNENOLONA,

PROGESTERONA, DHEAS, ANDROSTENDIONA).

INTERPRETACIÓN CLÍNICA

La prueba clásica de estimulación con ACTH sintética utiliza dosis suprafisiológicas (250 µg)

y podría hiperestimular una glándula suprarrenal parcialmente atrofiada, dando un falso

negativo.

Valorar la capacidad de la glándula suprarrenal para segregar hormonas esteroideas en

cantidad normal. Diagnóstico de Insuficiencia Suprarrenal y déficits enzimáticos de la

esteroidogénesis suprarrenal, principalmente déficit de 21-hidroxilasa.


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Respuesta normal (S95% y E80%): A 30 y 60 minutos el Cortisol se eleva >18,1

µg/dL y/o aumenta ≥9 µg/dL respecto al basal.

La falta de respuesta normal de Cortisol es indicativa de INSUFICIENCIA

SUPRARRENAL. Si se acompaña de elevación de Andrógenos suprarrenales indica

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA.

ANEXO




EDAD PEDIATRICA:

En niños <1 año: inyectar 0.125 mg/mL.

En niños >1 año: inyectar 0.250 mg/mL.

CÁLCULO DE LA DOSIS Y SUPERFICIE CORPORAL:

Ampolla de SYNACTHEN®0,25 mg/1 mL:enFrigorífico número 2.

0.250 mg/mL = 250 µg/mL.

1 ampolla de 0.250 mg por m2 de superficie corporal.

Superficie corporal: en función de la Talla y Peso.

Se puede utilizar una calculadora automática o aplicar una de las siguientes

fórmulas:


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17/12//2018


PRUEBA ESTIMULACIÓN CON 1 µg de ACTH SINTÉTICA

(TETRACOSÁCTICO) o TEST SYNACTHEN®




PROCEDIMIENTO:

1º.- Extracción de sangre BASAL (tubo tapón amarillo para el Cortisol y tubo

tapón morado, en frío, para la ACTH).

2º.-Inyectar en bolus, vía intravenosa, 1µg/mL de SYNACTHEN®

o COSYNTROPIN®.



DETERMINAR:

CORTISOL y ACTH BASAL.

CORTISOL a 30 y 60 MINUTOS.

A PETICIÓN DEL MÉDICO SOLICITANTE, SE PUEDE AÑADIR EL ANÁLISIS

BASAL, 30 y 60 MINUTOSDEL RESTO DE LAS HORMONAS DE LA CORTEZA

SUPRARRENAL (17HIDROXIPROGESTERONA, 17HIDROXIPREGNENOLONA,

PROGESTERONA, DHEAS, ANDROSTENDIONA).


Se ha demostrado que en individuos sanos la respuesta máxima de cortisol a la ACTH se

consigue tras una dosis de 1 µg. Tiene mejor eficiencia diagnóstica que la prueba clásica de

250 µg en el diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal secundaria.

Valorar la capacidad dela glándula suprarrenal para segregar hormonas esteroideas en

cantidad normal. Diagnóstico de Insuficiencia Suprarrenal y déficits enzimáticos de la

esteroidogénesis suprarrenal, principalmente déficit de 21-hidroxilasa.


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Respuesta normal (S95% y E80%): A 30 y 60 minutos el Cortisol se eleva >18,1

µg/dL y/o aumenta ≥9 µg/dLrespecto al basal.Descarta insuficiencia suprarrenal.

La falta de respuesta normal de Cortisol es indicativa de INSUFICIENCIA

SUPRARRENAL. Si se acompaña de elevación de Andrógenos suprarrenales indica

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA.

ANEXO




EDAD PEDIATRICA:




No existen preparados comerciales de 1 µg de tetracosáctido.

Ampolla de SYNACTHEN®0,25 mg/1 mL:enFrigorífico número 2.

0.250 mg/mL = 250 µg/mL.



1 µg de SYNACTHEN®: Tomar 0.4 mL de la ampollade 0.250 mg (250 µg) y

añadir 100 mL de Suero Fisiológico al 0.9% estéril. La solución resultante tiene

100µg/100 mL de ACTH sintética. De esta solución inyectar 1 mL, que contiene 1µg.

Y seguir con el procedimiento anterior.

Se puede utilizar una calculadora automática o aplicar una de las siguientes

fórmulas:


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17/12//2018


PRUEBA DE ESTIMULO CON TSH recombinante humana (rhTSH) o

TEST DE THYROGEN ®

En régimen ambulatorio. No precisa ayuno previo. Empezar un lunes para

poder terminar un viernes.

Prueba utilizada para la detección de recurrencias en el seguimiento del

carcinoma diferenciado de tiroides (CDT).

La sensibilidad diagnóstica de la Tiroglobulina (TRG) se incrementa cuando

se realiza bajo el estímulo de altas concentraciones de TSH, que se pueden

alcanzar, bien de forma endógena, con retirada temporal del tratamiento con

hormona tiroidea (asociada con la morbilidad de hipotiroidismo severo) o con

la administración exógena de TSH humana recombinante (rhTSH).

PROCEDIMIENTO:

Se realiza a los 6-12 meses del tratamiento quirúrgico y ablativo con radio yodo o durante el

seguimiento de la enfermedad. Se administran 2 dosis de TSH humana recombinante

(Thyrogen®) de 0.9 mg/día en 2 días consecutivos.

La determinación de TSH, TRG y Ac anti-tiroglobulina (ATAG) se realizará en situación

basal y tras 72 y 96 horas de la administración de la 1ª dosis de rhTSH.

Día 1.- Extracción de sangre basal para la medición de TSH, tiroxina libre (T4L),

TRG y ATAG y administración de la 1ª dosis 0,9 mg, vim de rhTSH

(THYROGEN®, Genzyme Transgenic Corp, Cambridge, MA, EE.UU).

Día 2.- Administración de la 2ª dosis 0,9 mg, vim de rhTSH.

Día 3.- No hacer nada.

Día 4.- Extracción de sangre para la medición de TSH, TRG y ATAG.

Día 5.- Extracción de sangre para la medición de TSH, TRG y ATAG.


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DETERMINAR:

TSH, T4L, TRG y ATAG.


Fundamento: La presencia de respuesta de la TRG sérica a la rhTSH en un paciente con CDT

tiroidectomizado es un indicador de persistencia/recidiva de la enfermedad.

La TSH estimula el tejido tiroideo en cuanto a la síntesis y secreción de TRG, de forma que se

incrementa de forma notable la cantidad de TRG circulante por gramo de tejido tiroideo

presente en el organismo. De esta forma se incrementa la sensibilidad diagnóstica de la

determinación para poner de manifiesto la persistencia de tejido tiroideo o recidivas. Se

realiza en tumores de bajo riesgo (estratificación postoperatoria) y en los que el rastreo con

dosis ablativo haya sido negativo.

Interpretación clínica: En el día 5 (96 horas tras 1ª dosis), una TRG estimulada con rhTSH

por encima de 2 μg/L con ATAG negativos se considera indicativa de persistencia o recidiva

de la enfermedad. El punto de corte es orientativo, pues la concentración medida de TRG es

método-dependiente. Se ha establecido empíricamente que la respuesta de TSH del cuarto día

(72 horas tras 1ª dosis) debe ser superior a 30 mU/L.

Unas concentraciones indetectables de TRG, en ausencia de ATAG, en un paciente con

historia de CDT ya tiroidectomizado indicaría remisión de la enfermedad.

Criterios de remisión: La TRG es indetectable o <2 ng/mL, TSH >25 µU/mL

y ATAG negativos.

Criterios de persistencia de la enfermedad: La TRG >2 ng/mL, TSH >25 µU/mL

y ATAG negativos.


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ANEXO


Los efectos adversos son muy poco frecuentes y transitorios, si bien pueden aparecer náuseas

y dolor de cabeza. El estímulo se debe realizar sólo en pacientes sin presencia de ATAG

en circulación, ya que éstos interfieren en la medición de TRG, de manera que los pacientes

con presencia de ATAG (concentración detectable) pueden presentar una respuesta de TRG,

disminuida o ausente al estímulo con rhTSH, incluso cuando la concentración basal de TRG

es detectable.

Estudios recientes han demostrado que este efecto se puede observar incluso usando métodos

de medida de TRG no susceptibles de la interferencia por la presencia de ATAG, como la

espectrometría de masas, y una explicación plausible es que se produce un aclaramiento de la

TRG unida al autoanticuerpo anti-TRG más rápido que el de la TRG libre.

PRESENTACIÓN FARMACOLÓGICA:

Ampolla de 0,9 mg de THYROGEN ®

Genzyme Transgenic Corp, Cambridge, MA, EE. UU.


17/12//2018


PRUEBA DE FRENACIÓN NOCTURNA CON 1 mg DEXAMETASONA

(dosis débil-corta) o TEST DE NUGENT ®


Prueba utilizada para el diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing

(hipercortisolismo patológico). Se evalúa la integridad del eje hipotálamo-

hipófiso-adrenal, es decir, el efecto de retroalimentación negativo ante una

dosis externa de glucocorticoides.

Retirar los estrógenos orales (anticonceptivos orales) 6 semanas antes de

realizar la prueba. Comprobar que no esté tomando cortisona, corticosteroides

sintéticos o ACTH.

PROCEDIMIENTO:

- Se administran 1 mg de Dexametasona (DXM) oral entre las 23-24 horas.

- Extracción de sangre a la mañana siguiente, entre las 8 y las 9 horas para la medición

de CORTISOL. El paciente debe permanecer en reposo durante 30 min y no sufrir

estrés antes de la extracción.

DETERMINAR:

CORTISOL (AM).


Fundamento:

- En pacientes con síndrome de Cushing endógeno de cualquier etiología no se produce

frenación tras una dosis baja (1 mg) del glucocorticoide sintético dexametasona. La

dexametasona no interfiere en la medida del cortisol sérico. Esta prueba se utiliza en la

evaluación inicial de la sospecha de síndrome de Cushing.


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Interpretación clínica:

- Respuesta normal es la supresión de cortisol a <1.8 μg/dL con una sensibilidad (S) del

95% si se confirma más de una vez, pero con baja especificidad (E) del 80%. Entre 1.8

y 5 μg/dL se considera indeterminado. La falta de supresión, cortisol >5 μg/dL es

altamente sugestivo, aunque no específico de síndrome de Cushing endógeno, con una

E97%.

ANEXO


- Falsos positivos en obesidad (15%), enfermedades crónicas (25%), enfermedad aguda,

depresión, alcoholismo, ansiedad, estrés físico y emocional, uremia, tirotoxicosis,

acromegalia, embarazo, fármacos (estrógenos (50%), rifampicina, fenitoína o

fenobarbital). Aumento congénito de globulina fijadora de corticoides (CBG o

transcortina). No se recomienda para el diagnóstico de síndrome de Cushing en

embarazadas.

- Falsos negativos en pacientes con macroadenomas, que de forma habitual no

presentan supresión con esta dosis. Disminución de la CBG (síndrome nefrótico,

mixedema o mieloma múltiple) y ausencia congénita de CBG son otras causas de

falsos negativos.

- Actualmente, se considera una prueba de poca utilidad diagnóstica y se recomienda

únicamente cuando no sea posible realizar la prueba de cateterismo de los senos

petrosos.


En niños, la dosis débil de DXM es 15 μg/kg de peso (hasta un máximo de 1 mg).


17/12//2018


PRUEBA DE FRENACIÓN NOCTURNA CON 8 mg DEXAMETASONA

(dosis fuerte-corta)








sintéticos o ACTH.

PROCEDIMIENTO:

- Se administran 8 mg de Dexametasona (DXM) oral en dosis única entre las 23-24

horas.




DETERMINAR:

CORTISOL (AM).


Fundamento: La administración de una dosis suprafisiológica (8 mg) de glucocorticoides

suprime la secreción de ACTH y de cortisol en sujetos normales.En pacientes con síndrome

de Cushing endógeno de cualquier etiología no se produce frenación tras una dosis del

glucocorticoide sintético dexametasona. La dexametasona no interfiere en la medida del

cortisol sérico. Esta prueba se utiliza en la evaluación inicial de la sospecha de síndrome de

Cushing. En la mayoría de los adenomas hipofisarios corticotropos la administración de dosis

elevadas de glucocorticoides produce una frenación parcial de la secreción de ACTH,

mientras que los tumores ectópicos suelen ser más resistentes a la inhibición por


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retroalimentación. Esta prueba de dosis alta se utiliza en el diagnóstico diferencial del

síndrome de Cushing ACTH dependiente.


- Se utiliza para diferenciar síndrome de Cushing hipofisario del de origen ectópico o

suprarrenal. Una supresión superior al 50% de cortisol sérico o urinario sería

indicativa de que la producción de ACTH es hipofisaria(enfermedad de Cushing) y no

ectópica, con una S79% y una E67%. Mientras que la ausencia de supresión sugiere

síndrome de Cushing por ACTH ectópica o tumor suprarrenal. La supresión mayor del

90% del cortisol concede una S83% y E100%.

ANEXO







embarazadas.




falsos negativos.



petrosos.


En niños, la dosis débil de DXM es 15 μg/kg de peso (hasta un máximo de 1 mg).


17/12//2018


PRUEBA DE FRENACIÓN CON DEXAMETASONA

2mg/día durante 48 horas(dosis débil-larga)







realizar la prueba.

PROCEDIMIENTO:

- Se administran 2 mg/día de Dexametasona (DXM) oral, en pauta de

0.5 mg/6h/día durante 2 días.

- Extracción de sangre entre las 8 y las 9 horas para la medición de CORTISOL.

DETERMINAR:

CORTISOL (AM).


Fundamento: En pacientes con síndrome de Cushing endógeno de cualquier etiología no se

produce frenación tras una dosis baja y continua (2 mg/ 2 días) del glucocorticoide sintético

dexametasona.

La dexametasona no interfiere en la medida del cortisol sérico. Esta prueba se utiliza en la

evaluación inicial de la sospecha de síndrome de Cushing.



17/12//2018


- Un cortisol AM del 3º día < 1.8 μg/dL indica una respuesta adecuada con una S95%,

pero con baja especificidad (E70%). Un cortisol urinario en el 2º día < 10 μg/24h indica

una respuesta adecuada. Una respuesta normal excluye el

síndrome de Cushing (98%). La mayoría de los enfermos con síndrome de Cushing

tienen cortisol >12.5 μg/dL.

ANEXO


Falsos positivos en obesidad (15%), enfermedades crónicas (25%), enfermedad aguda,


acromegalia, embarazo, fármacos (estrógenos (50%), rifampicina, fenitoína o fenobarbital).

No se recomienda para el diagnóstico de síndrome de Cushing en embarazadas. Se puede

medir la concentración de DXM en la muestra del 3º día que debería ser > 0.22 μg/dL (5.6

nmol/L).


En niños o sujetos con peso < 40 kg, la dosis de DXM se ha de ajustar al peso: 30

μg/kg de peso/día (dividido en dosis cada 6 horas sin superar los 500 μg por dosis).


17/12//2018


PRUEBA DE FRENACIÓN DEXAMETASONA 8 mg/día durante 48 horas

(dosis fuerte-larga)








sintéticos o ACTH.

PROCEDIMIENTO:

- Se administran 8 mg/día de Dexametasona (DXM) oral, en pauta de

2 mg/6 horas/día durante 2 días.




DETERMINAR:

CORTISOL (AM).


Fundamento: La administración de una dosis suprafisiológica y continua(8 mg) de

glucocorticoides suprime la secreción de ACTH y de cortisol en sujetos normales.En pacien-

tes con síndrome de Cushing endógeno de cualquier etiología no se produce frenación tras

una dosis del glucocorticoide sintético dexametasona. La dexametasona no interfiere en la

medida del cortisol sérico. Esta prueba se utiliza en la evaluación inicial de la sospecha de

síndrome de Cushing. En la mayoría de los adenomas hipofisarios corticotropos la admi-

nistración de dosis elevadas de glucocorticoides produce una frenación parcial de la secreción


17/12//2018


de ACTH, mientras que los tumores ectópicos suelen ser más resistentes a la inhibición por

retroalimentación. Esta prueba de dosis alta se utiliza en el diagnóstico diferencial del

síndrome de Cushing ACTH dependiente.


- Se utiliza para diferenciar síndrome de Cushing hipofisario del de origen ectópico o

suprarrenal. Una supresión superior al 50% de cortisol sérico o urinario sería

indicativa de que la producción de ACTH es hipofisaria(enfermedad de Cushing) y no

ectópica, con una S79% y una E67%. Mientras que la ausencia de supresión sugiere

síndrome de Cushing por ACTH ectópica o tumor suprarrenal. La supresión mayor del

90% del cortisol concede una S83% y E100%.

ANEXO







embarazadas.Se puede medir la concentración de DXM en la muestra del 3º día que

debería ser > 0.22 μg/dL.




falsos negativos.



petrosos inferiores.


17/12//2018



En niños o sujetos con peso < 40 kg, la dosis de DXM se ha de ajustar al peso: 30

μg/kg de peso/día (dividido en dosis cada 6 horas sin superar los 500 μg por dosis).


17/12//2018


PRUEBA SOBRECARGA INTRAVENOSA DE SODIO

En régimen ambulatorio. No es necesaria dieta restrictiva de sal.

No precisa ayuno previo.

Con el paciente en decúbito supino (o preferible esté sentado) 1 hora antes y

durante toda la prueba.

Se suspenderá con tiempo suficiente cualquier tratamiento hipotensor que

pueda interferir con los resultados. La HTA será tratada con alfa-bloqueantes

durante ese periodo.

Debe asegurarse la normalización de los niveles de potasio cuando se vaya a

empezar la prueba.



PROCEDIMIENTO:

1º.- Extracción de sangre BASAL (tubo tapón amarillo BQ para el Cortisol y

Potasio; tubo tapón amarillo ESP para la ALDOSTERONA y tubo tapón

morado para ARP).

2º.- Administrar 2.000 mL de CLNa al 0,9% intravenoso en 4 cuatro horas a razón

de 500 mL/hora.

3º.- Extracción de sangre a los 240 minutos (tubo tapón amarillo BQ para el

Cortisol y Potasio; tubo tapón amarillo ESP para la ALDOSTERONA y tubo

tapón morado para ARP).

DETERMINAR:

Medir la Presión Arterial y la Frecuencia Cardíaca durante toda la prueba.

Analizar también el Potasio a las 2 horas de empezar la prueba.

En situación basal: ALDOSTERONA, ACTIVIDAD RENINA PLASMÁTICA,

CORTISOL y POTASIO.


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A los 240 minutos: ALDOSTERONA, ACTIVIDAD RENINA PLASMÁTICA,

CORTISOL y POTASIO.


Confirmación del Hiperaldosteronismo primario. Valorar la capacidad de la glándula

suprarrenal para segregar hormonas mineralcorticoides de forma autónoma.

La expansión rápida de volumen tras la infusión de una solución salina, y como consecuencia

un incremento de la presión de perfusión, inhibe la liberación de renina y en consecuencia

frena la secreción de aldosterona en individuos sanos y en hipertensos sin aldosteronismo

primario, pero no en pacientes con hiperaldosteronismo primario.

Respuesta normal (suprimida): a los 240 minutos posperfusión, la Aldosterona es < 5

ng/dL o menos del 50% de la Aldosterona basal. Descarta el hiperaldosteronismo

primario.

Respuesta indeterminada: si la Aldosterona posperfusión es de 5-10 ng/dL. No

permite diferenciar entre hiperaldosteronismo primario e hipertensión arterial esencial

con renina baja.

Respuesta positiva (no suprimida): si la Aldosterona posperfusión es > 10 ng/dL

indica un diagnóstico muy probable de hiperaldosteronismo primario. Para un punto

de corte de 5 ng/dL de Aldosterona la prueba tiene una S 85%, E 88%, VPP 80% y un

VPN 86%.


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ANEXO


Durante la prueba la kaliemia no suele variar de forma significativa, por lo que no

suelen ser necesarios los suplementos de potasio. No obstante, es importante que el

paciente esté en normokaliemia antes de iniciar la prueba.

La sobrecarga de volumen que se produce puede desencadenar una insuficiencia

cardíaca congestiva.

La prueba podría no ser concluyente si la ARP basal está reducida.

CONTRAINDICACIONES:

Hipertensión Arterial grave o incontrolada; Retinopatía avanzada grado III o IV;

Hipopotasemia grave; Insuficiencia renal; Insuficiencia Cardíaca Congestiva; Arritmias

cardíacas; Infarto Agudo de miocardio reciente; Ictus cerebral reciente; Estados

edematosos.


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ESTUDIO RECEPTORES ABERRANTES-I

PRUEBA ESTIMULACIÓN CON BIPEDESTACIÓN

En régimen ambulatorio. Precisa ayuno previo y dormir en posición supina.

Es necesario la monitorización de la Tensión Arterial (TA) y de la Frecuencia

Cardíaca (FC) durante toda la prueba.

PROCEDIMIENTO:

Tiempos Hora Respuesta de cortisol a Bipedestación

- 45’ 08:15 Ayunas-Decúbito- vía heparinizada

- 30’ 08:30 Decúbito-Extracción-TA y FC

- 15’ 08:45 Decúbito-Extracción-TA y FC

0’ Basal 09:00 Decúbito-Extracción Basal-TA y FC

+ Bipedestación

+ 30’ 09:30 Bipedestación-Extracción-TA y FC

+ 60’ (1h) 10:00 Bipedestación-Extracción-TA y FC

+ 90’ 10:30 Bipedestación-Extracción-TA y FC

+ 120’ (2h) 11:00 Bipedestación-Extracción-TA y FC

Decúbito=decúbito supino; Bipedestación=bipedestación ambulatoria


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DETERMINAR:

1º.- Extracción de sangre a los -30T, -15T y T0 (Basal): para ACTH (tubo tapón

morado frio), Cortisol, Copeptina, Aldosterona (tubo tapón amarillo) y Actividad

Renina Plasmática (ARP) (tubo tapón morado).

2º.- Extracción de sangre a los T30, T60, T90 y T120 para Cortisol, Copeptina,

Aldosterona (tubo tapón amarillo) y Actividad Renina Plasmática (ARP)

(tubo tapón morado).


Fundamento: El síndrome de Cushing endógeno no dependiente de la corticotropina, causado

por un tumor o una hiperplasia de la corteza suprarrenal, es muy infrecuente. La demostración

de que existen receptores ectópicos o de funcionamiento inadecuado en el seno de algunos

casos de tumores o hiperplasias suprarrenales ha puesto en duda la autonomía en la

producción de glucocorticoides. Diferentes tipos de moléculas (GIP, vasopresina,

catecolaminas, LH y otras) han demostrado su capacidad para inducir la síntesis de

glucocorticoides con una intensidad suficiente para producir un SC en diferentes

circunstancias.

La secuencia diagnóstica utilizada en el SC clásico no es útil en los casos del síndrome por

receptores suprarrenales aberrantes. Su diagnóstico exige protocolos distintos. Se basan en la

medición de la concentración de esteroides suprarrenales en circunstancias que modifiquen

transitoriamente la concentración de los distintos estímulos conocidos de dichos receptores.

La identificación de receptores aberrantes abre la puerta a terapias farmacológicas alternativas

a la cirugía.

Interpretación de la prueba: Se utiliza en el protocolo de cribado para detectar la expresión

aberrante de receptores en la corteza adrenal en el diagnóstico de una hiperplasia suprarrenal

macronodular bilateral independiente de ACTH. La liberación de catecolaminas se estima a

partir de los controles de la TA y FC. La respuesta de la cortisolemia ha de ser,

necesariamente, positiva e indicaría la existencia en la corteza suprarrenal de receptores

aberrantes para Catecolaminas, Vasopresina (AVP) o Angiotensina II (AT-II).


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Falta de respuesta al estímulo: una modificación de la cortisolemia < al 25%.

Respuesta parcial: una modificación de la cortisolemia entre el 25 y el 49%.

Respuesta positiva: una modificación de la cortisolemia ≥ al 50%.


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ESTUDIO RECEPTORES ABERRANTES-II PRUEBA ESTIMULACIÓN

CON 250 mcg de ACTH SINTÉTICA (TETRACOSÁCTICO o

SYNACTHEN®)

En régimen ambulatorio. Precisa ayuno previo.



PROCEDIMIENTO:

Tiempos Hora Respuesta de cortisol a ACTH SINTÉTICA

(SYNACTHEN®)

- 30’ 08:30 Ayunas-Decúbito-vía heparinizada

- 15’ 08:45 Decúbito-Extracción

0’ Basal 09:00 Decúbito-Extracción Basal

+ Inyectar en bolus, ACTH 250 µg IV

+ 30’ 09:30 Decúbito-Extracción

+ 60’ (1h) 10:00 Decúbito-Extracción




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DETERMINAR:

1º.- Extracción de sangre a los -15T para ACTH (tubo tapón morado frio), Cortisol

(tubo tapón amarillo).

2º.-Extracción de sangre al T0 (Basal)para ACTH (tubo tapón morado frio) Cortisol,

17OHP, Aldosterona (tubo tapón amarillo).

3º.- Extracción de sangre a los T30, T60, T90 y T120 para Cortisol, 17OHP,

Aldosterona (tubo tapón amarillo.









circunstancias.




transitoriamente la concentración de los distintosestímulos conocidos de dichos receptores. La

identificación de receptores aberrantes abre la puerta a terapias farmacológicas alternativas a

la cirugía.



macronodular bilateral independiente de ACTH. Es la prueba de referencia de la capacidad de


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respuesta cortical en el estudio del SC no dependiente de ACTH por receptores aberrantes. La

respuesta de la cortisolemia ha de ser, necesariamente, positiva.




ANEXO

LIMITACIONES DE LA PRUEBA: En mujeres con ciclos menstruales regulares la prueba

debe realizarse al inicio de la fase folicular (entre los días 4 y 10 del ciclo menstrual).

EDAD PEDIATRICA:




Ampolla de SYNACTHEN® 0,25 mg/ mL: en Frigorífico número 2.

0.250 mg/mL = 250 µg/mL.




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ESTUDIO RECEPTORES ABERRANTES-III PRUEBA

ESTIMULACIÓN CON GnRH (PÉPTIDO HIPOTALÁMICO LHRH o

GONADORELINA).

En régimen ambulatorio. Precisa ayuno previo.



PROCEDIMIENTO:

Tiempos Hora Respuesta de cortisol a GnRH (LHRH® Ferring)

- 15’ 08:30 Ayunas-Decúbito-vía heparinizada

0’ Basal 09:00 Decúbito-Extracción Basal

+ Inyectar GnRH 100 µg (0,1 mg/mL),

vía intravenosa lenta en dosis única






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DETERMINAR:

1º.- Extracción de sangre T0 (Basal) para Cortisol, Prolactina, LH, FSH y

Estradiol, Testosterona total (tubo tapón amarillo) y para ACTH (tubo tapón

morado, en frío).

2º.- Extracción de sangre a los T30, T60, T90 y T120 para Cortisol, LH,









circunstancias.




transitoriamente la concentración de los distintos estímulos conocidos de dichos receptores.

La identificación de receptores aberrantes abre la puerta a terapias farmacológicas alternativas

a la cirugía.



macronodular bilateral independiente de ACTH. La LHRH estimula la secreción hipofisaria

de FSH, y más intensamente, de la LH. El pico máximo se observa a los 20 minutos. Si existe

una alteración en la hipófisis no se producirá esta secreción. De forma semejante, en el SC


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endógeno gonadotropin-independiente las concentraciones basales de LH y FSH son bajas y

la respuesta a la LHRH está aplanada debido a la secreción autónoma de esteroides gonadales.

La respuesta de la cortisolemia ha de ser, necesariamente, positiva e indicaría la presencia de

receptores para LH, FSH o gonadorelina (LHRH).




ANEXO

LIMITACIONES DE LA PRUEBA: Hay que retirar la medicación susceptible de interferir en

los resultados de la prueba (hCG, esteroides, anabolizantes). Indicar la fecha de la última

regla. Realizar preferentemente entre el 3º y 8º día del ciclo menstrual.

EFECTOS SECUNDARIOS: no tiene por qué presentarse ningún signo de alarma. La prueba

no tiene contraindicaciones. Raramente pueden aparecer efectos secundarios

como rubor y eritema facial. Ocasionalmente náuseas y dolor abdominal. Muy raramente

reacción alérgica sistémica.

EDAD PEDIATRICA: Igual dosis que en el adulto.

PRESENTACIÓNFARMACOLÓGICA: LHRH ® FERRING vial de 0,1 mg (100 µg) en

1mL. Ferring GmbH (Alemania). Medicamento extranjero.


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CURVA DE INSULINEMIA (TEST DE RESISTENCIA INSULÍNICA)

PROCEDIMIENTO:

1º.- Extracción de sangre venosa BASAL (tubo tapón amarillo).

2º.- GLUCEMIA CAPILAR (con el Accu-Check®): Si GLU>140 mg/dL consultar

con el Facultativo responsable de las Pruebas Funcionales.

3º.- Ingesta de 75 g de GLUCOSA.

4º.- Extracción de sangre a los 60 minutos.

5º.- Extracción de sangre a los 120 minutos.

Si vomita antes de cumplirse los 30 minutos post ingesta de Glucosa: se suspende la

prueba.

DETERMINAR:

GLUCOSA BASAL Y GLUCOSA 120 MINUTOS

INSULINA BASAL, INSULINA 60 MINUTOS E INSULINA 120 MINUTOS


Criterio de resistencia a la insulina: GLUB/INBA <6

Criterio de resistencia a la insulina: IN120 >60 µUI/mL


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CURVA DE INSULINEMIA PROLONGADA (TEST DE RESISTENCIA

INSULÍNICA)

PROCEDIMIENTO:




3º.- Ingesta de 75 g de GLUCOSA (Sobrecarga oral de glucosa).

Si vomita antes de cumplirse los 30 minutos post ingesta de Glucosa:

se suspende la prueba.

4º.- Extracción de sangre a los T60, T90, T120, T180, T240 Y T300 minutos.

DETERMINAR:

GLUCOSA BASAL y GLUCOSA T60, T90, T120, T180, T240 Y T300 minutos.

INSULINA BASAL e INSULINA T60, T90, T120, T180, T240 Y T300 minutos.

FUNDAMENTO:

A partir de la insulinemia y glucemia en ayuno es posible calcular índices de resistencia a la

insulina. Estos índices han mostrado una correlación significativa con el método del clamp

euglicémico-hipeinsulinémico que es el método de referencia.

El índice HOMA-RI representa principalmente la resistencia insulínica hepática, mientras que

el índice de Matsuda (ISI-COMPUESTO) al considerar el promedio de insulinemias y


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glucemias obtenidos de la PTOG 75g representa una mejor estimación de la resistencia

insulínica corporal total.

En nuestro entorno es frecuente realizar el diagnóstico de resistencia a la insulina tomando

como punto de corte insulinemias mayores a 100 y 60 µU/mL a los T60 y T120 minutos,

respectivamente.


Criterios de resistencia a la insulina:

InsulinaT60 >100 µU/mL e insulinaT120 >60 µU/mL

Índice HOMA-RI: < 2.64 (Adultos) o < 3.43 (Niños)

Índice Matsuda (ISI-Compuesto): ≤ 2.5 (Adultos)

FÓRMULAS DE CÁLCULO DE LOS ÍNDICES DE RI:


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SOBRECARGA ORAL DE 50 g DE GLUCOSA (TEST O’SULLIVAN)


Si vomita antes de cumplirse los 30 minutos post ingesta de glucosa, se

suspende la prueba. Se puede repetir la prueba al cabo de tres días como

mínimo, aconsejando tomar Cariban® (un comprimido 30 minutos antes de la

prueba) o si lo prefiere Torecan® (un supositorio antes de acudir al

Laboratorio).

PROCEDIMIENTO:



3º.- Extracción de sangre venosa a los 60 minutos (tubo tapón amarillo).

DETERMINAR:

GLUCOSA BASAL y GLUCOSA 60 MINUTOS.


POSITIVO: si Glucosa 60 minutos ≥ 140 mg/dL. Sensibilidad 80%. Se debe realizar

una SOG 100g para confirmar Diabetes Gestacional.


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SOBRECARGA ORAL DE 100 g DE GLUCOSA

En régimen ambulatorio. Precisa ayuno previo (8 a 14 horas).





Laboratorio).

PROCEDIMIENTO:








DETERMINAR:

GLUCOSA BASAL y GLUCOSA 60, 120 y 180 MINUTOS.


Diabetes Gestacional: si dos o más valores son iguales o por encima del límite

superior de referencia.

Intolerancia a la Glucosa en el embarazo: si solamente un valor excede el límite

superior de referencia. Se repite la prueba en 3 o 4 semanas.


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SOBRECARGA ORAL DE 75 g DE GLUCOSA

En régimen ambulatorio. Precisa ayuno previo (8 a 14 horas).





Laboratorio).

PROCEDIMIENTO:






DETERMINAR:

GLUCOSA BASAL y GLUCOSA 120 MINUTOS.


Intolerancia a la Glucosa: Glucosa 120 minutos = 140-200 mg/dL.

Diabetes Mellitus: Glucosa 120 minutos ≥200 mg/dL.


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ANEXO


Es inapropiado hacer una prueba de SOG para diagnosticar DM en pacientes

sintomáticos y con glucemia en ayunas superior a 126 mg/dL; durante un proceso

febril, en el periodo posquirúrgico o si se están tomando de manera temporal fármacos

que alteran la tolerancia a la glucosa; o si la glucemia en ayunas es < 100 mg/dL, es

improbable que el paciente sea diabético y la prueba puede no ser necesaria.

EDAD PEDIATRICA:

Se administra, diluida en 300 mL de agua, el equivalente a 1,75 g de Glucosa anhidra

por Kg de peso, hasta un máximo de 75 g. Extracciones de sangre y valores de

referencia similares al adulto.

CONDICIONES DE LA PRUEBA:

El paciente debe seguir una dieta libre (que contenga al menos 150 g/día de hidratos

de carbono) y realizar actividad física habitual durante los tres días previos a la

prueba.

Extracción de sangre matutina y si el paciente está en tratamiento crónico con algún

fármaco que afecte la tolerancia a la glucosa deberá registrarse.

Durante la prueba debe evitarse realizar ejercicio y no se permite fumar.

La ingestión de glucosa se debe realizar en un periodo corto de tiempo, no más de 10

minutos.

El tiempo para la primera, segunda o tercera extracción de sangre post basal se

contabiliza desde el momento en que se inicia la ingestión de glucosa.

PRUEBAS FUNCIONALES ADULTOS LABORATORIO...

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