PROTOCOLOS - Instituto Nacional de · PDF filedimensiones (3D Conformal Radiation ......

PROTOCOLOS CLÍNICOS INSTITUCIONALES

BOGOTÁ- COLOMBIA 2014

PROTOCOLO

INDICACIONES DE IMRT

Grupo Área ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA Y FÍSICA MÉDICA

Instituto Nacional de Cancerología ESE EN REVISION EXTERNA

Indicaciones de IMRT | 2014 PCI

Instituto Nacional de Cancerología ESE | 3

PRÓLOGO El cáncer en general es un reto especial para los equipos de cuidado de la salud contemporáneos. El aumento de la expectativa de vida así como nuevas tecnologías en el tratamiento de esta enfermedad han hecho que en muchos casos las patologías malignas se conviertan en enfermedades crónicas lo que hace que su manejo sea aún más complejo, teniendo en cuenta no sólo la etapa de la enfermedad en que se encuentra el paciente, sino también sus necesidades, deseos e interacción con su medio ambiente. Todos los aspectos anteriores hacen que dentro de la medicina moderna varios paradigmas hayan cambiado drásticamente. Es importante lograr en el manejo del cáncer una atención centrada en el paciente y en sus necesidades, y sustentada por un equipo de trabajo que de manera transdisciplinaria y eficiente logre el mejor resultado posible. Los protocolos clínicos son una herramienta necesaria dentro de este contexto. Permiten a las instituciones de salud prestar un servicio estandarizado a cada paciente, de acuerdo con la mejor evidencia científica disponible, contribuyendo así a alcanzar altos estándares de calidad, y apoyando una experiencia institucional que pueda generar conocimiento a través de investigación clínica, además de un aprovechamiento óptimo del recurso económico disponible. Estos protocolos son el resultado de un esfuerzo en equipo. El desafío consiste en coordinar el trabajo para lograr un buen resultado de salud en todos nuestros pacientes, además de ser un documento referente para la docencia y la investigación clínica.

Jesús Acosta Ginecólogo Oncólogo

Subdirección de atención medica Instituto Nacional de Cancerología ESE

Abril 10 2014 Bogotá- Colombia

AUTORES_____________________________ Miembros del Grupo Desarrollador del Protocolo

Grupo expertos clínicos Oncología

radioterápica

Rosalba Ospino Especialista en oncología radioterápica Coordinadora grupo oncología radioterápica Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Martha Isabel Cotes

Especialista en oncología radioterápica Grupo oncología radioterápica Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Luis Felipe Torres

Especialista en oncología radioterápica Grupo oncología radioterápica Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Garvín González Tschampel

Residente oncología radioterápica Grupo oncología radioterápica Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Alejandro González Motta


Jorge Andrés Rúgeles Mindiola


Eduardo Guerrero Lizcano


Yurany Magreth Bermudez Cortes


María Cristina Maldonado


José Alejandro Esguerra


Grupo expertos clínicos Física Médica

Alfonso Mejía Físico médico Grupo física médica Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Odilia Mattos Física médica Especialista en protección radiológica y seguridad nuclear Grupo física médica Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Ana María Sierra Zuluaga Física médica Grupo física médica Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

mailto:[email protected]











Juan Carlos Rodríguez Gutierrez Físico médico Grupo física médica Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Axel Danny Simbaqueba Ariza

Físico médico Grupo física médica Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Jorge Emilio Muñoz Bravo Físico médico MSc. Física nuclear Grupo física médica Instituto Nacional de Cancerología [email protected]

Grupo expertos metodológicos

John E. Feliciano Médico cirujano Especialista en estadística MSc. Epidemiología clínica Grupo protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Milady Johanna García Pérez

Psicóloga Grupo protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE

[email protected] Juan Camilo Fuentes

Médico cirujano MSc. Salud y seguridad en el trabajo Grupo protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Revisores externos

Ricardo Cendales Especialidad Servicio clínico Institución [email protected]

Aminta Pérez Corredor Especialidad Servicio clínico Institución [email protected]

INSTITUCIÓN QUE ELABORA Instituto Nacional de Cancerología ESE

ENTIDAD FINANCIADORA Instituto Nacional de Cancerología ESE

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERES: Los autores de este protocolo declararon no

tener conflictos de interés.





INDICACIONES DE IMRT

Justificación

Alcance y Objetivos

Población diana

Siglas y Glosario

Metodología

Aspectos generales

Aspectos clínicos

Diagrama de flujo

Anexos

Referencias

1. Justificación La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una tecnología de alto costo que no pertenece al POS. A pesar de que ha sido implementada en el país hace varios años, su uso se ha incrementado hasta llegar a convertirse en la práctica estándar de tratamiento radioterápico en algunas instituciones. Teniendo en cuenta que el Instituto Nacional de Cancerología (INC) es un centro académico y de formación, asesor del Ministerio de Salud y referente nacional para el manejo del cáncer y sus complicaciones, es fundamental establecer parámetros claros para la utilización de IMRT en esta institución.

2. Alcance y Objetivos

Alcance: El protocolo proporcionará las indicaciones para el uso de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), en las patologías más frecuentes y urgencias oncológicas tratadas por el Grupo Área de Oncología radioterápica del INC. El protocolo expondrá específicamente las indicaciones de IMRT en el tratamiento de cáncer de próstata, cabeza y cuello, ginecológico, gastrointestinal, sistema nervioso central, pulmón, tiroides, piel, mama, sarcomas de tejidos blandos, así como también en urgencias oncológicas tratadas con radioterapia como el síndrome de vena cava superior y el síndrome de compresión medular.

Objetivo Establecer con base en la mejor evidencia disponible, las indicaciones para la utilización de la técnica IMRT en el tratamiento de las patologías oncológicas tratadas más frecuentemente en el servicio de oncología radioterápica del INC.

3. Población diana y usuarios del protocolo

Población diana: Pacientes con patología neoplásica susceptible de recibir tratamiento con la técnica IMRT de forma exclusiva o en combinación con otras modalidades terapéuticas. Usuarios del protocolo: Oncólogos radioterapeutas, oncólogos clínicos, oncólogos quirúrgicos, físicos médicos, enfermeras oncólogas, tecnólogos de radioterapia, residentes de oncología radioterápica, especialistas en entrenamiento oncológico y personal administrativo del INC.

4. Siglas y Glosario Tabla 1. Siglas y glosario

SIGLAS

3DCRT Radioterapia conformada en tres

dimensiones (3D Conformal Radiation Therapy)

IMRT Radioterapia de Intensidad Modulada

(Intensity Modulated Radiation Therapy)

OAR Órganos a riesgo

TPS Sistema de Planeación de Tratamiento (Treatment Planning System)

GLOSARIO

CBCT Cone Beam Computed Tomografphy

Comisiona-miento

Comprende todas las pruebas, entrada de datos y la verificación de los controles de calidad que se necesitan para preparar el sistema y el equipo para el uso clínico.(1)

Control de calidad

Proceso de verificación para detectar la presencia de errores en el equipo o sistema de planeación usado para entrega de radiaciones ionizantes.

CTV Clinical Target Volume: Volumen blanco clínico que contiene al GTV o enfermedad maligna microscópica subclínica, que tiene que ser eliminada (2)

D95 Parametros para evaluar la planeación de tratamiento, significa que al menos 95 % de la dosis prescrita le correspon- da el 95 % del PTV, también conocida como la regla de 95/95 (3)

DVH Histograma Dosis Volumen, es una representación gráfica de la dosis absorbida por unidad de volumen de las estructura delimitadas en el diseño del tratamiento (4).

EPID Dispositivo electrónico de imagen portal

(Electronic Portal Imaging Device)

Gradiente de dosis

Dado un cálculo de dosis, el gradiente nos muestra a través de curvas de isodosis o distribución de dosis hacia donde crece cuantitativamente o porcentualmente la dosis prescrita. También es considerado como distribuciones complejas de dosis (3).

GTV Gross Tumor Volume (GTV): Volumen del tumor macroscópico que determina la extensión palpable, visible, demostrable de la localización de la enfermedad (2).

MLC MultiLeaf Colimator: Es una matriz controlada por ordenador de hasta 120 barras o "láminas" de tungsteno paralelas y ajustables individualmente que se desplazan hasta formar la abertura por la que pasa la radiación (5).

Planeación Inversa

Algoritmo de cálculo en el cual se establecen parámetros para las dosis objetivo, tanto para los PTV y OAR.

Pruebas de Aceptación

Tienen como propósito demostrar al cliente el cumplimiento de un requisito del software, maquina, etc. El Físico Médico es el responsable de la aceptación de los equipos después de su instalación o reparación. Este certifica que las unidades de terapia, simulación, imágenes y planificación de tratamiento funcionan de acuerdo a las especificaciones de compra (6).

PTV Planning Target Volume (PTV): Volumen blanco de planeación. Es un concepto geométrico para seleccionar los tamaños y configuraciones apropiadas de los haces, teniendo en cuenta el efecto neto de todas las posibles variaciones geométricas y las inexactitudes, para asegurar que la dosis prescrita es absorbida en el CTV (2).

VXX Restricción de dosis a OAR, significa que al menos XX dosis en Gy debe cubrir determinado porcentaje del OAR

5. Métodos El desarrollo de este protocolo clínico institucional (PCI) se basa en la metodología descrita en el documento: “Protocolos clínicos institucionales de atención en cáncer: Manual metodológico, 2013. Grupo de investigaciones clínicas. INC” disponible en sitio web del Instituto Nacional de Cancerología, sección guías y protocolos.

6. Aspectos generales Definición La IMRT es un tratamiento de radioterapia con una técnica tridimensional y conformada que optimiza la entrega de radiaciones ionizantes a volúmenes irregulares a través de un proceso de planeación inversa y administración de irradiación con multiláminas dinámicas (MLC), que resulta en la fluencia modulada del haz de fotones y una mayor dosis conformada a los volúmenes blanco con preservación de los tejidos normales sanos. (7, 8) La IMRT debe ser provista por grupos de profesionales altamente calificados en las áreas de física médica y oncología radioterápica. En general, la IMRT provee una ventaja adicional sobre la 3DCRT en la planeación del tratamiento de volúmenes complejos, entregando una dosis mayor sobre el volumen blanco y permitiendo márgenes más estrechos entre éste y los órganos a riesgo (OAR), lo cual podría conducir a la preservación de los mismos y de tejidos sanos circundantes, especialmente en tumores que se localizan en áreas de difícil abordaje quirúrgico, donde la radioterapia se da como tratamiento combinado o primario. La IMRT es adecuada para el tratamiento de volúmenes irregulares, y disminuye dosis a OAR que puede ser limitante de la dosis al volumen blanco; como consecuencia, la IMRT puede, en teoría, proporcionar beneficios en términos de mayor control del tumor a través de una escalada de dosis, y la reducción de las complicaciones en el tejido normal. Epidemiología La radioterapia es un pilar fundamental en el tratamiento del cáncer, en la actualidad, sola o en combinación con quimioterapia, la terapia de elección para varias enfermedades neoplásicas tales como cáncer de mama, cáncer de glotis estadios I y II, cáncer epifaríngeo, cáncer de cuello uterino estadios I – IVA, cáncer de pulmón de células no pequeñas estadio IIIB, cáncer de esófago estadio III y linfoma maligno estadio I – II (9)



La búsqueda de técnicas de radioterapia más avanzadas, que permitan la administración de dosis más altas de radiación al tiempo que posibiliten la disminución de la frecuencia y gravedad de eventos adversos, ha llevado al desarrollo de la IMRT. Está técnica ha hecho posible entregar dosis de radioterapia de alta precisión, disminuyendo el impacto sobre órganos sanos adyacentes al blanco, con lo cual se han conseguido altas tasas de control y menor toxicidad. Esto ha impulsado una rápida emergencia de la IMRT en todo el mundo (9-11), que ha pasado de ser una tecnología naciente en la década de 1980, a ser una técnica de radioterapia bien establecida en los siguientes 10 años (12-17). En EEUU se ha reportado un incremento del uso de IMRT para el tratamiento de varios tipos de cáncer (10). De acuerdo con una encuesta, en ese país durante 2002, el 32% de los oncólogos radioterápicos administraron IMRT a sus pacientes, en tanto que durante 2004 lo hizo el 73% (10, 18). Según datos de otra encuesta, entre el 30 y el 60% de los pacientes con cáncer en EEUU recibieron tratamiento con IMRT durante 2008 (19). Por sitio específico de tratamiento, en EEUU se ha evidenciado un aumento del uso de IMRT en el cáncer de próstata y de cabeza y cuello. En el caso del tratamiento del cáncer de próstata, el uso de IMRT subió de 28.7% de los casos en 2002 a 81.7% en 2005 (20); en tanto que para el cáncer de cabeza y cuello, la utilización de esta técnica de radioterapia se incrementó de 1.3% de los casos en 2000 a 46.1% en 2005 (21). También se reportó en ese país, un aumento del tratamiento con IMRT en pacientes con enfermedad metastásica, de 0% en 2000 a 4.93% en 2007 (22). En Canadá también se ha documentado un aumento de la disponibilidad y del uso de IMRT. En ese país, el 37% de los centros de tratamiento de cáncer ofrecía IMRT en 2006, en tanto que en 2010 lo hacía el 87.5%. El 47% de estos centros

tenían disponibilidad de IMRT para todos los pacientes con indicación clínica en 2008, mientras que en 2010 esta cifra había aumentado a 73% (23). En correspondencia con esta tendencia, el uso de IMRT por sitio específico mostró un incremento en ese periodo. En 2008 el 65% de los centros utilizó IMRT para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello, en comparación con 80% en 2010. En el periodo mencionado, el aumento de centros que utilizaron IMRT en “virtualmente todos” los casos, fue de 21 a 37% para cáncer de cabeza y cuello, de 8 a 28% para cáncer de próstata, y de 8 a 14% para cáncer de mama (23) En el Reino Unido, en 2008 el 36% de los centros nacionales de salud ofrecieron IMRT como alternativa en el tratamiento del cáncer. Durante ese año se documentó la utilización de IMRT en el 2.2% de los pacientes con cáncer en tratamiento radical, cifra que puede haber aumentado de forma importante en los años siguientes, dado que se ha estimado que aproximadamente el 30.4% de dichos pacientes pueden beneficiarse con esta técnica de radioterapia (24). En Japón, las pólizas de seguros empezaron a cubrir IMRT desde 2008, para el tratamiento de tumores cerebrales, cabeza y cuello, y próstata (9). En ese país, durante 2013 se aplicó IMRT para el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello en el 53% de los centros de control del cáncer dependientes de prefecturas; en el caso del tratamiento de cáncer de próstata, esta cifra fue de 62% (25). Descripción de la tecnología El proceso de IMRT tiene múltiples etapas para la planeación de tratamiento y entrega de dosis. La primera etapa consiste en la evaluación clínica del paciente y la prescripción de la modalidad terapéutica por el oncólogo radioterápico, seguida de la adquisición de imágenes del paciente usando un tomógrafo computarizado

(TC), el cual debe cumplir con los requerimientos para su utilización en radioterapia, tales como camilla, y sistema de posicionamiento (láseres, fiducia y tatuaje) que asegure una simulación adecuada. La tomografía podría ser apoyada por fusión de imágenes. Posteriormente los oncólogos radioterápicos delimitan los volúmenes blanco y los OAR, y prescriben las dosis terapéuticas y las de restricción a tejidos sanos circundantes. En la segunda etapa, el físico médico diseña una configuración de múltiples haces que den mejor cubrimiento al volumen blanco, dando paso al proceso de planeación inversa; éste ajusta algunos parámetros que guían al sistema de planeación mediante procesos de iteración a un histograma dosis volumen deseado, permitiendo

así al TPS, aplicar los algoritmos de cálculo para determinar la fluencia variable de cada campo. Existe una gran diferencia entre modular la intensidad del haz de radiación en el volumen blanco de planeación (PTV por sus siglas en inglés) con factores externos como cuñas fijas, cuñas dinámicas, bolus o movimiento de multilaminas (field-in-field), y modular la intensidad del haz de radiación a través de una planeación inversa, ya que ésta requiere obligatoriamente establecer criterios de optimización a través de funciones objetivo y así obtener la mejor distribución de dosis al volumen blanco, preservando las dosis de tolerancia a OAR (ver figura 1). Para efectos de este protocolo, IMRT se entiende como IMRT de planeación inversa.

Figura 1. Comparación de modalidades de planificación en IMRT [ modificado de (10)] Una vez se cumple con los objetivos de distribución de dosis tanto al volumen diana como a los OAR, es fundamental que antes de la administración del tratamiento IMRT al paciente, se controlen y verifiquen cada uno de los campos de intensidad modulada, comparando los campos de las distribuciones obtenidas en el TPS, con los campos de las imágenes adquiridas en condiciones de tratamiento y las distribuciones de dosis calculadas con las administradas por la máquina, a través de un software que permita interpretar y validar los datos del plan de tratamiento, utilizando sistemas de placas radiográficas o sistemas electrónicos. Se debe tener en cuenta que existen

inconvenientes en la planeación inversa dosimétrica cuando el PTV o el volumen blanco clínico (CTV por sus siglas en inglés) se encuentran cercanos a la superficie de la piel. En este caso la planeación puede ser de baja calidad con inhomogeneidades de dosis en el plan o falta de cubrimiento en la superficie. Por lo anterior, se recomienda agregar estructuras de apoyo que contorneen la superficie, uso de bolus desde la simulación como se haría en radioterapia convencional o 3D-CRT (11). Además, si el plan dosimétricamente es inaceptable, se puede usar una subdivisión del PTV en pequeños sub-volúmenes, de manera que pequeñas áreas de interés dentro del PTV cumplan con los parámetros clínicos (12)



7. Requerimientos básicos para la implementación de IMRT

La IMRT requiere niveles de precisión y calidad que implican el esfuerzo coordinado de un grupo multidisciplinario, el cual debe cumplir estándares de garantía de calidad, recibir un adecuado entrenamiento y mantener la educación continua de sus miembros. Los lineamientos que se mencionan a continuación, en cuanto a los requerimientos técnicos y las responsabilidades del equipo médico, se basan en las recomendaciones que a este respecto han sido emitidas en EEUU y Canadá (13) para cualquier centro que implemente la técnica IMRT.

7.1 Responsabilidades del personal

Oncólogo radioterápico 1. Prescribir el tratamiento radioterápico

según indicaciones clínicas basadas en la evidencia, de acuerdo a los protocolos clínicos institucionales.

2. Determinar la apropiada inmovilización y ubicación del paciente.

3. Definir los objetivos y requerimientos para el plan de tratamiento, incluyendo la especificación de dosis del PTV y dosis límites de los OAR.

4. Delimitar y aprobar los PTV. 5. Delimitar, contornear, revisar y aprobar

todos los OAR. 6. Evaluar y aprobar el plan final de IMRT. 7. Supervisar el inicio del tratamiento. 8. Evaluar el paciente durante el

tratamiento de radioterapia. 9. Participar en el seguimiento del paciente.

Físico Médico 1. Conocer y aprehender el uso de la técnica

de IMRT (Técnicas de Simulación, inmovilización, funcionamiento del TPS, algoritmos de cálculo, funcionamiento del acelerador, corrección de heterogeneidad y geometría del haz).

2. Realizar pruebas de aceptación del acelerador lineal y comisionamiento para la técnica de IMRT.

3. Establecer y asegurar los programas de garantía de calidad para el sistema de planeación, sistema MLC, interfases, dosimetría absoluta y relativa, niveles de tolerancia mecánicos del equipo, entre otros.

4. Participar con los otros miembros del equipo en la decisión para la inmovilización y posicionamiento del paciente.

5. Entrenar periódicamente a los tecnólogos de radioterapia en la técnica IMRT.

6. Realizar la planeación de tratamientos y presentar alternativas de acuerdo a protocolos institucionales y documentar el plan de tratamiento de acuerdo al ICRU-83.

7. Ejecutar controles de calidad pre-tratamiento para cada paciente, según protocolo y programación del servicio.

8. Participar en la verificación del inicio y garantizar la reproducibilidad del tratamiento.

Tecnólogo en radioterapia 1. Conocer y manejar los equipos de

adquisición de imágenes y de tratamiento para la técnica IMRT.

2. Conocer el uso apropiado de sistemas de inmovilización y posicionamiento del paciente.

3. Ejecutar la simulación de acuerdo a protocolos técnicos institucionales.

4. Interpretar y ejecutar el plan de tratamiento prescrito por el oncólogo radioterapeuta y el físico médico.

5. Adquirir periódicamente imágenes para la revisión y garantizar la reproducibilidad del tratamiento.

6. Conocer los riesgos radiológicos implícitos en el uso de la técnica IMRT.

7. Cumplir el protocolo del control diario del equipo y documentar e informar de inmediato posibles fallas.

8. Informar oportunamente al médico tratante la aparición de síntomas del paciente relacionados o no con la radioterapia.

9. Reportar de forma inmediata fallas en el procedimiento.

7.2 Control de calidad para el sistema de planeación IMRT

Basándose en las dosis límites y los datos de las imágenes adquiridas, se recomienda generar un plan de tratamiento que muestre los resultados de la distribución de dosis y los parámetros del haz. Si la distribución de dosis no es óptima, se realiza un nuevo plan definiendo nuevos objetivos mediante un proceso iterativo hasta distribuciones de dosis clínicamente aceptables, lo que en términos físico-matemáticos se conoce como distribución de dosis optimizada y que requiere un software especializado. 7.3 Control de calidad y seguridad para un paciente especifico La técnica de IMRT implica una exigencia en el control de calidad del paciente, debido a que cada punto de dosis tiene una relación uno a uno con cada punto del volumen tratado. Esto obliga a que los controles de calidad aumenten y sean más estrictos, garantizando así una adecuada dosificación. Los controles de calidad corresponden a un trabajo interdisciplinar del área, por lo que es necesario llevar cabo los

siguientes pasos:

1. Verificación de datos de la unidad tratamiento: Comprende los controles de calidad mecánicos, del software, sistemáticos, posicionamiento, inmovilización y registro informático.

2. Verificación de MLC: Debe existir un programa de control de calidad de MLC que se realice de forma periódica. Este control debe ser ejecutado en diferentes combinaciones de colimador y gantry, con el fin de establecer patrones que indiquen una constancia en la penumbra de cada MLC, como también su localización en el espacio, manejando márgenes aceptables para la técnica IMRT de tolerancia submilimétricos.

3. Verificación de datos en las imágenes de posicionamiento: Implica una comparación entre las imágenes de adquisición tomadas directamente de la unidad de tratamiento y las adquiridas en el proceso de simulación, por lo cual debe existir una concordancia entre la imagen portal y la imagen digital radiográfica reconstruida (DRR). Esta verificación debe realizarse al principio del tratamiento y posteriormente una vez por semana, de forma periódica.

4. Verificación de Unidades Monitor: Debe existir una verificación del cálculo de unidades monitor que suministra el TPS, utilizando un software independiente que reproduzca la planeación de tratamiento.

5. Verificación de entrega de dosis al paciente: El físico médico debe asegurar que la dosis de radiación que recibe el paciente en el tratamiento sea igual que las dosis planificada por el TPS. Este procedimiento se debe realizar antes del comienzo del tratamiento con un phantom y sistemas dosimétricos perfectamente calibrados que den cuentan de la dosis recibida en varios puntos de control, para así comparar la dosis planeada con la dosis suministrada.



8. Indicaciones clínicas

IMRT en cáncer de próstata y pene Cuando la radioterapia se utiliza como tratamiento primario para cáncer de próstata, el escalamiento de dosis ha demostrado mejoría en los desenlaces oncológicos, pero con un leve aumento de toxicidad en el tracto gastrointestinal y genitourinario, lo que limita la entrega de una dosis adecuada cuando se usa técnica convencional e incluso utilizando técnica 3DCRT. El objetivo de la radioterapia curativa exclusiva, es obtener el control del tumor con bajas tasas de efectos secundarios agudos y tardíos, y la preservación de la calidad de vida a largo plazo. La necesidad de un aumento de dosis para administrar entre 75.6 a 79.2 Gy o dosis mayores, y los esfuerzos para administrar dosis mayores por fracción, con regímenes hipo fraccionados basados en las características radiobiológicas del tumor, requieren una mayor conformalidad y refinamiento en la entrega de la radiación, con el fin de disminuir el riesgo de efectos secundarios agudos y tardíos a niveles clínicamente aceptables. Ensayos clínicos controlados de asignación aleatoria y estudios observacionales, han confirmado el beneficio de 3DCRT en comparación con técnicas convencionales, en la reducción de los efectos secundarios, y en el escalamiento de dosis (14-16). La IMRT representa una mejora adicional en la entrega de la radioterapia, debido a que los volúmenes de destino (próstata) y OAR (recto y vejiga) se delimitan en el conjunto de datos computarizados volumétricos (17). La IMRT ha demostrado una mejoría significativa en supervivencia libre de recaída bioquímica a largo plazo (hasta 10 años) con altas dosis en pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto (14, 16, 18). Así mismo, se han

demostrado menores tasas de toxicidad gastrointestinal y genitourinaria con IMRT en comparación con 3DCRT, a dosis similares o inferiores (19). En cuanto a efectos adversos, un estudio de cohorte retrospectivo(19) encontró diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de efectos adversos genitourinarios agudos a favor de la IMRT (19), no obstante, otros estudios de cohortes (20-22) y ensayos clínicos de asignación aleatoria (23, 24), no reportaron ninguna diferencia en la frecuencia de efectos agudos genitourinarias entre IMRT y 3DCRT. En el mismo sentido, otros estudios (19, 21, 22, 25, 26) entre ellos un ensayo clínico de asignación aleatoria (20), no encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la frecuencia de toxicidad genitourinaria tardía entre IMRT y 3DCRT (17). De igual forma, existen varios estudios de cohorte retrospectivos que reportan una diferencia estadísticamente significativa a favor de la IMRT en términos de efectos agudos gastrointestinales grado 0-1 (22), grado 2-3 (20, 23), así como en proctitis aguda (23). Otros estudios de cohorte encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor de IMRT en toxicidad gastrointestinal tardía grados 1 y 2 (17). En conclusión, la IMRT permite el escalamiento de dosis en cáncer de próstata (dosis > 70 Gy) lo que ha logrado, de acuerdo con ensayos clínicos controlados de asignación aleatoria, mejoría en desenlaces oncológicos, tales como el tiempo libre de recaída bioquímica y la progresión clínica, lo cual soporta el escalamiento de dosis en la práctica clínica para cáncer de próstata localmente avanzado. Según la evidencia clínica disponible, se observa un beneficio a favor de la IMRT en toxicidad gastrointestinal aguda y tardía. En toxicidad genitourinaria aguda y tardía no se encontraron diferencias significativas con las dos técnicas de tratamiento.

Por lo anterior, la IMRT es la técnica que se debe utilizar en cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto, para así lograr los objetivos terapéuticos propuestos en cuanto a desenlaces oncológicos y en disminución de toxicidad gastrointestinal aguda y tardía. Sin embargo, en cáncer de próstata de bajo riesgo, los estudios disponibles reportan un menor impacto en términos de eficacia, por lo que en nuestra institución para este grupo específico de pacientes se indica 3DCRT, y solo en caso de no cumplir con los parámetros dosimétricos establecidos se debe utilizar IMRT para la entrega del tratamiento. En el caso del tratamiento de cáncer de pene, la búsqueda sistemática de literatura científica no identificó estudios que aporten evidencia que soporte el uso de IMRT en este escenario, por tanto, se requieren estudios posteriores con el objetivo de evaluar el papel de la IMRT en el tratamiento de esta patología.

IMRT en cáncer de cabeza y cuello Una revisión sistemática (27) encontró un estudio observacional prospectivo de alta calidad (28) el cual muestra que, en comparación con la terapia convencional o 3DCRT, la IMRT proporciona mejor calidad de vida relacionada con la salud (medida con el cuestionario de calidad de vida de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). El grupo en tratamiento con IMRT reportó menor frecuencia de toxicidad por radioterapia en cabeza y cuello, lo que se tradujo en diferencias significativas en calidad de vida global (p<0.004), funcionamiento cognitivo*** (p=0.033) y social (p<0.001), fatiga (p=0.026), insomnio (p=0.021), pérdida de apetito (p=0.018), dolor en cabeza y cuello (p=0.030) y xerostomía (p<0.001) (28). La xerostomía fue el efecto tóxico más debilitante en cuanto a calidad de vida para el paciente (29). Varias revisiones sistemáticas muestran el beneficio de la IMRT frente a 2D o 3DCRT en xerostomía (29-33); una de ellas realizó un meta análisis de ensayos clínicos controlados de asignación aleatoria (31) encontrando un beneficio significativo global en xerostomía grado 2-4 con IMRT (Hazard ratio =0.76;

Intervalo de confianza 95%: 0.66 a 0.87; p< 0.0001), pero sin diferencias en control locoregional y en supervivencia global. Los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas abordan el tratamiento de cáncer nasofaríngeo, de la cavidad oral, laríngeo y oro/hipofaringeo. En cuanto a osteoradionecrosis de la mandíbula, varias revisiones sistemáticas (34-37) muestran resultados en estudios observacionales que reportan una menor tasa de esta complicación con IMRT en pacientes con cáncer de cabeza y cuello frente a otras alternativas. En particular, la prevalencia ponderada de osteoradionecrosis durante la terapia del cáncer en este tipo de pacientes es menor con IMRT, en comparación con radioterapia convencional o quimio radioterapia (5.1%, 7.4% y 6.8%, respectivamente) (34). Respecto a la ceguera inducida por radiación en pacientes con cáncer sinunasal, varios estudios observacionales identificados por diferentes revisiones sistemáticas, describen una reducción absoluta de esta complicación en pacientes tratados con IMRT (29, 36, 38), debido a las conocidas relaciones dosis-volumen-toxicidad de la glándula lagrimal, la retina, el nervio óptico, y el quiasma óptico (29) . Entre estos estudios se destaca una cohorte retrospectiva en tratamiento con IMRT, con datos comparativos para radioterapia 2D, y 3DCRT, cuyas tasas de ceguera a 5 años fueron 0, 20% y 9% respectivamente (p<0.01) (36). Es de resaltar, que aunque la calidad de la evidencia es menor debido al diseño observacional del estudio, el resultado de “todo o nada” se considera contundente y por tanto equivalente al nivel más alto de evidencia (36). Un estudio realizado en una cohorte de pacientes con cáncer de cabeza y cuello provenientes del programa de cobertura de seguridad social del gobierno de EEUU (Medicare), comparó pacientes tratados con IMRT con pacientes no tratados con IMRT. Los resultados de este estudio muestran que tras un seguimiento medio de 40 meses, los pacientes tratados con IMRT tuvieron una mejor supervivencia por causa específica (84.1% vs 66.0% p<0.01; HR=0.72,



IC95%: 0.59 a 0.90) (39). No obstante estos resultados no son conclusivos y la evidencia que proporcionan es de baja calidad. En este orden de ideas, se puede concluir que en términos de resultados oncológicos, la técnica IMRT es similar a otras técnicas, sin embargo, la incidencia de efectos adversos especialmente xerostomía, osteoradionecrosis y ceguera, se disminuyen significativamente con el uso de esta técnica. La reducción de dichos riesgos, dependiendo de la localización del tumor, avala el uso de IMRT como estándar de tratamiento en tumores de cabeza y cuello. La evidencia es insuficiente para recomendar IMRT en el tratamiento de cáncer de tiroides (30). Sin embargo, es posible trasladar el beneficio mostrado en el tratamiento de algunos tumores de cabeza y cuello, en términos de disminución del daño a OAR. IMRT en cáncer de piel El cáncer de piel, melanoma o no melanoma, es un grupo diverso de tumores malignos que se localizan, en la mayoría de los casos, en áreas anatómicas expuestas al sol. Debido a este hecho se deben tener algunas consideraciones para el tratamiento radioterápico de esta patología, dependiendo de la localización del tumor. Una de las localizaciones más frecuentes es cabeza y cuello, y en esta región existen estructuras críticas tales como los ojos, cerebro, glándulas salivales, entre otras, que deben ser protegidas durante la planeación y entrega del tratamiento con radioterapia. Con frecuencia, los cánceres de piel avanzados en esta localización son tratados de forma muy similar a otros tipos de cáncer de cabeza y cuello. La mayoría de estas lesiones en estadios avanzados son infiltrativas en profundidad y en extensión, no tienen una superficie homogénea, constituyen volúmenes muy complejos y tienen una estrecha proximidad con los OAR (40). Por todo lo anterior, se indica que en el caso de un cáncer de piel avanzado localizado en cabeza y cuello, y que se encuentre

en estrecha proximidad con estructuras críticas, se sigan las indicaciones para IMRT en cabeza y cuello, basada en la evidencia allí descrita (ver sección IMRT cabeza y cuello). No se identificó evidencia comparativa entre las diferentes técnicas de radioterapia convencionales (2D, 3DCRT, electrones, orto voltaje) vs IMRT para el tratamiento de cáncer de piel (30, 40) por lo que no es posible establecer indicaciones basadas en la evidencia para el uso de IMRT en cáncer de piel en otras localizaciones diferentes a cabeza y cuello.

IMRT en cáncer de sistema nervioso central En la actualidad no existen estudios clínicos de asignación aleatoria que comparen los resultados de implementar IMRT contra otras estrategias radioterápicas en pacientes con tumores de sistema nervioso central (SNC). Sin embargo, las revisiones sistemáticas identifican cuatro series comparativas en este contexto (29, 33, 38). Las cuatro series comparativas evaluaron en conjunto a 178 pacientes con glioblastoma multiforme, astrocitoma maligno o meduloblastoma pediátrico, enfocándose los dos primeros trabajos en control del tumor y en supervivencia global, y los dos últimos en toxicidad auditiva y en funcionamiento neurocognitivo (29, 33). Para el caso de glioblastoma multiforme no se encontraron diferencias en control del tumor ni en supervivencia global al comparar pacientes que recibieron IMRT sola con pacientes que recibieron un refuerzo de IMRT después de realizar 3DCRT inicial (29, 38). Tampoco se encontraron diferencias en los efectos tóxicos entre los dos grupos de comparación (29). Para el caso del astrocitoma maligno, el grupo que recibió IMRT con escalamiento de dosis, tuvo una mayor tasa de supervivencia global y supervivencia libre de progresión al año comparado con el grupo tratado con irradiación de haz externo convencional (71.4% vs 54.6%, p

<0.0001 y 71.4% vs 26.4%, p =0.046, respectivamente) (29). En el escenario de meduloblastoma pediátrico, la IMRT mostró reducción de ototoxicidad en el grupo de niños tratados con IMRT comparado con los que recibieron radioterapia convencional (p<0.014)(29, 38). En la serie de casos comparativa restante, no se observaron diferencias en el deterioro neurocognitivo entre el grupo IMRT y el grupo de radioterapia convencional (33). La población infantil con tumores de SNC presenta tasas de control local y de supervivencia mayores que los adultos, sin embargo, dada la localización crítica de este tipo de tumores donde hay órganos sanos a riesgo (por ejemplo el tallo cerebral, la hipófisis, estructuras del sistema visual y auditivo) y dado que esta población tiene un mayor riesgo de complicaciones secundarias tardías por toxicidad ocasionada por radiación ionizante, debido a la inmadurez de sus estructuras neurales y una posible sensibilidad aumentada a los efectos de la radiación; en este subgrupo particular se sugiere el uso de IMRT (41-43). No obstante, se debe tener en cuenta el potencial riesgo de segundas neoplasias con IMRT en esta población (38). La IMRT provee una ventaja dosimétrica, ya que es capaz de lograr una mejor conformidad, mayor protección de OAR, disminución de ototoxicidad en refuerzo a meduloblastoma, así como disminución de dosis al tejido cerebral sano en aras de disminuir el deterioro cognitivo, protección a la hipófisis (riesgo de panhipopituitarismo) y a estructuras criticas como el tallo, los nervios ópticos, la cóclea, el quiasma y el hipocampo. Además la disminución teórica de radiación integral a dosis bajas podría minimizar los efectos secundarios de la radioterapia a nivel del sistema nervioso central (44). En ese orden de ideas, la IMRT se indica en el tratamiento de tumores del sistema nervioso central, cuando estos son grandes o con contornos complejos; en planes con escalamiento de dosis o planes con refuerzo integrado en una

sola fase; para radioterapia estereotaxica, para proteger OAR cercanos al volumen blanco, especialmente cuando se planea escalamiento sobre éste, y para reirradiaciones. Así mismo, se indica su uso en el tratamiento de meningioma de base de cráneo, meningioma del nervio óptico, glomus carotídeo, glioma en lóbulos temporales, cordoma, refuerzo a fosa posterior del meduloblastoma, ependimoma y adenoma pituitario (44).

IMRT en cáncer de mama De acuerdo a las revisiones sistemáticas disponibles (29, 30, 33, 38), se encuentran dos ensayos clínicos controlados de asignación aleatoria (ECCA) finalizados y otros dos con reportes interinos de IMRT en cáncer de mama. También se encuentran tres estudios comparativos sobre el mismo tema. Los ECCA finalizados incluyeron a más de 300 pacientes con cáncer de mama cada uno, quienes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con 2D usando cuñas o a IMRT, siendo este último grupo el que tuvo una mayor reducción de la descamación húmeda de la mama y del pliegue inframamario (48% vs 31% y 43% vs 23%; p =0.001 para ambos desenlaces), así como también, menor induración clínica de la mama a dos años, en el centro de la mama (27% vs 16%; p =0.02), pliegue pectoral (27% vs 12%; p<0.01) e inframamario (29% vs 16%; p <0.01) (29). Sin embargo, ninguno de los ensayos clínicos mostró diferencias significativas en términos de dolor, dureza o molestias en la mama, y tampoco en calidad de vida (30, 33, 38). Los reportes preliminares de los estudios interinos no mostraron diferencias significativas en los desenlaces evaluados (por ejemplo, toxicidad aguda en piel o evaluación fotográfica serial de la contracción de la mama), a excepción de una mayor probabilidad de telangiectasias en el grupo sin IMRT (Odds ratio= 1.68; IC 95%= 1.13 a 2.5; p =0.009) (33). Respecto a los estudios comparativos, uno de ellos confirma el beneficio de la IMRT sobre la



descamación húmeda de la mama y otro reporta una tasa reducida de toxicidad aguda grado 2 con IMRT, especialmente en mujeres con mamas grandes (38). Otro estudio comparativo, con una mediana de seguimiento de 6.3 años, no mostró diferencias significativas en el control de la enfermedad y en la supervivencia al comparar IMRT con 2D (33, 38). Si se considera que los seguimientos para evaluar toxicidad tardía son cortos, y que no se han mostrado beneficios en el control de la enfermedad o en la supervivencia, no se recomienda esta técnica como estándar de tratamiento. No obstante, su uso puede considerarse en mamas grandes (mayores a 500cc) (45), en aquellas casos donde no se cumpla con la dosis de tolerancia de los OAR, o cuando no se logre un cubrimiento homogéneo adecuado con otras técnicas (46). Adicionalmente, gracias a varias series de casos publicados en los que se informa una mejoría en las dosis dirigidas a pulmón, corazón y otros OAR en pacientes con cáncer de mama y pectus excavatum, se podría considerar su utilización en este tipo de mujeres con anatomía singular (47). Finalmente, es relevante tener en cuenta la variable de respiración para las pacientes con cáncer de mama que necesitan tratamiento con IMRT, pues dicho proceso hace que se altere la ubicación espacial de este órgano hasta en un rango de 2 cm (48), lo que genera datos incorrectos en el posicionamiento del blanco y OAR. No obstante, esta variable se complica aún más cuando se implementan tratamientos de radiación que incluyen multiláminas dinámicas como en el caso de la IMRT, ya que cada punto de dosis tiene una relación uno a uno con cada punto del volumen tratado y la exigencia debe ser máxima para lograr una adecuada dosificación. En consecuencia de lo anterior, cuando se prescriba IMRT, es relevante incluir dentro del proceso de irradiación mecanismos de control respiratorio que cuantifiquen el movimiento de respiración y logren sincronizar los tiempos de irradiación con las posiciones de

la mama a tratar (48).

IMRT en sarcomas de tejidos blandos La evidencia que apoya el uso de IMRT sobre 3DCRT en el tratamiento de sarcomas de tejidos blandos es insuficiente en la actualidad. Sin embargo, existen razones teóricas para considerar esta técnica de radioterapia como una alternativa terapéutica. La IMRT es ideal para cubrir volúmenes complejos y crear gradientes de dosis con márgenes estrechos entre los volúmenes blanco y los OAR. Por lo tanto, existe una ventaja al usar IMRT para la preservación de OAR en el tratamiento de sarcomas de tejidos blandos. Esto es importante especialmente en aquellos pacientes con tumores que se localizan en áreas de difícil abordaje quirúrgico, donde la radioterapia se da como tratamiento combinado o primario (49). En cuanto a las dosis y el control local de la enfermedad, actualmente no hay estudios que establezcan una diferencia en los resultados oncológicos que se obtienen con las dos técnicas. En conclusión, la ventaja teórica que aportaría la IMRT es una menor morbilidad aguda y tardía secundaria al tratamiento(50). La IMRT es técnicamente capaz de mejorar la conformalidad del tratamiento, y por lo tanto disminuir la dosis de radiación a los tejidos subcutáneos y el hueso, en comparación con el mismo plan realizado en 3DCRT, por lo cual se indica en casos de sarcomas ubicados en cabeza y cuello debido a su cercanía a estructuras críticas (ver apartado IMRT en cabeza y cuello) (50). IMRT en cáncer de pulmón Las revisiones sistemáticas identificadas a la fecha (29, 30, 33, 38, 51), no encontraron ensayos clínicos de asignación aleatoria que comparen IMRT vs 3DCRT (30). Sin embargo, reportan la existencia de dos estudios de cohorte retrospectiva de la misma institución, con un

considerable solapamiento de pacientes (51), que evalúan desenlaces oncológicos para la comparación anotada. Uno de ellos (Yom 2007), reportó mayor preservación de tejido sano en los pacientes con IMRT documentado dosimétricamente (menor porcentaje de volumen pulmonar recibiendo al menos 20 Gy de radiación: IMRT 35% versus 3DCRT 38%; P < 0.001) y clínicamente (disminución en la neumonitis relacionada con el tratamiento ≥ grado 3: 8% versus 22% a 6 meses y 8% versus 32% a 12 meses, a favor de la IMRT;P = 0.002 (51). El estudio restante (Liao 2010), informó una diferencia significativa en la neumonitis relacionada con el tratamiento a favor de la IMRT frente a la 3DRCT, tanto a 6 como a 12 meses (P=0.017), así como una diferencia en la supervivencia global (P=0.039) a favor de la IMRT (51). No obstante, debido a que los pacientes con IMRT también tenían tomografía computarizada de 4 dimensiones (4DCT) para la planeación, cualquier beneficio en la supervivencia no podría atribuirse exclusivamente a la IMRT (51). En conclusión, la evidencia es limitada para recomendar IMRT en el tratamiento de cáncer de pulmón. Sin embargo, la decisión de utilizar IMRT en esta patología se debe considerar según factores clínicos del paciente en una junta de oncología radioterápica.

IMRT en cáncer gastrointestinal De acuerdo con una evaluación de tecnología (52) y a las revisiones sistemáticas encontradas, la evidencia es insuficiente para recomendar IMRT en este tipo de patología (29, 33, 38, 53). Sin embargo, para el caso del cáncer de células escamosas del canal anal, se encuentran estudios de series de casos comparativas y no comparativas. Éstas últimas reportan reducciones significativas (p< 0.05) en desenlaces de toxicidad, como en epidermitis y mucositis en el área genital femenina, y en la frecuencia de diarrea de grado >2 asociada a radioterapia en pacientes tratados con IMRT (29, 33, 38). Así mismo, una de las series de casos comparativas mostró ventajas del tratamiento

con IMRT frente a su grupo de comparación, en términos de supervivencia global a 3 años (88% vs 52%; p <0.01), supervivencia libre de progresión (84% vs 57%; p <0.01) y control regional local (92% vs 57%; p <0.01). El porcentaje de supervivencia libre de colostomía en el grupo de IMRT a 3 años fue de 91% (33). Con base en la evidencia antes presentada, se indica la realización de IMRT en el cáncer del canal anal. En otras localizaciones gastrointestinales se puede considerar el uso de IMRT cuando no se cumplan las dosis límites a OAR con la 3DCRT. Para el caso de cáncer de recto, la IMRT se debe utilizar en situaciones clínicas que incluyan reirradiación de enfermedad recurrente (54).

IMRT en cáncer ginecológico Las revisiones sistemáticas disponibles (29, 33, 38) encuentran varias series de casos comparativas en las que, a pesar de la heterogeneidad de los pacientes tratados con IMRT respecto al grupo sin IMRT (por ejemplo, más pacientes en el primer grupo recibieron quimioterapia de forma concurrente), hubo menores tasas de toxicidad genitourinaria aguda y gastrointestinal aguda y crónica (valor p <0.001) en aquellos tratados con IMRT, pero con tasas de control locoregional similares en ambos grupos(29). En una serie comparativa de 452 pacientes con cáncer cervical, con un tiempo medio de seguimiento de 52 meses para los grupos estudiados, hubo una mayor supervivencia global y específica en el grupo de IMRT en comparación con el grupo sin IMRT (valores p para ambos desenlaces < 0.0001 ) (33). Una revisión sistemática y meta análisis (55) evaluó cuantitativamente, en pacientes con cáncer ginecológico, la seguridad y toxicidad relacionada con IMRT comparado con 3DCRT, a través de un porcentaje promedio ponderado de volúmenes irradiados de tejidos adyacentes sanos para un rango de dosis de radiación comunes (5-45Gy). El porcentaje promedio y



ponderado de volumen irradiado a recto fue menor con IMRT respecto a 3DCRT en 26.4% (valor p=0.004), 27% (p=0.04), 37.3% (p=0.006) y 39.5% (p=0.002), para dosis de 30 Gy, 35 Gy, 40 Gy y 45 Gy respectivamente. El volumen irradiado a intestino delgado también fue menor con IMRT respecto a 3DCRT en 17.8% (p=0.043) y 17.3% (p=0.012), para dosis de 40 y 45 Gy respectivamente. Sin embargo, no se encontraron diferencias en los volúmenes irradiados para vejiga y médula ósea (55). En cuanto a cáncer de vulva, sólo se encontró una revisión sistemática (56) que incluyó un estudio retrospectivo de 24 pacientes con carcinoma vulvar (15 pacientes con IMRT y 9 con 3DCRT) en el cual se evaluaron únicamente desenlaces dosimétricos. Hubo reducciones significativas de volumen promedio de intestino delgado (-27%; valor p <0.03), vejiga (-41%; valor p <0.01) y recto (-26%; p < 0.004) que recibieron dosis mayores de 30 Gy en pacientes con IMRT (56). Por tanto, aunque la evidencia aún es limitada en cáncer ginecológico, la IMRT podría llegar a considerarse una opción de tratamiento con el objetivo principal de reducir la toxicidad (56). Una utilidad de la IMRT, es el escalamiento de dosis en caso de tener que incluir en el plan de tratamiento la región para-aórtica cuando haya confirmación histopatológica o imaginológica (PET/CT). También se ha visto utilidad en pacientes a las cuales no se les puede realizar braquiterapia ginecológica intracavitaria HDR, caso en el que se recomendaría hacer un refuerzo con IMRT sobre la lesión tumoral residual. Es de aclarar que esta tecnología no reemplaza la braquiterapia, la cual tiene mejor distribución de dosis en volúmenes blanco y mejora la preservación de OAR (57-63), y solo se debe contemplar cuando se agoten todas las otras opciones terapéuticas.

IMRT en cáncer de ovario El papel de la radioterapia en esta patología tuvo un papel muy importante en el pasado, cuando se

utilizó como una herramienta terapéutica consolidativa con radioterapia abdominal total, posterior a la citorreducción óptima y a la quimioterapia, con desenlaces oncológicos excelentes (64, 65). No obstante, las altas tasas de toxicidad gastrointestinal grado 3 y algunos casos reportados de mortalidad secundaria a complicaciones inducidas por radiación (66), llevaron a que en la actualidad no sea una modalidad terapéutica estándar en el manejo primario del cáncer de ovario, y solo se utilice para el manejo paliativo de recaídas muy localizadas en la pelvis, retroperitoneo y otras metástasis . No obstante, un estudio prospectivo fase II (The OVAR-IMRT – 02 Study) (67) busca retomar el papel de consolidación con radioterapia abdominal total en pacientes con cáncer de ovario estadio III, utilizando técnicas avanzadas como IMRT para disminuir toxicidad gastrointestinal y mejorar la tolerancia de esta modalidad terapéutica. También se reportan estudios retrospectivos que evalúan el papel de la radioterapia IMRT en el tratamiento paliativo de cáncer de ovario resistente a la quimioterapia con enfermedad peritoneal voluminosa (bulky) (68), en los que se mostró alivio de dolor y sangrado en el 80% de los pacientes, mejoría de la obstrucción intestinal o ureteral ( 65 – 75%) y supervivencia global a 6 meses del 45%. Por lo tanto, para efectos de este protocolo, la indicación de IMRT en el tratamiento de cáncer de ovario, se reserva para casos de pacientes seleccionados y evaluados individualmente en una junta médica, especialmente cuando se prescriba radioterapia abdominal total, con el fin de disminuir toxicidad gastrointestinal y proteger los OAR.

IMRT en urgencias oncológicas El uso de IMRT en el contexto de las urgencias oncológicas susceptibles de tratamiento con

radioterapia no está dentro de la práctica estándar de tratamiento. No se identificaron guías de práctica clínica o estudios que aborden este tema. Sin embargo, la política de ASTRO (American Society for Radiation Oncology)(13) sobre el uso de IMRT, plantea que los escenarios clínicos en los cuales no está soportado el uso de IMRT son: las urgencias clínicas como la compresión medular y el síndrome de vena cava. Se debe aclarar que el modelo de política de

ASTRO fue desarrollado para comunicar lo que éste grupo de expertos considera correcto respecto a las políticas para los servicios de oncología radioterápica, y que no son consideradas guías de práctica clínica. En conclusión, actualmente no se encuentra evidencia en la literatura que soporte el uso de IMRT en el tratamiento del síndrome de vena cava superior o del síndrome de compresión medular. Sin embargo, la IMRT podría ser utilizada en pacientes muy bien seleccionados en junta multidisciplinaria.

9. Diagrama de flujo Se presenta a continuación un diagrama de flujo cuyo objetivo es dar a conocer los pasos que se deben seguir en el INC, para la implementación de la técnica IMRT en un paciente con cáncer. Como ya se mencionó, se considera fundamental contar con personal certificado y capacitado para el desarrollo de esta técnica y con gran experiencia en tratamientos de 3DCRT, así mismo, es indispensable un acelerador lineal y un TPS actualizado para la tecnología de IMRT, los cuales deben ser sometidos a pruebas de calidad y certificación como lo son el comisionamiento y las pruebas de aceptación, cumpliendo a cabalidad con los requerimientos básicos para el inicio del tratamiento como se indica en el Anexo. Por lo anterior, es necesario contar con un tomógrafo computarizado para la adquisición de imágenes y la delimitación de PTV y OAR, dando apertura al proceso de planificación de tratamiento donde es importante tener en cuenta los parámetros presentados en el diagrama, garantizando de esta forma al paciente un tratamiento reproducible con gran exactitud y precisión. El tomógrafo utilizado debe cumplir con los requerimientos de camilla y sistema de posicionamiento, para garantizar una simulación adecuada y la reproducibilidad del tratamiento.

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10. Anexos Requerimientos básicos para la implementación de la técnica IMRT:

* Incluye: Seguridad física y tecnológica, dosimetría absoluta y relativa, TPS y Record & Verify, TC, CBCT, EPID

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