Add your company slogan

PROSES & DOKUMENTASI KEPERAWATANGesti Widiarini, S. Kep, Ns

LOGO

KONSEP PROSES KEPERAWATAN Definisi Suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek keperawatan. Suatu pendekatan pemecahan masalah yang memerlukan suatu ilmu, tekhnik, dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien dan keluarga

Sistematik Dinamis Interpersonal Mempunyai tujuan Dapat diterapkan

KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN

Sebagai kerangka berpikir untuk

FUNGSI

menjalankan fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam lingkup yang luas Sebagai alat untuk mengenal masalah pasien, menyusun perencanaan secara sistematis, melaksanakan tindakan, dan menilai hasil tindakan keperawatan

UNTUK APA??? Sebagai metode pendekatan ilmiah untuk menyelesaikan keperawatan klien Peningkatan citra profesi Mendukung peningkatan kualitas pelayanan kesehatan

TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN 1. Pengkajian 2. Diagnosa 3. Evaluasi 4. Perencanaan 5. Intervensi

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan

Merupakan suatu proses sistematis dalampengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien.

INGAT !!!

Pengkajian keperawatan tidak samadengan Pengkajian Medis

Pengkajian. Dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan

Alur PengkajianPengumpulan Data ( Pul-Ta ) Wawancara Pem. Fisik Test Diagnostik

Data subjektif

IPPA Head to Toe R O S ( B1-B6 )

Data Objektif

Analisis Data

Masalah

Tahap Pengkajian 1. Pengumpulan Data 2. Validasi Data 3. Pengorganisasian Data 4. Analisa dan Interpretasi Data

A. PENGUMPULAN DATA Memperoleh informasi ttg keadaan Px Menentukan masalah keperawatan & kesehatan Px Menilai keadaan kesehatan Px Membuat keputusan yg tepat dalam menentukan langkah berikutnya

Data Subjektif

JENIS DATA

- Melalui interaksi dan komunikasi Data Objektif - Diperoleh melalui observasi - Dapat diukur - Panca indera (senses), pemeriksaan fisik

SUMBER DATA

Data PrimerBerasal dari Px Data Sekunder - Keluarga Px - Orang lain yg mengenal Px - Tenaga Medis - Catatan/ dokumen Medis - Hasil Laboratorium

Data Dasar Data Fokus

MACAM DATA

1. Wawancara/Anamnesa - Tanya jawab ttg kondisi & masalah kesehatan yg dihadapi - Menjalin komunikasi terapeutik & hubungan saling percaya Px-Ners - Sikap sopan, santun, penuh perhatian, jgn bersikap menggurui - Sampaikan dgn bahasa yg dimengerti Px - Dengarkan sepenuh hati & berikan kesempatan Px untuk berbicara

MACAM PENGUMPULAN DATA

Lanjutan

2. Pemeriksaan Fisik - IPPA - Head To Toe ROS Pola Fungsi Kesehatan Gordon - - Menentukan masalah kesehatan Px 3.Test Diagnostik

B. VALIDASI DATA Melakukan upaya untuk mendapatkan keyakinan bahwa data yg diperoleh adalah benar/ fakta

Menentukan masalah/ diagnosa keperawatan

C.PENGORGANISASIAN DATA Menggunakan cara Abraham Maslow (Kebutuhan Biologis, rasa aman, kasih sayang, harga diri, aktualisasi diri) Dikelompokkan per-kebutuhan (nutrisi, oksigenasi, dll)

D. ANALISA DATA Mengkaitkan data dengan konsep, teori, dan prinsip yg relevan untuk membuat kesimpulan dan menentukan masalah keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN Kesimpulan dari masalah kesehatan Px Dapat berupa masalah aktual (P-E-S), potensial, resiko, wellness, maupun syndrome

PERBEDAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN & MEDISDx Keperawatan Berfokus pada reaksi Px thd Penyakit, tindakan medis, maupun tindakan lain yg bervariasi Berorientasi pd kebutuhan individu Berubah sesuai perubahan respon Px Mengarah pd fungsi mandiri perawat dlm melaksanakan tindakan keperawatan & evaluasi Dx Medis Berfokus pada faktor2 yang berhubungan dgn pengobatan penyakit Berorientasi pd keadaan patologis Cenderung tetap mulai sakit-sembuh Mengarah pd tindakan medis yg dilimpahkan pd perawat

1. Masalah (Problem) 2. Penyebab (Etiologi)

PERUMUSAN DIAGNOSA

- P = Patofisiologi - S = Situasional (personal, environmental) - M = Medikasi - M = Maturasional 3. Karakteristik (Sign & Symptom) - Mayor (harus ada) - Minor (mungkin ada/timbul)

1. Aktual (Nyata) memenuhi kriteria mayor 80-100%, kriteria minor mendukung tetapi boleh tdk ada 2. Resiko (Masalah akan terjadi bila tdk dilakukan intervensi) 3. Potensial/ Kolaborasi (berfokus pada penentuan stabilitas fisiologis atau ketidakstabilan fisiologis, kerentanan Px mengalami komplikasi atau telah tjd kompliikasi) 4. Wellness (Sejahtera) mencapai tingkat kesejahteraan yg lbh tinggi, ex: kesiapan meningkatkan proses keluarga 5. Syndrome terdiri dari diagnosa keperawatan aktual & resiko tinggi yg diperkirakan akan muncul o.k situasi tertentu. Menurut NANDA sindrom trauma pemerkosaan, resiko sindrom penyalahgunaan

1. Tulis masalah px/ perubahan kesehatan Px 2. Pastikan masalah Px didahului dgn penyebab dan keduanya

Kriteria Petunjuk Penulisan Dx Keperawatan

dihubungkan dgn kata sehubungan dgn contoh: Nyeri akut berhubungan dgn pengeluaran mediator inflamasi 3. Karakteristik (Sign-symptom) jika didahului oleh penyebab kemudian dihubungkan dgn kata ditandai dgn contoh: Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dgn pengaruh tekanan o.k imobilitas ditandai dgn adanya lesi pada regio gluteus 4. Tulis istilah yg umum digunakan 5. Jgn gunakan bahasa yg memvonis, contoh: Dx ansietas berhubungan dgn sering dipukul suami 6. Baca ulang diagnosa, pastikan pernyataan masalah bisa dicapai dan penyebab dpt diukur oleh perawat

Dx KEPERAWATAN YG SALAH Dx Medis, misal: Diabetes Mellitus Medical Pathology, misal: Penurunan oksigen pd jaringan otak Pengobatan/ peralatan, misal: dialisis, ETT Diagnostic Study, misal: Catheterization

DEFINISI Pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, ataumengoreksi masalah yg diidentifikasi pd diagnosa keperawatan

TUJUAN Sebagai alat komunikasi antar perawat & tim kesehatan lain Meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yg akan dicapai

KEGUNAAN Sbg penghubung kebutuhan Px Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yg akan dilakukan Untuk meningkatkan praktik keperawatan Sebagai dasar yg sistematis thd asuhan keperawatan

LANGKAH PERENCANAAN Menentukan prioritas Menentukan tujuan dan Kriteria hasil Merumuskan Intervensi & aktivitas keperawatan Dokumentasi

1. Menentukan prioritas- prioritas diagnosa adalah diagnosa keperawatan yg tdk dapat diatasi saat ini dan dpt berdampak buruk thd status kesehatan Px - Diagnosa yg penting adalah Dx keperawatan ataumasalah kolaboratif dimana intervensi dpt ditunda untuk beberapa saat tanpa mengganggu status kesehatan Px - Ditentukan berdasarkan Hierarki Maslow (Fisiologis, Rasa Aman, sosial, Harga diri, aktualisasi diri)

2. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil a. Tujuan Keperawatan - Hasil yg ingin dicapai dari asuhan keperawatan - Standar atau ukuran yg digunakan untuk mengetahui kemajuan Px atau keterampilan Ners - Kriteria rumusan tujuan: 1. berfokus pd Px 2. Singkat & jelas 3. Dpt diukur, diobservasi 4. Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah, panjang) 5. Realistik 6. Ditentukan bersama Px-Ners

Harus SMART !!!! S= Spesifik (harus spesifik, tdk menimbulkan arti ganda) M = Measurable (Dpt diukur) A = Achievable (dpt dicapai) R= Reasonable (dpt dipertanggungjawabkan scr ilmiah) T = Time (batas waktu)

b. Kriteria Hasil - Merupakan model atau standar yg digunakan untuk membuat keputusan - Dinyatakan sebagai hasil, Ex: merupakan perubahan status kesehatan - Menentukan apakah tujuan dapat dicapai - menentukan kriteria keberhasilan yg ditentukan - Ciri2 Kriteria hasil: 1. Berhubungan dengan tujuan 2. bersifat khusus & konkrit 3. Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba, dan diukur oleh org lain 4. dinyatakan dgn istilah positif

CONTOH Tujuan: dlm 1 minggu Px dpt merawat kebersihan sendiri tanpa bantuan perawat KH: Px dpt mandi sendiri minimal 1x sehari Px dpt menggangti pakaian sendiri minimal 1x sehari Mampu berdandan sesuai waktu dan tempat

Mengidentifikasi alternatif tindakan Menetapkan tekhnik & prosedur keperawatan yg akan digunakan Melibatkan px dlm menyusun rencana Melibatkan tim kesehatan lain Memahami latar belakang budaya & agama Px Mempertimbangkan lingkungan, budaya, fasilitas yg ada Mempertimbangkan peraturan & kebijaksanaan yg berlaku Tindakan yg dilakukan harus menjamin rasa aman Px Mengarah pd tujuan yg dicapai Tindakan keperawatan yg dilakukan harus realistis Tindakan keperawatan disusun secara berurutan

Hal yg Perlu Diperhatikan

Memakai kata kerja yg tepat Dpt dimodifikasi Bersifat spesifik

Kriteria Dlm Merencanakan Tindakan

Siapa yg melakukan Apa yg dilakukan Dimana dilakukan Kapan dilakukan Bagaimana dilakukan Frekuensi/ berapa kali dilakukan

PETUNJUK MEMILIH TINDAKAN KEP. Aman bagi Px Sejalan dgn tindakan/pengobatan lain Didasari prinsip dan pengetahuan ilmiah Realistis Tulis tindakan keperawatan untuk mencapi tiap tujuan Menggunakan Px sbg sumber dlm memilih tindakan keperawatan Ditulis berurutan sesuai prioritas

Yg Harus Diperhatikan. Harus berupa kalimat instruksi yg ringkas, tegas, tepat, mudah dimengerti Dibuat oleh tenaga keperawatan Bahasa mudah dimengerti Informasi selalu baru didokumentasikan

PERBEDAAN RENCANA KEPERAWATAN MEDISRencana Keperawatan Rencana Medis

Ditujukan pd kegiatan yg berhubungan Difokuskan pd kegiatan yg dgn promosi, mempertahankan atau berhubungan dgn diagnosa dan terapi menjaga kesehatan Px berdasarkan kondisi Px