Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan

Hasianna HabayahanRS. Mediros- Jakarta

Dokumen : Menurut (Tungpalan, 1983); Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Proses Pendokumentasian : Rangkaian proses “action” dari mencatat atau merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan penting

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

2

Dokumen Keperawatan

@Merupakan bukti dari kegiatan pencatatan atau pelaporan

@Berkaitan dengan aktifitas pelaksanaan proses keperawatan kepada klien

@Berguna bagi kepentingan klien, perawat dan mitra kerja.


3

1. Merupakan suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien & kebutuhan klien.

2. Mencakup kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya.


4

Proses pendokumentasian harus dibuat segera setelah selesai memberikan proses keperawatan

Pembuatannya merupakan rangkaian kegiatan yang berkaitan & membentuk sirkulus

Proses dimulai dari mendapatkan data langsung / tidak langsung

Proses diteruskan dgn mencatat & memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu


5

Menginput data sesuai dengan jenisnya, menganalisa data dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain, menarik kesimpulan dari data tersebut , menentukan rencana , melaksanakan rencana dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil.


6

Merupakan tatanan / sistem yang terdiri dari banyak komponen yang berhubungan dan saling mempengaruhi.

Pelayanan kesehatan Rumah Sakit merupakan gabungan berbagai upaya pelayanan seperti : pelayanan medik, pelayanan keperawatan, pelayanan laboratorium, pelayanan radiologi, pelayanan rehabilitasi medik dsb.

Semua pelayanan tersebut saling berhubungan dan berinteraksi dengan tujuan yang sama.


8

Merupakan bagian integral dari pelayanan Kesehatan di RS

Memiliki porsi porsi terbesar dari pelayanan kesehatan di RS

Memiliki Tujuan yang sama dengan pelayanan lain di RS

Dalam prosesnya selalu berinteraksi dengan pelayanan lain (medik,lab,radiologi, fisioterapi, dll)


9

Penerapannya dilaksanakan secara profesional

Mengupayakan pendekatan “Biopsikososial & Spiritual “ dan berpayung pada “Kaidah Hukum & Etika Keperawatan “

Selalu berubah mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi

Mampu memberikan pelayanan pada masyarakat sesuai dengan kebutuhan & keinginan masyarakat


10

o Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum : Bahwa Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan

o Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa Pelayanan Keperawatan jelas memegang peranan penting di dalam Penyembuhan penyakit dan Pemulihan kesehatan


12

o Dalam pelaksanaan tugas perawat memerlukan data kesehatan klien sebagai dasar dari penentu model asuhan keperawatan, oleh karenanya sangat diperlukan suatu Pendokumentasian Keperawatan

o Harus diyakini bahwa Keberhasilan Tujuan Keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan Mekanisme Pendokumentasian.


13

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia, No 32 tahun 1996, Tentang tenaga kesehatan Bab I, pasal 11, yang menyatakan bahwa : Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.


14

o Dapat pahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah dalam melakukan tugas dan kewenangannya perawat harus dapat membuat keputusan asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tsb dilakukan berdasarkan ilmu keperawatan, kemampuan tata kelola masalah & kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan.


15

Proses tatakelola masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang tdd: Mengumpulkan data (data collecting) Memproses data (process) Luaran (output) Umpan balik (feedback).

Untuk menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.


16

1. Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena keterbatasan tingkat keilmuan (lack of knowledge) dan atau ketidak terampilan (lack of skill).

2. Bekerja tidak berdasarkan pada SOP (standar operasional prosedur yang seharusnya).

3. Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua hal diatas menyebabkan klien terancam dengan perlukaan atau dapat berakibat fatal bagi jiwa klien.

4. Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.


18

o Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.


19

o Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud

o Berdasarkan hal diatas serta melihat pada

tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain

Aspek Legal Dokumen Keperawatan20

Dengan demikian jelas bahwa Undang - Undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.


21

Tujuan Utama dari Dokumentasi Keperawatan

1. Kepentingan komunikasi, yaitu : (1). Sebagai

sarana koordinasi asuhan keperawatan, (2). Untuk mencegah informasi berulang, (3). Sarana untuk meminimalkan kesalahan & meningkatkan penerapan asuhan keperawatan, (4) Mengatur penggunaan waktu agar lebih efesien.

2. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban & tanggung gugat, karena : (1). Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan keperawatan dan kebenaran pelaksanaan, (2). Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat bila sampai terjadi gugatan di pengadilan.


23

Dua hal penting yang harus diperhatikan dalam pembuatan dokumentasi keperawatan

1.Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual, faktual dan realistik,

2.Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas, sistematik dan terarah.Akurasi & kelengkapan dokumen keperawatan selain dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan, juga dapat menghindari kesalahan pembacaan, kesalahan dalam penilaian dan penentuan dan kesalahan dalam penatalaksanaan yang dapat membahayakan jiwa klien.


24

1. Dokumentasi keperawatan harus Memenuhi & Memahami Dasar Hukum

2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepat meliputi proses keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien.

3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan

4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan.

5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien terutama pada pasien yang memiliki masalah yang kompleks atau penyakit yang serius.


25


26

1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu asuhan keperawatan.

2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan, tahun ) serta diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.

3. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.4. Catatan harus jelas, ditulis dengan tinta dalam

bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan mudah.

5. Periksa kembali catatan & koreksilah kesalahan sesegera mungkin.

6. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.


27

7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan tipe ex atau apapun, akan tetapi buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai pengganti tulisan yang salah.

8. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak terarah, akan tetapi tulislah dengan lengkap, singkat, padat dan obyektif.

10.Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan / tulisan : perlu klarifikasi

11.Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimat dengan suatu tanda baca atau titik yang jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir.


28

1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah memberi obat

2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis3. Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai

dalam mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habis pakai yang digunakan (kasa steril)

4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan

5. Penghentian obat oleh perawat6. Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik

yang semestinya7. Tidak mengikuti standar operasional

prosedur yang seharusnya


29

Pemahaman tentang Undang-undang dan Peraturan tentang dokumen keperawatan disertai peningkatan ilmu dan keterampilan profesi keperawatan melalui pendidikan dan pelatihan, dikuti dengan perubahan sikap dan perilaku kearah yang lebih baik juga disertai dengan keinginan untuk menerapkan pencatatan dokumentasi keperawatan yang baik akan dapat menghindarkan perawat dari ancaman gugatan hukum, disamping itu dapat pula membantu dan atau menghindarkan mitra kerja ataupun rumah sakit dari gugatan hukum yang tidak perlu


30


32

Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan

Documents

Transcript of Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan