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MANUAL DE PROCEDIMENTO QUIRÚRGICOZona Militar No. 23

MANUAL DE PROCEDIMENTO QUIRÚRGICO

Para Apoyo Civil

Zona Militar No. 23

Poptún, Peten - Agosto 1996

Cadete : Ruiz, Carlos H.

Cadete : Rough Cibernus

Cadete : Tiago, Celso

Manuel Benedicto Lucas GarcíaPresidente Municipal

Morales R. H. AntonioSupervisor

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INDICE

AMIGDALECTOMÍAAMPUTACIÓN SUPRACONDILEAPLASTÍA UMBILICALPLASTÍA INGUINAL IZQUIERDACOLECISTECTOMIA ABIERTAAPENDICECTOMIA AMPUTACIÓN DEL PRIMER ORTEGOPLASTIA UMBILICAL MÁS OMENTECTOMIAPLASTIA INGUNAL DERECHA CON MALLABY PASS AORTOBIFEMORALPLASTIA INGUNAL POR LAPAROSCOPIA CON MALLA COLECISTECTOMIA SIMPLECOLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIAFUNDUPLICATURAPANCRETODUODENECTOMIA HIDROCELECTOMIARTUPRTUVTOMA DE BIOPSIA RENAL POR LAPAROSCOPIANEFRECTOMIA PARCIALNEFRECTOMIA SIMPLEPROSTATECTOMIA RADICAL

º

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AMIGDALECTOMÍA

CONCEPTO: Es la extirpación quirúrgica de las amígdalas palatinas.

EQUIPO Y MATERIAL: Electro cauterio bipolar completo, monitor, mesa riñón, mesa pasteur, mesa de mayo, cubetas, pinza de traslado, bulto de ropa de cirugía de especialidad, 2º campos, guantes, sutura catgut crómico 2/0, hoja de bisturí núm.12, cirugía de amigdalectomía, solución fisiológica, gasas con trama. Lámpara frontal para el cirujano.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA.

La faringe es una estructura músculo fibrosa suspendida de la base del cráneo por delante de las vértebras cervicales. Esta estructura se divide en 3 sectores diferentes:1. La nasofaringe o porción superior se ubica directamente por detrás de los senos

paranasales y por encima del paladar blando de la boca. Sobre las paredes laterales se ubican los orificios de salida de las dos trompas de eustaquio, las adenoides (amígdalas faringes) se ubican sobre el extremo superior de la pared posterior de la faringe.

2. Orofaringe se extiende desde el paladar blando hasta el nivel del hueso hioides del cuello. Las amigdalas palatinas se ubican en cada una de las paredes laterales, entre el pilar anterior y pilar posterior, esto es a cada lado de las fauces. Estan cubiertas, con membrana mucosa y contiene numerosos foliculos linfoides y anticuerpos. Las arterias palatina y amigdalar son las que riegan a las amigdalas y provienen de la carotida externa.

3. La laringofaringe es la porción inferior de la faringe, se ubica debajo del hueso hioides y por detrás de la laringe. El anillo de Waldeyer es la barrera linfática que rodea la garganta que se comunica y se compone de 5 formaciones de tejido linfático que rodean completamente la entrada de las vías aéreas completamente la entrada de las vías aéreas digestivas inferiores:

- Las amígdalas palatinas.- Las amígdalas faríngeas o adenoides.- La amígdala lingual.- Las cintillas faríngeas laterales.- Las amígdalas laríngeas.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE AMIGDALECTOMÍA

Con el paciente bajo anestesia general balanceada en posición decúbito dorsal con rosier, colocación de campos estériles, se coloca abrebocas y se localizan las amígdalas palatinas, se coloca un tapón con gasa en cavidad faríngea. Se coloca pinza allis en los polos superior e inferior de la amígdala hacia delante y adentro. Con bisturí núm. 7 hoja 12 se incide membrana mucosa amígdalar a partir del polo superior y alrededor de la amígdala entre ésta y los pilares. Se localiza cápsula amigdalar y se realiza la disección de ésta (con tijera metzenbaum), separándola de la aponeurosis que cubre el constrictor superior de la faringe. Generalmente se diseca el pilar anterior y a continuación el polo superior y parte de la polar posterior, quedando unido solamente por el pliegue triangular (polo inferior).

Con el amigdalotomo se pasa una asa de alambre sobre las pinzas amigadalares y sobre las amígdalas y se va estrechando alrededor del pedículo, hasta el punto de unión, procurando no dejar restos amigdalinos y se hace resección de un solo golpe.Con una gasa montada se realiza hemostasia en fosa amigdalina con ligera presión durante algunos segundos. Se repite el procedimiento sobre la amígdala del lado opuesto, cambiando el asa de alambre del amigdalotomo. Con jeringa asepto y solución fisiológica se realiza lavado de la cavidad oral, se verifica hemostasia, se limpian restos de sangre que queden sobre la cara del paciente. Terminada la cirugía el anestesiólogo verifica con laringoscopio presencia de sangrado, posteriormente revierten al paciente del proceso anestésico (sin complicaciones) y es trasladado al aérea de recuperación con efectos residuales de anestesia.

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AMPUTACIÓN SUPRACONDILEA

CONCEPTO: Es el procedimiento quirúrgico de corte de un miembro pélvico por Arriba del cóndilo.

EQUIPO Y MATERIAL: Cirugía general, Cirugía de amputación, Jeringa asepto, Hojas de bisturí # 20, 21, Gasas con trama, Gasas sin trama, Compresas de vientre, Vendas de 15cm (2), Jeringas de 20ml, Agujas del # 22, Seda libre # 0, 1, 3,Crómico 3/0, Dermalón 3/0

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ANATOMIA DE MIEMBRO PELVICO INFERIOR

La anatomía de la pierna se compone por piel, tejido celular subcutáneo, músculos, nervios, vasos sanguíneos como venas y arterias.Su función es la de movilizar, flexión extensión, rotación y su principal de sostén de toda la economía del cuerpo.

MÚSCULOS PRINCIPALES:

Grupos del cuadriceps crural• Recto anterior del músculo, fémur cara anterior, vasos externos, vasos

internos y crurales.• Santorio, coxal de la espina iliaca anterior superior se localiza en la tibia

de la superficie interna del extremo superior de la diáfisis.

Músculos posteriores del muslo• Bíceps crural se origina en la tuberosidad isquiática, fémur línea áspera,

su inserción en la cabeza del peroné.• Semitendinoso su origen en la tuberosidad isquiática su inserción en la

cara interna del extremo proximal de la tibia.• Semimembranoso su inserción en cóndilio interno de la tibia.

NERVIOS:Nervio crural, ciático mayor.

ARTERIAS Y VENAS:Arterias, femoral profunda, popitlea.Venas, femoral popitlea.

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TECNICA QUIRURGICA DE AMPUTACIÓN SUPRACONDILEA

Con paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia de tipo bloqueo epidural, previa asepsia y antisepsia de miembro pélvico derecho; colocación de campos estériles y protección de pie derecho con campo enrolladote; Se realiza inquisición de piel con primer bisturí del 4 con hoja del 21 en forma de boca de pescado e incide tejido celular subcutáneo hacia tercio superior de pierna. Con segundo bisturí del No. 4 con hoja 20 hace incisión de aponeurosis anterior.Se realiza hemostasia de vasos sangrantes con pinzas de crille curvas,Se ligan vasos con seda libre de 3/0 corta hilos con tijera de mayo recta, diseca y corta tronco tibioperoneo con tijera de Metzenbaum y pinza de disección sin dientes, hace corte de músculos con primer bisturí, y con pinzas de crille hace hemostasia de vasos sangrantes, con separadores de farabeuf y legra de Alexander, quitan periostio tibial, continúan cortando periostio con sierra de giglí montada en sus mangos y con jeringa asepto con solución fisiológica irrigando conjuntamente mientras cortan, con legra de Alexander, gasas y compresas de vientre quitan periostio en una compresa se recibe el mimbro pélvico y se entrega a la enfermera circulante, con una gubia regulariza bordes de artrotomía y con escofina se lima y aísla los bordes, se coloca la será de hueso en región de corte de periostio para realizar hemostasia del mismo, con pinzas de crille y cauterio se realiza hemostasia, con jeringa asepto con solución fisiológica se irriga la región operatoria, con pinzas de crille curvas, Catgut simple de 2/0 se hace hemostasia y ligadura de vasos sangrantes con Catgut crómico atraumático del 0 montado en porta agujas hegar, y pinzas de disección con dientes cierran aponeurosis y cortan hilos con tijera de mayo recta, con Catgut simple 2/0 atraumático montado en porta agujas de hegar y pinzas de disección sierran tejido celular subcutáneo con tijera de mayo recta cortan cabos de sutura, con Dermalón 3/0 montado en porta agujas de hegar y pinzas de disección con dientes suturan piel y cortan hilos con tijera de mayo recta, con compresa húmeda limpian herida quirúrgica y secan se colocan gasas esparcidas en región del muñón con venda elástica de 15cm en forma circular compresión mediana.

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PLASTÍA UMBILICAL

CONCEPTO: Es la imbricación transversal de los planos aponeuróticos con preservación del ombligo.

EQUIPO Y MATERIAL: Gasas, compresas, guantes, hojas de bisturí # 20, Crómico 2-0, seda 2-0, vicryl del 1, nylon 3-0, Aparato para electeocauterio, aspirador.

ANATOMÍA QUIRÚGICA

El ombligo está situado en la línea alba, generalmente a la altura de la tercera o cuarta vértebra lumbar, aunque varía mucho en su posición, Representa la cicatriz donde convergían en el embrión las arterias y venas umbilicales derechas e izquierdas y el uraco en la parte media. Después del nacimiento, se encuentran estas estructuras como cuerdas fibrosas en la grasa peritoneal y producen pliegues peritoneales infraumbilicales. También converge en el ombligo el remanente de la vena umbilical, que constituye el ligamento redondo del hígado. Por estas características de paso embrionario y la disposición entrecruzada de las fibras de las facias que forman la línea alba representa un punto débil de predisposición para la hernia colocado en el centro de los dos músculos rectos. Persistencia de la forma infantil o recidiva progresiva de ella. Protrusión a través de la línea alba, por arriba o por abajo del ombligo. Suele ocurrir en pacientes obesos o con abdomen péndulo por lo que también se requiere la lipeptomía como parte de su reparación.

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TECNICA QUIRÚRGICA PLASTIA UMBILICAL

Paciente bajo efectos de anestesia BPD, en posición decúbito dorsal. Previa asepsia y antisepsia desde nivel de las tetillas hasta la sínfisis del pubis y lateralmente de la línea axilar y de ambos lados izquierdo y derecho; Colocación de campos estériles, se realiza incisión de 5 cm. aproximadamente a nivel infraumbilical en media luna con hoja de bisturí de # 20, montada en mango de bisturí del # 4: Se procede a incidir tejido celular subcutáneo con electro bisturí y pinza de disección con dientes; simultáneamente se va realizando hemostasia con cable de electro cirugía, se separa la línea de incisión con separadores de faraveuf. Continúa la disección hasta descubrir la fasia; se expone la fasia peri umbilical y el saco herniario con unión umbilical y abundante fibrosis, continúan disecando con cable de electro cirugía toda la facia peri umbilical adyacente al saco herniario, diseca el cuello del saco herniario con el dedo índice de la mano derecha. Con el índice de la mano izquierda introducido en el ombligo y bajo visión directa de la unión del lado profundo de la piel del ombligo con el saco herniario, separar ambas estructuras mediante disección con tijeras de metzembaum. Diseca e cuello del saco herniario pinzando su fondo con pinza kelly. Hace una “ ventana “ en el saco con tijera de metzembaum sostenida hacia arriba y afuera por pinzas Kelly con una gasa y pinza de disección sin dientes.

Previa comprobación de ausencia de contenido abdominal en el saco, se liga el cuello por transfixión con crómico atraumatico # 00 e introduce la aguja lo más cerca posible del orificio peritoneal, seleccionar con electro cauterio la fasia rectal de manera transversal a los dos lados del orificio umbilical; con tijera metzenbaum hace disección en ambas hojas de la fasia cefálica y caudal; pinza el borde de libre de la fasia cefálico con pinza Kelly a fin de disecarla en extensión suficiente para imbricación, la fasia cefálica sobre la caudal. Se hace conteo de gasas y compresas junto con la circulante y se les comunica a los médicos la cuenta completa; usar puntos separados e V con seda # 00, para saturar la fasia caudal y continua suturando cada punto mediante la tracción en los cabos del próximo, a fin de aproximar las hojas aponeuróticas con Vicryl del; se afronta tejido celular subcutáneo con crómico # 00, coprevulfijación del ombligo y se sutura la piel con Nylon # 000.Se coloca una pequeña gasa en forma de torunda ejerciendo una ligera presión y gasas cubriendo la herida y así colocando un vendaje abdominal compresivo.

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PLASTÍA INGUINAL IZQUIERDA.

CONCEPTO: Consiste en la reparación de una hernia ( protrución ) de contenido intestinal causada por un defecto de la pared abdominal de la región inguinal. El objetivo de la cirugía es reforzar las capas abdominales de la región inguinal y cerrar el defecto.

MATERIAL Y EQUIPO: Gasas, compresas, guantes de varios números, suturas, una cinta umbilical, Aspirador, aparato de electro coagulación, Equipo de cirugía general, dos equipos de aseo, jeringa asepto, manivelas, cable de electro cauterio con placa, tubo de aspirador, equipo para asepsia.

ANATOMIA QUIRÚRGICA

Las formaciones anatómicas de la región inguinal afectadas e la hernia inguinal por deslizamiento son: el área débil que sigue el trayecto del cordón espermático o del ligamento redondo, desde su origen en el peritoneo, y los elementos anatómicos del canal inguinal. En la hernia inguinal indirecta también se encuentran afectadas estas formaciones anatómicas pero la hernia por deslizamiento las separa a expensas de un deslizamiento de la pared del colon y no de un saco herniario peritoneal. La protución viceral revestida de grasa del espacio retroperitoneal, en vez de encontrase el saco herniario peritoneal, revestido de fasia transversales, con menor tejido graso entre estas dos estructuras. El peritoneo que se desliza junto con el colon, forma un seudo saco peritoneal paracolónico, que incluso puede contener intestino delgado o epiplón.

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TECNICA QUIRÚRGICA PLASTIA INGUNAL IZQUIERDA

Paciente bajo efecto de anestesia general balanceada, en posición supina; se realiza previa asepsia y antisepsia del área comprendida entre el mesogastrio ambos flancos, hipogastrio y ambas fosas iliacas y espina iliaca antero posterior, hasta llegar al tercio medio de los muslos, incluyendo sínfisis púbica y genitales; colocación de campos estériles dejando expuesta la región inguinal izquierda. Se realiza incisión de aproximadamente 7 cm. de longitud, a nivel inguinal oblicua izquierda , con hoja de bisturí del # 20, montada en el mango de bisturí # 4, se procede a incidir tejido celular subcutáneo con electro bisturí , pinzas Kelly y separadores de farabeuf. La incisión se profundiza empleando tijeras de metzenbaum y electro bisturí. Los pequeños vasos sangrantes se controlan con el electro bisturí. Para lograr el acceso a la hernia, se utiliza disección roma y aguda. Luego se secciona la aponeurosis ubicada por encima del cordón espermático, el cirujano coloca en los bordes 4 pinzas de Nelly, estas se usan para separar el plano aponeurótico.Una vez identificado el cordón espermático junto con los vasos espermáticos internos y conducto deferente, deben movilizarse y retraerse el cirujano los separa del tejido circundante para esto se prepara una cinta umbilical húmeda. Se monta una pinza Kelly y se pasa al cirujano quien lo coloca alrededor del cordón espermático para separarlo, se continúa la disección hasta que se localiza la hernia. Ya localizado el saco hernial, se abre con tijera metzenbaum y sus bordes se toman con pinza Nelly, posteriormente se reintegra el contenido del saco a la cavidad abdominal con su dedo y ayudado de una gasa. Se liga el cuello del saco por transfixión con crómico atraumático, de 2-0 y se resecan sus bordes con electro cauterio. Se pasa como muestra y se procede al cierre individual de cada uno de los planos: la aponeurosis se sutura con seda 2-0 desde el tubérculo pubiano hasta unos milímetros de la vena iliaca y continúa con la aponeurosis a la pared interna de la vaina femoral y con puntos separados con seda 2-0 desde el ligamento Cooper, hasta la vaina femoral anterior hasta formar un perfecto anillo inguinal profundo y cortar la seda con tijera de mayo recta. Se coloca el cordón espermático en su posición; se suturan los bordes del músculo oblicuo mayor con crómico 2-0, posteriormente se cierran la piel con Nylon 3-0, se limpia y se seca la herida; se coloca una gasa doblada a la mitad y a su vez en 3 partes, se coloca para proteger la herida y con micro poro se sostiene. Termina el proceso de anestesia y nos esperamos 5 min. para su recuperación y se extuba sin problema alguno; se espera a mayor recuperación de la anestesia y se le pide ayuda para pasar a la camilla, para trasladarlo a la sala de recuperación donde estará mejor.

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COLECISTECTOMIA ABIERTA

CONCEPTO: Es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar en su totalidad.

MATERIAL Y EQUIPO: Compresas, gasas, Penrose ¾, guantes de varios números, frasco de formol. Si se realiza exploración de vías biliares se tendrá listo lo siguiente: Sonda en T num. 10, 12, 16, 14; jeringa de 20 cc, agujas desechables, sonda nelaton núms. 24 y 26, sonda Levin, sonda de alimentación k 732 y k 733, hojas de bisturí num. 20, num. 22 y crómico,aparato para electrocoagulación, aspirador, porta placa (chasis) abajo del paciente, budinera con sal para esterilizar el instrumental.

INSTRUMENTAL: Equipo de cirugía general, cirugía de vesícula, equipo de aseo, jeringa asepto, tubo de aspiración, manivelas, cable de electro cauterio y placa equipo para asepsia.


La vesícula biliar es un saco periforme situado a lo largo del borde derecho del lóbulo cuadrado del hígado, cuelga hacia abajo como una pera, es un saco de color azul verdoso y paredes finas, cubierto por peritoneo e incluso se comunica con el hígado a través de un mesenterio corto. Concentra la bilis segregada por el hígado y la almacena entre las fases activas de la digestión que es de 30 a 60 ml aproximadamente.Para efectos descriptivos la vesícula biliar se divide en fondo, cuello y cuerpo.

El fondo es el extremo ancho que se proyecta mas allá del borde inferior del hígado, se relaciona con la pared anterior del abdomen y la porción descendente del duodeno. El cuerpo se halla en contacto con la cara visceral del hígado, se relaciona con la porción derecha del colon transverso y la porción superior del duodeno.

El cuello es estrecho afilado, tiene forma de “s” y está algo contraído ya que se continúa con el cuello de la vesícula biliar, el cual tiene aspecto de una válvula espiral. Este pliegue mantiene el conducto cístico continuamente abierto para que la bilis pase sin problemas a la vesícula biliar cuando se encuentre cerrado el esfínter del colédoco, el esfínter hepatopancreatico o ambos y la bilis pueda pasar en la

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dirección contraria hacia el duodeno cuando se contraiga la vesícula biliar por mecanismos hormonales.

Cuando se digiere un alimento graso se produce una hormona conocida como colecistocinina en la mucosa del intestino, que pasa a la vesícula biliar y estimula su contracción con la consiguiente liberación de la bilis.

TECNICA QUIRÚGICA COLECISTECTOMIA ABIERTA

Paciente bajo efectos de anestesia general balanceada, en posición supina. Se realiza asepsia y antisepsia empezando por el epigastrio y ambos hipocondrios derecho e izquierdo. Continúa con el mesogastrio en ambos flancos, las dos fosas iliacas, hasta llegar a la sínfisis púbica. Colocación de campos estériles dejando expuesta el área de incisión, parte del mesogastrio y flanco derecho, colocación de tubo de aspiración con yankawer y cable de electro cauterio y manivelas y dos compresas de vientre.Se procede a realizar incisión subcostal derecha aproximadamente de 10 a 12 cm. de longitud, con hoja de bisturí No. 20 montada en mango del numero 4, continúa incisión de tejido celular subcutáneo con electro cauterio separando los bordes con separadores farabeuf, pinzas de kelly para el ayudante para hacer hemostasia se incide aponeurosis anterior con tijeras metzenbaum y músculo oblicuo mayor y aponeurosis posterior, se cambian los separadores de farabeuf por richard son, se hace incisión en peritoneo parietal con tijeras de metzenbaum y dos pinzas kelly para hacer hemostasia, se da una compresa húmeda con dos separadores de Deavers ancho y se separan bordes de la herida y rechaza viseras, se identifica hígado de características macroscópicas normales. Se encuentran múltiples adherencias de hígado a vesícula biliar. En este momento se cambia el instrumental general por uno especial, bajando el primero al sitio de retorno y el segundo a la mesa de mayo; localiza la vesícula con pinzas póster con gasa montada y húmeda diseca el pedúnculo con tijera de metzenbaum y pinzas de disección largas, sin dientes. Se liga el cístico con seda libre 3-0 referida por un extremo en pinzas de ángulo; tijera de mayo recta liga la arteria cística con seda libre 2-0 referida con pinza de ángulo, tijera de mayo recta para cortar puntos, sin complicaciones, posteriormente se encuentra arteria cística posterior, la cual se diseca con tijera de metzenbaum; se pinza con ángulo, se corta con tijera metzenbaum y se liga con seda libre 2-0, sin complicaciones se diseca la vesícula del lecho vesicular con tijera metzenbaum sin complicaciones, hasta su resección total. Se dan tres gasas enrolladas para hacer hemostasia durante 5 minutos. Se recibe la vesícula y posteriormente se entrega a

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la enfermera circulante ; se proporciona jeringa asepto con solución salina y lavan cavidad y verifican hemostasia con gasas montadas en pinzas foster sin evidencia de sangrado.. se realiza conteo de gasas y compresas junto con la circulante. Se le comunica a los médicos la cuenta completa y se procede a cerrar aponeurosis posterior con viril del 1 y aponeurosis anterior .Del mismo modo se afronta tejido celular subcutáneo y finalmente se cierra piel con dermalón 3-0 subdermico.

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APENDICECTOMÍA

CONCEPTO: Es la extirpación del apéndice cecal constituido por una bolsa ciega, angosta y alargada, que esta unida al ciego.

MATERIAL Y EQUIPO: Gasas con trama, compresas de vientre solución salina, tubo de aspiración, penrose, guantes de diferentes números, frasco con formol, hojas de bisturí, No. 22 y 23. Aspirador, budinera con solución para esterilizar, pinzas de traslado, aparato de electro cauterizador.

INSTRUMENTAL: Equipo de cirugía general, separadores de Richardson, una jeringa asepto, manivelas, equipo de asepsia, cable de electro cauterio con placa.

ANATOMIA. QUIRURGICA

El apéndice está situado por debajo del intestino ciego, descendiendo a la región de la pelvis menor , pero puede encontrarse también por detrás de este. El espesor del apéndice no pasa de 1 cm. y su longitud es entre7 – 9 cm. En la parte del apéndice vermiforme hay gran cantidad de folículos linfáticos.

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TECNICA QUIRÚRGICA APENDICECTOMIA

Paciente bajo efectos de anestesia general balanceada, en posición supina, se realiza asepsia y antisepsia del área, iniciando desde el mesogastrio y ambos lados; hipogastrio y ambas fosas iliacas y espinas iliacas antero superior hasta llegar al tercio medio de los músculos, incluyendo sínfisis púbica y genitales; colocación de campos estériles. Dejando expuesta la región inguinal derecha.

Se realiza incisión de piel media infraumbilical de aproximadamente 8 cm de longitud, con hoja de bisturí No. 23, montada en mango del No. 4. Se procede a incidir tejido celular subcutáneo con electro bisturí y pinzas de disección con dientes y pinza Nelly: El ayudante del cirujano separa los bordes de la herida con separadores de farabeuf; continúa disección de aponeurosis anterior, músculo oblicuo menor, músculo recto anterior, aponeurosis posterior e incisión de peritoneo con tijeras de metzembaum y haciendo hemostasia con electro bisturí y pinzas Nelly, el ayudante del cirujano separa los bordes con separadores de Richardson. Localiza el ciego siguiendo una de las cintillas hasta llegar a la base del apéndice, extrae el apéndice tomando la extremidad distal de su meso apéndice con pinzas de Bacock y tijeras de metzembaum y gasa. Corta el meso apéndice por dentro de la arteria pedicular, liberando el apéndice con dos pinzas Kelly y tijeras de Metzembaum, hace una jareta alrededor del meso apéndice con crómico 2-0, e porta agujas de mayo hegar; pinzas Nelly para referencia. Inicio del tiempo séptico, posteriormente de 4 a 5 cm. de la base se pinza con dos pinzas Nelly y corta el apéndice con hoja de bisturí No.4, se recibe el apéndice en un recipiente y junto con las pinzas contaminadas se entrega a la enfermera circulante. Retira las pinzas de Nelly y toma el muñón apendicular con pinzas Nelly separadas del resto del instrumental y pinza de disección sin dientes; invagina el muñón apendicular y tira de ambos extremos de la tarjeta para anudarlo. Termina el tiempo séptico. Se realiza cambio de instrumental y de guantes al equipo de médicos, así como los campos sobre el área operatoria; continúa con una segunda sutura con el crómico 2-0 en porta agujas de mayo y pinza de disección sin dientes, revisa cavidad, se hace recuento de gasas y compresas, junto con la enfermera circulante y se le comunica cirujano le cuenta completa. Se procede a cerrar peritoneo con crómico del 1 en porta agujas de mayo y pinzas de disección sin dientes y tijera de mayo recta, procede a dar puntos para afrontar músculo con crómico 2-0 en porta agujas de mayo y pinza de disección sin dientes; se retiran los separadores Richardson, ese dan separadores de farabeuf, se sutura aponeurosis con crómico del 1 en porta agujas de mayo, pinza de disección y tijera de mayo recta. Revisa hemostasia y sutura piel con Nylon 3-0 3n porta agujas de mayo y pinzas de disección con dientes y tijera de mayo recta; se realiza limpieza de herida quirúrgica con gasas y

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solución salina y gasas secas, se cubre con gasas, fijándolas con micro poro. Se extuba al paciente y así mismo se recupera del proceso de anestesia. Nos esperamos 5 min. para que este mas conciente; posteriormente se le pide que nos ayude a pasarla a la camilla para trasladarla a la sala de recuperación..

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AMPUTACION DEL 1er ORTEJO, M.P. IZQ., LAVADO, DEBRIDACIÓN Y FACIOTOMIA

CONCEPTO: Consiste en la amputación del 1er cortejo del pié izquierdo mas lavado quirúrgico, debridación y faciotomía.

MATERIAL Y EQUIPO: Gasas, compresas, guantes de varias números, cepillo, solución salina, isodine, hojas de bisturí del No. 20. Aspirador.

INSRUMENTAL: Equipo de cirugía general, equipo de amputación, aseo grande y aseo chico, jeringa asepto, tubo de aspiración.

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ANATOMÍA QUIRÚRGICA

En la pierna se distinguen tres grupos de músculos: anterior, posterior y externo. Todos los músculos de la pierna pasan al pie. El grupo anterior está compuesto de tres músculos: el tibial anterior, el extensor, largo de los dedos( del II al IV ) y el extensor largo del dedo grueso. El músculo tibial anterior extiende el pie y levanta su borde interno (supinación); de los músculos restantes extienden los dedos.

El grupo posterior de los músculos de la pierna consta de cuatro músculos : el tríceps sural, el tibial posterior, el flexor largo de los dedos( del I al V ) y el flexor largo del dedo grueso. El músculo tríceps sural es un músculo muy potente , situado en la superficie y compuesto a su vez de dos músculos: el gastrocnemio( conjunto de los dos gemelos interno y externo) y el soleo; ambos músculos constituyen por su parte un tendón común ( ella tendón calcáneo o Rendón de Aquiles), el cual se inserta en el proceso tuberoso del calcáneo. El tríceps sural efectúa la flexión e la articulación talocrural ( levanta los talones al ponerse de puntillas9. Debajo del tríceps se encuentran el tibial posterior, el flexor largo de los dedos del pie y el flexor largo del dedo grueso del pie. Estos músculos pasan al pie por detrás del maleolo medial. El tibial posterior flexiona el pié y eleva su borde interno; los dos músculos restantes flexionan los dedos.

El grupo externo de los músculos de la pierna está compuesto por dos músculos; el peorneo largo y el peroneo breve. Desde la pierna, estos músculos pasan al pie bordeando el maleolo lateral. Los músculos perineos elevan el borde externo del pie, haciendo descender el borde interno( pronación del pie).

Las fascias de la pierna recubren a todos los músculos de la misma.En la parte inferior de la pierna, la fascia constituye un engrasamiento denominado ligamento superior, suspensorio de los músculos extensores.Cerca de la articulación talocrural, los tendones la cara anterior de la articulación hay tres vainas sinoviales, por detrás del maleolo medial otras tres por detrás del maleolo lateral una vaina común para los peroneos.

En el dorso del pie de la fascia es delgada, pero cerca de la articulación talocrural se engruesa, constituyendo el ligamento inferior, suspensorio de los músculos extensores. La fascia de la planta del pie está representada por una lámina muy densa denominada aponeurosis plantar.

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TECNICA QUIRÚGICA DE AMPUTACION DEL 1er ORTEJO, M.P. IZQ., LAVADO, DEBRIDACIÓN Y FACIOTOMIA

Paciente bajo efectos de anestesia general balanceada. Se le da posición supina , se realiza previa asepsia y antisepsia del miembro pélvico izquierdo en el área comprendida desde los dedos del pie hasta la parte inguinal .Se colocan campos estériles delimitando el área que se va a intervenir. Se procede a realizar lavado quirúrgico en el dorso del pie con isodine diluido con solución salina y cepillo, debridación de tejidos con tijera metzenbaum y manualmente. Continúan haciendo lavado, debridación y retirando tejido necrotico en el dorso del pie con tijeras Metzenbaum y pinza de disección con dientes hasta dejar tejido sano. Posteriormente realizan la amputación del 1er ortejo con hoja de bisturí del No. 20 montada en mango de bisturí del número 4, continúan cortando la cabeza del 1er

metatarsiano con gubia y proceden a abrir fasciotomias a todo lo largo de la pierna izquierda hasta llegar a la fascia y continúan lavando con isodine diluido, con solución salina y cepillo. La debridación también se realiza en forma manual, hacen un túnel entre el tobillo y el dorso del pie cortijeras de metzenbaum, continúan lavando y posteriormente enjuagan la fasciotomía y dorso del pie, dejando abiertas las heridas para posteriormente hacer de nuevo el lavado quirúrgico. Se hace el recuento de gasas y compresas y se procede a secar la pierna y el pie. Se coloca yelonet en la fascia y dorso del pie junto con gasas desparpajadas, compresas y colocación de vendaje.Termina el proceso de la anestesia y el medico extuba a la paciente , se recupera un poco y empieza a despertar refiriendo mucho dolor en el miembro pélvico, se le aplica nuvaín, ya mas despierta se traslada a la sala de recuperación.

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PLASTIA UMBILICAL MÁS OMENTECTOMIA

CONCEPTO: Es la reparación de una profusión umbilical más la resección del epiplón.

MATERIAL Y EQUIPO:Gasa con cinta radiopacaGasas simplesJeringa de 20cc y10ccAguja amarilla y verdeCatéter de bloqueoCompresasCinta umbilicalPlaca de electrocauterioHoja de bisturí nº 20Guantes látex diferentes númerosAparato de electro cauterio ERBE.

INSTRUMENTAL:Equipo de cirugia generalEquipo de bloqueoEquipo de aseo chico y grandeManivelasLápiz de elctrocauterio trifásico

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Hernia. Protrusión o salida de parte de un órgano, de la estructura anatómica que normalmente la fija.

Hernia, salida total o parcial de un órgano o estructura a través de la pared de la cavidad que lo contiene. Se clasifican según la estructura o según la localización. Así, la hernia inguinal, la más frecuente, es la salida de asas intestinales a través de la pared abdominal en el área inguinal. Una hernia diafragmática o hernia de hiato es aquella en que parte del estómago o un asa intestinal penetran en la cavidad torácica a través de una abertura del diafragma. En una hernia umbilical el intestino o su recubrimiento membranoso (el omento) pasan, a través de la pared abdominal, bajo la piel del ombligo.Las hernias se suelen desarrollar a causa de un esfuerzo excesivo en cavidades cuya pared está debilitada. Por ejemplo, una hernia inguinal puede producirse cuando se levanta de forma brusca un objeto muy pesado o en un golpe de tos. La hernia inguinal es más frecuente en los varones que en las mujeres porque la región inguinal de aquéllos está atravesada por el cordón espermático, que forma un orificio natural, y por tanto una zona más débil.Las hernias inguinales causan problemas al realizar esfuerzos intensos o al comprimir la masa abdominal (toser, defecación...): aumentan de tamaño progresivamente y producen un dolor moderado. Las hernias intra abdominales son dolorosas. Las hernias se consideran reducibles cuando desaparecen de forma espontánea o con una suave presión y manipulación externa. En esta situación pueden tratarse, en los ancianos, mediante reducción y mantenimiento con un braguero inguinal (estructura ortopédica para contener las hernias). En los pacientes jóvenes el tratamiento es quirúrgico. Cuando una hernia no puede reducirse se denomina incarcerada; suelen ser dolorosas y deben ser operadas. Si la presión dentro de la hernia o un "arrollamiento" de su contenido obstruyen el flujo sanguíneo a las estructuras herniadas, la hernia se llama estrangulada; es muy dolorosa, constituye una urgencia quirúrgica, pues en pocas horas conduce a la gangrena de los tejidos de la hernia. La cirugía busca reducir la hernia y reforzar la pared de la cavidad con suturas o mallas sintéticas.

Epiplón, membrana formada por dos capas unidas de peritoneo que se extiende entre dos vísceras de la mitad superior del abdomen.

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El peritoneo que recubre por dentro la pared abdominal, al llegar a cada víscera se desprende (en forma de doble hoja) para envolverla (como la lámina plástica de los envases blister, que recubre la base de cartulina desprendiéndose y envolviendo a cada producto). La membrana que une cada víscera con la pared se llama mezo; en su interior circulan los vasos y nervios de la víscera. La membrana que se extiende entre dos vísceras se llama epiplón.

El epiplón menor une el borde izquierdo del hígado al borde derecho del esófago y duodeno y a la curvatura menor del estómago. Su borde libre limita la entrada a la transcavidad de los epiplones (cavidad virtual situada entre los epiplones, estómago y colon transverso por delante, y el páncreas y la pared abdominal por detrás).

El epiplón gastrocólico une la curvatura mayor del estómago con el bazo y colon transverso. Desde éste continúa el epiplón mayor como un gran delantal que recubre la cara anterior de todos los intestinos. Acumula gran cantidad de grasa en los obesos y obtura las perforaciones de las vísceras huecas.

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TECNICA QUIRÚRGICA PLASTIA UMBILICAL MÁS OMENTECTOMIA

Con la paciente bajo anestesia BPD, en posición de cubito dorsal previa asepsia y antisepsia de región abdominal del nivel de tetillas hasta tercio medio de los muslos a nivel de la línea media axilar de ambos lados, se colocan campos estériles delimitando el área operatoria, se realiza incisión infra umbilical transversa de aproximadamente 6cm con mango No 4 y hoja de bisturí del No 20, se procede ha incidir piel, tejido celular subcutáneo, con electro bisturí y pinza de disección sin dientes se procede ha realizar hemostasia de vasos sangrantes, se procede a separar la línea de disección con separadores farabeu y posterior mente richardson simultáneos, explorando y realizando nuevamente hemostasia se localiza la hernia la cual se expone para disecar saco herniario hasta llegar al anillo de la hernia cuidando y disecando el cordón espermático, se refiere aponeurosis, se incide aponeurosis del músculo recto anterior del abdomen y separación de los mismos con separadores richardson, se realiza disección roma hasta su base con tijera metsen baum curva, se realiza incisión de saco herniario y exploración de su contenido con pinzas de disección y gasa húmeda, se procede a realiza la liberación de adherencias, para la reducción de la hernia regresa su contenido a la cavidad, lo cual post múltiples intentos no es posible por lo que se realiza omentectomia, con pinzas rochester pean curvas, se procede a pinzar epiplón al mismo tiempo que se libera con tijera metsen baum y se liga con sutupak 1-0, se realiza cuenta de gasa y compresa estando completa se realiza sutura de peritoneo con súrgete continuo con porta agujas mayo hegar y crómico 2-0 previa revisión de hemostasia con gasa húmeda se sutura aponeurosis con porta agujas hegar armado con vicryl 0 con puntos separados se realiza corte de cabos de sutura con tijera mayo recta, se realiza la sutura de aponeurosis con vicryl del 1-0,se verifica hemostasia y se realiza lavado de tejido celular subcutáneo con gasas y solución. Se afronta tejido celular subcutáneo con porta agujas mayo hegar y catgut crómico 2-0, se sutura piel con nylon 3-0, con puntos subdermicos, se limpia herida quirúrgica, se cubre y se procede a retirar excedente de isodine, se reinvierte paciente de anestesia pasa al servicio de recuperación.

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PLASTIA INGUINAL DERECHA CON MALLA

CONCEPTO: Consiste en la reparación de una profusión de contenido intestinal, causada por un defecto de la pared abdominal en la región inguinal, para imitar la disposición original natural del conducto inguinal.

MATERIALY EQUIPO:Gasas con cinta radiopacaGasas simplesJeringa de 20cc y10ccAguja amarilla y verdeCatéter de bloqueoCompresasCinta umbilicalPlaca de electro cauterioHoja de bisturí nº 20Guantes látex diferentes númerosMalla de polipropileno 3cm por 10cmAparato de electro cauterio ERBE.

INSTRUMENTAL:Equipo de cirugía generalEquipo de bloqueoEquipo de aseo chico y grandeManivelasLápiz de elctrocauterio trifásico

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Las hernias se suelen desarrollar a causa de un esfuerzo excesivo en cavidades cuya pared está debilitada. Por ejemplo, una hernia inguinal puede producirse cuando se levanta de forma brusca un objeto muy pesado o en un golpe de tos. La hernia inguinal es más frecuente en los varones que en las mujeres porque la región inguinal de aquéllos está atravesada por el cordón espermático, que forma un orificio natural, y por tanto una zona más débil.

Las hernias inguinales causan problemas al realizar esfuerzos intensos o al comprimir la masa abdominal (toser, defecación...): aumentan de tamaño progresivamente y producen un dolor moderado. Las hernias intra abdominales son dolorosas. Las hernias se consideran reducibles cuando desaparecen de forma espontánea o con una suave presión y manipulación externa. En esta situación pueden tratarse, en los ancianos, mediante reducción y mantenimiento con un braguero inguinal (estructura ortopédica para contener las hernias). En los pacientes jóvenes el tratamiento es quirúrgico. Cuando una hernia no puede reducirse se denomina incarcerada; suelen ser dolorosas y deben ser operadas. Si la presión dentro de la hernia o un "arrollamiento" de su contenido obstruyen el flujo sanguíneo a las estructuras herniadas, la hernia se llama estrangulada; es muy dolorosa, constituye una urgencia quirúrgica, pues en pocas horas conduce a la gangrena de los tejidos de la hernia. La cirugía busca reducir la hernia y reforzar la pared de la cavidad con suturas o mallas sintéticas.

Canal inguinal es un túnel oblicuo de las capas muscular y de la fascia profunda de la pared abdominal antero lateral, se sitúa de forma paralela al ligamento inguinal e inmediatamente por encima de él, el canal inguinal se extiende entre el anillo inguinal profundo localizado en la fascia transversal, aproximadamente entre la espina iliaca anteroposterosuperior y la sífilis púbica, el anillo inguinal superficial, localizado en la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal por encima y al lado del tubérculo púbico, el conducto abdominal interno su estructura es en forma de túnel que se abre a la fascia transversal en el lugar que esta se continua con el cordón espermático para originar la capa de recubrimiento más interna del cordón, fascia espermática interna.

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TECNICA QUIRÚRGICA PLASTIA INGUINAL DERECHA CON MALLA

Paciente en de cubito dorsal bajo anestesia BPD, soporte con sedación, previa asepsia y antisepsia se colocan campos estériles delimitando el área a operar, se realiza incisión inguinal oblicua situada a2cm por dentro y paralela al ligamento inguinal, iniciando en el tubérculo púbico y se extiende en forma oblicua hacia arriba, 7cm aproximadamente, se proporciona mango de bisturí No 3 con hoja de bisturí No 10, se profundiza la incisión por la capa de grasa subcutánea y la capa superficial de la aponeurosis subcutánea, se proporciona segundo bisturí núm. 3 con hoja de bisturí num. 10 y electrocauterio y separadores de farabeu, se procede a ligar vena epigástrica externa superficial entre la aponeurosis de Camper seccionada y la aponeurosis de Scarpa. Pinza la vena pudenda superficial externa y la secciona con pinzas kelly curvas y tijeras metzenbaum curvas, seda libre 2-0 y tijera de mayo para cortar cabos de sutura, se separan los bordes de la herida extendiendo la incisión hacia arriba en la aponeurosis de Scarpa, orificio por donde se visualiza parte libre de tejido preaponeurótico del músculo oblicuo mayor para separarlo mediante disección roma, se realiza con separadores richardson, pinzas de disección sin dientes, tijeras de metzenbaum curvas y disector romo, posteriormente visualiza la aponeurosis del oblicuo mayor haciendo una incisión y extendiéndola en forma distal por las fibras, con pinzas de disección sin dientes y tijera metzenbaum curvas, se toma y traiciona los colgajos internos y externos de la aponeurosis separando hacia adentro el músculo cremáster y las estructuras del cordón espermático, se proporcionan pinzas kelly curvas, se separan los colgajos aponeuróticos y se corta el velo del cremáster, con pinzas de disección sin dientes y tijeras metzenbaum curvas, se procede a tomar las estructuras del cordón espermático y se fijan a los lados para separar el saco herniario de los tejidos adjuntos, se da cinta umbilical y pinzas kelly para referencia, se realiza una disección digital con la cual se separan los órganos del cordón, y a través de una abertura en el tejido fibroaareolar que es fasia espermática externa diseca el saco de forma digital, se realiza con gasa húmeda, se secciona el fondo del saco movilizando y traicionándolo, retrae para abrir la cavidad del saco, lo realiza con pinzas de disección sin dientes y tijeras metzenbaum curvas, se procede a cerrar el cuello del saco herniario abierto una vez revisando su contenido, corta la porción sobrante retrayéndose el muñon de manera espontánea al ser cortado, se proporciona porta agujas hegar con seda atraumática 2-0, pinzas de disección sin dientes y tijeras metzenbaum curvas, fija la capa del músculo cremáster a un lado del ligamento inguinal y la coloca entre la fascia transversal y hoja externa de la

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aponeurosis del oblicuo mayor, se proporciona porta agujas con polipropileno num. 1, pinzas de disección sin dientes y tijeras mayo rectas, el muñón ligado del saco herniario se saca por debajo de las fibras aciformes del oblicuo menor cerrando el defecto en forma de “V” de la fasia transversal por arriba de los vasos espermáticos externos y públicos, se sutura alrededor del cordón anillo interno y se aproximan los bordes seccionados del velo del cremáster por encima del cordón y se fijan para unir los bordes de la aponeurosis del oblicuo mayor, con porta agujas y seda atraumática

3-0, se procede a cerrar la aponeurosis subcutánea colocando malla con porta agujas y vicryl 3-0, se sutura piel con porta agujas y nylon 3-0, pinzas de disección con dientes y tijeras mayo rectas, se limpia herida quirúrgica y se cubre.Se procede a limpiar excedente de isodine al mismo tiempo que el anestesiólogo reinvierte al paciente de la anestesia pasa al servicio de recuperación.

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BY PASS AORTOBIFEMORAL

CONCEPTO: Consiste en la colocación de una prótesis vascular bifurcada (de pantalón) de dacrón y exploración de arterías femorales.

MATERIALY EQUIPO:Gasas con cinta radiopacaGasas simplesJeringa de 20cc y10ccAguja amarilla y verdeCompresasCinta umbilicalHoja de bisturí nº 23, 15Guantes latex diferentes númerosSonda de alimentación infantilPunzocat numero 10Penrose 5/16Fogarty no 3Aparato de electro cauterio erbe, aparato de succión

INSTRUMENTAL:Equipo de cirugía generalEquipo de cirugía aortaEquipo de cirugía arteriaEquipo de aseo chico y grandeManivelasLápiz de elctrocauterio trifásicoPlaca de electro cauterio

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ANATOMIA QUIRÚRGICO

Tres ramas superficiales de la arteria femoral ayudan a irrigar la pared abdominal infraumbilical al emitir ramas que siguen un trayecto ascendente en el tejido conjuntivo subcutáneo. Desde la parte lateral hacia la medial, estas son las arterias iliaca circunfleja superficial se anastomosa con la arteria contra lateral y todas tienen anastomosis con las arterias profundas.

Las arterias profundas yacen entre el oblicuo menor y el transverso del abdomen, y son la décima y la onceavas arterias intercostales superiores, la rama anterior de la arteria subcostal, las ramas anteriores de las cuatro arterias lumbares y la arteria iliaca circunfleja profunda.

La irrigación de la vaina del recto proviene de las arterias epigástricas superior e inferior, la arteria epigástrica superior entra en el extremo superior de la vaina por detrás del músculo recto del abdomen. Las ramas cutáneas penetran la lámina anterior de la vaina cerca del borde lateral de este músculo, para irrigar la piel. Una incisión demasiado lateral puede seccionar estas arterias perforantes así como los nervios músculo cutáneo. La arteria epigástrica inferior entra en la vaina del recto al nivel de la línea semilunar, o cerca de la misma, entre el músculo recto del abdomen y la lámina posterior de la vaina.

La aorta ascendente, que origina en el ventrículo izquierdo, transporta sangre oxigenada desde el corazón a las arterias. Las principales arterias que se dirigen hacia la cabeza y las extremidades superiores parten del cayado aórtico en el mediastino medio por encima del corazón. La aorta abdominal desciende hasta el nivel de la cuarta vértebra lumbar, donde se bifurca es decir se divide para formar las arterias ilíacas comunes que se dirigen hacia las extremidades inferiores. Las arterias que parten de la aorta abdominal transportan sangre a los riñones y las viseras abdominales y pélvicas, la arteria femoral que origina de la iliaca, es la principal arteria de los miembros inferiores.

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TECNICA QUIRÚRGICA BY PASS AORTOBIFEMORAL

Se coloca al paciente en decúbito dorsal y bajo anestesia general se realiza asepsia y antisepsia de región abdominal a nivel de tetillas hasta tercio medio de muslos, se colocan campos estériles delimitando el área a operar, inicia cirugía con mango de bisturí del num. 4 y hoja num. 20 realizan incisiones en región inguinal ambas simultáneas por planos con tijera metzenbaum curva profundiza la incisión hasta encontrar las arterias femorales, coloca separador Weitlaner, movilizando la arteria femoral y se le rodea con una cinta umbilical húmeda se proporcionan pinzas kelly para referir las cintas, se cubren ambas heridas con gasa húmeda ya que se encuentran en condiciones para realizar abordaje transperitoneal por insición media supra - infra umbilical, se proporciona bisturí num.3 con hoja num. 23 se realiza incisión ya mencionada por planos continuándola con electro cauterio y separadores richardson se incide tejido celular subcutáneo, peritoneo y aponeurosis, se procede a levantar omento protegiéndolo con compresa húmeda, se coloca separador de fino quieto para ampliar la visualización se protege con compresas húmedas los intestinos y procede ha seccionar peritoneo posterior con pinzas disección y bisturí largo num.7 con hoja num. 15, se prolonga la incisión con tijeras metzenbaum curvas largas, se proporcionan cinco cintas umbilicales húmedas se proporcionan pinzas kelly para referir cintas y pinzas de pediculo para rodear la aorta por encima del aneurisma, con tijeras metzenbaum curvas y gasa montada en pinza de anillos moviliza ambas arterias iliacas, luego se colocan cintas umbilicales húmedas alrededor de las arterías, en ese momento el medico pide al anestesiólogo que administre 4 mil unidades de heparina al paciente, espera unos minutos y procede a realizar pinzamiento aortico con clams vasculares se realiza arteriotomía con bisturí num.7 largo y hoja de bisturí num.15 y pinzas de disección vasculares prolongándose con tijera Taylor, se realiza exploración, con pinzas bakey se extraen placas escleróticas, se procede a realizar exploración con fogarty num. 3, se proporciona sonda de alimentación infantil con jeringa num.20 y solución con heparina 140ml aprox. Para irrigar se procede a realizar anastomosis proporcionando porta agujas vascular largo montado con nylon vascular 4-0 colocando el injerto de dacrón, una ves terminada la anastomosis retira poco a poco los clams para verificar la permeabilidad y que no existan fugas, se procede a realizar puenteo de arterias femorales con un penros y una ves disecando a nivel inguinal se pasa el penros para que sirva como guía para puentear el injerto hacia las arterias femorales, en donde se desperiostizan con pinza de disección vascular, se colocan clams vasculares y se realiza incisión con mango de

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bisturí num. 7 con hoja num. 11 prolongándola con tijera Taylor se realiza el procedimiento simultaneo se procede a realizar exploración con sonda de alimentación infantil solución con heparina y jeringa de 20cm al no encontrar nada se realiza anastomosis, con porta agujas vascular corto armado con nylon vascular 4-0, simultaneas, se procede ha verificar que no exista fuga y la permeabilidad, se coloca liquido hemostático Quixyl, se verifica hemostasia de vasos sangrantes se sutura por planos se limpian ambas heridas y se protegen con gasa, se procede ha realizar exploración de cavidad al mismo tiempo que se

realiza hemostasia con electro coagulador se procede a retirar cintas umbilicales, se realiza cuenta de gasas, compresas y cintas umbilicales y con cuenta completase procede a retirar separador fino quieto, se colocan intestinos, recoloca omento mayor y se procede a suturar aponeurosis con portaagujas armado con vicryl 1-0, músculo y tejido celular subcutáneo con vicryl 2-0, piel con dermalon 3-0. Se limpia herida quirúrgica y se cubre, se limpia excedente de isodine, pasa paciente a la unidad de cuidados intensivos.

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HERNIA INGUINAL LAPAROSCOPICA CON MALLA

CONCEPTO: Mediante este método laparoscópico, en un neumoperitoneo formado entre la fascia posterior del recto y el peritoneo se coloca una malla de polipropileno fijada con engrapadora, sobre la fascia de la pared abdominal inguinal posterior y sus orificios naturales, evitando así la profusión anómala de los tejidos intrabdominales a través de esa zona.

MATERIALY EQUIPO: Gasas con cinta radiopacaGasas simplesJeringa de 20cc y10ccAguja amarilla y verdeCatéter de bloqueoCompresasPlaca de electro cauterioHoja de bisturí nº 20Guantes látex diferentes númerosAparato de electro cauterio erbeAparato de succiónCámaraTermo insufladorFuente de luzVideograbadoraTanque de CO2

INSTRUMENTAL:Equipo de cirugía generalTrocar de hasson de 10mm y 5mmDisectores marylandTijeras monopolaresPinzas de sujeción grasperCable de fibra opticaLente de 30º de 5mmCable de cauterio monopolarManguera para insuflaciónAplacadora de grapas helicoidales

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Equipo de bloqueoEquipo de aseo chico y grandeManivelasLápiz de elctrocauterio trifásico


La pared abdominal anterior puede dividirse en dos porciones, lateral y medial. La pared lateral esta formada por los músculos oblicuos mayor y menor y el transverso del abdomen. La pared medial está constituida por los músculos rectos y piramidales del abdomen. Los músculos de la porción lateral están dispuestos de manera que sus fibras son más o menos paralelas en su inserción en la vaina del recto. Cuando se efectúan incisiciones que separan músculo las direcciones entre las fibras de estos tres músculos no es muy diferente. En la parte lateral, hacia el flanco, divergen las fibras y es necesaria la transacción muscular en procedimientos urológicos que se realizan a través de incisiones en el flanco.

Tanto la pared abdominal lateral como los rectos del abdomen están inervados por las ramas anteriores del séptimo al doceavo nervios toráxicos y por el primer nervio lumbar cada rama emite una lateral que penetra en el transverso del abdomen y en el oblicuo menor para inervar al oblicuo mayor y formar al nervio cutáneo lateral. Las ramas anteriores del séptimo al duodécimo nervios toráxicos entran a la vaina del recto inervan al músculo recto del abdomen y penetran la lámina anterior de la vaina del recto para constituir los nervios cutáneos anteriores. El nervio subcostal inerva al músculo piramidal del abdomen. El primer nervio lumbar forma los nervios cutáneos anteriores, sin entrar a la vaina del recto. Si acaso hay poca comunicación entre los nervios segmentarios que inervan al recto del abdomen, de manera que la sección de mas de uno de estos nervios da lugar a parálisis del recto y debilitamiento de la pared abdominal.

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TECNICA QUIRÚRGICA HERNIA INGUINAL LAPAROSCOPICA CON MALLA

Bajo anestesia general previa asepsia y antisepsia de región abdominal desde tórax a nivel de apófisis xifoides hasta nivel de pubis se colocan campos estériles delimitando área operatoria se procede a infiltrar con jeringa de 20cc y solución anestésica bupivacaina a 50%, con mango de bisturí num. 3 y hoja de bisturí num. 15 se realiza incisión infra umbilical de 12mm, se proporcionan separadores de farabeu y pinzas kelly desperiostiza para entrar a peritoneo colocando trocar de hasson 10mm y manguera de insuflación e insufla CO2 hasta 15mm Hg. y flujo 7 l/ min., se proporciona laparoscopio, funda para la cámara, cable, cinta umbilical y gasas, se prepara la cámara y la lente laparoscopica y se efectúa el balance de blancos, con jeringa con solución anestésica, el bisturí, pinzas kelly y uno de los trocares de 5mm, se infiltran los sitios de incisión uno en el flanco izquierdo que corresponde al lado de la hernia colocando trocar de 10mm a 1cm cefálico al plano umbilical sobre la línea axilar anterior, otro en el flanco contra lateral a 1cm caudal al plano umbilical sobre la línea clavicular media. Se proporciona el laparoscopio de 30º de 5mm para realizar la cavidad abdominal y evalúa la hernia y reduce su contenido, se proporciona un disector, se efectúa levantamiento de colgajos peritoneales; se incide el peritoneo, en sentido transversal, desde la espina iliaca antero superior hasta el ligamento umbilical medial. Con técnica roma se diseca el colgajo peritoneal inferior hasta el cuello del saco herniario, y medialmente hasta abordar el espacio pre vesical y exponer la rama superior del pubis y su sífilis, diseca el saco herbario hasta su total reducción, respetando los elementos del cordón espermático, se proporciona malla de polipropileno, regla metálica y tijeras rectas, recorta la malla 13 x 10cmm aprox. Redondeando las esquinas, se entrega la malla, el disector Maryland y pinzas grasper, se procede a colocar la malla sobre el triángulo de hasselbach de manera que cubra ampliamente el defecto herniario, con aplicadora de grapas helicoidales para hernia fija la malla al ligamento de cooper y a la pared abdominal, en sus bordes medial y superior, protegiendo el área neurovascular ilioinguinal, se procede a reaproximar los colgajos peritoneales con grapas, se verifica y se cierran orificios peritoneales, se realiza hemostasia revisión de cavidad y se procede a retirar trocares se libera el neumoperitoneo, se proceden ha suturar heridas quirúrgicas con porta agujas mayo hegar montado con vicryl 2-0 y pinzas adson se procede ha suturar se proporciona nylon 3-0 para piel., se limpian herida quirúrgicas y se cubren, previo retiro de campos se limpia excedente de isodine de todo el resto

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del área abdominal, se reinvierte paciente de anestesia pasa al servicio de recuperación.

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COLECISTECTOMIA SIMPLE

CONCEPTO: Esta técnica consiste en la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar enferma.

MATERIAL Y EQUIPO:Gasas con cinta radiopacaGasas simplesJeringa de 20cc y10ccAguja amarilla y verdeCatéter de bloqueoCompresasPlaca de electro cauterioHoja de bisturí nº 20Guantes látex diferentes númerosAparato de electro cauterio erbeAparato de succión

INSTRUMENTAL:Equipo de cirugía de colecistectomíaEquipo de bloqueoEquipo de aseo chico y grandeManivelasLápiz de elctrocauterio trifásico

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Vesícula biliar, órgano muscular que almacena la bilis, presente en la mayoría de los vertebrados. En el ser humano es un saco membranoso con forma de pera situado bajo la superficie del lóbulo derecho del hígado, justo detrás de las costillas inferiores. Tiene una longitud de 7,5 cm. y un diámetro de 2,5 cm. en su parte más ancha. Su capacidad varía de 30 a 45 milímetros. El cuerpo y el cuello de la vesícula se extienden hacia atrás, arriba, y a la izquierda. El extremo ancho (fondo) se dirige hacia abajo y adelante, y se extiende en algunas ocasiones fuera del borde del hígado. En cuanto a su estructura la vesícula está formada por una cubierta peritoneal externa (túnica serosa), una capa media de tejido fibroso y músculo liso (túnica muscular), y una membrana mucosa interna (túnica mucosa).

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TECNICA QUIRÚRGICA COLESISTECTOMIA SIMPLE

Bajo anestesia general previa asepsia y antisepsia se colocan campos estériles delimitando el área a operar, se proporciona mango de bisturí num.4 con hoja de bisturí num.20, se realiza se realiza en piel una insición subcostal derecha, con pinzas kelly curvas, tijeras metzenbaum curvas y separadores farabeu, se prolonga insición al tejido graso subcutáneo cortando la línea de fusión aponeurótica de la vaina de los rectos y las fibras del músculo oblicuo mayor, siguiendo con pinzas kelly curvas, tijeras metzenbaum curvas, seda libre de 2-0, 3-0 y tijeras mayo rectas, se realiza hemostasia de los vasos de la capa de tejido areolar, corta y liga, con pinzas de disección sin dientes y tijeras metzenbaum curvas, se corta el músculo recto y se descubre el oblicuo menor y la aponeurosis, así mismo la incisión se extiende por la vaina posterior del recto, el músculo transverso abdominal y el peritoneo, para realizar revisión de la cavidad intraperitoneal subyacente, colocando separador de harrington y deaver visualiza la vesícula biliar, con pinzas de ángulo toma la vesícula biliar, la tracciona hacia abajo y posteriormente hacia arriba, se proporcionan tres compresas húmedas, la primera la coloca sobre la superficie anterior del estómago; otra la introduce en el espacio hepatorrenal y la ultima sobre el colon transverso y la primera porción del duodeno, se ejerce tracción en el epiplón gastrohepático para disecarlo, se dan pinzas ángulo para tomar la vesícula biliar en la región de la ampolla de vater, manteniendo tracción superior, tensando el ligamento colecistoduodenal y con pinzas de disección largas y tijeras de sims, corta la aja anterior del epiplón gastrohepático para visualizar el conducto y la arteria císticos y órganos relacionados,, con pinzas ángulo, tijeras sims, seda libre 3-0 y tijera mayo recta, realiza disección de las vías biliares para exponer el conducto y la arteria císticos y ligar los cabos proximales, solicita tijera de sims y pinza de disección sin dientes larga, mantiene la tracción de la vesícula hacia arriba incidiendo el peritoneo que reviste en yuxtaposición con la superficie inferior del hígado, con pinzas de disección sin dientes y tijeras de sims, torunda de gasa pequeña, se realiza la disección de la vesícula biliar en su lecho se extrae vesícula biliar, se proporciona porta agujas largo montado con catgut crómico 2-0 y se dan puntos transfictivos, al lecho hepático se revisa y se realiza hemostasia con electrocauterio, realiza lavado de cavidad verifica hemostasia con cuenta de gasa y compresas completa se procede ha suturar por planos separados, afrontando aponeurosis, músculo con vicryl 1-0, tejido celular con vicryl 2-0 y piel con dermalon 3-0, se limpia herida quirúrgica y se cubre con parche quirúrgico, se retiran campos estériles y se procede ha limpiar excedente de isodine se reinvierte a la paciente la cual pasa a recuperación.

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COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA.

CONCEPTO: Consiste en la extirpación de la vesícula biliar que normalmente es de color verde-azulado, se distiende e inflama debido a la obstrucción producida por uno o muchos de sus cálculos. Extirpando la vesícula biliar, el colédoco que queda intacto se transforma en un pasadizo funcional a través del cual la bilis ingresa al interior del duodeno.

LAPAROSCOPIA Es la visualización directa del contenido abdominal utilizando el laparoscopio de fibra de óptica.

MATERIAL Y EQUIPOCx de laparoscopia.Aseo grande2 manivelasEquipo biomédico de laparoscopia.SuturasVickyl 1Nylon # 000

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La vesícula biliar se puede dividir anatómicamente en fondo, cuerpo y cuello. Tiene una longitud aproximada de 5 a 8 cm. y posee una capacidad de 30 a 35 ml de bilis. Está localizada en la superficie inferior del hígado, en la unión de los lóbulos derecho y cuadrado, y casi siempre está unida al hígado por tejido conjuntivo laxo atravesado por canales vasculares y linfáticos. El peritoneo cubre la porción extrahépatica de la vesícula.

El cuello de la vesícula tiene un estrangulamiento llamado bolsas de Hartmann.El área crítica desde el punto de visa quirúrgico es el triángulo de Calot, cuyos límites son el hígado, que forma la base, y los conductos hepático común y cístico que se unen para formar el vértice. Dentro de este triángulo se encuentra de ordinario el origen de la arteria cística y de la glándula centinela. Topográficamente, el fondo de la vesícula corresponde a la IX o X intersección costocondral en la línea clavicular media.

El conducto hepático común se forma por la intersección de los conductos hepáticos derecho e izquierdo en el rafe del hígado. Los conductos hepáticos, que pueden variar de manera considerable en longitud, están apoyados por completo en el ligamento en el ligamento hapaticoduodenal. El conducto hepático común se extiende a una distancia de 3 a 5 cm. y entonces se une al conducto cístico. Las variaciones en la localización de la intersección cistocoledocal.

El conducto cístico comienza en la porción terminal de la vesícula y su longitud varia de 0.5 a 6 cm. dentro del lumen del conducto cístico hay válvulas espirales que pueden ejercer alguna función en el mantenimiento de la estabilidad del conducto cístico durante los cambios de presión en la vesícula estas válvulas se conocen se conocen como válvulas de Hister, interfieren con frecuencia el paso de un catéter durante la colangiografia del conducto cístico. Estos pliegues podrían ser muy bien responsable de estasis y de la formación de cálculos en el interior de la vesícula.

El colédoco empieza en la intersección de los conductos cístico y hepático. En su porción más alta, se extiende sobre el ligamento hepáticoduodenal al igual que e hepático común y de los conductos hepáticos derechos. El colédoco tiene una longitud de unos 2 a 9 cm. con un diámetro de 0.5 a 0.9 cm. se

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estrecha en forma notable el penetrar la pared del duodeno. La cantidad de musculatura lisa que existe en la pared no está fijada. El colédoco localizado en el pliegue hapaticoduodenal es generalmente anterior a la vena porta y está a la derecha de la arteria hepática. Dicho conducto está comúnmente dividido en 5 segmentos: 1 supraduodenal, 2 retroduodenal, 3 pancreaticoduodenal, 4 intramuroduodenal, 5 ampollar duodenal.

El aporte sanguíneo llega por la arteria cística que esta casi siempre bien desarrollada. Y se divide en una rama profunda y otra superficial, que es una rama de arteria hepática derecha y que pasa por detrás del conducto hepático común. La vena cística se haya adyacente a la arteria cística y desembocan directamente al lóbulo cuadrado del hígado.

El aporte linfático es extensa puesto que irrigan a las capas: submucoide fibromuscular y serosa, junto al cuello se encuentran en las protuberancias pericoledocales al lado del conducto común, y eventualmente llegan protuberancias celiacas, en ocasiones llegan a las protuberancias pancreaticoduodenales posteriores y luego la mesentéricas superiores.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Se coloca al paciente en posición supina, y bajo anestesia general balanceada y con cánula ororafinge se procede a realizar asepsia y antisepsia de la región abdominal que va a nivel del apéndice xifoides, lateralmente a nivel del hipocondrio, flanco y la fosa iliaca tanto derecho como izquierdo e inferior hasta el hipogastrio. Se procede a colocar campos estériles.

Se realiza incisión en región supraumbilical, la cual se diseca por planos hasta llegar a la aponeurosis, en donde se infiltra para después colocar aguja de veres la cual va seguida de la introducción de un trocar del # 10, para después introducir el cable de CO2 para realizar el neumoperitoneo con una capacidad de 17 mmHg cabe mencionar que en ocasiones se dan dos pinzas de campo para realizar una maniobra la cual se le llama tienda y que n os sirve para la introducción del cable de CO2; posteriormente se brinda al cirujano la jeringa con lidocína para la infiltración, el mango de bisturí con hoja del # 15 para que realice una incisión a nivel del xifoides, la cual va seguida de la inserción de un trocar # 10 y después por este pasa la, lente de la cámara de video, acto seguido se pasa nuevamente la jeringa con lidocína para la infiltración, el mango de bisturí con hoja del # 15 para que realice una incisión a nivel del flanco izquierdo y se introduce un trocar del # 5 el cual sirve para pasar la pinza disectora, posteriormente se brinda al cirujano la jeringa con lidocína para la infiltración, el mango de bisturí con hoja del # 15 para que realice una incisión a nivel del flanco derecho superior y se coloque un trocar del # 5 el cual nos sirve para pasar diferentes pinzas cono las grasper, porta grapas, tijeras en su momento.

Una vez colocados los trocares se procede a nivelar la imagen del monitor para poder explorar la caja abdominal y las diferentes piezas anatómicas de los órganos intraabdminales; se procede a localizar el fondo de la vesícula la cual se pinza con un grasper y con unza pinza disectora se procede a disecar la vesícula quitando poco a poco las adherencias de epiplón hasta llegar al triángulo de Calot, posteriormente se localiza y diseca la arteria cística la cual se colocan tres grapas una distal y dos proximales se cortan. Se procede a disecar la vesícula del lecho hepático con cauterio el cual se diseca por completo exteriorizando la vesícula por el trocar xifoides para extraer su contenido, posteriormente se liga y corta la vesícula, se irriga con solución salina la cavidad abdominal se aspira y se revisa hemostasia, se exteriorizan los trocares bajo visión directa. Se realiza sutura de puntos de inserción con

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vicryil del # 1, y con puntos separados en forma de cruz se sutura aponeurosis, la piel se sutura con nylon # 3-0 con puntos ashirf.

Se cubren las incisiones con gasa simple y con micropore, el paciente es extubado con éxito se mantiene con mascarilla de oxigeno para reanimarlo de la anestesia, sale el paciente conciente a la sala de recuperación conciente, pálido, y con molestias generales por el procedimiento y la anestesia.

FUNDUPLICATURA

LAPAROSCOPIA: Es la visualización directa del contenido abdominal utilizando el laparoscopio de fibra de óptica.

MATERIAL Y EQUIPOCx GeneralSeparadores maleablesSeparadores RicharzónPinzas lowerJeringa asepto Aseo grandeManivelas Compresas de vientre Gasas con trama

SUTURASSutupak del 2-0Sutupak del 3-0Seda atraumática del 2-0Seda atraumática del 3-0Vickyl del 2-0Vickyl del 3-0Nylon del 3-0Hojas de bisturí # 10 y 15Penrose de 5/16

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El esófago esta normalmente anclado en el hiato esofágico del diagrama por la inserción de la hoja superior del ligamento freno esofágico. Este ligamento se inserta de manera de falda alrededor del esófago interno, aproximadamente a 3 o 4 cm. de la unión gastroesofagica. Surge de la superficie interior del diagrama a, en la fascia subdiafragmatica que es una prolongación del saco facial intratica, que es una prolongación del saco facial intraabdominal.El esfínter esofágico interior su limite superior esta marcado por la inserción de la membrana frenoesofagica, que se insertan por medio de fibras fibroelasticas en la capa submucosa del esófago. Existen dos grupos de fibras musculares, una con forma de herradura situado en la cara interna de la porción interior del esófago y otra de forma acintada que se extiende desde el cuerpo del estomago hacia arriba rodeando el Angulo de his. Aparentemente, estos dos grupos se contraen uno contra el otro para proporcionar un mecanismo de esfínter a la porción interior del esófago. El hiato esofágico, en si mismo, esta compuesto por fibras musculares en forma de estribo originadas del pedúnculo diafragmático derecho. Estas fibras encinturan el esófago, pero no lo angulan. La angulación normal de entrada del esófago en el estomago, se debe a fibras musculares lisas de la propia pared del estomago el estribo de Willis. La prolongación y el adelgazamiento de la membrana frenoesofagica, junto con la dilatación del hiato esofágico, permiten al estomago deslizarse dentro del tórax, produciendo la hernia hiatal por deslizamiento.Deslizamiento, en esta designación no se refiere al lecho de que la hernia sea reductible sino que constituye una verdadera hernia por deslizamiento, de la misma manera que reciben este nombre las hernias inguinales por deslizamiento la superficie posterior de la hernia por deslizamiento no tiene saco. La pared interior del estomago hace de pared posterior del saco heniario. La hernia hiatal por deslizamiento pude ser reductible o encarcelada. Se han descrito casos por estrangulamiento escasos.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE FUNDUPLICATURA

Se coloca al paciente en posición supina, y bajo anestesia general balanceada y con cánula ororafinge se procede a realizar asepsia y antisepsia de la región abdominal que va a nivel del apéndice xifoides, lateralmente a nivel del hipocondrio, flanco y la fosa iliaca derecho e izquierdo e inferiormente hasta el hipogastrio. Se procede a colocar campos estériles.Se realiza incisión en región supraumbilical de aproximadamente 1 cm.; la cual se diseca por planos hasta llegar a la aponeurosis, se revisa sin evidencia de sangrado o lesiones, posteriormente se coloca la aguja de veres la cual va seguida de la introducción de un trocar del # 10, para después introducir el cable de CO2 para realizar el neumoperitoneo con una capacidad de 17 mmHg cabe mencionar que en ocasiones se dan dos pinzas de campo para realizar una maniobra la cual se le llama tienda y que n os sirve para la introducción del cable de CO2; posteriormente se brinda al cirujano la jeringa con lidocína para la infiltración, el mango de bisturí con hoja del # 15 para que realice una incisión a nivel del xifoides, la cual va seguida de la inserción de un trocar # 10 y después por este pasa la, lente de la cámara de video, acto seguido se pasa nuevamente la jeringa con lidocína para la infiltración, el mango de bisturí con hoja del # 15 para que realice una incisión a nivel del flanco izquierdo y se introduce un trocar del # 5 el cual sirve para pasar la pinza disectora, posteriormente se brinda al cirujano la jeringa con lidocína para la infiltración, el mango de bisturí con hoja del # 15 para que realice una incisión a nivel del flanco derecho superior y se coloque un trocar del # 5 el cual nos sirve para pasar diferentes pinzas cono las grasper, porta grapas, tijeras en su momento.

Una vez colocados los trocares se procede a nivelar la imagen del monitor para poder explorar la caja abdominal y las diferentes piezas anatómicas de los órganos intraabdminales; se procede a introducir el separador de hígado para levantarlo y traccionar el fondo gástrico, se diseca el ligamento frenoesofágico derecho así como el esófago en toda su circunferencia se coloca Penrose para rodear el esófago y traccionarlo para tener una mejor visualización del fondo en el cual se cortan dos vasos cortos del fondo gástrico para poder realizar la Funduplicatura y que no quede el estomago a tensión. Se pasa el fondo gástrico por detrás del esófago rodeándolo a 360º previo cierre de pilares con dos puntos de seda de sutura con seda atraumática 3-0, y dos puntos con seda atraumática del 3-0 para el fondo quedando fijo, posteriormente seda otro

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punto de seda del fondo al cuerpo gástrico y se da por terminada la Funduplicatura.

Se identifica vesícula biliar, ser pinza del fondo y se tracciona exponiendo el triángulo de Calot, se diseca y se identifica el conducto cístico de aproximadamente 6mm de largo y 4-5 mm de luz, sin evidencia de litos en su interior se engrapa y corta sin complicaciones posteriormente con el bisturí armónico una ves identificada la arteria cística se cauteriza sin complicaciones, y sin evidencia de sangrado. Se diseca la vesícula de su lecho hepático sin complicaciones realizando hemostasia del mismo con Electrocauterio, al momento de la tracción se lesiona la vesícula en la cual es extraído de su interior numerosos litos y bilis por lo que se extrae la vesícula, se lava cavidad abdominal con solución fisiológica y se aspira, se revisa hemostasia.

Se procede a quitar los trocares del abdomen, cierre del aponeurosis con Vickyl del 1, la piel es sutura con nylon del 3-0. Se cubren las incisiones con gasa simple y con micropore, el paciente es extubado con éxito se mantiene con mascarilla de oxigeno para reanimarlo de la anestesia, sale el paciente conciente a la sala de recuperación conciente, pálido, y con molestias generales por el procedimiento y la anestesia.

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PANCREATODUODENONECTOMIA

CONCEPTO: Los tumores del páncreas pueden originarse en las células exocrinas o endocrinas de la glándula y ser benignos o malignos. Es establecer la resecabilidad basándose en la presencia de metástasis e invasión local. Se secciona el estomago con cierre temporal mediante grapas, disección a lo largo de la arteria hepática, sección del cuello del páncreas y movilización de la apófisis uniforme, seguido de la incisión del ligamento de Tritz y de la sección del yeyuno.

MATERIAL Y EQUIPOCx GeneralSeparadores DeaversSeparadores HarrintogJeringa asepto Aseo grandeManivelas Compresas de vientre Gasas con trama

SUTURASSutupak del 2-0Sutupak del 3-0Seda atraumática del 2-0Seda atraumática del 3-0Vickyl del 1Vickyl del 3-0Nylon del 3-0Hojas de bisturí # 20 y 2

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El páncreas es un órgano glandular de doble secreción, externa e interna, que anatómica y funcionalmente es un anexo de la porción superior del tubo digestivo. Su color varia desde gris amarillento hasta el rosa salmón, según su estado funcional, y posee una superficie finamente lobulillar, el páncreas se le compara con un prisma aplanado y alongado que tiene un extremo globoso; se le reconocen cuatro regiones no delimitables con exactitud que, de izquierda a derecha son la cabeza, el istmo, el cuerpo y la cola.

La cabezaTiene una forma más o menos ovoide y está alongada en dirección vertical, ocupa la concavidad formada por el duodeno, de la cual es bien clivable a nivel de la primera porción, pero difícilmente a nivel de la segunda por las conexiones con las vías excretoras pancráticas y biliares, su extremo inferomedial, llamado segmento retrovenoso, se prolonga por detrás hasta envolver casi a la vena mesentérica superior. Está formado por una porción parenquimatosa, el proceso uncinado y una porción a predominio fibroso, la lamina retroportal, que une a la porción parenquimatosa con la arteria mesentérica superior y los ganglios semilunares.La cabeza del páncreas, como casi toda la víscera esta en situación retroperitoneal. Por delante esta cubierta por el peritoneo viseral y la cruza la inserción del mesocolón transverso, que la divide en una porción supramesoncólica en relación con el estómago y el píloro y en una submesocólica en relación con su flexura hepática del colón, con el colón transverso y, mas abajo con las primeras asas ileales.

Por detrás la cabeza del páncreas entabla relación con dos planos vasculares el cabo y el mesentericoportal, separados entre si por la fascia de Treitz. El plano cabo, mas profundo esta formado por la vena cava inferior, que reciben las venas renales, y la aorta, en tanto que el plano mesentericoportal consiste en el tronco venoso homónimo y se hallan en relación directa con la superficie posterolateral de la cabeza y con su prolongación venosa. A lo largo del margen lateral del tronco mesentericoportal existen conexiones vasculares con el páncreas, de las cuales la mas relevante es la vena pancreatoduodenal superior. En particular son importantes las relaciones de la cabeza con el colédoco terminal, relaciones que pueden originar relaciones diversas.

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El istmo Del páncreas es la parte restringida del órgano que une a la cabeza con el cuerpo. Su longitud puede variar entre 2,5 y 4 cm, su altura es 2 cm y su espesor 1 cm. Por delante esta revestido por el peritoneo parietal y, a través de la transcavidad de los epiplones. Se halla separado de la cara posterior del estómago. A nivel de su margen anterior se inserta la raíz del mesocolón transverso. Por detrás se halla en intima relación con los vasos mesentéricos superiores. En su porción central la vena mesentérica superior se une con la vena esplénica para formar la vena porta, que asciende para entrar en el margen libre del epiplón menor. Entre la cara posterior del páncreas y la superficie anterior del tronco mesentericoportal no existen colaterales sino un tejido celular laxo que ofrece un buen plano de clivaje.

El cuerpo Del páncreas, que mide unos 10 cm. De largo, esta adosado a las dos primeras vértebras lumbares. Su forma recuerda a un prisma triangular. En su borde anterior se inserta la raíz del mesocolón transverso. Por delante el cuerpo del páncreas esta en relación con el estómago, del cual lo separa la bolsa epiploica y por detrás, mediante la interposición de la fascia de Treitz, descansa sobre el pilar medial izquierdo del diafragma sobre la parte inferior de la glándula suprarrenal izquierda y sobre el polo superior adyacente del riñón izquierdo la superficie antero inferior del cuerpo toma contacto con la flexura duodenoyeyunal y, a la izquierda de esta, con las asas yeyunales.

La cola Es la continuación directa del cuerpo, esta orientada hacia la izquierda y representa la parte mas craneal de la víscera porque esta a la altura de la séptima vértebra torácica. Se halla tapizada por el peritoneo también en superficie posterior, el cual forma el ligamento esplenorrenal. En la parte anterior del borde inferior de la cola se inserta la raíz del mesocolón transverso, por detrás de la cola del páncreas entabla relación pasando por encima con las inserciones posteriores del hemidiafragma izquierdo, con la glándula suprarrenal izquierda, con el hilio del bazo, con la vena esplénica y, más arriba con la vena renal izquierda. El extremo de la cola llega al hilio esplénico, el cual queda detrás, aunque en algunos casos termina algunos cms. antes. Justo abajo del hilio esta en relación con las flexura esplénica del colon, unida al bazo por el ligamento esplenocólico, por arriba entabla relación con la arteria esplénica, que corre a lo largo de su borde superior.

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El páncreas posee tres conductos excretorios mayores que drenan el jugo pancreático en el duodeno, el conducto pancreático principal de Wirsung, el conducto pancreático accesorio de santorini y el conducto inferior de la cabeza.El páncreas, con su doble acción exocrina y endocrina, es un órgano muy irrigado cuya vascularización puede subdividirse en extrínseca e intrínseca.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE PANCREATODUODENONECTOMIA

Se coloca al paciente en posición supina, con los pies un poco mas abajo que la cabeza, se inserta una sonda nasogastrica, bajo anestesia general balanceada y con intubación endotraqueal, se procede a realizar asepsia y antisepsia de la región abdominal que va a nivel del apéndice xifoides, lateralmente a nivel del hipocondrio, flanco y la fosa iliaca derecho e izquierdo e inferiormente hasta el hipogastrio. Se procede a colocar campos estériles.

Se realiza una incisión oblicua curva subcostal derecha, con mango de bisturí # 4 y hoja de bisturí # 20, se diseca la piel, tejido celular subcutáneo, todos los puntos de hemorragia se pinzan con pinzas kelly y se ligan con catgut simple 3-0, se divide el ligamento redondo para la apertura y hemostasia, una vez abierto el ligamento falciforme bastante arriba de la cúpula hepática, hasta llegar a la cavidad abdominal se realiza una exploración buscando evidencias de diseminación metastásica del hígado, ganglios linfáticos, que rodean al tronco celiaco y la región superior del páncreas, así como el ligamento hepatoduodenal por medio de los separadores de Richarzón, identificando la vesícula biliar de aproximadamente 6x4 cm, con las paredes edematizadas la cual se decide a disecarla para realizar una Colecistectomia, disecando el triángulo de Calot observándose cístico ancho de aproximadamente 8 cm. el cual se diseca con pinzas kelly, se corta y se realiza hemostasia con seda libre 3-0, sin complicaciones, se diseca la vesícula biliar del lecho vesicular hasta la resección total en donde se palpa pólipo vesicular de 1 cm. de fondo se procede a realizar maniobra de Kocher para movilizar el duodeno junto con la cabeza del páncreas encontrándose los ganglios retropancreaticos, así como se identifica la vena cava inferior y posaorta sin evidencia de invasión, se diseca el colédoco colocando riendas de seda 3-0 y se cortan transversalmente sin complicaciones. Se continua la disección y se identifica la arteria hepática la cual se respeta, se procede ampliar la maniobra de Kocher encontrando por delante la tercera porción del duodeno la vena mesentérica superior, se diseca por el cuello del páncreas y se pasa Penrose de ¼ desde su curva posterior para la tracción al momento de estar disecándolo se encuentra el cuello del páncreas con tumor tomando parte de la pared, de la vena mesentérica superior por lo que se colocan clamps de tipo buldog cortando el segmento, se realiza anastomosis termino terminal con sutura vascular 5-0 sin complicaciones , sin embargo se queda con restos del tumor en la vena mesentérica en su parte inferior distal, se diseca el cuello del páncreas y se

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realiza resección intestinal de la primera porción proximal del yeyuno que es alrededor de 15 cm del Treitz, se saca pieza con 15 cm. de yeyuno realizando resección del antro gástrico junto con el piloro con tijera de metzembaum y haciendo ligaduras de vasos con seda libre 3-0, se coloca el extremo del yeyuno en posición retrocolica para la realización de la pancreatoyeyunoanastomosis, la cual comprende la invaginación del extremo del páncreas con el asa del yeyuno con movilización y disección del páncreas aproximadamente de 2 a 3 cm. en dos planos con seda 3-0 y con puntos separados, posteriormente a 15 cm. de la anastomosis del yeyuno y páncreas se procede a realizar la hepático-yeyuno con vicryl 3-0 con puntos simples y finalmente se anastomosa el estómago al asa del yeyuno termino lateral en dos planos, el primero con vicryl 3-0 con surget continuo y el segundo con vicryl del 2-0 con puntos invaginantes con seda 3-0 se verifica la hemostasia y se colocan dos drenes, con penrores de ¼ y con portavac de ¼ también a nivel de la anastomosis pancreatoyeyunal, se cierra aponeurosis con vicryl del 3-0 y planos subsecuentes, piel con Dermalón del 3-0 y con puntos de sarnoff.

El tumor del páncreas abarca parte de la vena mesentérica superior la cual no fue posible disecar, así como la presencia de múltiples ganglios a nivel del colédoco y retropancreaticos lo cual condicionan un mal pronostico para el paciente, la vesícula biliar de 6x4 cm. con paredes edematizadas y pólipos en su interior de 1 cm. en el fondo vesicular, el colédoco dilatado de 2 a 3 cm. y cístico de 1 cm., el hígado colestásico. Invasión de la vena mesentérica superior.

El paciente transcurrió su transoperatorio con cifras tensionales bajas, con hipoperfusición de las asas intestinales bajas la cual se recuperan al final de la cirugía, también se hemotransfunde tres paquetes de sangre por perdida aproximada de 2500ml. de sangre y un tiempo de cirugía de 9 hrs.

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HIDROCELECTOMÍA CONCEPTO: Extirpación del saco de contenido líquido ubicado en el escroto alrededor del testículo.

MATERIAL Y EQUIPOCx menorAseo grandeBloqueóPlaca y lápiz para electro cauterio

SuturasCatgut simple 2/0Crómico 2/0


El testículo es un órgano ovoideo, sólido, de lados aplanados y orientados oblicuamente, que se relaciona en su borde posterior y superior con el epidídimo y el conducto deferente.

Capas que recubren al testículo y anexos.

1. Rafe 2. Piel3. Dartos4. Tabique escrotal5. Capa cremasteriana6. Músculo cremaster7. Túnica vaginal común8. Túnica vaginal propia9. Albugínea10.Tubulos seminíferos11.Tabiques interlobulillares12.Cuerpo de Higtmore13.Epidídimo14.Conducto deferente15.Arteria espermática16.Arteria deferencial17.Venas de plexo pampiniforme.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE HIDROCELECTOMÍA

1. Incisión del escroto.2. Extirpación del saco. 3. Cierre del escroto.

Con el paciente bajo anestesia epidural, en posición supina, previa asepsia y antisepsia de la región peri anal; colocación de campos estériles; sosteniendo la masa escrotal se realiza una incisión longitudinal directa sobre el hidrocele de aproximadamente 4 cm. selección de la piel, dartos y facia superficial, y no extenderla hacia el testículo. Exteriorizando el testículo junto con su túnica vaginal, y se realiza hemostasia con electro bisturí. Se aspira el líquido del hidrocele mediante una jeringa hipodérmica con aguja gruesa. Se abre completamente la túnica vaginal mediante bisturí y tijera de disección. Realizando una “Tienda vaginal” previa entre dos pinzas de mosquito para empezar la abertura.

Extirpar parcialmente la capa parietal de la túnica vaginal. Con la capa parietal del hidrocele libre y completamente abierta, se extirpa con tijera de disección la parte sobrante de la misma, de manera que queden dos hojas que puedan suturarse evertidas alrededor del testículo, epidídimo y cordón espermático con puntos separados con seda # 3/0.Revisar la anastomosis para evitar hematomas postoperatorios.Restituir el testículo en la cavidad escrotal y evitar torsiones del cordón espermático.Cierre de la herida quirúrgica por planos, colocación de apósito abombado para efectuar una suspensión escrotal.

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RESECCION TRANSURETRAL PROSTATICA

RTUP

CONCEPTO: Consiste en la extirpación de tejido prostático mediante la introducción de instrumentos especiales de corte y coagulación, a través de la uretra, para así ganar acceso al tejido, la resección transuretral de la próstata.

EL RESECTOSCOPIO: Es el instrumento empleado para cortar y coagular el tejido prostático y/o vesical, durante la RTUP o RTUV, utiliza corriente eléctrica generada por la unidad electro quirúrgica para extraer el tejido a pedos chicos, en donde extirpa la glándula prostática dejando la cápsula prostática intacta, conforme se secciona el tejido prostático o vesical se junta en la vejiga la cual va a ser evacuada por medio de un evacuador y con la ayuda de la irrigación, conteniendo el tejido cortado y se deposita en la malla de alambre, de la cual se extraen los fragmentos que se van a destinar a patología.

MATERIAL Y EQUIPOEquipo urológico Asa de resectoscopioDilatadores de BeniquesResectoscopio y monitorSonda foley de tres vías del # 22Solución de glicinaEvacuador

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La próstata y la vejiga se hallan situadas en la excavación pelviana, con el límite del periné donde descansa y esta tenazmente adherida.Esta rodeada por una fibra muscular que continua hacia arriba con la musculatura de la base de la vejiga y hacia abajo con la de la uretra membranosa y con el esfínter externo de la uretra.Su forma es cónica, su ápice esta envuelto hacia abajo unido a la aponeurosis perineal, su base está unida a la base vesical. La uretra prostática se une al cuello vesical con la uretra membranosa y atraviesa la glándula prostática por delante de la próstata, por medio de un tejido areolar, esta en contacto con el pubis, por detrás con el tejido recto, del cual esta separada por la facia rectovesical, por fuera con la superficie endopelviana de los elevadores del ano y arriba en el surco comprendido entre la base de la próstata y la base de la vejiga, se adosan las ampollas gerenciales, por dentro y las vesículas seminales, por fuera.

La glándula es atravesada por los conductos eyaculadores, estos atraviesan la glándula desde arriba hacia abajo, desde atrás hacia delante y desde afuera hacia adentro y desembocan a cada lado del vero montanum, el plano de los conductos se utiliza para dividir a la glándula en una parte anterior y una parte posterior. La próstata no requiere medios de sostén, ya que se encuentra tenazmente adherida por delante a los ligamentos puboprostáticos, fusionados con la facia pelviana y por detrás al tejido fibroso que se interpone entre las dos superficies anteriores de los elevadores del ano.

Las arterias emergen de la pudencia interna de la vesical interior y de la hemorroidal media que indirectamente todas provienen de la hipogástrica.Las venas forman ricos plexos que rodean a la próstata, adelante el de Santorini, el cual termina la vena dorsal profunda del pene, atrás el plexo hemorroidal, a los costados las venas vesicoseminales.El conocimiento de estos detallan es indispensable para comprender el valor de lo completa que debe ser la exéresis en la protatectomía radical.

LOCALIZACIONEstá ubicada encima del recto y debajo de la vejiga de la orina. La próstata rodea la uretra -el tubo que lleva la orina desde la vejiga al pene- como una especie de "flotador", en el punto donde la uretra se conecta a la vejiga. Por ello, cuando la próstata crece, hay dificultades al orinar o en las relaciones sexuales.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RTUP Posición de litotomíaAnestesia bloqueo epidural

Pasos principales

Dilatación de la uretraColoca el resectoscopioExtirpación del tejido prostático o vesicalEvacuación del tejido

La solución que se utiliza es glicina, ya que no se absorbe rápidamente por el organismo.

Con el paciente en posición de litotomía y bajo anestesia epidual se procede a realizar asepsia y antisepsia de la región perianal y hasta el primer 1/3 de ambas piernas con jabón líquido y solución fisiológica, se colocan campos estériles delimitando la región perianal.Se continúa con la dilatación de la uretra con los dilatadores de Beniques con jalea lubricante, esto se realiza para vencer una estenosis generada por la inflamación resultante enfermedades o traumatismos.

La manipulación y fragmentación del tejido prostático se va realizando del piso a rodear las paredes y techo de la base de la próstata con la ayuda del asa del resectoscopio el cual a su paso va realizando el corte y la hemostasia del tejido prostático y este residuo se va depositando en la vejiga con la ayuda de la solución de glicina la cual va circulando de manera interrumpida, hasta que por medio de un evacuador se extrae el tejido almacenado en la vejiga, por medio del monitor se da cuenta el urólogo hasta donde es posible realizar el corte del tejido prostático de acuerdo a los linimientos propios del procedimiento, una vez hecha la resección del tejido se procede a revisar la hemostasia y se procede a colocar la sonda foley de tres vías con irrigación continua por la uretra del paciente, la cual se fija en el tercio proximal del muslo anterior pélvico, y se deja con una bolsa de cistoflo a derivación esto con el fin de irrigar continuamente la vejiga para extraer pequeños fragmentos de tejido `prostático y/o coágulos que se llegan a formar por el procedimiento.

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RESECCION TRANSURETRAL VESICAL

RTUV

CONCEPTO: Consiste en la extirpación de tejido vesical mediante la introducción de instrumentos especiales de corte y coagulación, a través de la uretra hasta llegar a la vejiga, para así ganar acceso al tejido. MATERIAL Y EQUIPOEquipo urológico Asa de resectoscopioDilatadores de BeniquesResectoscopio y monitorSonda foley de tres vías del # 22Solución de glicinaEvacuador


La vejiga esta en la profundidad de la parte anterior de la pelvis protegida adelante y a los lados por los huesos pelvianos y circundada arriba y atrás por las otras vísceras que ocupan la pelvis menor, el peritoneo cubre un área de la parte superposterior, y se extiende hacia adelante en un trayecto variable , hacia atrás y a los costados hacia el piso de la excavación pelviana donde se forma el piso del saco prerrectal, de Douglas, adelante y afuera de la vejiga esta rodeada por una fascia adiposa que la separa de los músculos de la pared anterior del abdomen y de la fascia transversal del periostio del pubis y del isquion, cuando la vejiga esta distendida toma contacto con el agujero obturador y su contenido muscular y vasculonervioso. El músculo elevador del ano de ambos lados forma el piso de la pelvis y construyen el plano de apoyo de la próstata y de la vejiga; el recto esta separado por el fondo de saco de Douglas de la vejiga y de las vesículas- ampollas seminales en el hombre y de la vagina del útero en la mujer. Además del soporte muscular mencionado (elevadores del ano). La vejiga esta mantenida en su sitio por una tenaz adherencias mediante lo cual las fascias pelvianas reforzadas por algunos ligamentos. Se inserta en al parte mas inferioposterior de la vejiga, lo cual ofrece lo mismo un importante medio de fijación y la ausencia del mas mínimo obstáculo a la expansión del organismo durante el llenado. La facia

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pelviana esta reforzada adelante por los ligamentos puboprostáticos (que conservan esta denominación también en la mujer según Kranz), los cuales representan la parte anterior del ligamento pubovesicorectosacro o pubovesicouterorectosacro en la mujer. Por fuera la fascia pelviana es reforzada por un notable engrosamiento fibromuscular dispuesto casi frontalmente.

Todas las arterias vesicales derivan de la hipogástrica por lo que generalmente en forma indirecta, la arteria vesical superior proviene del segmento inicial y permeable de la arteria umbilical, en tanto que las otras media-inferior a menudo múltiples suelen provenir del tracto vesical de la hipogástrica, a veces de la obturatriz y de la glútea inferior, en la mujer la arteria uterina envía ramas a la vesícula y también al uréter terminal, las venas vesicales, a veces muy profundas, se congregan en flexos por detrás y a los costados de la vejiga y desaguan en las venas hipogástricas profundas (raíces de la vena hipogástrica), los vasos linfáticos, a partir de pequeños ganglios linfáticos adheridos a la vejiga drenan en los ganglios iliacos extremos, internos primitivos, por lo general se describe aunque no se lo ha demostrado del todo, el drenaje linfático de la pared anterior hacia los ganglios iliacos externos y de las otras paredes hacia los otros grupos, incluso en iliaco externo, un grande e importante grupo linfoganglionar es obturador situado encima del servicio obturador y entre este la vena iliaca externa, estos ganglios, la mayoría de los cirujanos lo describen por separado en realidad corresponden anatómicamente al grupo iliaco externo, (ganglios iliacos externos profundos), los servicios de la vejiga son vegetativos y provienen del mismo autónomo, al ortosimpatico se debe esencialmente la conducción sensitiva, además de la adaptación del tono y algunas mediaciones químicas para la actividad parasimpática, al parasimpático le pertenece el impulso contráctil de estos servicios se corren juntos con los vasos, de modo que forman con ellos, sobre todo un nivel muy bajos, pedicuros vasculonerviosos. Las ramas aortosimpaticas provienen de una lamina que esta adelante del sacro entre las dos arterias iliacas primitivas (plexo presacro o interiliaco), de la cual se forman los dos nervios hipogástricos que se distribuyen a cada lado formando una red entrono de los vasos hipogástricos los parasimpáticos provienen de las ramas anteriores de los nervios sacros dos, tres y cuatro. La inervación ocurre mediante penetración de las fibras en la parte posteroinferior de la vejiga detrás del uréter intramural, la gran mayoría de los tumores vesicales son malignos, aunque existen tumores benignos y otros de comportamiento intermedio que no se pueden descuidar incluso por su implicancias terapéuticas

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RTUV

Con el paciente en posición de litotomía y bajo anestesia epidual se procede a realizar asepsia y antisepsia de la región perianal y hasta el primer 1/3 de ambas piernas con jabón líquido y solución fisiológica, se colocan campos estériles delimitando la región perianal.

Se continúa con la dilatación del esfínter vesical con los dilatadores de Beniques con jalea lubricante, esto se realiza para vencer una estenosis generada por la inflamación resultante enfermedades o traumatismos.

La manipulación y fragmentación del tejido vesical se va realizando del piso a rodear las paredes y techo de la base de la vejiga, con la ayuda del asa del resectoscopio el cual a su paso va realizando el corte y la hemostasia del tejido vesical y este residuo se va depositando en la vejiga con la ayuda de la solución de glicina la cual va circulando de manera interrumpida, hasta que por medio de un evacuador se extrae el tejido almacenado en la vejiga, por medio del monitor se da cuenta el urólogo hasta donde es posible realizar el corte del tejido vesical de acuerdo a los linimientos propios del procedimiento, una vez hecha la resección del tejido se procede a revisar la hemostasia y se procede a colocar la sonda foley de tres vías con irrigación continua por la vejiga del paciente, la cual se fija en el tercio proximal del muslo anterior pélvico, y se deja con una bolsa de cistoflo a derivación esto con el fin de irrigar continuamente la vejiga para extraer pequeños fragmentos de tejido `prostático y/o coágulos que se llegan a formar por el procedimiento.

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TOMA DE BIOPSIA RENAL LAPAROSCOPICA

CONCEPTO: Según los resultados de otros exámenes y procedimientos, podría ser necesario hacer una biopsia. La biopsia es un procedimiento en el cual se obtiene una muestra del tumor y se envía al laboratorio para que la examine un patólogo. La biopsia es la única manera segura de diagnosticar el cáncer.

Material y EquipoCx menorEquipo de laparoscopiaManivelas


La pared posterolateral de la cavidad abdominal (región lumbar o iliocostal) constituye un área cuadrilátera, situada entre la última costilla torácica, la cresta iliaca, la columna vertebral y la espina iliaca antero superior. Se encuentra dividida en dos capas intermusculares, entre las cuales también se encuentran gran cantidad de grasa.

Músculos Los músculos participantes son:

Grupo superficialDorsal ancho: participa en la formación del triángulo de Petit, limitando hacia adelante por le borde posterior del oblicuo mayor, atrás por el borde anterior del dorsal ancho y abajo por la cresta iliaca.Oblicuo mayor: desciende hacia adelante y presenta un borde libre que se localiza a la mitad de la cresta iliaca, de manera que en las lumbotomías puede retraerse el músculo, en vez de seccionarse. Para evitar la lesión de los nervios, dichas incisiones deben hacerse paralelas al borde costal.

Grupo medioSerrato posteroinferior: se encuentra por debajo del dorsal ancho y se dirige transversalmente y hacia las costillas novena, décima, undécima y duodécima.Sacro espinal: es uno de los músculos alongados de la espalda (masa común) que se dirigen hacia el tórax con origen en el dorso del sacro y parte posterior

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de la cresta iliaca. Su ancho corresponde el de una mano. Está situado en le compartimiento aponeurótico formado por las capas posterior y media de la fascia lumbodorsal. Durante las lumbotomías solamente por debajo a la última costilla, para evitar la lesión de los nervios torácicos (11 y 12) y de los primeros lumbares.Oblicuo menor: se origina en la cresta iliaca y en la parte inferior de la fascia lumbodorsal, y se extiende posteriormente hacia el oblicuo mayor, formando el piso del triángulo de Petit.

Grupo profundoCuadrado lumbar: se origina en el ligamento iliolumbar (que une a la aponeurosis transversa de la quinta vértebra lumbar con la parte posterior de la cresta iliaca) y en la cresta iliaca. Se dirige hacia arriba y adentro para insertarse en el borde inferior de la última costilla, y por digitaciones, en las apófisis transversales de las vértebras lumbares. A menudo al riñón le sobre sale con sentido lateral unos 3 cm. De su borde externo, por lo que en las lumbotomías puede rechazarse. Rara vez se requiere de una sección en estas incisiones.Psoas mayores origina en la duodécima vértebra torácica y en todas las vértebras lumbares. Se dirige hacia abajo y lateralmente a lo largo del hueso pélvico, pasa por debajo del ligamento inguinal y penetra en el muslo, para insertarse en el trocánter menor del fémur. Como este músculo se encuentra en una posición profunda e interna de la región lumbar, no resulta afectado en la cirugía de sus procesos hermaniarios ni en las lumbotomías.Transverso del abdomen: se origina en la fusión de las capas aponeuróticas de la fascia lumbodorsal. Se extiende lateralmente hacia la pared antero lateral del abdomen donde tiene su curso principal. Su parte superior se encuentra reforzada por el ligamento lumbocostal posterior. Este músculo realiza su función en la parte lateral de la región lumbar, por lo que tiene seccionarse en las lumbolaparotomías que comprenden la pared posterolateral del abdomen y se extienden a la antero lateral.

NerviosLos nervios que están en la región iliocostal son el duodécimo torácico y el primero lumbar. Este da origen a los nervios hilio hipogástrico penetra en el músculo transverso del abdomen y continua entre el y el oblicuo menor. El nervio inguinal cursa por la superficie interna de la aponeurosis del transversal hasta la parte anterior de la cresta iliaca, donde perfora este músculo, pasa al oblicuo menor y continúa por el conducto inguinal.

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Vasos sanguíneosIncluyen la duodécima arteria intercostal y la vena subcostal. La artería es la última rama parietal de la aorta, pasa por detrás del ligamento lateral arcuato, por arriba del nervio subcostal, al cual acompaña en su curso a través del cuadrado lumbar y del músculo transverso, para terminar en el oblicuo menor. La vena subcostal pasa por detrás del ligamento arcuato, para unirse con la vena ácigos o los hemiácigos inferior. También se encuentran en esta región la artería y vena lumbares.La cara interior de la pared posterolateral del abdomen, en su parte lateral, se encuentra en la relación con el plano de grasas extraperitoneal en su parte medial y trasversales, que da origen a la fascia renal.

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TÉCNICA POR LAPAROSCOPIA TOMA DE BIOPSIA RENAL

Se coloca al paciente en posición de lumbotomía y bajo anestesia general balanceada con tubo endotraqueal, se procede a realizar asepsia y antisepsia de la región costal derecha, nivel del apéndice xifoides, lateralmente a nivel del hipocondrio, flanco y la fosa iliaca derecha e inferiormente hasta el tercio medio del muslo inferior. Se procede a colocar campos estériles.Se realiza incisión en región subcostal de aproximadamente 1 cm.; la cual se diseca por planos hasta llegar a la aponeurosis, se revisa sin evidencia de sangrado o lesiones, posteriormente se coloca la aguja de veres la cual va seguida de la introducción de un trocar del # 10, para después introducir el cable de CO2 para realizar el neumoperitoneo con una capacidad de 17 mmHg cabe mencionar que en ocasiones se dan dos pinzas de campo para realizar una maniobra la cual se le llama tienda y que n os sirve para la introducción del cable de CO2; posteriormente se brinda al cirujano la jeringa con lidocína para la infiltración, el mango de bisturí con hoja del # 15 para que realice una incisión a nivel cresta iliaca derecha, la cual va seguida de la inserción de un trocar # 10 y después por este pasa la, lente de la cámara de video, acto seguido se pasa nuevamente la jeringa con lidocína para la infiltración, el mango de bisturí con hoja del # 15 para que realice una incisión a nivel del flanco derecho y se introduce un trocar del # 5 el cual sirve para pasar la pinza disectora, posteriormente se brinda al cirujano la jeringa con lidocína para la infiltración, el mango de bisturí con hoja del # 15 para que realice una incisión a nivel del flanco derecho superior y se coloque un trocar del # 5 el cual nos sirve para pasar diferentes pinzas cono las grasper, porta grapas, tijeras en su momento.Una vez colocados los trocares se procede a nivelar la imagen del monitor para poder explorar la caja abdominal y las diferentes piezas anatómicas de los órganos retroperitoneales; pero este procedimiento no se llevo a cabo ya que por parte del ayudante no se obtuvo la visualización correcta del riñón y se procedió al procedimiento del abordaje abierto.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE NEFRECTOMÍA PARCIAL

El cirujano comienza la operación practicando una incisión aciforme sobre el flanco derecho, con mango de bisturí # 3con hoja del # 10 para incidir planos de piel y tejido celular subcutáneo, se pasa el segundo mango de bisturí # 4 con hoja de bisturí # 21 para incidir el grupo de músculos, la fascia anterior, la aponeurosis y el tejido muscular se secciona con pinza de disección y electro bisturí, Una vez que el cirujano ha seccionado los tejidos del flanco derecho El cirujano libera el riñón de la capa de gerota, incidiendo la capa con un bisturí. Se emplea disección roma para separar al riñón de su cápsula y del tejido adiposo circulanteUna vez que el riñón se ha liberado de su cápsula, el cirujano identifica y libera el uréter de sus puntos de fijación mediante disección aguda, se utiliza un Penrose angosto para rodear el uréter a modo de reparo. Para traicionar el uréter. El cirujano utiliza pinzas en ángulo para liberar la arteria y la vena mediante disección.Los vasos pueden clampearse juntos o separados. Cuando se seccionan en forma individual. Se utilizan dos pinzas de ángulo rectas para ocluir los vasos. Se ligan con seda 0 , montadas sobre un pasa hilos y se seccionan con tijera de metzenbaum. Cuando se seccionan en forma conjunta a través del pediculo renal se colocan clams para pediculo y se sutura con sutura fuerte de seda 0,

Se colocan colocan 2 pinzas a través del uréter se liga con una transfixión de catgut cromado 0 o 2-0 montada sobre una aguja redonda. Una vez liberado el riñón la herida se cierra por planos. El peritoneo se cierra con sutura continua de catgut cromado 0, los planos musculares se cierran con ,La aponeurosis con dexón o con sutura sintético 2-0 el tejido celular subcutáneo se cierra con sutura absorbible (dexon o catgut) 3-0 Y la piel se cierra con nylon

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE NEFRECTOMÍA SIMPLE

CONCEPTO: Consiste en la extirpación quirúrgica del riñón, constituyendo el procedimiento de elección en caso de infecciones severas que destruyen gran parte del tejido renal, en este caso para la toma de biopsia renal.

Pasos principales

Apertura del flancoMovilización del uréter y del riñón Toma de biopsiaCierre de herida quirúrgica por planos.

Anestesia general balanceada con sedaciónPosición lateral izquierda

Se realiza una incisión arciforme sobre el flanco. La aponeurosis y el tejido muscular se seccionan con tijeras de disección y electro bisturíSe libera el riñón de la cápsula de gerota, para después tomar la biopsia, la cual consistió en una milimesima parte de tejido. la cual se mando a patología de cardiología, se cierra la herida quirúrgica por planos de incisión se cubren las heridas con gasas simples.

Planos de incisión Piel, tejido celular subcutáneo, Fascia anterior, Músculo, aponeurosis anterior, grasa renal, capa de gerota.

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PROSTATECTOMIA RADICAL

CONCEPTO: Extirpación retropúbica directa de la próstata por incisión infraumbilical sin entrar a la vejiga.

MATERIAL Y EQUIPOCh. Urología Tubo látexJeringa aseptoElectro cauterioGasas con trama Sonda de foleyJeringa de 20cmJalea hidrosolublePenrose Guantes de varios númerosCompresas de vientreHojas de bisturí 15, 20, 21Cinta umbilical

SUTURASCeda libre del 0, 2, 3Vicryl 2/0, 1/0Crómico 2/0Nylon 3/0ROPABulto de cirugía generalSegundos campos Batas

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PROSTATA.La próstata es una glándula tubuloalveolar compuesta situada inmediatamente por debajo de la vejiga y cuya forma pudiera compararse a una castaña. El hecho de que la uretra atraviese por un pequeño orificio en el centro de la próstata tiene gran importancia clínica. Muchos varones de edad avanzada sufren aumento de volumen de la próstata; cuando ocurre, comprime la uretra y a menudo la cierra de manera tan completa que la micción se torna imposible. Ello causa retención de orina. Se recurre a la extirpación quirúrgica de la glándula (prostatectomía) para curar este estado cuando fracasan métodos menos radicales de tratamiento.

SU FUNCIÓN.La próstata secreta una sustancia alcalina y acuosa que forma la mayor parte del líquido seminal. Su alcalinidad ayuda a proteger a los espermatozoides del medio ácido de la uretra masculina y la vagina femenina, y de esta manera aumenta la mortalidad de los espermatozoides. La movilidad de los espermatozoides es máxima en medio neutro o algo alcalino.

ARTERIAS, VENAS Y NERVIOS.Las arterias que irrigan la próstata proceden de la pudenda interna, vesical inferior y hemorroidal media. Sus venas forman el plexo prostático, el cual rodea los lados y la base de la glándula. Este plexo recibe a la vena dorsal del pene y aboca en las venas iliacas internas. Posee conexiones anastomóticas con el sistema de las venas vertebrales, a través del cual las metástasis carcinomatosas pueden llagar a los huesos o incluso al cerebro. Los nervios proceden del plexo pélvico.La próstata mide unos 4cm transversalmente, en la base, 2cm de delante atrás y pesa aproximadamente 20g.

La próstata está envuelta por una cápsula fibrosa firme y delgada distinta de la que deriva de la fascia subserosa y separada de ella por un plexo venoso. Esta cápsula se halla firmemente adherida a la próstata y, estructuralmente, es continuación del estroma de la glándula, estando constituida por los mismos tejidos: músculo liso y tejido fibroso. El parénquima que constituye la próstata es de color pálido rojizo, grisáceo, tiene gran densidad, no es demasiado duro y está compuesto de tejido glandular y de tejido muscular.

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TECNICA QUIRURGICA DE PROSTATECTOMIA RADICAL

Con el paciente bajo anestesia general, en posición decúbito dorsal, previa asepsia y antisepsia de región abdominovulboperineal de las tetillas hasta muslos; se colocan campos estériles, se realiza incisión infraumbilical en la línea media de aproximadamente 20cm de cicatriz umbilical a sínfisis de pubis, con mango del 4 y hoja de bisturí del 21 con separadores de Farabeuf inician disección por planos con Electrocauterio con pinzas de disección sin dientes continúan y separa la línea de incisión con separadores de richardson realizan hemostasia de vasos sangrantes con seda libre de 3/0 tijera de mayo cortan hilos, continúan disección con pinzas de ángulo y tijeras de Metzenbaum hasta llegar aponeurosis de los rectos con seda de 2/0 realizan hemostasia de vasos sangrantes y con tijera de mayo cortan hilos se disecan y exponen arteria y vena iliacas externos las cuales se coloca ceda libre del 0 montada en pinza de ángulo se proporciona pinza de anillos con gasas montada separadores de sulivan medianos y compresa de vientre secas, se realiza linfadenectomía derecha con tijera de Metzenbaum se proporciona gasa húmeda para recibirla la pieza, se pide a la enfermera circulante se envié a estudio patológico, mientras se queda una gasa en cavidad y se coloca el separador de goseet se proporcionan gasas secas montadas en pinzas de anillos, continúan disección, con pinzas de ángulo y tejera de Metzenbaum ligando vasos sangrantes con ceda del 0, se diseca venas y arterias iliacos externos y realizan linfadenectomía izquierda, se envían ganglios a estudio patológico continúan disección con pinzas de ángulo y tijera de Metzenbaum largas hasta llegar facia endopélvica, se cortan y ligan los ligamentos pubopróstaticos con seda del 0 y cortan hilos con tijera de mayo larga, y paquete vascular dorsal de pene, y se incide facia endopélvica en forma bilateral y se diseca caudalmente hasta identificar ápex prostático el cual se diseca, se corta uretra , y se extrae sonda de foley ligando vasos sangrantes con ceda libre de 2/0, montada en pinzas de ángulo cortando hilos con tijera de mayo, se diseca próstata en forma retrógrada con tijera de Metzenbaum y pinzas de disección y de ángulo, se identifica facia de denonnviler, y cortan y se ligan pedículos laterales de la próstata, de identifican conductos deferentes de forma bilateral se cortan y ligan con ceda 2/0, montados en pinza de ángulo se cortan hilos cortijera de mayo, se identifican y disecan vesículas seminales, con tijera de Metzenbaum, se liberan de su pedículo vascular, se deseca cuello vesical, y se extrae próstata, se ligan cabos de de sonda con seda del 0 y proporciona riñón para recibir pieza anatómica se envía a patología mientras

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que los estudios anteriores dan resultado de no malignidad; se evierte mucosa de cuello vesical con crómico de 2/0 se realiza sierre en raqueta proporcionando pinzas de crile para fijar cabos de sutura se realiza cierre en raqueta del cuello vesical con 2 puntos de crómico de 2/0, se verifica hemostasia, se colocan puntos con Vicryl de 2/0 montados en portagujas de hegar largo, de cuello vesical a uretra, se coloca sonda transuretral del calibre 20 globo 30, se anudan puntos de sutura de Vicryl y se realiza anastomosis sin complicaciones, salen gasas de cavidad inicia conteo de gasas y compresas de vientre, se coloca por contravertura haciendo incisión en fosa iliaca derecha e izquierda, con bisturí del 21 montado en mango No. 4, penrose de ½ pulgada se verifica permiabilida de los drenajes y de la sonda, inicia reparación por planos con Vicryl del 1/0 montado en portagujas de hegar con pinzas de disección con dientes, cortando con tijera de mayo continuando tejido celular subcutáneo con crómico de 2/0, piel con nylon con 3/0 y se dan puntos de fijación en sitio de penrose, se colocan se realiza limpieza de zona secan la misma y se colocan gasas en herida quirúrgica y positos en ambos drenajes. Se coloca cistoflo en sonda de foley se fija, el paciente se extuba se restablece aparentemente hemodinámica estable y pasa a la área de recuperación.

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