Caso Clinico de Quirurgico

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LA FUERZA ARMADA

NÚCLEO: MIRANDA - EXTENSIÓN: SANTA TERESA DEL TUY

ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO II

PROFESORA: INTEGRANTE:

CARMEN LAREZ EGLI MORILLO

SECCIÓN: EFD2-4S C.I: 13.162.817

SANTA TERESA DEL TUY, FEBRERO 2011.

INDICE:

CONTENIDO PAGINAS

INTRODUCCIÓN 03

CAPITULO I

Objetivo General Y Específicos 04

CAPITULO II

MARCO TEORICO: Concepto de la patología, etiología, 05

Fisiopatología, manifestaciones clínicas, complicaciones, tratamientos.

CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO: Proceso de enfermería, 12

Resumen del caso, historia de enfermería, cuadro analítico,

Diagnostico de enfermería, plan de cuidados.

CUADROS: cuadro Analítico, Cuadro Plan de Cuidado.

CAPITULO IV 29

Conclusión, Referencias Bibliográficas

Anexos: fichas farmacológicas,

SOAPE. 31

INTRODUCCIÓN:

Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del

proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente

en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades

interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto,

familia y comunidad.

La fibromatosis uterina es la patología tumoral benigna más frecuente del aparato

genital femenino, se produce por acción del estrógeno (hormona femenina), el cual

produce proliferación del músculo liso uterino y formación de tumores musculares

llamados miomas o fibromas, que pueden crecer hacia la cavidad uterina o hacia la

cavidad abdominal, de tamaño variable.

La fibromatosis uterina se presenta en aproximadamente el 20% de las mujeres en

edad reproductiva. Los podemos conseguir de tres tipos: intramurales, suberosos y

submucoso. La mayoría de los fibromas son asintomáticos que sólo el 10-20% de las

mujeres requieren tratamiento. Dependiendo de la localización, tamaño y número de

fibromas.

Siendo importante investigar dicha patología en estudios resaltando que este trabajo

se selecciono un usuario a través de la valoración y la entrevista aplicando las 4 fases

del proceso de atención de enfermería, manifestándose en este trabajo la estructura

organizativa constituida en el Capítulo I Objetivos Generales Y Específicos, Capítulo

II Marco Teórico, Capítulo III Marco Metodológico.

CAPITULO I

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo General

Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería a paciente femenina de 44 años de

edad que es ingresada en el Hospital Clínico Universitario De Caracas con evidencia

de Parauterino Derecho con tendencia al aumento progresivo desde entonces, motivo

por el que se valora ingreso.…

Objetivos Específicos

Identificar las necesidades y/o problemas del paciente mediante la valoración.

Formular diagnósticos de enfermería basados en las necesidades y problemas

detectados.

Ejecutar las acciones planificadas

Evaluar los Cuidados de Atención de Enfermería al Usuario.

CAPITULO II

MARCO TEORICO

CASO SELECCIONADO: Fibromatosis Uterino:

La fibromatosis uterina es la patología tumoral benigna más frecuente del aparato

genital femenino, se produce por acción del estrógeno (hormona femenina), el cual

produce proliferación del músculo liso uterino y formación de tumores musculares

llamados miomas, fibromas o leiomiomas, que pueden crecer hacia la cavidad

uterina o hacia la cavidad abdominal, de tamaño variable.

ETIOLOGIA:

Hay varias teorías en cuanto a su formación. La más aceptada es la de mutación de

células de músculo liso con su posterior clonación; lo cierto es que crecen bajo la

influencia de los estrógenos (hormona femenina producida en el ovario), por lo tanto

su crecimiento es más acelerado durante los estados hiperestrogènicos como el

embarazo y disminuyen de tamaño en estados donde hay menos cantidad de

estrógenos como la menopausia.

FISIOPATOLOGIA:

En general los miomas primero se detectan durante el examen ginecológico, cuando

el médico percibe el aumento de tamaño del útero. Su presencia se confirma entonces

mediante ecografía transvaginal. Los miomas también se pueden apreciar a través de

resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC), exámenes que

tampoco producen dolor y que permiten un diagnóstico preciso. Finalmente, la

histeroscopia diagnóstica es una excelente opción, principalmente para evaluar la

presencia de miomas submucosos.

Un tubo muy fino (3 mm de diámetro), ligado a una microcámara de televisión, es

introducido a través de la vagina y del cuello uterino hasta el útero, permitiendo al

médico visualizar su interior y tomar muestras del tejido para análisis. Este

procedimiento es realizado por el ginecólogo y se puede llevar a cabo en el mismo

consultorio bajo anestesia local.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Los fibromas varían de tamaño desde muy diminutos hasta el tamaño de un melón

o mayores. En algunos casos, pueden causar el aumento del tamaño uterino hasta

el de un embarazo de 5 meses o más. Los fibromas pueden ubicarse en varias

partes del útero. Hay tres tipos primarios de fibromas uterinos:

Fibromas subserosos, que se desarrollan en la capa mas externa de útero y crecen

hacia afuera. Ellos típicamente no afectan el flujo menstrual, pero pueden

producir molestia por su tamaño y la presión que causan.

Fibromas intramurales, los cuales se desarrollan dentro de la pared uterina

expandiéndola, haciendo sentir el útero mayor de lo normal. Estos son los más

comunes. Pueden producir sangramiento menstrual importante y dolor pélvico o

presión.

Fibromas submucosos, están ubicados en la profundidad del útero, justo por

debajo del revestimiento de la cavidad uterina. Estos son los menos comunes pero

con frecuencia producen síntomas, incluyendo sangramientos muy profusos y

prolongados.

COMPLICACIONES:

Las complicaciones más frecuentes son:

1. Dolor pélvico, fuerte tipo cólico es común. Se maneja con analgésicos orales

entre 24 horas y 7 días posteriores a la intervención.

2. Síndrome post-embolizaciòn, ocurre hasta en un 15 % de las pacientes con

síntomas como: Fiebre (38 -38.5 grados), falta de apetito, náuseas y vómitos.

Este cuadro mejora en 3 – 5 días.

3. La insuficiencia ovárica, es rara pero puede debida a oclusión inadvertida de

la circulación de ambos ovarios. Debe evaluarse con hormonas en el seguimiento

sucesivo del paciente y cual requerirá tratamiento según hallazgos.

4. Otras como infección, isquemia en otros órganos o expulsión espontánea de

miomas, son muy poco comunes

TRATAMIENTOS:

Si no hay síntomas como los ya descriptos y su diagnóstico fue casual, se deben

realizar exámenes periódicos cada 6 meses para determinar si hay cambios en su

tamaño o consistencia, sobre todo esto es importante si se está en espera de un

embarazo o si se está acercando la edad de la menopausia, en la que el fibroma

disminuye de tamaño.

Si existen los criterios quirúrgicos, se recurre a la resección quirúrgica de el o los

fibromas, procedimiento éste llamado Miomectomìa que según el caso puede ser

realizado por Histeroscopìa operatoria cuando el fibroma es submucosos o

intracavitario, Laparoscopia operatoria cuando los fibromas son pediculados o

subserosos y por último a través de Laparotomía o apertura de la pared abdominal

cuando los fibromas son grandes o su localización así lo requiere para preservar la

fertilidad.

Tratamiento médico: con drogas-medicamentos, que incluyen antiinflamatorios

no esteroideos (DAINE), píldoras anticonceptivas y tratamiento hormonal.

Tratamiento quirúrgico: puede ser una miomectomía (resección quirúrgica sólo

del fibroma) o una histerectomía (resección quirúrgica de todo el útero).

Embolización uterina: un nuevo tratamiento no quirúrgico, que lleva a la

retracción y disminución de tamaño de los fibromas.

LA HISTERECTOMÍA POSIBLE SOLUCIÓN PARA EL

FIBROMATOSIS UTERINA

La histerectomía es una palabra compuesta que identifica la extracción quirúrgica

(ectomía) del útero (histeros). Esta es la intervención quirúrgica ginecológica más

frecuentemente realizada en el mundo y desafortunadamente la intervención más

practicada sin indicación formal y por supuesto de manera innecesaria

TIPOS DE HISTERECTOMIA

Según la vía de abordaje: Abdominal (incisión abdominal transversa o vertical)

o Vaginal (los úteros pequeños se pueden extraer por la vagina)

Según la extensión de la resección uterina: Total (incluye la extracción del

cuerpo y el cuello uterinos, es la más frecuente) o Parcial (se extrae el cuerpo

uterino dejando el cuello)

Según la conservación de los ovarios: la histerectomía con conservación de

anexos se refiere a que se retira el utero dejando intactos los ovarios y las trompas

de Falopio. Cuando mencionamos el término "ooforsalpingectomía bilateral"

queremos decir que se extirparon los ovarios y las trompas de Falopio de ambos

lados

Según el tipo de enfermedad: cuando añadimos el término Radical a la

histerectomía nos referimos a una histerectomía extensa y ampliada que incluye la

total extirpación del utero y los ovarios, parte superior de la vagina y eliminación

del tejido linfático local; esta intervención es exclusiva para el manejo de ciertos

cánceres uterinos

COMO SE TRATA

Fibromatosis uterina: esta es la causa de la mayor parte de las histerectomías por

causa benigna, desafortunadamente la fibromatosis se convirtió en la mejor excusa

para extraer un útero de manera innecesaria.

Hemorragia uterina: los sangrados incontrolables provenientes del útero son

indicación formal para practicar una histerectomía. Sin embargo, la mayor parte

de los sangrados se deben a causas benignas y se podrían controlar con

medicamentos en la mayor parte de los casos.

Lesiones premalignas y malignas endometriales: el tratameinto para este tipo

de problemas puede ser el tratamiento hormonal, histerectomía simple o

histerectomía radical, dependiendo del problema encontrado.

Lesiones premalignas y malignas del cuello del útero: si los metodos

conservadores no tienen indicación se deberá proceder a practicar una

histerectomía simple o radical dependiendo del caso.

Esterilización quirúrgica: aunque parezca una barbaridad, hasta hace algún

tiempo se practicaban histerectomías como método anticonceptivo; en la

actualidad esta indicación queda totalmente eliminada

EFECTOS QUE CON LLEVA LA HISTERECTOMÍA

Siempre he sido muy cuidadoso con las indicaciones de una histerectomía ya que

como toda cirugía mayor, ésta intervención expone a la paciente al riesgo de

muerte por la anestesia y debido a las complicaciones intraoperatorias o

postoperatorias que se podrían presentar; aunque ambas son muy raras estoy

seguro de que es inmoral llevar a quirófano a una paciente a sabiendas que no

tenía una verdadera indicación quirúrgica tan solo por el hecho de obtener un

beneficio económico

Los efectos adversos locales pueden ser:

Resequedad vaginal por falta de lubricación del cuello uterino o incluso atrofia

vaginal y vesical por falta de hormonas debido a la extirpación de los ovarios

(menopausia quirúrgica)

Vagina un tanto más corta

Algunas publicaciones sugieren que las pacientes histerectomizadas tienen máyor

riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares

Complicaciones importantes:

Hemorragia intraoperatoria o postoperatoria, lesión de vías urinarias, infección

TIEMPO DE RECUPERACIÓN

Se indica reposo por 3 semanas después de la intervención, sin embargo la

paciente debe limitar ciertos esfuerzos físicos hasta cumplir 6 a 12 semanas de

operada. La recuperación en casos de cirugía vaginal es excepcionalmente rápida

TEORÍA DE ENFERMERÍA

Virginia Henderson.

En (1.966) define a la enfermería en términos funcionales como : " La única

función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realización

de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte

tranquila, que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el

conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser

independiente lo antes posible”

Describe la relación enfermera - paciente, destacando tres niveles de intervención:

como sustituta, como ayuda o como compañera. Su principal influencia consiste

en la aportación de una estructura teórica que permite el trabajo enfermero por

necesidades de cuidado, facilitando así la definición del campo de actuación

enfermero, y a nivel más práctico, la elaboración de un marco de valoración de

enfermería en base a las catorce necesidades humanas básicas.

Los elementos más importantes de su teoría son:

- La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la

salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.

- Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la

valoración de la salud.

- Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados

enfermeros”, esferas en las que se desarrollan los cuidados.

- Las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología, de la 8ª a la 9ª

relacionadas con la seguridad, la 10ª relacionada con la propia estima, la 11ª

relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la auto-

actualización.

Las necesidades humanas básicas según Henderson, son:

1º .- Respirar con normalidad.

2º .- Comer y beber adecuadamente.

3º .- Eliminar los desechos del organismo.

4º .- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.

5º .- Descansar y dormir.

6º .- Seleccionar vestimenta adecuada.

7º .- Mantener la temperatura corporal.

8º .- Mantener la higiene corporal.

9º .- Evitar los peligros del entorno.

10º .- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u

opiniones.

11º .- Ejercer culto a Dios, acorde con la religión.

12º .- Trabajar de forma que permita sentirse realizado.

13º .- Participar en todas las formas de recreación y ocio.

14º .- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo

normal de la salud .

Cubierta por cada individuo cuando está sano y tiene los suficientes

conocimientos partiendo de las teorías de las necesidades humanas básicas, la

autora identifica las 14 necesidades básica que comporte en todos los seres

humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en

determinada etapa del ciclo vital, incidiendo en ella factores físicos, psicológicos

o sociales normales, estas necesidades están satisfecha por la persona cuando esta

tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero

cuando de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisface,

por lo cual surge los problemas de salud (dependiente).

Al haber una alteración en las necesidades humanas conlleva a un problema de

salud, en las necesidades humanas debe existir equilibrio por eso es mi relación a

las14 necesidades humanas básicas

CAPÍTULO III

MARCO METODOLOGICO:

PROCESO DE ENFERMERIA:

Medición de signos vitales.

Informar claramente sobre su tratamiento y la importancia de ser constante en

sus consultas.

Orientar en el tratamiento externo en caso de haber sido indicado por el

médico

Dar seguimiento al tratamiento de la paciente.

Orientar al usuario sobre su patología.

Hidratación adecuada antes, durante y después de la intervención.

RESUMEN DEL CASO:

Se trata de paciente femenino de 44 años de edad, IV.G; III.C; I.P; con fecha de

ultima regla: 25/04/2010, quien desde hace 2 años acude asintomática a control

ginecológico en centro privado en el que se evidencia Parauterino derecho con

tendencia al aumento progresivo. Diagnostico fibromatosis uterino, desde

entonces motivo por el que se valora ingreso.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LAS FUERZAS ARMADASNÚCLEO: MIRANDAEXTENSIÓN: SANTA TERESA DAL TUY


HISTORIA DE SALUD

DATOS BIOGRÁFICOSNombres y Apellidos _______ZUDIT VICENTA BLANCO _____________________ Edad: __44__ Sexo: __FEMENINO__Cédula de Identidad __6.312.123___ N º de Historia __1974867___ Nacionalidad: _____VENEZOLANA____Fecha de Ingreso __17/01/2011__ Hora de Ingreso _8:00 am__ Lugar de Procedencia ___BARLOVENTO – EDO. MIRANDA_____Fecha de Nacimiento _28/01/1966__ Lugar de Nacimiento __CARACAS______Grado de Instrucción ___PRIMARIA___ Profesión u Oficio __AMA DE CASA_ Religión __CRISTIANA EVANGELICA_Dirección: _________________________________SAN AGUSTIN 2ª CALLE, EL MAMON CASA Nº 42._______________________

MOTIVO DE CONSULTA:

HALLAZGO ECOGRAFICOS

RESUMEN DEL CASO:SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 44 AÑOS DE EDAD, IV.G; III.C; I.P; CON FECHA DE ULTIMA REGLA: EN 25/04/2010, QUIEN DESDE HACE 2 AÑOS ACUDE ASINTOMÁTICA A CONTROL GINECOLÓGICO EN CENTRO PRIVADOEL QUE SE EVIDENCIA T.V PARAUTERINO DERECHO CON TENDENCIA AL AUMENTO PROGRESIVO DESDE ENTONCES,MOTIVO POR EL QUE SE VALORA INGRESO.

DIAGNOSTICO MEDICO

TV. PARAUTERINO DERECHO QUISTICO UNILOCOLOR- MIOMA UTERINO.

ANTESCEDENTES PERSONALESNIEGA… QUIRURGICA: CESAREA SEGMENTARIA EN 1980 POR DISTOCIA DE DILATACIÓN SIN COMPLICACIONES, LAPAROTOMIA

EXPLORADORA 1984

ANTECEDENTES FAMILIARES

MADRE: HTA, SIN OTRO ANTECEDENTE PERTINENTA

HABITOS PSICOBIOLOGICOS: (Tabaquismo, alcoholismo, drogas, café, otrosTABAQUISMO: DESDE LOS 12 AÑOS A LOS 24 APROSIMADAMENTE FUMABA CIGARRILLOS 8 / DIA.

ALCOHOL: NIEGA. DROGAS: NIEGADATOS OBJETIVOS

SIGNOS VITALES:T/A: _129/79mmhg__PULSO:_ ___TEMP:__37ºC__PESO:__77__TALLA:__1,67_ FR: __17X`__ FC: __92X`

EXAMENES FISICOS:Aspectos Generales:

AFEBRIL, HIDRATADA, UBICADA EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA

Aspectos Neurológicos:

ROT II/ IV

Sistema Musculo-Esqueletico:

ACTIVIDAD D.L.N EXTREMIDADES: TAMAÑO D.L.N, SIMETRICO, DE COLOR MORENA, SIN EDEMAS, SIN CONTUSIONES, SIN ULCERAS

SIN ERUPCIONES

Sistema respiratorio:

NARIZ: SIMETRICA Y SIN PRESENCIA DE SECRECIONESTORAX: SIMETRICO, EXPANSIÓN D.L.N

TRAQUEA: D.L.N

Sistema Cardiovascular:TORAX: SIMETRICO, NORMO EXPANDIBLE, Rs Cs Rs SIN SOPLOS, NI GALOPES

Sistema Gastrointestinal:ABDOMEN: PRESENCIA DE RUIDOS BLANDO, CON DOLOR A LA PALPACIÓN

MUCOSA HUMEDA, SIN ALITOSIS, SIN DISARTRIA, MASTICA Y DEGLUTE BIEN.BOCA: D.L.N, SIN PRESENCIA DE CARIE,

Sistema Renal:LA PACIENTE MENIFIESTA MICIONAR 8 VECES AL DIA

Sistema reproductor:C II, I P,

SEXUALMENTE ACTIVO

Sistema Tegumentario:MORENA, SIN CICATRICES

NORMO TERMICA.

DATOS SUBJETIVOS:Manejo y Percepción del Estado de Salud:

PACIENTE UBICADO EN SUS TRES PLANOS, TIEMPO, PERSONA Y ESPACIOESTA AL TANTO DE LA CIRUGIA.

Nutricional y Metabólico:PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADO NORMAL, Y MANIFIESTA ANSIEDAD POR

TENER GANAS DE COMER YA QUE VA HACER INTERVENIDA.

Eliminación:INTERDIARIA CON PUJO

MICCIONA: MAS DE 6 VECES POR DÍAS,

Actividad y Ejercicios:PACIENTE MANIOFIESTA RUTINA DIARIA LOS QUE HACERES DEL HOGAR.

Descanso y SueñoPRESENTA INSONMIO NO PUEDE DORMIR POR LAS NOCHES

Autopercepción Autoconcepto:

REFIERE LA USUARIA QUERER RECUPERARSE LO MAS RAPIDO POSIBLE PARA VOLVER A SUS ACTIVIDADES NORMALES

Cognoscitivo Perceptual:

USUARIA REFIERE NO PODER DESCANSAR EN SU HORAS DE SUEÑOS

Rol Interrelación:

USUARIA SE COMUNICA Y RELACIONA BIEN CON SU ENTORNO Y CON EL PERSONAL DE SALUD.

Sexualidad y Reproducción:

SEXUALMENTE ACTIVO.

Adaptación y Tolerancia al Estrés:

MANIFIESTA SABER ENFRENTAR SUS PROBLEMA DE SALUD Y CUENTA CON EL APOYO DE SUS FAMILIARES.

Valores y Creencias:

REFIERE SER CRISTIANA EVANGELICA, DICE IR 3 VECES A LA SEMANA A LA IGLESIA.

Resultados Para clínicos y Estudios Diagnósticos.1 Para clínicos:a. Hematología completa ___11,99/dl__ b. Contaje plaquetario __222______ c. Glicemia ___101__ d. Urea ___28mg/dl___e.Creatinina__0.75____f.Orina _COLOR AMARILLO, ASPECTO LIQUIDO TURBIO, REACCIÓN ACIDA, DENSIDAD 1015, ph 5.0_____g.Otros____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2 Estudios Diagnósticos:a.Venereal Disease Reference Laboratory: Referencia Laboratoria de Enfermeria Veneria (VDRL) b.virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV) c.tiempo de Protombina (PT) d.Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT) e. Tomografia Axial Computarizada (TAC) f. Urografia g. Ecografia Renal h.Pielografia Retrograda i. Gammagrama Renal.Pt: 10.4, PTT: 27.0, HIV: NEGATIVO, VDRL: NEGATIVO,

Examen Físico Céfalo CaudalExamen general

Posición Decúbito: PRESENTEDe pie

Marcha Facies Estado anímico intoxicació

notros

Tranquilidad SI

euforia apatía

depresión

ansiedad

Estado de concienciaOrientación Tiempo SI Espacio SI Persona SIPercepción Normal SI ayuda ilusión alucinaciónConstitución y estado nutricional

Peso: 77Talla: 1.69

obesidad Delgadez SI

caquexia

lesiones color Alteraciones vasculares

Temp. y humedad

Piel Mácula:Pápula:Nódulo:Tumor:

Vesícula:

Bula o ampolla:Roncha:

Palidez:Rubicundez: SIIctericia:Cianosis:

Araña Vasculares o nevos aracniformes:Púrpura:Circulación Colateral:

NORMOTERMIA

adenopatíaSignos vitales Temp.: 37.5

ºCFR: 21 Pulso: 67 T/A: 129/79

Examen segmentario

Cabeza y Cuello

Cráneo Tamaño: NORMOCEFALICO

Forma: REDONDA Sensibilidad: AL TACTO

Cuero CabelludoIntegridad: NORMAL Higiene: SIN OLOR Cabello: NEGRO, CANOSO

Cara

Frente:

Ojos:SIMETRICO, D.L.NNariz:D.L.NBoca:SIMETRICAOídos:SIN CERUMEN, SIMETRICOS, PABELLON BIEN IMPLANTADOS.

Cuello:

Tórax

Características GeneralesForma:

Expansión:Columna:Esternón: Frémitos:Vibraciones: Enfisemas:

Tórax

Auscultación: Ruidos CardiacosNormales:Soplos:Arritmias:Auscultación: Ruidos Respiratoriosnormales alterados agregados

Abdomen

Ombligo: Volumen: Infección

Cicatrices contractura Ruidos

Eritema Tumoración:

Miembros Superiores

Coloración Movilidad Tono Articulaciones

Miembros Inferiores

Coloración Movilidad Tono Articulaciones

Edema Ulceras Heridas Otros

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

Dx de Enfermería: ALTERACIÓN DEL PATRON DEL SUEÑO R/C. INSONMIO M/P. DOLOR ABDOMINAL

Problema Necesidad interferida

Base Fisiopatología

Criterio de resultado

Acciones de Enfermería

Razón científica

Criterio de evaluación

Fibromatosis o mioma uterina Descanso y

sueño

Lo cierto es que crecen bajo la influencia de los estrógenos (hormona femenina producida en el ovario), por lo tanto su crecimiento es más acelerado durante los estados hiperestrogènicos como el embarazo y disminuyen de tamaño en estados donde hay

Se observa mejoría en cuanto estado de ansiedad y aceptación de su patología

Relación enfermera paciente

Control de constantes vitales

Vías periféricas

Educar al usuario en cuanto tipo de intervención que se le realizara

Para evitar posibles alteraciones

Necesario para la administración de medicamentos

La usuaria logra reconciliar el sueño en el tiempo previsto y con ayuda de las acciones de enfermería.Problema

potencial

Dolor intenso o sangrado excesivamente abundante que puede requerir una intervención quirúrgica urgente

menos cantidad de estrógenos como la menopausia

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

1. Alteración Del Patrón Del Descanso Y Sueño R/C Dolor Abdominal

Manifestado Por Su Patología

2. Alteración De Eliminación R/C Por Evacuaciones Con Pujo Manifestado Por

Dolor

3. Alteración De Actividad Y Ejercicio R/C Angustia Manifestado Por Salir Del

Hospital

4. Alteración Del Patrón De Nutricional Y Metabolismo R/C Ingesta De

Comida Manifestada Por Ansiedad

5. Manejo Y Percepción Del Estado De Salud Manifestado Por Estar Al Tanto

De La Intervención Quirúrgica

6. Alteración Del Patrón Del Autoconcepto R/C Recuperación Manifestado Por

Volver A Su Vida Normal

7. Ansiedad Relacionada Con Angustia Y Temor, Manifestado Con Estrés,

Preocupación E Inseguridad

8. Riesgo De Hemorragia Relacionada Con Intervención Quirúrgica

Manifestado Por Inquietud Por Querer Levantarse

9. Patrón De Tolerancia Al Estrés R/C Angustia Manifestado Por Ir A Sus

Actividades En La Iglesia Referido Por La Paciente



UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LAS FUERZAS ARMADAS

NÚCLEO: MIRANDA EXTENSIÓN: SANTA TERESA DEL TUY


FICHA FARMACOLÓGICA

Nombre Comercial del Medicamento: ___IRTOPAN____ Genérico: METOCLOPRAMIDA

Presentación Del Medicamento: ______AMPOLLAS_______ Dosis Indicada: ____2ml.________

Volumen de Disolución: ___20cc_____ Goteo a pasar el medicamento: _MODERADO___

MECANISMO DE

ACCION

PATOLOGIA INTERACCION EFECTOS ADVERSOS ACCIONES DE

ENFERMERIA

La metoclopramida incrementa la motilidad gástrica sin aumenat las secreciones gástricas. La metoclopramida aumenta la actividad colinérgica periférica, bien liberando acetilcolina en las terminaciones nerviosas postgangliónicas, bien aumentando la sensibilidad de los receptores muscarínicos sobre el músculo liso. La vagotomía no inhibe los efectos de la metoclopramida sobre el tracto digestivo, y paradójicamente mientras

La metoclopramida fue inicialmente desarrollada para el tratamiento de las náuseas del embarazo, pero también es utilizada en el tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia, en la gastroparesia diabética y en todos aquellos desórdenes en los que el tránsito digestivo está disminuído.

Barbitúricos, Carbonatos, Citratos, Isoniazida, Cicloserina, Penicilamina, Hidrazalina, Anticonceptivos orales, y Cloranfenicol.

Hipocalemia, diarrea, rash cutáneo, hipersensibilidad y reacciones anafilácticas.

-Cumplir con cabalidad el tratamiento lentamente ya que esto da reacciones adversas al paciente.-

que dosis bajas del fármaco estimulan la actividad mecánica del tracto digestivo, las dosis elevadas la inhiben. Los efectos de la metoclopramida sobre el tono del esfínter esofágico inferior, unidos a la mayor velocidad del vaciado gástrico, reducen el reflujo de gastro esofágico. Como consecuencia de todas estas acciones, el resultado global es una notable mejoría y coordinación de la motilidad digestiva.

La metoclopramida bloquea los receptores dopaminérgicos, especialmente los de tipo D2 en el área de excitación de los quimioreceptores, sin presentar actividad antipsicótica o tranquilizante. Igualmente la metoclopramida es menos sedante que otros antagonistas de la dopamina. Los efectos antieméticos de la metoclopramida resultan del antagonismo dopaminérgico central y de sus efectos gastrocinéticos. Además, la metoclopramida posee efectos antagonistas sobre los receptores 5-HT3,

también implicados en los mecanismos de la náusea y los vómitos. El bloqueo de la dopamina en el sistema nervioso central produce efectos extrapiramidales, y a nivel de la pituitaria y el hipotálamo estimula la secreción de prolactina. Los efectos de la metoclopramida sobre las glándulas a renales incrementa la secreción de aldosterona.

FICHA FARMACOLOGIA

Nombre Comercial del medicamento: __PROFENID_ Genérico: __KETOPROFENO_

Presentación del Medicamento: ___AMPOLLAS__ Dosis Indicada: __100mg_

Volumen de Dilución: __50cc_ Goteo a pasar el medicamento: ___MODERADO___

Mecanismo de Acción Patología Interacciones Efectos Adversos Acciones de

Enfermería

El Profenid (ketoprofeno) es un antiinflamatorio no esteroideo, derivado del ácido arilcarboxílico, perteneciente al grupo de los propiónicos.

El principal mecanismo de acción del ketoprofeno es la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), lo cual conduce a un bloqueo de la biosíntesis de las prostaglandinas (PGs), a partir de ácido araquidónico

Las indicaciones de Profenid® están basadas en sus propiedades anti-inflamatorias. Estas están limitadas al adulto y niños mayores de 15 años:

• Tratamiento sintomático de corta duración:

• Reumatismos inflamatorios, en periodo agudo,

• Lumbalgia aguda,• Radiculalgias agudas• Dolores de origen

neoplásicos

Ciertos medicamentos o clases terapéuticas son susceptibles de favorecer la aparición de una hiperkalemia, estos son: el potasio, los diuréticos hiperkalemiantes, los inhibidores de la enzima convertidora, los inhibidores de la angiotensina II, los AINE, las heparinas (de bajo peso molecular o no fraccionada), la ciclosporina, y el trimetoprim. La aparición de una hiperkalemia puede depender de la existencia de factores asociados. El riesgo es mayor en el caso de las asociaciones de medicamentos antes descritas. Por lo tanto, la administración simultánea de ketoprofeno con estos agentes necesita de una vigilancia rigurosa del estado clínico del paciente. Asociaciones de medicamentos no recomendadas

Efectos gastrointestinales: se ha reportado problemas gastro-intestinales del tipo de nauseas, vómitos, diarrea, constipación, molestia gastrointestinal leve y dolor gástrico. A dosis de 200 mg por día, el ketoprofeno por vía oral provoca un aumento de la hemorragia digestiva oculta, estas son más frecuentes a mayor posología.Los efectos adversos más graves son úlcera gastro-duodenal, hemorragia digestiva y excepcionalmente perforación intestinal.• Sistema Nervioso central: Puede observarse cefaleas, vértigos y somnolencia.• Reacciones cutáneas Excepcionalmente erupción bulosa, incluyendo síndrome de Stevens Johnson y de Lyell.La reacción cutánea es excepcional.• Sistema renal: Posibilidad de agravamiento de una alteración

-preguntar al usuario si es alérgico a la amikacina antes de ser administrado.

-antes de ser administrado el medicamento debemos verificar fecha de vencimiento

-Administrar medicamentos a la hora prescrita.

renal preexistente.• Sistema Hematológico Algunas modificaciones hematológicas fueron observadas, como disminución leve de la tasa de hemoglobina y algunos casos de leucopenia leve.

FICHA FARMACOLÓGICA

Nombre Comercial del medicamento: __OMEPRAZOL___ Genérico: __LASOPRAZOL_

Presentación del Medicamento: ____AMPOLLA____ Dosis Indicada: __40 mg__

Volumen de Dilución: ___20CC___ Goteo a pasar el medicamento: ___MODERADO___

Mecanismo de Acción Patología Interacciones Efectos Adversos Acciones de

Enfermería

El omeprazol, mezcla racémica de dos enantiómeros activos, es un fármaco que reduce la secreción de ácido gástrico a través de un mecanismo altamente selectivo. Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal gástrica.

El omeprazol inhibe a los iones H K ATPasa está indicado en:

Úlcera péptica Úlcera péptica inducida por antiinflamatorios no esteroideos

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Síndrome de Zollinger-Ellison Disminuir la producción de líquido cefalorraquídeo

La absorción de algunos fármacos puede verse alterada debido a la acidez intragástrica reducida. Por ello, cabe esperar que la absorción de ketoconazol disminuya durante el tratamiento con omeprazol, al igual que ocurre durante el tratamiento con otros inhibidores de la secreción ácida o antiácidos. Otros fármacos cuya absorción puede quedar afectada por el cambio de la acidez gástrica son la ampicilina administrada en forma es ester, el itrazonazol y las sales de hierro

Dermatológicos. Raramente: erupciones y/o prurito. En casos aislados: fotosensibilidad, eritema multiforme, alopecia. Musculoesqueléticos. En casos aislados: artralgias, debilidad muscular y mialgia. Sistema nervioso central y periférico. Cefaleas. Raramente: mareos, parestesia, somnolencia, insomnio y vértigo. En casos aislados: confusión mental reversible, agitación, depresión y alucinaciones, fundamentalmente en pacientes gravemente enfermos. Gastrointestinales. Diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas/vómitos y flatulencia. En casos aislados: sequedad de boca, estomatitis y candidiasis gastrointestinal.

-preguntar al usuario si es alérgico a la amikacina antes de ser administrado.

-antes de ser administrado el medicamento debemos verificar fecha de vencimiento

-Administrar medicamentos a la hora prescrita.






CUADRO ANALÍTICO:

DATOS OBJETIVOS DATOS

SUBJETIVOS

CATEGORÍA

DIAGNOSTICA

PATRONES

DISFUNCIONALES

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA.

Constantes vitales:

T/A: 129/79mmhgTEMP: 37ºCPESO: 77TALLA:1,67FR:17X` FC: 92X`

Usuaria femenina de 44 años de edad, manifiesta estar al tanto de su patología y se encuentra en tiempo, espacio y persona y se nota tranquila

Dolor

Evacuaciones Con Pujo

Angustia

Ansiedad

Al Tanto De La Intervención Quirúrgica

Recuperación

Patrón Del Descanso Y Sueño

Eliminación

Actividad Y Ejercicio

Nutricional Y Metabolismo

Manejo Y Percepción Del Estado De Salud

Patrón Del Autoconcepto

Alteración Del Patrón Del Descanso Y Sueño R/C Dolor Abdominal Manifestado Por Su Patología

Alteración De Eliminación R/C Por Evacuaciones Con Pujo Manifestado Por Dolor

Alteración De Actividad Y Ejercicio R/C Angustia Manifestado Por Salir Del Hospital

Alteración Del Patrón De Nutricional Y Metabolismo R/C Ingesta De Comida Manifestada Por Ansiedad

Manejo Y Percepción Del Estado De Salud Manifestado Por Estar Al Tanto De La Intervención Quirúrgica

Alteración Del Patrón Del Autoconcepto R/C

Estrés, Preocupación E Inseguridad

Riesgo De Hemorragia Relacionada

Angustia por Ir A Sus Actividades En La Iglesia

Manejo Y Percepción Del Estado De Salud

Autopercepción Y Autoconcepto

Valores Y Creencias

Recuperación Manifestado Por Volver A Su Vida Normal

Ansiedad Relacionada Con Angustia Y Temor, Manifestado Con Estrés, Preocupación E Inseguridad

Riesgo De Hemorragia Relacionada Con Intervención Quirúrgica Manifestado Por Inquietud Por Querer Levantarse

Patrón De Tolerancia Al Estrés R/C Angustia Manifestado Por Ir A Sus Actividades En La Iglesia Referido Por La Paciente






PLAN DE CUIDADO:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Alteración Del Patrón Del Descanso Y Sueño R/C. Insomnio M/P. Dolor Abdominal

OBJETIVO O CRITERIO DE

RESULTADO

ACCION DE ENFERMERIA RAZON CIENTIFICA EVALUACIÓN O

CRITERIO DE

EVALUACIÓN

Dar a entender a la paciente que debe

guardar reposo por un tiempo prolongado

ya que su intervención fue delicada y

podría tener un decaimiento

Relación enfermera-paciente. Control de signos vitales en cada

turno. Orientación a los familiares sobre

cuidados para la casa, para cuando sea egresada la ayuden. Indicar a la paciente asepsia y

antisepsia en la zona intervenida para evitar posibles infecciones. Administrar tratamiento médico

indicado a su hora

Comunicación terapéutica con el paciente para que logre bajar la ansiedad. Signos de angustia (trastornos del sueño, desatención, entre otros), después de intervención quirúrgica. Brindar un ambiente de confianzaEducar a la paciente como emplear una limpieza en la zona intervenidaIndicar a la paciente y familiares sobre la administración de medicamentos que debe ser suministrada cada 8 horas

La usuaria logra reconciliar el sueño en el tiempo previsto y con ayuda de las acciones de enfermería.

CAPITULO IV

CONCLUSIÓN

Luego de aplicar el Plan de Atención al usuario utilizando como herramientas no solo

los conocimientos adquiridos sino los instrumentos propios del personal de

enfermería como lo son la Entrevista que no es más que la fase de inicio del plan en

el cual detectamos los patrones alterados con la finalidad d restablecer la salud.

Se realizo siguiendo el orden de los pasos de Atención de Enfermería como lo son:

valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación para el

restablecimiento de la salud del usuario. Tomando en cuenta el manejo de la

información de la patología influyen a la hora de realizar la planificación de las

acciones de enfermería con las cuales se ayuda al individuo a recuperar su salud.

Cumpliendo de manera exacta cada una de las acciones planificadas para ese usuario

logrando de manera satisfactoria todos los objetivos planteados al inicio del estudio

del caso clínico. Tomando en cuenta que para la total recuperación una vez que el

usuario se encuentre fuera del centro hospitalario el familiar debe seguir tanto

indicaciones del Medico tratante como del personal de enfermería.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Carperinto J. L, Manual de Diagnósticos De Enfermería. 9a Edición. McGraw – Hill,

Interamericana; 1991.

Gordón M., (2003) Manual de Diagnósticos de Enfermeros.10ª Edición

Fibromatosis Uterina. (2010). [Página web en línea]. Disponible en: http//www.ginecoweb.com/0fibromatosis.html

S Refiere angustia por la intervención quirúrgica aunque se nota

tranquilidad.

OSe le miden Constantes vitales:

T/A: 129/79mmhg TEMP: 37ºC PESO: 77 TALLA:1,67 FR:17X` FC: 92X`

A Alteración Del Patrón Del Descanso Y Sueño R/C. Insomnio M/P. Dolor

Abdominal

P

Intervención enfermera-paciente. Control de signos vitales en cada turno. Orientación a los familiares sobre cuidados para la casa, para cuando

sea egresada la ayuden. Indicar a la paciente asepsia y antisepsia en la zona intervenida para

evitar posibles infecciones. Administrar tratamiento médico indicado a su hora

ISe cumple tratamiento médico indicado.

Se controla signos vitales.

E En el trascurso de 4 horas deambulo, y se cumple analgésico indicado

por el médico.

HOJA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA SEGÚN SOAPIENombres y Apellidos del Usuario: Z. B____________________________________

Fecha: 17/01/2011 Hora: 8 am Edad: 44 años

Caso Clinico de Quirurgico

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