Probl del postop in day surg

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

Problemi del postoperatorio in day surgery.

C.Melloni Servizio di Anestesia e Rianimazione

Ospedale di Faenza(RA)


Macario A, Weinger M,Carney S, Kim A.Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid?Anesth.Analg.1999;89:652-8.

02468

101214161820

rank valore relativo

vomitogagging sul tubodolorenausearicordo senza doloredebolezza residuabrividomal di golasonnolenza

Dal + indesiderabile

Al meno indesiderabile

distribute $100 among the 10 outcomes, proportionally more money being allocated

to the more undesirable outcomes. The dollar allocations were used to

determine the relative value of each outcome.


Quali problemi preferirebbero evitare i pazienti

sottoposti a day surgery? (da Jenkins, K.; Grady, D.; Wong, J.; Correa, R.; Armanious,

S.; Chung, F.*Post-operative recovery: day surgery patients' preferences .Br. J. Anaesth. 2001; 86:272-274)

0

5

10

15

20

25

30

doloretossire sul tubo etvomitonauseadisorientamentomal di golabrividosonnolenzasete

Valori relativi !


Sintomi accusati dai pazienti a casa dopo interventi eseguiti in regime di day surgery(da Wu et al.,Anesthesiology 2002).

dolorenauseavomitocefaleasonnolenzagir.di testafatica


Postoperative symtoms at telephone interview 24 hr. Chung F,Mezei G, Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline.Can J

Anesth 1999 / 46 / R18-R26 Chung F,Un V, Su J .Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 /

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

%

pain at surgical site headache drowsiness dizziness ponv fever

778 pazienti

General surg 17.4% orthopaedic, 11.2%laparoscopic 9.4%.

laparoscopy 36.1%, general surgery, 21.4%.

laparoscopy, 24.1%,general surgery, 16.1%.

1017 pazienti


% di interferenza con le normali attività quotidiane

nei pazienti con dolore > VAS 4 .Beauregard L, Pomp A, Choinière M.Severity and impact of pain after day-surgery .Can J Anaesth 1998 / 45 / 304-11

0

20

40

60

80

100

24h 48h 7gg

livello di attivitàumorecamminolavororelaz.personalisonnopiaceri della vitaappetitoconcentraz.interferenza con 3 o + funzioni


Chung F,Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline.

Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26


Qualità della ripresa funzionale=soddisfazione del paziente

Physiologic endpoints

Psychosocial statusAdverse events

Differenti punti di vista:

PazienteOspedaleStruttura

Assicuraz…


Ma dove è la qualità??

� Aprile 2001� Lavoro sul fast tracking di bambini a Washington� 31% dei genitori riferiscono che il 40% dei loro

bambini è stato molto irrequieto dopo il fast tracking rispetto al 16%dei piccoli rimasti nella PACU….

� Percio’……gli autori…….

� Concludono che il processo è fattibile e tecnicamente vantaggioso per i piccoli!!!


Dove è la qualità???

� 1000 plastiche erniarie inguinale in anestesia locale non monitorizzata(ULA)� Anesth.Analg.2001;93:1373� 940 questionari postop di ritorno:121 insoddisfatti principalmente a causa

del dolore intraop.� Conclusioni:la plastica erniaria open puo essere agevolmente

effettuata in ULA;offre una sicura alternativa ad altre tecniche anestetiche con un acettabile grado di soddisfazione;anche se il sollievo intraop del dolore necessita di miglioramenti!!!!……..


Anche i migliori………..

� Febbr 2001; il gruppo di Dallas paragona remifentanil con esmolol per la stabilità cardiovascolare durante laparoscopia ginecol.

� :immaginate un poco….:il gruppo remifent accusa + nausea nel postop e quello esmolol necessita di due volte il dosaggio di idrossicodone postop….

� Conclusioni:la tecnica è eccellente nell’80% dei casi……………


Apparenza vs sostanza

� Viviamo forse in un mondo ove cio che è facilmente misurabile nasconde cio che è importante ???


Unplanned hospital admissionsDay Surgery Toronto Western Division

_8/1017


Vuilleumier H, Halkic N.Laparoscopic cholecystectomy as a day surgery procedure: implementation and audit of 136 consecutive cases in a university hospital .World J Surg. 2004 Aug;28(8):737-40.

� 136 paz consecutivi:» dimissione:74% overnight stay;24% stesso giorno

� 3 ricoveri non programmati:» 2 PONV ed 1 caso di ematoma epatico

subcapsulare


Rognas LK, Elkjaer P. Anaesthesia in day case laparoscopic female sterilization: a comparison of two anaesthetic methods.Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Aug;48(7):899-902.

0

2

4

6

8

10

12

14

%

pain PONV unplanned hospadmission

alfent

remifent

propofol + fentanyl/alfentanil, N2O and atracurium, vs TIVA with propofol + remifentanil.

Postop pain :high doses paracetamol + NSAID.

1.8% su 683 Sterilizzaz laparoscopiche


Tham C, Koh KF.Unanticipated admission after day surgery.Singapore Med J. 2002 Oct;43(10):522-6.

0

10

20

30

40

50

60

70

surgical anesth. social medical

75%prevenibili

10801 procedure;1.5% ricoveri non progr


Cause di ricovero non programmato post colecistectomia

laparoscopica .:Lau H, Brooks DC. Predictive factors for unanticipated admissions afterambulatory laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 2001 Oct;136(10):1150-3

0123456789

10

pain ponv urin.retention pat prfeference medical observation

25/731=3.41%

1.36%

0.82%

0.68%

0.41%

Significant factors associated with unplanned admission :

operative duration >60 minutes thickened gallbladder wall on US

pathological findings. length of operation

the only independent predictive factor


0

2

4

6

8

10

12

pain ponv osservaz pt preference late finish ipossiemia ?? coledocolitiasi

134 VLC,28% ricoveri non programmati,fase sperimentale…

Calland JF, Tanaka K, Foley E, Bovbjerg VE, Markey DW, Blome S, Minasi JS, Hanks JB, Moore MM, Young JS, Jones

RS, Schirmer BD, Adams RB Outpatient Laparoscopic Cholecystectomy:

Patient Outcomes After Implementation of a Clinical Pathway


Armstrong M, Mark LJ, Snyder DS, Parker SD.Safety of direct laryngoscopy as an outpatient procedure. Laryngoscope. 1997 Aug;107(8):1060-5

�

589 direct laryngoscopies performed at a new outpatient surgery center.

� 9 unplanned admissions to the hospital:» 5 airway emergencies that developed within the first 30 min

after extubation:3 patients required reintubation before leaving the operating room.

� On postoperative telephone follow-up, 9% complained of mild to moderate sore throat

� no major complications after discharge� risk of airway emergencies after direct laryngoscopy is

less than 1% in carefully selected patients


Groin hernia surgery: a systematic review.Cheek CM, Black NA, Devlin HB, Kingsnorth AN, Taylor RS, Watkin

DF.The Royal College of Surgeons of England. Ann R Coll Surg Engl.

1998;80 Suppl S1-80 .� The main methodological shortcomings of the studies

that have been performed are:� lack of agreed method for assessing severity of

hernias; � failure to take confounding into account in non-

randomised studies; � variation in length of follow-up; poor external validity; � lack of objective measures of outcome; � inadequate statistical power. � These problems severely limit the conclusions that

can be drawn from the literature


PONV

� Postoperative nausea & vomiting


Importanza dell’argomento� PONV è :

» Un fattore limitante nella dimissione precoce» La I o II causa di ammissione ospedaliera non

programmata» PONV può :

» Allungare la degenza postop

» Accrescere il lavoro degli infermieri

» Aumentare i costi totali dell’assistenza» Causare elevato discomfort» Contribuire alla mancanza di soddisfazione


Il PONV può essere previsto?

Analisi dei fattori di rischio


Sinclair et al.Can PONV be predicted?Anesthesiology 1999;91:109-18� 17,638 paz.consecutivi� ambulatoriali;>90% ASA I /II� 5,812 m., 11,826 f.� Età media 46.7 ± 21.2 .� raccolta dati prospettica di 3 anni� ASU del Toronto Hospital, Western Division� Intervista telefonica a 24 ore � Schede raccolta dati ad hoc. � trattamento standardizzato del dolore e PONV:i.v.2—4 mg morfina & 25

—50 mg dimenhydrinate rispettivamente � Incidenza globale di PONV 4.6%:9.1 % a 24 hr


Predittori indipendenti di PONV Sinclair et al.Can PONV be predicted?Anesthesiology 1999;91:109-18

� Età ; aumento di 10 anni diminuisce la probabilità di PONV del 13%.� Sesso : I maschi hanno un terzo le probabilità delle femmine� Fumo: fumatori rischio 2/3 rispetto ai non fumatori� Storia di pregresso PONV:, incremento di 3 volte rispetto a coloro che non presentano

PONV pregresso .� tipo di anestesia : AG aumento il rischio 11volte !. Midaz,,fent e alfent dosaggi +alti

nei PONV� Durata dell’ anestesia : 30-min di aum corrisponde a 59% incremento di incidenza del

PONV� tipo di chirurgia: Patients undergoing breast augmentation had a 41.5% incidence of

PONV in the immediate postoperative period and 42.9% 24 h after operation.» Plastica incremento di rischio di 7 volte .» Chir ortopedica della spalla,oftalmologia e ORL aumento di 4-6 volte » Ortopedia (non spalla) e ginecologia ( non RU)incremento di rischio di 3 volte

PONV. » Dentaria 14.3%, ortopedica 7.6%,plastica 7.4%.» Urologia, ginecologia, neurologica e generale;incidenza circa al 4%

� DOSAGGIO POSTOP DI MORFINA + ELEVATO NEI ponv


Regressione logistica da:Sinclair et al.Can PONV be predicted?Anesthesiology 1999;91:109-18

»P=1/1+e esponente

Esponente=-5,97+(-0,14 *age)+(-1,03*sex)+(-0,42*smoke)+(1,14*PONV history)+(0,46*duration)+(2,36*GA)+(1,48*ENT)+(1,77*ophtalm)+(1,90*plastic)+(1,20 Gynecol

non DC)+(1,04 ort knee)+(1,78*ortshoulder)+(0.94 ort other)


Fattori di rischio

� Non anestetici» età» sesso» Caratteristiche corporee» Storia di cinetosi» Storia di PONV» Ansietà» Mal.concomitanti» Interv .operatorio» Durata dell’intervento

� Anestetici» Preanestesia» Distensione gastrica» Suzione gastrica» Tecnica di anestesia» Agenti anestetici

� Postoperativi» dolore» Gir. Di testa» deambulazione» Assunz .per os» Oppioidi


Postoperative Nausea and Vomiting:fattori legati all’anestesia

� N2O

� Anest volatili

� Antagonismo blocco neuromuscolare

� Propofol


Fattori di rischio N2O e PONV

Omission of Nitrous Oxide during Anesthesia Reduces the Incidence of Postoperative Nausea and Vomiting. A Meta-Analysis

Divatia et al. Anesthesiology 1996;85:1055-1062

Twenty-Four of Twenty-Seven Studies Show a Greater Incidence of Emesis Associated with Nitrous Oxide than with Alternative Anesthetics

Hartung. Anesth Analg 1996;83:114-116

Omitting Nitrous Oxide in General Anaesthesia: Meta-Analysis of Intraoperative Awareness and Postoperative Emesis in Randomized Controlled Trials

Tramer et al. BJA 1996;76:186-193


Fattori di rischio N2O e PONV

� Diminuisce il PONV solo se il rischio di base è alto

� Non influenza la nausea o il controllo completo dell’emesi

� Ma … può aumentare l’incidenza della sensazione di veglia intraop…..

Omettere il N2O dalla anestesia generale :

Tramer et al. BJA 1996;76:186-193


Fattori di rischioAnestetici volatili

Fattori di rischio OR* CI

Anestetici Volatili

isoflurane 3.41 2.18; 5.37

sevoflurane 2.78 1.79; 4.31

enflurane 3.11 1.98; 4.88

Apfel et al. BJA 2002;88:659-668* Confronto con propofol


Fattori di rischio Antagonismo del blocco neuromuscolare

� Omettere la neostigmina ha un effetto rilevante con le alte dosi

� Ma il mancato antagonismo introduce il rischio di paralisi residua,anche con I miorilassanti a durata breve-intermedia….

Tramer MR, Fuchs-Buder T. BJA 1999;82:379-386


Fattori di rischio Propofol e PONV

Early Late

Nausea Vomiting Any Nausea Vomiting Any

Induction 9.3* 13.7* 20.9 50.1 14.9 NA

Maintenance 8* 9.2* 6.2* 5.8* 10.1* 10

Early Late

Nausea Vomiting Any Nausea Vomiting Any

Induction 5.0* 7.0* 14 28 10 NA

Maintenance 4.7* 4.9* 4.9* 6.1* 8.3* 7.1

All Control Event Rates

20% - 60% Control Event Rate

Tramer et al. BJA 1997;78:247-255

Analysis by NNT


Fattori di rischio Effetti Antiemetici del Propofol

Investigations Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Effective

Chemotherapy Induced Emesis

Scher 1992 no no no yes

Borgeat 1993 no no no yes

Borgeat 1994 no no no yes

PONV

Campbell 1991 yes yes yes no

Borgeat 1992 yes yes yes yes

Ewalenko 1996 yes yes yes yes

Montgomery 1996 yes yes yes no

Scuderi 1996 yes yes yes no

Gan 1997 no no no yes

Gan 1999 yes yes yes yes


Fattori di rischio

� Femmina� nonfumatrice � Storia di chinetosi o PONV� Uso postop di oppioidi

Sistema a punteggio semplificato

Incidenza di PONVRisk Factors Incidence

0 10%

1 21%

2 39%

3 61%

4 79% Apfel CC et al. Anesthesiology 1999;91:693-700.


PONVPONVfattori di rischiofattori di rischio

donnedonne

giovanigiovani

etàfertile

etàfertile

gravidegravide

postpartum

postpartum

interventiinterventi

muscoliextraoculari

muscoliextraoculari

orecchiomedio

orecchiomedio

pelvifemm.inlaparoscopia

pelvifemm.inlaparoscopia

deambulazioneprecoce

deambulazioneprecoce

bambinibambini

soggettia

cinetosi

soggettia

cinetosipregresso

PONVpregresso

PONV farmacifarmaci

oppioidioppioidi

anesteticiinalatori

anesteticiinalatori

N2ONeurochirChir mamm.LaparotomiaChir Plast.

Non fumatori


Trattamento del PONV


Trattamento del PONV:approcci farmacologici

� farmaci� Dose/risposta � Efficacia comparativa� Terapia di combinazione� Temporizzazione della

somministrazione


AntiemeticiAntiemeticievoluzione del pensieroevoluzione del pensiero

metoclopramidemetoclopramide preso dalla gastroenterologiapreso dalla gastroenterologia

droperidoldroperidol preso dagli antipsicotici....preso dagli antipsicotici....

ondansetronondansetron la nuova frontiera...la nuova frontiera...

granisetrongranisetron


PONVPONVRecettori coinvoltiRecettori coinvolti

CRTZCRTZ

5Ht35Ht3

H1H1AchAch

D2D2

ondansetronondansetron

granisetrongranisetron

tropisetrontropisetron

antistaminici::imedrinato,idrossizina,ciclizinaantistaminici::imedrinato,idrossizina,ciclizina

butirofenoni::droperidolbutirofenoni::droperidol

fenotiazinefenotiazine

scopolaminascopolamina

metoclopramidemetoclopramide

steroidisteroidi

Combinationtherapy

Combinationtherapy


Prevenzione del PONV:Metoclopramide

� “In summary, metoclopramide, although used as an antiemetic for almost 40 years in the prevention of PONV, has no clinically relevant antiemetic effect . . . it is very likely that the doses used in daily clinical practice are too low.”

Henzi I, Walder B, and Tramer, MR. Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized, placebo-controlled studies. BJA 1999;83:761-771


Trattamento del PONV:Terapie di supporto

� P-6 ;stimolazione del punto di agopuntura� O2 supplementare� Reidratazione periop aggressiva � Analgesia preventiva


Stimolazione del punto P-6 di agopuntura(TAES)

� Zarate E, Mingus M, White PF, Chiu JW, Scuderi PE, et al. The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preventing nausea and vomiting after laparoscopic surgery. Anesth Analg 2001;92:629-35.


Stimolazione del punto P-6 di agopuntura

TAES Sham PlaceboPACU 25 17 28

45 min 36 51 32

90 min 27* 51 33

120 min 27 40 41

4 hr 26* 52 35

6 hr 22*† 47 43

9 hr 18*† 42 47

Control of Nausea

Zarate E, et al. Anesth Analg 2001;92:629-35

* compared to sham

† compared to placebo


O2 supplementare

� Greif R, Laciny S, Rapf B, et al. Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999;91:1246-52.

� Goll V, Ozan A, Greif R, et al. Ondansetron is no more effective than supplemental intraoperative oxygen for prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2001;92:112-17.


O2 supplementare 30 % Oxygen 80% Oxygen P Value

Male/Female 57/62 41/71 0.110

0-6 hr PONV (%) 15.1 8 0.141

nausea (%) 15.1 8 0.077

vomiting (%) 1.7 0 0.169

6-24 hr PONV (%) 22.2 19.9 0.045

nausea (%) 17.6 8.9 0.066

vomiting (%) 5.9 1.8 0.108

0-24 hr PONV (%) 30.3 17 0.027

nausea (%) 27.7 16 0.034

vomiting (%) 5.9 1.8 0.108

Greif et al. Anesthesiology 1999;91:1246-1252


O2 supplementare 30 % Oxygen 80% Oxygen Ondansetron

Patients (female) 80 79 71

0-6 hr PONV (%) 36 20 27

nausea (%) 35 20 27

vomiting (%) 19 9 14

6-24 hr PONV (%) 13 4 6

nausea (%) 11 4 6

vomiting (%) 9 4 1

0-24 hr PONV (%) 44 22* 30

nausea (%) 41 22* 30

vomiting (%) 26 10* 15

Goll et al. Anesth Analg 2001;92:112-117


Apporto idrico e.v.

0

5

10

15

20

30 min 60 min DIS Day 1Time

Inci

den

ce %

Low Infusion High Infusion

*

Yogendran S, et al. Anesth Analg 1995;80:682-686High Infusion = 20 ml/kg

Low Infusion = 2 ml/kg

Incidence of Postop Nausea


Dolore e PONV

Effects % of Total Patients

Pain relieved, nausea relieved 68.5

Pain reduced, nausea relieved 11.5

Pain relieved, nausea persisted 9.5

Pain persisted, nausea persisted 10.5

Andersen et al. Can Anaesth Soc J 23:366-369, 1976


Approccio multimodale al PONV: Algoritmo semplificato

I. INDUZIONE A. PreO2

B. Propofol 2 - 4 mg/kgC. Oppioidi qbD. blocco nm. qbC. Droperidol 10 mcg/kgD. Decadron 4 - 8 mg

II. MANTENiMENTOA. Propofol 50 mcg/kg/minB. Ag.inalatori potent/remif

C.idratazione abbondante D N2OqbE.antag blocco nm qb

III. Risveglio A. Ondansetron 1 mg IVB. aspirazione orofaringe C. Estubazione quando svegii

Terapia del dolorePostop precoce ed

aggressiva


PONVPONVwe know the risk factorswe know the risk factors

Preventive strategyPreventive strategy non emetogenic drugs...non emetogenic drugs...

AntiemeticProphylaxisAntiemeticProphylaxis

Selected at risk groupsSelected at risk groups

Immediate treatmentImmediate treatmentin case ofoccurrence.....in case ofoccurrence.....


Watcha MF, White PF: Postoperative nausea and vomiting: Prophylaxis versus treatment. Anesth Analg 89:1337-9, 1999

???Anesthesiology 92;931-3:2000

Estimated risk of PONV

Low risk(<10%)Mila to moderate

(10-30%)High risk(30-60%)

ProphylaxisDrop 1,25 mg+ steroid+-metoclopr

Extremely high risk(>60%)

No Prophylaxis

Rescue only:Ond 1 mgDolas 12,5

ProphylaxisDrop 1,25 mg

Rescue ONd 1 mgDolas 12,5

RescuewOND 1 mgDola 12,5

ProphylaxisDrop 1,25+

Steroid+Ond 8 mg or

Dola 12,5

Rescue:MetocloprPhenotiaz

Addit 5HT3Or other antiemetic


Prevenzione e trattamento del dolore postoperatorio

C’è qualcosa di nuovo?


Beauregard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery Can J Anaesth 1998 / 45 / 304-11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

dolore PONV gir.testa sonnolenza cefalea mal di gola raucedine fatica

I g.

II g

VII g


Il dolore postop può essere previsto?

Esistono criteri predittivi per il dolore postop?


Elementi predittivi per dolore postop:

� Maschi>femmine� Patienti con BMI elevato(perchè ricevono meno

oppioidi intraop...)� Interventi prolungati� A casa:inadeguato controllo nelle prime ore postop.� Certi tipi di intervento:

» Ortopedia» Urologia» chirurgia generale» chir plastica» ORL» Chir dentaria

Chung F, Ritchie E, Su J.Postoperative Pain in Ambulatory Surgery. Anesth Analg 1997; 85:808–16


Striebel HW, Oelmann T, Spies C, Rieger A, Schwagmeier R. Patient-controlled intranasal analgesia: a method for

noninvasive postoperative pain management. Anesth Analg 1996; 83:548-51.

PCINA fent 0.025 mg vs PCIV fent 0.025 mg


Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.

� randomized treatment (n = 24) or control (n = 25)� prospective, double-blind design. � Preoperatively 45 min before induction of anesthesia

trattamento controlloIIM meperidine 0.6 mg/kg + ketorolac 0.5 mg/kg. 2 bolus IM injections of placebo (normal saline» 10 min before incision, local anesthesia saline » infiltrated into the skin of each patient. » Anesthetic management, postoperative pain, and nausea treatment were standardized. » Pain and nausea assessment were done 1 h preoperatively, 0, 0.5, 1, 2, 3, and 4 h postoperatively, at

discharge, and 10, 24, and 48 h postoperatively. » Patients were discharged by scoring criteria. » Postoperatively, significantly more patients in the treatment group were without pain on arrival in the

PACU, 12/21 (57.1%) vs 1/24 (4.2%) in the control group (P < 0.001). Similarly, the severity of pain was sixfold less in the treatment group than in the control group.

» The incidence of nausea in the PACU was significantly less in the treatment group; 4.7% vs 29.5% in the control group (P < 0.05).

» Patients from the treatment group satisfied Postanesthesia Discharge Score significantly earlier than those in the control group (281 ± 12 min vs 375 ± 19 min; P < 005).

» The concomitant use of local anesthetic and nonsteroidal antiinflammatory and opioid drugs proved to be highly effective in our patients, resulting in faster recovery and discharge.


VAS after video lap cholecystectomy ;im.preop mep+ketorolac + local vs placebo



Verbal pain score after video lap cholecystectomyim.preop mep+ketorolac + local vs placebo Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.


Recovery pattern after video lap cholecystectomyim.preop mep+ketorolac + local vs placebo. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.



0102030405060708090

100

% o

min

controlli trattati

paz.richiedenti meperid.nella RR

paz.richiedenti ketorolac in reparto

intervallo fino al I analgesico

nausea in RR

nausea in reparto

Preop, at 45 min before induction of anesthesia, the treatment group received an IM bolus injection of meperidine 0.6

mg/kg and ketorolac 0.5 mg/kg. The control group received two bolus IM

injections of normal saline. 10 min before incision, local anesthesia

(treatment group) or saline (control group) was infiltrated into the skin of

each patient.

*10


Tecniche di analgesia postoperatoria:cateterizzazione continua dopo

anestesia regionale


Requisiti di una valida tecnica per analgesia postoperatoria nella chirurgia ortopedica dell’arto superiore

� Perché il blocco sia efficace intraop» Reperi facilmente identificabili » Rapidità e facilità(relativa ) della tecnica

� Perché il blocco sia efficace nel postop:» buone condizioni per l’inserimento di un catetere(new

frontiers……)» Assenza di complicazioni


Blocco del plesso brachiale per via infraclavicolare;risultati e eventi avversi

0

20

40

60

80

100

succ

esso

operabilit

à

punt art/

ven

punt pleu

ra Raj

Borgeat

Rodriguez

Whiffler

Kapral

Koscielniak-

Nielsen Kilka

Mehrkens

Salazar

Desroches


Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002

� Randomized double-blinded placebo-controlled � Intraop:infraclavicular nerve block + perineural catheter.� Postop:discharged home with oral narcotics and a

portable infusion pump delivering study solution (0.2% ropivacaine or 0.9% saline) via the catheter for 3 days.

� Daily end points included pain scores at rest and with limb movement, narcotic use and side effects, sleep quality, patient satisfaction, and symptoms of catheter- or local anesthetic-related complications.


Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere

infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002


Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :risparmio di

analgesici(ossicodone 5 mg + paracetamol 500 mg). Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002


Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :meno

effetti collaterali e migliore cenestesi…. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled

0

2

4

6

8

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12

nu

m p

az.

day1ropi

day 1saline

day 2ropi

day 2saline

day3ropi

day3saline

nausea

sedazione

prurito

difficoltà sonno perdolorerisvegli per dolore

soddisfzione

Punteggio 0-10 max


Andamento del VAS dopo chirurgia della spalla con PCIA(patient controlled interscalene ropivacaine analgesia) vs PCA(patient controlled nicomorphine analgesia)(ev )Borgeat, A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA .BJA. 1998; 81:603-605.


Effetti collaterali e richieste analgesiche nei 2 gruppi di pazienti con differenti analgesie postop:PCIA vs PCA: Borgeat,

A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA

.BJA. 1998; 81:603-605.

0

2

4

6

8

10

12

14

nu

m.p

az.

nausea vomito prurito blocco mot. supplparacetamol

soddiusfazpaziente

PCIA

PCA


Hadzic et al. A Comparison of Infraclavicular Nerve Block versus General Anesthesia for Hand and Wrist Day-case Surgeries. Anesthesiology. 101(1):127-132, July 2004.

0

50

100

150

200

250

% o

min

Pacu bypass Pain>3 analgesiarequests in Hosp

ambulation home readiness

INB

GA

–INB = 3% 2-chloroprocaine + HCO3 + epinephrine 1:300,000, –followed by propofol sedation; –GA = 12.5 mg dolasetron, propofol induction, –followed by LMA insertion and desflurane for maintenance;– 0.25% bupivacaine for wound infiltration).


Hadzic A,Williams B A, Karaca PE,Hobeika, P,Unis G,Dermksian J,Yufa M,Thys DM,Santos AC.For Outpatient Rotator Cuff Surgery, Nerve Block Anesthesia Provides Superior Same-day Recovery over General Anesthesia. Anesthesiology 2005;102:1001-1007� goal: compare nerve block with general anesthesia with respect to recovery profile and patient satisfaction after rotator

cuff surgery� 50 outpatients (aged 18-70 yr) were randomly assigned to receive either fast-track general anesthesia followed by

bupivacaine (0.25%) wound infiltration or interscalene brachial plexus block (0.75% ropivacaine)� Blinded recovery room nurses assessed the need for pain treatment and rated patient eligibility for bypass of the phase 1

postanesthesia care unit and for discharge home.� Patients were followed up for 2 weeks postoperatively. � The primary outcome measures were postanesthesia care unit bypass and same-day discharge. Other same-day recovery

outco! mes included severity of and treatment for pain and time to ambulation. Postoperative outcomes at home included satisfaction with the anesthesia technique and absence of complications (at 2 weeks)

� ., Results: Patients who received nerve block (vs. general anesthesia) bypassed the postanesthesia care unit more frequently (76 vs. 16%; P < 0.001), reported less pain, ambulated earlier, were ready for home discharge sooner (123 vs. 286 min; P < 0.001), had no unplanned hospital admissions (vs. 4 of 25 patients who underwent general anesthesia; P = 0.05), and were more satisfied with their care. No complications were reported in either treatment group., ù

� Conclusions: Nerve block anesthesia for outpatient rotator cuff surgery provides several same-day recovery advantages over general anesthesia.


Vantaggi dell’anestesia regionale nei confronti della AG

� Precoce dimissione per pazienti esterni� Transizione dolce verso l’analgesia postop.� Selettività di area� Aum flusso ematico all’estremità� Potenziale protezione della distrofia simpatica riflessa� Diminuzione degli effetti coll./ sequele

dell’Ag:SONNOLENZA,RITENZIONE VESCICALE,PONV…� (evita l’intubaz endotracheale)� MENO ricoveri indesiderati

» Sviluppi tecnici;ENS,US...,» Miglioramento strumentale; aghi ,cateteri,catet.stimolatori....


Blocco continuo per via ascellare


FINE


Rescue antiemetics:Tiva vs Isofl/N2OVisseret al . Randomized Controlled Trial of Total Intravenous Anesthesia with Propofol versus Inhalation Anesthesia with Isoflurane–Nitrous Oxide Postoperative Nausea and Vomiting and Economic Analysis.Anesthesiology.95:616-626, 2001)

0

5

10

15

20

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35

40

%

inpatients outpatients

tivaisof/N2O

Probl del postop in day surg

Health & Medicine

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