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Reimpresión Oficial de UpToDate www.uptodate.com © 2016 Al Dia

Autor Jason S Mizell, MD, FACS

Section Editor Hilary Sanfey, MD

Adjunto Editor Wenliang Chen, MD, PhD

Revelaciones: Jason S Mizell, MD, FACS nada que revelar. Hilary Sanfey, MD nada que revelar. Wenliang Chen, MD, PhD nadaque revelar.Revelaciones contribuyente son revisados por los conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos sonabordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que sedeben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarsea las normas Dia de evidencia.Conflicto de interés de política

Principios de cierre de la pared abdominal

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión seha completado.Actual revisión de la literatura a través de: diciembre 2015 | Este tema fue actualizada el 29 de octubre2015.

INTRODUCCIÓN ­ El cierre de la herida abdominal ideales proporciona resistencia y una barrera a lainfección. Además, el cierre debe ser eficiente, realizado sin tensión o isquemia, cómodo para el paciente, yestético.

Cierre de las incisiones abdominales será revisado aquí. Las incisiones para abrir el abdomen, la cicatrizaciónde heridas y complicaciones de la herida se tratan por separado. (Ver "Las incisiones para la cirugía abdominalabierta" y "Las complicaciones de las incisiones quirúrgicas abdominales".)

MATERIALES

Suturas ­ Las heridas tienen menos del 5 por ciento de la fuerza del tejido normal durante la primera semanapostoperatoria, así la seguridad de la herida depende únicamente en el cierre de sutura. (Ver "El cierre deheridas de la piel con suturas" y "Cierre de heridas de la piel con suturas", sección sobre "materiales de sutura'.)

Tamaño ­ sutura debe ser el calibre más pequeño que es lo suficientemente fuerte para reaproximar eltejido y mantener la herida intacta durante la actividad postoperatorio normal [1]. Calibre de la sutura es unfactor en la minimización de la cantidad de material extraño en la herida.

Sintética frente naturales ­ Un elemento crítico de cierre efectivo es la elección de material de sutura. Lassuturas pueden ser hechas de fibras naturales o producidas sintéticamente. Materiales de sutura Naturalincluyen seda, lino y catgut (seca y bovina tratada o el intestino ovina). Suturas sintéticas están hechas de unavariedad de textiles, tales como nylon o poliéster, formulado específicamente para uso quirúrgico.

Ventajas de sutura sintético sobre fibras naturales incluyen:

Absorbible versus no absorbible ­ suturas sintéticas y naturales pueden ser absorbible o no absorbible.Cada uno tiene características que los hacen apropiados en diversas circunstancias, dependiendo de la

® ®

Una mayor uniformidadMayor resistencia a la tracciónLa mayor duración de apoyo durante la cicatrización de heridasMayor seguridad heridarespuesta inflamatoria menos [2,3]Menor riesgo teórico de transmisión de enfermedades de los animales (por ejemplo, la encefalopatíaespongiforme bovina)

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circunstancia.

Suturas absorbibles sintéticas están hechas de polímeros de ácido u otro glicolida poliglicólico y generalmentese degradan en cuestión de días o semanas, aunque con retraso sutura absorbible puede retener la fuerzadurante un máximo de dos meses (tabla 1 y tabla 2). Por lo general, producen menos reacción tisular que lassuturas absorbibles naturales (por ejemplo, catgut simple, catgut crómico), que se cree que es debido a lanaturaleza de la ruptura de la sutura. Suturas absorbibles sintéticas se descomponen por hidrólisis, mientrasque las suturas absorbibles naturales son degradados por proteolisis.

Los tipos comunes de las suturas absorbibles sintéticas y su in­vivo media­vidas se enumeran a continuación[4]:

Sutura no absorbible típicamente mantiene resistencia a la tracción durante más de dos meses, y muchossintéticos permanecen en la incisión de forma permanente. En teoría, suturas no absorbibles hechos de fibrasnaturales, tales como algodón, lino, y seda, se mantienen de forma permanente en la herida, aunque, enrealidad, desaparecen gradualmente.

Suturas absorbibles sintéticas generan resistencia a la tracción similar y reacción tisular como suturassintéticas absorbibles, pero ya han terminado de seguridad (300 días o más). Algunos ejemplos de este tipo desutura incluyen poliamida (Nylon), polipropileno (Prolene), polibutéster (Novafil), y poliéster (Mersilene).

Como resultado de su mayor y prolongada resistencia a la tracción, podría predecirse que suturas noabsorbibles deben disminuir el riesgo de dehiscencia de la herida y hernia, en comparación con suturasabsorbibles. Sin embargo, la superioridad de suturas no absorbibles no se ha encontrado consistentemente enel metaanálisis de ensayos aleatorios para el cierre de la línea media [5.7]. Las suturas no absorbibles seasocian con un mayor riesgo de seno de sutura y el dolor de la herida prolongada en comparación con lasutura sintética absorbible (OR 2,18; IC del 95%: 1,48 a 3,22, OR 2,05; IC del 95%: 1,52 a 2,77,respectivamente) [5]. (Ver "línea media" a continuación y "nudos" a continuación.)

Monofilamento frente multifilamento ­ Otra característica importante de la sutura que determina sucomportamiento es si se trata de monofilamento o multifilamento. Suturas monofilamento absorbibles sintéticos(por ejemplo, de poliamida y polipropileno) son más resistentes a la infección grave de lo que son las suturasde multifilamento y fibras naturales. Así, la composición de la sutura, así como la estructura, influye en lavelocidad de absorción y la proliferación bacteriana [8]. Esto se ilustra en los siguientes informesrepresentativos:

Poliglactina 910 (Vicryl) ­ Dos semanasEl ácido poliglicólico (Dexon) ­ Dos semanasPoliglecaprone (Monocryl) – Two weeksPolidioxanona (PDS) ­ Tres semanaspoligliconato (Maxon) ­ Seis semanas

En un estudio diseñado para determinar el riesgo de infección para los diferentes materiales de sutura,suturas monofilamento absorbibles sintéticas de nylon, alambre, y el polipropileno se asociaron con lainfección menos grave que multifilamento y de fibras naturales suturas [9]. Esto se determinó mediante lacolocación de suturas en el tejido subcutáneo de conejo; a continuación, el tejido se inoculó conStaphylococcus.

En otro estudio, tanto nylon y seda trenzada trenzada absorbe un número similar de bacterias, mientrasque las suturas de monofilamento absorben significativamente menos. Ácido poliglicólico trenzadoabsorbe un número intermedio de bacterias [10]. En este estudio conejillo de indias, las suturas secolocaron en soluciones que contienen bacterias y luego se cuantificó el número de bacterias absorbidaspor cada sutura.

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Suturas multifilamento generalmente proporcionan mayor seguridad del nudo que las suturas demonofilamento, que tienen más "memoria" y pueden volver a su posición original en lugar de permanecer comoun nudo. Las suturas son por lo general más débil en el nudo y la fuerza del nudo depende de una serie defactores (ver "nudos" a continuación).

Triclosan recubierto frente suturas no revestido ­ Las suturas recubiertas con compuestosantimicrobianos pueden disminuir las tasas de infección del sitio quirúrgico [11­18]. Sin embargo, el desarrollode la infección del sitio quirúrgico después de laparotomía media es multifactorial y la manipulación de un solofactor (por ejemplo, la sutura) no es probable que proporcione un beneficio significativo para todos lospacientes. Se necesitan más estudios para determinar qué subgrupos de pacientes sometidos a cierre de lapared abdominal podrían beneficiarse de suturas triclosán recubiertos para justificar el costo adicional.

Varios suturas incluyendo poliglactina 910 (Vicryl), polidioxanona (PDS), y poliglecaprona (Monocryl)recubiertas con triclosan (5­cloro­2­ [2,4­diclorofenoxi] fenol) se han utilizado y aparecerá para realizartécnicamente, así como estándar suturas. Una revisión sistemática y meta­análisis que incluyó 17 ensayos con3720 pacientes sometidos a una variedad de procedimientos (incluyendo la cirugía no abdominales)encontraron un riesgo significativamente menor de infección del sitio quirúrgico para el riesgo relativo [RR]0,70; IC del 95 0.57­ triclosán recubierto frente suturas no revestido ( 0.85) [17,18]. El análisis de subgruposapoyó el uso de suturas triclosán recubierto en pacientes adultos (no pediátricos), procedimientos abdominalesy heridas limpias o limpia contaminada (no sucios). Por cierre de la herida abdominal (n = 1562), suturastriclosán recubiertos reducen la tasa de infección del sitio quirúrgico 9,8­7,6 por ciento (RR 0,50; IC del 95%:0,50 a 0,97).

Sin embargo, un ensayo alemán multicéntrico más tarde asignó al azar a 1224 pacientes a la sutura depolidioxanona sin triclosan (PDS­II) o polidioxanona con triclosan (PDS Plus) para el cierre continuo de heridaslínea media abdominal en pacientes sometidos a laparotomía para una variedad de condicionesintraabdominales (ensayo ORGULLOSO) [16]. La incidencia de infección del sitio quirúrgico no difirió entre losgrupos (14,8 frente a 16,1 por ciento), ni la tasa de eventos adversos graves (25 frente a 22,9 por ciento),incluyendo dehiscencia de la herida, que pueden estar relacionados con la infección del sitio quirúrgico otécnica subóptima. En este estudio, la mayoría de los casos fueron limpia o limpia­contaminada (97.8 porciento en el triclosan recubiertos, 98.4 por ciento sin recubrir) la profilaxis y antibióticos se utilizó en> 98 porciento de los pacientes. La regresión logística identificó procedimientos quirúrgicos prolongados con unacombinación de órganos diana (colon, recto, hígado, páncreas y estómago [odds ratio [OR]] 6.4, IC 95% 2,7­14,9), la falta de profilaxis con antibióticos (OR 5,2, IC del 95% 1,6­17,3), la insuficiencia renal crónica (OR 2,995% IC 1,4­6,5 índice), anemia (OR 1,7 a 2,6), el aumento de la masa corporal y la experiencia del cirujano(OR 1.73, IC 95% 1,02­2,9) como el aumento del riesgo de infección del sitio quirúrgico. Curiosamente, unmetaanálisis de ensayos previos, incluyendo los resultados favorecida triclosán recubierto de sutura (OR 0,67;IC del 95%: 0,47 hasta 0,98), pero en un amplio intervalo de confianza. Se necesitan más estudios paradeterminar qué es más probable que se beneficien de justificar el coste añadido subgrupos de pacientes.

Agujas ­ Aunque muchos tipos de agujas están disponibles, la mayoría están diseñados para las necesidadesde sutura muy especiales. Las agujas se clasifican de acuerdo a la forma, el calibre, el grado de curvatura, eltipo de punto, y cómo se fija la sutura (estampan o roscados) (figura 1). La mayoría de los cirujanos utilizansólo unos pocos tipos de agujas. (Ver "El cierre de heridas de la piel con suturas" y "Cierre de heridas de la pielcon suturas", sección "Needles".)

Rectos o curvos ­ Las agujas rectas se utilizan principalmente para el cierre de la piel, pero no se usancomúnmente. Ellos son de la variedad de corte y están diseñadas para ser de mano. Agujas curvas requierenun controlador aguja. Se caracterizan por el diámetro de su arco, el grado de curvatura, y el calibre. Grado decurvatura es de un cuarto, de tres octavos, un medio, y cinco octavos de un círculo. Selección de tamaño ycurvatura depende del tejido a suturar y la profundidad de la disección. Cuanto mayor sea la curvatura, másfácil es manipular la aguja en espacios confinados o profundas.

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Diámetro ­ calibre de la aguja depende del diámetro del alambre del que está hecha la aguja. Estos sedefinen como fino, medio y pesado. Agujas de soporte, que a veces se llaman agujas de cierre general, tienenutilidad en la mayoría de los tejidos y son especialmente útiles para pedículos y fascia. Bellas agujas a vecesse llaman agujas intestinales debido a su uso frecuente en la cirugía gastrointestinal. Se utilizan comúnmentepara tejidos delicados o finos, pequeños pedículos, y los vasos sanguíneos. Las agujas pesados se refieren amenudo como agujas hernia. Están diseñados para ser usados en la fascia, ligamentos y otros tejidos densos.

Point ­ La mayoría de las incisiones abdominales se puede cerrar con la mitad o cinco octavos círculo,punto de cono, agujas de cierre general. Hernia agujas pueden ser utilizados si la fascia se espesa o cicatrices.Una aguja de corte rara vez es necesario para el cierre fascial estándar.

NUDOS ­ nudos seguros son críticos para un cierre fuerte. La mayoría de los fracasos de sutura ocurren alnudo. Seguridad del nudo es una función de cómo los bucles y la tira se configuran, así como el tipo y tamañode la sutura.

Se han realizado muchos estudios para determinar qué suturas tienen la mejor seguridad del nudo, pero los

Taper ­ agujas de punta cónica son atraumática. Crean los agujeros más pequeños debido a que lostejidos se estiran y se pueden retraer alrededor de la sutura. Estas son las agujas más comúnmenteempleada y tienen utilidad en todos los tejidos excepto la piel.

Blunt ­ agujas de punta cónica también pueden ser romos. Agujas romas pueden dar una medidaadicional de protección a ambos personal quirúrgico y pacientes de la exposición a patógenostransmitidos por la sangre debido a la penetración de la piel es menos probable incluso cuando lapenetración de los guantes se produce [19,20]. Pinchazos de guantes y pinchazos en los dedos conagujas quirúrgicas representan hasta el 80 por ciento de las exposiciones accidentales a los fluidoscorporales y patógenos potencialmente graves como la hepatitis B, la hepatitis C y el VIH [21]. Dobleenguantado también reduce el riesgo de exposición. (Ver "La prevención del virus de la hepatitis B y lainfección por virus de la hepatitis C entre los profesionales de la salud" y "Gestión del personal de saludexpuestos al VIH".) Agujas romas pueden usarse para cerrar la fascia de manera satisfactoria, pero, acausa de la punta roma, no lo hacen de inmediato Pierce el tejido y la fuerza adicional que se necesita porlo general [22]. En ocasiones, el cirujano puede tener que cambiar a un punto de la forma cónicatradicional o el corte de la aguja.

Cortar ­ Cortar agujas tienen al menos dos aristas afiladas y se utilizan en el tejido denso o con cicatrices.Estos son los más comúnmente empleadas para el cierre de la piel. Se debe tener cuidado con el cortede las agujas para prevenir laceración de cortes accidentales en el personal quirúrgico del tejido y. Laaguja de corte convencional tiene tres bordes afilados en su superficie. Se corta el tejido fácilmente en ladirección de la tracción de la aguja.

corte inversa ­ Una aguja de corte inverso tiene un borde de corte en su superficie convexa. Por logeneral, corta el tejido lejos de la atracción de la aguja. Aunque puede prevenir de corte accidental através de los bordes de tejido, se producen agujeros más grandes. Estas agujas son útiles para lacolocación de suturas de retención.

gratuito frente estampado ­ Una aguja debe ser roscado a través de un ojete mientras agujas estampadosson una sola unidad con la sutura unida directamente. Las agujas estampados pueden tener las suturasunidas a las agujas de forma permanente o de una manera que permite que la aguja se quitó con unsuave tirón. Estos últimos son conocidos como la liberación de control o agujas "pop­off" y puede ahorrartiempo cuando numerosas suturas interrumpidas son necesarios. Agujas estampados causan menoslesiones de tejidos porque son más pequeños y siempre permanecen agudo. Hay menos posibilidades dela fatiga del metal ya que son desechables. Se necesita menos manejo y manipulación de agujasestampados, lo que puede reducir el riesgo de pinchazos de guantes y pinchazos.

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resultados son mixtos. Parece que sutura trenzada tiende constantemente a tener mejor seguridad del nudo encomparación con sutura de monofilamento cuando se usan el mismo tamaño, la sutura y el número de nudos.

En la mayoría de las situaciones, una sola hebra de sutura debe estar atado a una sola hebra. Atar un solofilamento de sutura para una doble hebra de sutura puede reducir la seguridad del nudo [23] .Este esespecialmente importante si la sutura va a experimentar significativamente la tensión, tal como con cierre defascia.

No hay ningún beneficio a la utilización de un nudo de cirujano (una doble banda en el primer bucle) durante unnudo cuadrado (figura 2) [24,25]. La principal ventaja de un nudo cuadrado es que se vuelve más estrictocuando los extremos de la sutura se extraen [24]. Aunque nudos son la parte más débil de la sutura, nudoscuadrados mantienen 90 por ciento de la resistencia a la tracción de las suturas no condicionadas. Si seutilizan nudos deslizantes no idénticos, a continuación, de seis tiros son necesarios para la seguridad del nudoadecuada [23].

Nudos siempre ofrecen espacio en el que las bacterias pueden se enredan y por lo tanto son el sitio máscomún de formación de los senos paranasales. Los primeros intentos de aprovechar una mayor resistencia a latracción de las suturas no absorbibles se vieron frustrados por la frecuencia de los senos de sutura cuando seutilizaron suturas de multifilamento de fibra natural. El riesgo de formación de los senos paranasales puedeacercarse a 80 por ciento si una herida contaminada se cierra con sutura multifilamento naturales [26].

Un menor riesgo de formación de los senos de sutura con una sutura sintética se ilustra en un estudio quecomparó el cierre continuo usando polidioxanona (PDS) con cierre interrumpido usando seda trenzada en lasheridas abdominales limpias y contaminadas [27]. La incidencia de la formación del seno fue del 1,3 por cientoen el grupo de PDS en comparación con el 7,1 por ciento en el grupo de seda. Además, la formación de lossenos después del uso de PDS curadas dentro de una semana después del drenaje percutáneo solo, sin laeliminación de la sutura, mientras que la formación de los senos asociado con seda trenzada escisiónrequerida del tracto sinusal y la eliminación de la sutura infectada. Dehiscencia de la herida, a principios deinfección de la herida, y la hernia incisional no difirió significativamente entre los dos grupos.

Además, el uso de sutura absorbible puede eliminar la palpación del nudo través de la piel, un problemapotencialmente angustiante en pacientes delgadas.

Cierre de la herida TÉCNICA POR CAPA ­ El método de cierre de la pared abdominal es un aspecto críticode un cierre efectivo de la incisión, además de la elección de material de sutura. Cierre en capas se describecomo el cierre separado del componente individual de la pared abdominal, el peritoneo y específicamentemusculoaponeuróticos capas distintas, mientras que cierre masivo es el cierre de todas las capas de la paredabdominal (excepto la piel) como una sola estructura. Una revisión basada en la evidencia identificó tresmetaanálisis separados, cada uno de los cuales se ha encontrado que el cierre de masas se asoció con unamenor incidencia de hernia incisional [6,28­30]. Además de cierre masivo, esta revisión determinó que elmétodo óptimo de cierre de la pared abdominal es cierre masivo usando sutura absorbible en una técnica decarrera sencilla, con una longitud de sutura para herir relación de longitud de 4 a 1. (Ver "cierre masivo" acontinuación.)

Peritoneo ­ El cierre quirúrgico del peritoneo no afecta la fuerza incisión o curación. Hay pruebasabrumadoras de los ensayos aleatorios que el cierre peritoneal es innecesaria porque el peritoneoreepithelializes dentro de 48 a 72 horas [31­33]. Además, los resultados de cierre en la formación deadherencias peritoneales más avanzada en el momento de un procedimiento posterior [34]. (Ver "adherenciasperitoneales postoperatorias en adultos y su prevención".)

Además, no hay datos suficientes para sugerir que el lavado peritoneal agresiva es beneficioso si no haycontaminación excesiva [35]. El lavado puede impedir las defensas del huésped y propagar la infecciónpreviamente localizado.

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Fascia ­ La fascia es la capa más crítica porque este tejido proporciona la mayor resistencia a la tracción dela herida durante la curación.

Resistencia a la tracción de la herida fascial ­ El proceso inflamatorio en el borde de la herida producecolagenasa, que ayuda a la digestión de los residuos necróticos, pero también da lugar a la lisis de colágeno yla digestión parcial de fascia. Durante estos primeros días del postoperatorio, resistencia a la tracción de laherida suturada en realidad puede disminuir hasta en un 50 por ciento antes de que un lento aumento de laresistencia a la tracción comienza [36,37]. (Consulte "factores de cicatrización de la herida y de riesgo para lano curación", sección en "fases de cicatrización de la herida '.)

Resistencia a la tracción de una herida sigue un patrón no lineal característico y depende de la síntesis denuevo tejido conectivo por los fibroblastos (figura 3). Irrigación sanguínea adecuada es fundamental parasuministrar nutrientes y oxígeno. Las heridas tienen menos de 5 por ciento de la resistencia a la tracción deltejido no herido en la primera semana postoperatoria, por lo tanto enrolla la seguridad depende únicamente desutura que se ha asegurado en el tejido sano fuerte. La fuerza máxima rara vez, o nunca, se supera el 80 a 90por ciento de la fascia intacta. Afortunadamente, sólo el 15 al 20 por ciento de la fuerza máxima es necesariapara las actividades diarias normales [38]. Desde el regreso de la resistencia a la tracción puede tardar más de70 días, se prefieren las suturas que mantienen su fuerza por lo menos durante este período de tiempo. Por lotanto, la mayoría de los cirujanos seleccionar una sutura absorbible o no absorbible retrasada para el cierre dela pared abdominal. (ver 'Materiales' arriba).

Técnica ­ cierre fascial deben reaproximar los bordes de la herida sin tensión indebida o isquemia tisular.Aunque el cierre interrumpido tiene la ventaja de no depender de la seguridad de un solo nudo, esta técnica seasocia con isquemia tisular debido a una distribución desigual de tensión. Afortunadamente, dehiscenciadebido a anudar el deslizamiento es rara [39]. Cierre continuo distribuye la tensión uniformemente a lo largo detoda la longitud de la incisión, permite una mejor perfusión de los tejidos, y ahorra tiempo. Un metaanálisisevaluar las técnicas de cierre de la línea media abdominal apoya el cierre de incisiones de la línea mediaelectivos con una técnica continua utilizando suturas absorbibles lentamente [7]. (Ver "línea media" acontinuación.)

La cantidad de sutura usado depende del tamaño de cada puntada (es decir, la distancia desde el bordefascial) y el intervalo de puntada (es decir, el espacio entre los puntos de sutura). Para cierre continuo, lalongitud total de la sutura debe ser aproximadamente cuatro veces la longitud de la incisión [40,41]. El uso deuna sutura de longitud más corta debido a un tamaño de puntada reducida y / o puntadas intervalo aumenta elriesgo de formación de una hernia [41 a 43]. En un ensayo aleatorio, la incidencia de la formación de la hernia(9 frente al 21,5 por ciento, respectivamente) fue menor cuando la sutura longitud / herida longitud (SL / WL)proporción se ≥4 compara con <4 [42].

Independientemente de si se elige cierre interrumpida o continua, las suturas deben ser colocados unos 10 mmdesde el borde fascial. Anchuras de suturas en exceso de 10 mm pueden aumentar la magnitud de las fuerzasde compresión sobre el tejido contenido entre el orificio de sutura y el borde fascial [44].

En Europa, una nueva reducción de la anchura de sutura de 10 mm a 5.8 mm es defendida por las guías de laSociedad Europea de 2015 Hernia sobre el cierre de las incisiones de la pared abdominal [40], en gran partebasado en los resultados de dos ensayos aleatorios [41,45 ].

Un ensayo aleatorio comparando ancho de puntada larga (> 10 mm) con un ancho de puntada más corta(5 a 8 mm) identificó ancho de puntada ya como un factor de riesgo independiente para el desarrollo tantode la hernia incisional y la infección del sitio quirúrgico [41]. Hernia incisional se produjo en 49 de 272pacientes (18,0 por ciento) en el grupo de puntada larga y en 14 de 250 (5,6 por ciento) en el grupo depuntada corta.

En un segundo ensayo (PUNTO), 560 pacientes fueron asignados aleatoriamente a someterse cierrecontinuo de sutura de una incisión en la línea media, ya sea con un largo (10 mm) o corto (5 mm) de

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Otros estudios con diferentes aguja / sutura tipos, así como con un seguimiento más largo, se requieren antesde una anchura de sutura de menos de 10 mm se pueden recomendar para el cierre rutinario de todas lasincisiones de la línea media.

Suturas de retención se han utilizado tradicionalmente en las heridas que se consideren en un alto riesgo dedehiscencia, pero los datos que apoyan constantemente esta técnica se falta, y esta técnica está asociado conun aumento de complicaciones de la herida y la dificultad con la colocación y cuidado de la ostomía. (Ver "Lascomplicaciones de las incisiones quirúrgicas abdominales".)

Cierre masivo ­ cierre masivo se puede realizar en cualquiera de una manera continua o interrumpida.Cierre masivo reduce significativamente la incidencia de dehiscencia de la herida y se realiza mediante laincorporación de una pequeña cantidad de grasa subcutánea, músculo recto, vainas recto, fascia transversalis,y, opcionalmente, el peritoneo. Técnicas para el cierre masivo incluyen la Smead­Jones y cierres de lazosimples o dobles continuas.

Cierre masivo continuo con sutura no absorbible o lentamente absorbible es segura y tan eficaz como técnicasinterrumpidas (figura 4). Además, los estudios en animales y humanos han descubierto cierres masivoscontinuos para ser más rápido y más rentable [46­48].

Para llevar a cabo el cierre Smead­Jones, las suturas se colocan en una forma vertical colchón. Cierre masivode doble bucle continuo puede ser superior a la de cierre sola masa bucle. Un estudio que comparó el cierredoble y única masa de bucle en las heridas laparotomía media informó que la dehiscencia de la herida fue decero con la técnica de cierre de doble bucle continuo en comparación con el 8 por ciento para el cierre masivode bucle único [49].

De malla profiláctico ­ La incidencia de hernia incisional siguiente laparotomía varía ampliamente ydepende de los factores de riesgo del paciente para la formación de hernia y la naturaleza de la cirugía, con lamayoría de estudios que informan tasas de entre 10 y 15 por ciento [50]. (Ver "hernia incisional".)

En los ensayos aleatorios, la incidencia de hernia incisional parece reducirse con el uso de malla profiláctica[40,50­59]. Una revisión sistemática identificó cinco ensayos y cuatro estudios no aleatorizados quecomparaban la laparotomía con (n = 464) o sin (n = 755) la colocación de malla profiláctica [50]. Las técnicaspara la colocación de la malla y la elección de sutura fueron variables. Entre los ensayos aleatorios incluidos[52,56­59], una reducción significativa del riesgo de hernia incisional se encontró para malla profiláctica(agrupados odds ratio 0,32; IC del 95% desde 0,12 hasta 0,83). No hubo diferencias significativas en laincidencia de seroma o infección de la herida después de la colocación de malla profiláctico. Ensayosposteriores tienen resultados similares:

ancho de sutura [45]. Significativamente menos pacientes en el corto, en comparación con el grupo deancho de largo, sutura desarrollaron hernia incisional en un año (13 frente a 21 por ciento). Las tasas decomplicaciones (incluyendo infecciones del sitio quirúrgico) no fueron diferentes.

Un ensayo más tarde asignó al azar a 480 pacientes sometidos a laparotomía media, ya sea conocidaAAA o índice de masa corporal> 27 al cierre primario de sutura de la línea media, el cierre de la líneamedia con el aumento de malla onlay fijo con sellador de fibrina, o el cierre de la línea media con elaumento de malla Sublay fija con la fibrina sellador [60]. Al mes después de la operación, no hubodiferencias significativas en las tasas de infección del sitio quirúrgico, hematoma, reintervención oreadmisión. Sin embargo, un número significativamente mayor seromas ocurrieron entre los querecibieron onlay aumento de malla en comparación con una técnica de aumento de sutura o malla Sublayprimaria (18,1 frente a 4,7 por ciento y 13,7 por ciento, respectivamente). Se necesita más largo plazo deseguimiento para determinar las tasas de formación de la hernia incisional con cada técnica y las posiblescomplicaciones intestinales relacionados con la técnica Sublay.

Otro ensayo evaluó los resultados de 107 pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva o de

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Aunque no se dispone que apoyan la colocación de malla profiláctico en grupos de alto riesgo de datos, no haydatos con respecto a los posibles resultados adversos a largo plazo, tales como el dolor crónico o infección[malla 55]. Sin embargo, como la mayoría de malla en estos estudios se colocó extraperitoneal, el riesgo deobstrucción de adhesivo, malla de erosión / perforación, o la formación de fístulas debe ser baja. Asimismo, nohay estudios que muestran una mejor calidad de vida o una relación costo­beneficio. Por otra parte, laubicación óptima para la colocación de la malla, el método de fijación de la malla, o el tipo de malla utilizadapara reducir la hernia incisional sin incurrir en complicaciones adicionales no se conoce todavía. Dadas laslimitaciones de los datos disponibles, no ponemos malla profilácticamente en el momento del cierre de la paredabdominal. Varios ensayos están en curso para definir con más detalle estas cuestiones.

Subcutánea ­ Una revisión sistemática identificó ocho ensayos que evaluaron el cierre subcutánea durante laentrega no por cesárea, concluyendo que la evidencia de baja calidad disponible era insuficiente para apoyar orefutar el cierre subcutánea [62]. Al eliminar el espacio muerto, el cierre del tejido subcutáneo puede ayudar aprevenir la interrupción herida superficial, que se asocia a menudo con seroma de la herida, hematoma oinfección. La meticulosa atención al control de la hemorragia subcutánea o el uso de drenaje de succióncerrada puede ayudar a prevenir el desarrollo de hematoma o acumulación de líquido subcutáneo y puedetener un efecto similar en la interrupción de la herida como el cierre subcutánea [63,64], aunque esto escontroversial [65] . (Por ejemplo, el uso de antibióticos, el tipo de material de sutura) Se necesitan más ensayosaleatorios con estratificación para el tipo de incisión y otros componentes de la atención perioperatoria paraexaminar estos enfoques.

Piel ­ Clausura de la piel se puede realizar con la sutura subcuticular, grapas de acero inoxidable, grapasabsorbibles subcuticulares, cinta quirúrgica o pegamento adhesivo de heridas.

Cierre subcuticular obvia la necesidad de retirar las grapas quirúrgicas, es más cómodo para el paciente, y esmenos costoso [66]. Si los resultados subcuticulares de sutura en una cicatriz estéticamente más agradable sedebate [67,68]. Nudos de sutura tienen desventajas potenciales en el cierre de heridas subcuticular, ya quepueden causar isquemia tisular, actuar como un nido para la infección, y pueden extruir a través de lassemanas de la piel después de la cirugía. Una opción es para anclar la sutura por encima de la piel de laincisión. Otra alternativa es la auto­anclaje ácido poliglicólico de púas, polidioxanona o polidioxanona sutura(Quill, Contour Thread), que no requiere de nudos [69]. Estos tienen un perfil de cosmética y de seguridadsimilar al de sutura convencional, pero evite los inconvenientes inherentes a los nudos de sutura [69].

Las grapas son más rápidos en lugar, dar un resultado cosmético aceptable, se asocian con una baja tasa deinfección, y permitir que pequeñas porciones de la herida que se abran fácilmente cuando sea necesario [70].Grapa de cierre es menos probable que el drenaje de la herida oscura y la separación inminente encomparación con cierres subcuticulares, pero es más probable que sea una fuente de dolor postoperatorio [66].Las grapas son los preferidos para incisiones de reentrada. Un estudio experimental encontró ningúndesplazamiento de primera necesidad o aumento de la temperatura de la piel para el cierre con grapasexpuestos a imágenes de resonancia magnética [71].

Grapas absorbibles (por ejemplo, INSORB) potencialmente combinan los beneficios de cierre subcuticular conla velocidad y la precisión de la colocación de grapas [72]. En un estudio que el cierre incisión en la piel encomparación con grapas subcuticulares absorbible, grapas metálicas cutáneas, y poliglactina 910 de sutura enun modelo de cerdo, grapas subcuticulares absorbibles indujo una respuesta inflamatoria menos severa en lasprimeras etapas de curación.

Cinta quirúrgica y adhesivos son alternativas para suturar o grapas. En particular, el uso de adhesivos de

emergencia a través de una laparotomía media [61]. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente acierre normalizado o cierre normalizado más una malla de superposición. La incidencia de herniaincisional se redujo significativamente en el grupo de superposición de malla (11,3 frente a 31,5 porciento). No se encontraron diferencias significativas para la infección del sitio quirúrgico, seroma, o lamortalidad entre los grupos.

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tejidos, tales como cianoacrilato de octilo (Dermabond) y butilcianoacrilato (Histoacryl), potencialmente puedeahorrar tiempo y tienen tasas de infección de la herida y los resultados cosméticos que son comparables a lassuturas monofilamento absorbibles [73]. Una revisión sistemática apoya estos hallazgos, pero también señalóque los adhesivos tisulares se asocian con un pequeño pero significativo aumento de la tasa de dehiscencia dela herida, lo que debe tenerse en cuenta al momento de elegir el método de cierre [74]. (Vea "reparación deheridas de menor importancia con los adhesivos tisulares (cianoacrilatos)".)

Cierre de la herida POR TIPO INCISION ­ incisiones de la pared abdominal se cierran generalmente usandolos principios descritos anteriormente; Sin embargo, hay algunos puntos específicos para el tipo de incisión.

Línea media ­ Se aconseja colocar el epiplón debajo de una incisión longitudinal para reducir el riesgo deadherencias entre el intestino y la pared abdominal anterior. La vaina del recto posterior está incluido en elcierre fascial para aumentar la resistencia a la tracción del cierre.

Para minimizar el riesgo de hernia incisional, línea media abdominal electiva cierre (primera operación oreoperación) debe ser realizada usando una técnica continua con suturas lentamente absorbibles. Unmetaanálisis de 14 ensayos aleatorios de cierre fascial línea media en 7711 pacientes comparó la incidencia dehernia incisional para el cierre de la pared abdominal electiva realizada con continua versus cierre interrumperápidamente absorbible frente lentamente absorbible y no absorbible frente sutura absorbible lentamente [7].

Rápidamente suturas absorbibles incluyen poliglactina 910 (Vicryl) y ácido poliglicólico (Dexon). Lentamentesuturas absorbibles incluyen polidioxanona (PDS, MonoPlus) y poligliconato + trimetilencarbonato (Maxon). Lassuturas no absorbibles incluyen poliamida (nylon), polipropileno (Prolene) y poliéster (Ethibond) (tabla 2).

Los resultados fueron como sigue:

No fue posible establecer conclusiones con respecto a las técnicas de cierre óptimas para el cierre abdominalen situaciones de emergencia.

Dado que este metaanálisis, otro ensayo asignó aleatoriamente a 456 pacientes al cierre de la fasciaabdominal en la línea media para no absorbible (polipropileno; Prolene) o absorbible (polidioxanona; PDS)material de sutura. En contraste, no hubo diferencias significativas en la incidencia de hernia incisional omedidas secundarias de resultado entre los grupos [75]. Este ensayo incluyó ambos casos emergentes yelectivos y no estratificar el análisis.

Transverso

Pfannenstiel y Cherney ­ El Pfannenstiel y Cherney incisiones se cierran de una manera similar. Losmúsculos rectos suelen aproximarse a sí mismos, pero si diastasis del recto está presente, los músculospueden ser tirado a la línea media con varias suturas absorbibles vagamente vinculados. La aponeurosis secierra con sutura discontinua o continua. Tanto absorbibles y no absorbibles suturas se han utilizado para elcierre. La piel puede ser reaproxima por cualquier método. Una técnica subcuticular utilizando 4­0 sutura serealiza fácilmente desde los bordes son llevados fácilmente juntos.

La incidencia de hernia incisional fue significativamente mayor en el grupo interrumpido en comparacióncon el cierre continuo (12,6 frente a 8,4 por ciento), independientemente del tipo de material de suturautilizado (es decir, absorbible versus no absorbible).

La incidencia de hernia incisional fue significativamente menor para suturas absorbibles en comparacióncon suturas absorbibles (6,1 frente a 26,3 por ciento), independientemente de la técnica de sutura (esdecir, continua versus interrumpida).

La incidencia de hernia incisional fue significativamente menor para suturas absorbibles lentamente encomparación con rapidez suturas absorbibles (8,1 verus 10,8 por ciento), independientemente de latécnica de sutura (es decir, continua versus interrumpida).

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La única diferencia para la incisión Cherney es la necesidad de volver a colocar los tendones a la aponeurosisinferior de la vaina anterior del recto en lugar de al periostio de la sínfisis directamente. Una opción para estoes suturas de colchonero horizontales de 2­0 material de sutura permanente; suturas absorbibles retardadosson una alternativa.

Incisión Maylard ­ Con la incisión Maylard, rezuma desde el músculo corte y extensa colección líquidotisular rara vez puede ser lo suficientemente importantes como para justificar la colocación de un sistema dedrenaje de succión cerrada bajo la fascia. El drenaje se lleva a cabo a través de una herida de arma blancaseparada de la incisión. La fascia puede entonces ser cerrada con suturas interrumpidas o continuas,generalmente de calibre 1 o 0 sutura. Se prefiere sutura absorbible Permanente o retardada y una técnica decierre en masa se puede utilizar. Un método común es el cierre de la fascia con el funcionamiento de la suturapermanente de 0 sutura calibre en una técnica de masa y el cierre de la piel usando una técnica subcuticularabsorbible de 4­0 con sutura.

Oblicua ­ incisiones oblicuas son el músculo de reparto, por lo tanto los músculos reaproximar por su propiacontracción cuando la parálisis anestésico resuelve. La herida es probable que curar con cierre de la pielsolamente; Sin embargo, se aconseja un cierre simple de profundidad. Los abdominal oblicuo y transversointernas se aproximan con suturas absorbibles vagamente vinculados espaciados 1 cm de distancia en la capaoblicuo interno. La aponeurosis oblicua externa se puede cerrar con 2­0 suturas absorbibles interrumpidas ocontinuas. La piel puede ser cerrada por cualquier método. Cuando se utilizan incisiones oblicuas en la cara dela infección intraabdominal, el cierre primario retrasado debe ser considerado (figura 5) [76]. Alternativamente,la piel puede ser cerrada con grapas de manera que la incisión se puede volver a abrirse fácilmente, según seanecesario.

DRENAJES ­ antes del cierre, puede ser necesario colocar sistemas de drenaje temporales. Los drenajes seclasifican como pasivo o activo, es decir, que dependen de la gravedad o succión presión negativa,respectivamente. Ejemplos de drenajes pasivos incluyen el drenaje de Penrose, catéter de Foley, catéterPalabra, y el catéter Mallencot. Drenajes activos pueden estar abiertos (por ejemplo, Salem sumidero) osistemas cerrados (por ejemplo, Jackson­Pratt). Una desventaja de los sistemas abiertos es el potencial para lacontaminación bacteriana de la tubería. Por lo tanto, la mayoría de los cirujanos prefieren sistemas cerradoscon presión negativa de succión. Dado que los sistemas de succión cerrados (figura 6) requieren incisionesmás pequeñas, hernia es infrecuente.

La indicación principal para la colocación de un drenaje es la prevención de la acumulación de líquido y lainfección subsiguiente. Procedimientos intraabdominales frecuentemente asociados con grandes coleccionesde sangre y suero (por ejemplo, hepática, cirugía pancreática) pueden beneficiarse de drenaje profiláctico. Losdrenajes se colocan adyacentes a la tejido lesionado (por ejemplo, hígado, páncreas) o en las proximidades deuna anastomosis en riesgo de fuga (es decir, choledochoenteric, pancreaticoenteric). Otros procedimientos quepueden requerir drenaje incluyen cirugía radical pélvica, la entrada en el espacio de Retzius, o incisionesdivisión muscular. Aunque los datos se mezclan, los ensayos aleatorizados y metaanálisis han encontrado queel drenaje cerrado del tejido subcutáneo no impide complicaciones de la herida significativas [77,78].

Por lo tanto, el valor de los drenajes profilácticos sigue siendo controvertido. Las complicaciones de desagüespueden incluir infección, hemorragia, dobleces, y la formación de la hernia. Una buena técnica quirúrgica conuna hemostasia adecuada, la eliminación de espacio muerto, y el uso de antibióticos profilácticos obvia lanecesidad de drenajes en la mayoría de los pacientes.

Se pensó irrigación de heridas con antibióticos inicialmente para disminuir la incidencia de infección de laherida, pero revisión reciente sugiere no hay ningún beneficio a la irrigación rutinaria de una herida de la líneamedia, siempre que el paciente recibió profilaxis antibiótica apropiados [79]. Además, las soluciones deantibióticos son tóxicos para los elementos celulares necesarios para la curación. Por esta razón, retraso en elcierre de una incisión abdominal con o sin el uso de sistema de herida de presión negativa es una alternativa alriego en ciertas circunstancias. (Ver "La presión negativa herida terapia".)

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Colocación ­ Los drenajes deben ser colocados a través de una pequeña incisión separada de la incisiónprimaria (figura 7) [1]. El drenaje debe tener una vía directa para evitar el retorcimiento y la obstrucciónposterior. Se debe tener cuidado para evitar lesiones a los vasos abdominales de pared (por ejemplo,epigástrica), que pueden conducir a un sangrado significativo. Una herida de arma blanca que implica la vainadel recto debe ser adecuada para prevenir la formación de cocas en el desagüe y para permitir su eliminación,pero no tan grande que puede formar una hernia. Normalmente, una incisión mayor que 5 mm, pero menos de10 mm es ideal. También se debe tener cuidado para evitar suturar el desagüe a la fascia durante el cierre.Una vez colocado, el drenaje debe ser vestido y se coloca en una posición que evite la tracción y el potencialde fractura [adecuadamente 80].

EMBALAJE herida ­ heridas contaminadas generalmente deben ser empacados abierta. (Ver "Principiosbásicos de la gestión de la herida", sección en "el embalaje de la herida '.)

Opciones para el cierre de la herida incluyen la cicatrización por segunda intención, que requiere de embalajepermanente de la herida, la terapia de heridas con presión negativa, o el cierre primario retrasado. Si el cierreprimario conduce necesariamente a una mayor incidencia de infección del sitio quirúrgico en esta circunstanciano ha sido definitivamente demostrado. Una revisión sistemática identificó ocho ensayos que asignaron al azara los pacientes a cierre primario o cierre primario retrasado después de una variedad de procedimientos,incluyendo apendicitis perforada, víscera perforada, cierre de la ileostomía, el trauma y el abscesointraabdominal [81]. El cierre primario pareció aumentar el riesgo de infección del sitio quirúrgico; sin embargo,se observó una heterogeneidad significativa, y con un modelo aleatorio (en lugar de fija) efectos, el efecto yano era significativa.

ADEREZOS ­ Un apósito estéril se utiliza generalmente para proteger la herida quirúrgica cerrada durante 24a 48 horas después de la operación. No hay datos convincentes que sugieren que un tipo de apósito es mejorque otro, con respecto a la infección del sitio quirúrgico. Las revisiones sistemáticas han encontrado diferenciassignificativas en las tasas de infección del sitio quirúrgico para las heridas quirúrgicas cubiertas con diferentesaderezos (vestidor contacto con la herida básico, apósito de película, apósito hidrocoloide) y aquellos quequedan sin cubrir por una variedad de condiciones de la herida (niveles, contaminación mixta limpia) [82 , 83].Como tal, la elección de apósito de la herida quirúrgica se debe hacer con respecto a la capacidad del apósitopara gestionar la absorción de exudado de la naturaleza de la herida quirúrgica y propiedades y cualidades queun apósito particular puede ofrecer. Aunque el apósito estéril seco ha sido un estándar durante décadas, lasheridas se curan mejor en un ambiente húmedo. Por lo tanto, apósitos de película modernas que sonimpermeables a líquidos y bacterias, pero permitir el paso del vapor de humedad puede ser preferible [1,84].Estos no parecen aumentar la frecuencia de infección de la herida, y permiten la evaluación visual de la heriday mejorar la comodidad del paciente. (Ver "Principios básicos de la gestión de la herida", apartado de 'vendajescomunes ».)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La sutura elegido para el cierre debe ser absorbible y tener un calibre que proporcionará una resistenciaadecuada a la herida y reducir al mínimo el contenido de cuerpo extraño. Suturas multifilamentoproporcionan una mejor resistencia de nudo, pero son más propensos a la infección y la formación de lossenos paranasales. (Ver "Las suturas 'arriba.)

incisiones más abdominales se pueden cerrar con la mitad o cinco octavos círculo, punto de cono, agujasde cierre general. Hernia agujas se pueden utilizar si la fascia se espesa o cicatrices. Una aguja de corterara vez es necesaria para el cierre estándar. (Ver 'Needles' arriba.)

cierre masa continua es el método de cierre ideales utilizando una longitud de sutura para heridasrelación de longitud de 4: 1 en una técnica de carrera simple. El tejido debe reaproxima con baja tensiónpara prevenir la isquemia. Un solo filamento debe estar vinculada a otro solo hilo con un nudo cuadrado oun nudo de cirujano. (Ver 'Fascia' arriba y 'nudos' arriba.)

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No sugieren cerrar el peritoneo, ya que esto parece conferir ningún beneficio (Grado 2C). (Ver 'Peritoneo'arriba.)

Para reducir la incidencia de hernia incisional tras el cierre electivo línea media abdominal (primera veda ocierre de repetición), se recomienda una técnica de sutura continua utilizando sutura monofilamentolentamente absorbible (Grado 1A). La técnica de cierre óptima en el contexto de emergencia no se hadefinido. La fascia de la no­de la línea media incisiones abdominales se puede cerrar de una manerasimilar. (Ver "Las complicaciones de las incisiones quirúrgicas abdominales", sección en 'Sutura'.)

No parece haber ningún beneficio para el cierre subcutánea. Una buena técnica quirúrgica con unahemostasia adecuada y el uso de antibióticos profilácticos obvia la necesidad de drenajes en la mayoríade los pacientes. (Ver "subcutánea" arriba y "Drenajes 'arriba.)

Staples, sutura subcuticular y adhesivos tisulares son apropiadas para el cierre de la piel; la herida sedebe cubrir con una película semipermeable o apósito hidrocoloide. (Ver 'Skin' arriba y 'Apósitos' arriba.)

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Tema 4 Versión 17.0