Principes de traitement des épilepsies sévères des patients vivant en institution
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Principes de traitement des épilepsies sévères des patients
vivant en institution
Dr Brigitte Ricard MousnierNeurologue
CHU d’AngersColloque PRIOR Epilepsies Sévères
18 décembre 2012
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Situation clinique
Population de patients:– Epilepsie sevère– Troubles cognitifs– Troubles psychiatriques– Troubles moteurs , sensoriels
Traitement antiépileptique déjà mis en place
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Objectifs du traitement
• Améliorer la fréquence des crise• Eviter les chutes, les crises généralisées• Amélioration de la qualité de vie : contact,
vigilance, la vie de relation• Ne pas aggraver les troubles du comportement,
l’état de vigilance
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Adaptation du traitement medical
• Dépend du type d’épilepsie• Troubles psychopathologiques associés
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Type de l’épilepsie
Pourquoi est-ce important?Certains syndromes épileptiques ont un spectre de
pharmacosensibilité étroitseuls certains MAE vont être efficacesde nombreux MAE peuvent les aggraver
exemples: Syndrome de Dravet Syndrome des Pointe-Ondes Continues du Sommeil Syndrome de Lennox-Gastaut; Syndrome de Doose ….
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Type d’épilepsiePas toujours bien précisée
→Enfant ayant une encéphalopathie épileptique non étiquetée
–Description des crises actuelles–Aspect de l’EEG–Epilepsie Partielle/ generalisée?–Dans le doute proposer un MAE à large
spectre d’activité
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Description des crises• Prodromes• Mouvements convulsifs des 4 membres ou
localisés• Contraction tonique des 4 membres ou
asymétrique• Chute de la tète, globale• Perte de conscience• Activité automatiques gestuelle• Durée de la crise• Un seul type de crise ou plusieurs?• Intérêt de les filmer++
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Spectre d’activité des mae
Spectre d’activité large actifs sur tous les types de crises
Spectre d’activité étroitactifs sur certaines crises seulementpeuvent en aggraver d’autres
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→Adulte n’a pas eu de bilan dans l’enfance
–Reprendre l’histoire clinique dès le début, la description des crises, leur évolution, les circonstances favorisantes, les différents traitements essayés
–Aspect de l’EEG
–Hypothèse diagnostique ( exemple : Sidonie)
–Enregistrement EEG-VIDEO de 24h siCrises fréquentes, diagnostic douteux,
le comportement le permet9
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• Dépend des troubles psychopathologiques associés– Troubles du comportement
• Keppra : ↑ aggressivité• Epitomax prudence : à fortes doses,↑troubles
psychotiques; effet thymoregulateur faibles doses
– Dépression• Keppra , Epitomax : risque de dépression
– Effet positif• Thymoregulateur : Tegretol, Trileptal, Depakine• Antidepresseur et thymorégulateur: Lamictal
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Surveillance du traitement proposé
• Fréquence des crises : carnet de crises++
• Modification du comportement?
• Effets secondaires?
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Effets secondaires somatiques
• Vertiges, flou visuel, diplopie– Tegretol; Trileptal; Lamictal; Vimpat;Dihydan
• Prise de poids– Depakine, Keppra
• Perte de poids– Epitomax, Zonegran, Keppra
• Lithiases urinaires – Epitomax, Zonegran
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Effets secondaires somatiques
• Allergie ( eruption cutanée; reaction generalisée avec fièvre)– Tegretol; Trileptal; Lamictal; Dihydan
• Atteinte du foie;globules blancs,plaquettes– Depakine; Tegretol; Trileptal; Dihydan; Taloxa
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Effets secondaires somatiques
• Risque de fractures– Risque x 2/ population génerale
• Diminution calcium, vitamine D, densité osseuse sous TEGRETOL, GARDENAL, DIHYDAN, DEPAKINE
• Diminution activité physique, exposition solaire– Apport correct en calcium et vitamine D
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Effets secondaires psychiatriques
Depression : keppra; Epitomax; Vimpat
Irritabilité, agressivité: Keppra
Troubles psychotiques : Epitomax, Keppra, Vimpat
Insomnie d’endormissement : Lamictal
Effets positifs:• Lamictal: antidépresseur• Tegretol , Trileptal, Depakine : stabilise l’humeur• Lyrica : anxiolytique
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Devant une aggravation de la fréquence ou de l’intensité des crise
Repérer une cause éventuelleNon prise des mae ( tb digestifs…)Dosage des maePathologie intercurrenteTroubles du sommeil, stress
Modifier le traitementposologie optimale?
mae aggravant? Surtraité, troubles de la vigilance? Remplacer le mae qui s’est avéré être le moins
efficace Eviter de surtraiter
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Association medicamenteuse
• Tenir compte du type d’epilepsie• Profil de tolérance favorable
– TPM + ZNS – TPM+ LEV– ….
• Effet synergique – Depakine +Lamictal
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Encéphalopathies épileptiques comportant des chutes et des CGTC
• Lamictal; Dépakine;( chutes et CG)• intérêt Lamictal+Depakine++
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Traitement de la crise: Buccolam (midazolam)
En ATUPar voie buccaleà partir de 3moisDose : 2,5 mg à 10 mgAgit dans les 10 minEffets secondaires : difficultés respiratoires,
nausées, vomissements, somnolence, confusion, allergie
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Stimulation du nerf vague
Echec des MAECrises avec chutesCI : troubles de la déglutition
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Stimulation du nerf vague
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Implantation sous AGHospitalisation de 48H
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Stimulation du nerf vague
• Effet secondaire– Pendant les stimulations
• Toux• Raucité de la voix• Chatouillement de la gorge• Peut aggraver des troubles de déglutition
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Stimulation du nerf vague
• Résultats– 50% de diminution des crises chez 50% des
patients– 90% de dimunution des crises chez 10% des
patients/ crises avec chutes++– Efficacité progressive sur 12 à 18 mois
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Stimulation du nerf vague
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Aimant
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Stimulation du nerf vague
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réglages
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Gérer les troubles du sommeil
• Désorganisation du sommeil fréquente– Difficultés d’endormissemnt– Nombreux eveils intrasommeil
• Rechercher une cause organique– crises nocturnes– Manifestations douloureuses
• RGO• Douleurs posturales …
– Causes respiratoires , ORL (SAS)
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La mélatonine
• Facilite l’endor missement – Majore le pic physiologique– 1-5 mg au coucher– Une deuxième dose peut etre proposée à 2H– Pas de SDE
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Traitement des troubles psychopathologiques
• Nécessitent une prise en charge spécifique
• L’épilepsie traitée ne contre-indique pas– Un traitement antidépresseur– Un traitement antipsychotique
• Neuroleptiques peuvent être proconvulsivants• Posologie progressive, recherche dose minimum
efficace, éviter un effet trop sédatif
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Conclusions
• Travail d’équipe++• Bonne communication entre les différents
intervenants
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