Preeclampsia Eclampsia

5/28/2018 Preeclampsia Eclampsia

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www.obstetriciacritica.com.ar 1

Dr. Eduardo Malvino

Buenos Air es , 20 11

Preeclampsia Grave y Eclampsia


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Pre-edicin de distribucin gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright 2011 2

Biblioteca deOBSTETRICIA CRTICA

Tomo III

Preeclampsia Grave y Eclampsia

Eduardo MalvinoMdico especialista en Terapia Intensiva (SATI)Buenos Aires. Argentina


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Prefacio

Se comparten conceptos expresados por el Dr Jose Golubicki, Presidente del Comit de ObstetriciaCrtica de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.

Es conocido que para definir la gravedad de la preeclampsia se consideran las condiciones clnicas ylos datos de laboratorio, adquiriendo estos ltimos particular relevancia.

La presencia de convulsiones asociadas con la hipertensin en el embarazo, o eclampsia, sepresenta solo en algunas enfermas que cursan la enfermedad, momento a partir del que, la entidadadquiere mayor gravedad.

Con el tratamiento preventivo se redujo la incidencia de eclampsia. Siendo el sulfato de magnesioefectivo para el control de las convulsiones, las crisis finalizan con recuperacin neurolgicacompleta de casi todas las enfermas. Por estos motivos, en paises desarrollados la mortalidadmaterna debida a la eclampsia disminuy de manera significativa, aunque ocupe el segundo lugar,despus del tromboembolismo pulmonar. En los paises emergentes, las graves complicacionesneurolgicas ocasionadas por la atencin deficiente de esta enfermedad, mantiene elevados losndices de morbi-mortalidad, que disminuiran con la consulta y la prevencin oportuna.

La etimologa del prefijo preindica antesde la eclampsia. Sin embargo, resulta un error conceptualconsiderar a la eclampsia como la manifestacin de mayor gravedad en la evolucin de laenfermedad hipertensiva en el embarazo. Esta condicin de severidad es compartida con elsndrome HELLP, la disfuncin multiorgnica, la coagulacin intravascular diseminada y laemergencia hipertensiva, a las que dedicamos nuestra atencin en las unidades de cuidadosintensivos, experiencia que transcribo en estas pginas.

El Autor


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CAPITULO 1.Consideraciones generales. Pgina 5

CAPITULO 2. Preeclampsia grave. Pgina 18

CAPITULO 3.Sndrome HELLP. Pgina 37

CAPITULO 4. Eclampsia y complicaciones neurolgicas. Pgina 6 5

CAPITULO 5. Hemodinamia cerebral, sonografa e imgenes. Pgina 9 4

CAPITULO 6.Alteraciones visuales y de los pares craneanos. Pgina 12 3

CAPITULO 7. Compromiso renal y modificaciones en el medio interno. Pgina 132

CAPITULO 8. El hgado en la preeclampsia grave. Pgina 157

CAPITULO 9. El aparato respiratorio en la preeclampsia grave. Pgina 168

CAPITULO 10.Alteraciones cardiovasculares. Pgi na 178

CAPITULO 11. Hipertensin crnica y preeclampsia sobreimpuesta. Pgina 194

CAPITULO 12. Emergencias hipertensivas. Pgina 20 4

CAPITULO 13. Interrupcin de la gestacin y manejo anestsico. Pgina 2 19

CAPITULO 14.Diagnsticos diferenciales.Pgina 245

CAPITULO 15.Drogas antihipertensivas en la preeclampsia severa.Pgina 26 1Nota. Coagulacin y coagulopata por consumo en la preeclampsia,enTomo I, Captulo 7

Ilustracin en la tapa: Fernando Botero. Maternidad

CONTENIDO


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CAPITULO 1

Segn una estimacin de la OMS ms de 200.000 muertes maternas ocurren cada ao en el mundocomo consecuencia de las complicaciones derivadas de la preeclampsia-eclampsia (Duckett 2001,Hayman 2004, Soydemir 2006), en su mayor parte prevenibles (Anthony 2002). Mayor morbilidadmaterna y perinatal fue referida en aquellas enfermas que desarrollan la enfermedad antes de la 33semana de gestacin, en quienes padecen enfermedades previas, y en poblaciones pertenecientesa naciones subdesarrolladas (Sibai 2005). De acuerdo con las cifras publicadas en nuestro pas pororganismos gubernamentales, la enfermedad hipertensiva, junto a las hemorragias y a lasinfecciones, constituyen las principales causas de morbi-mortalidad materna (Ministerio de Salud

2010), (figura 1).

En paises desarrollados la mortalidad actual vinculada con la enfermedad hipertensiva en elembarazo es 1,4 por cada 100.000 nacimientos y a nivel mundial representa el 16,1% de las

muertes maternas (Han 2011). La afeccin se presenta en el 6% a 8% de las gestantes (Baldwin2001, Zhang 2003, Kuklina 2009). Sin embargo la incidencia es muy variable dependiendo de lascaractersticas poblacionales. Suecia registra uno de los ndices mas bajos: 0,5% de lasembarazadas, mientras que en algunos paises africanos supera el 10% (Zareian 2004). En unreciente registro nacional llevado a cabo en EEUU durante varios aos, se comprob que el 8% delas embarazadas fueron hipertensas y que la poblacin se conformaba por: 3% de hipertensas

Consideraciones Generales


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gestacionales, 2,2% de preeclmpticas leves, 1,6% de hipertensas crnicas y 1,2% depreeclmpticas severas (Kuklina 2009). Sin embargo, algunas series regionales como la publicadaen Buffalo New York present una incidencia de solo 1,1%, con tendencia decreciente (Lawler2007)

La preeclampsia grave o severa es una enfermedad del endotelio de causa desconocida, que semanifiesta con hipertensin arterial y proteinuria luego de la 20 semana de gestacin o en elpuerperio. Sin embargo esta somera definicin soslaya el principal concepto que guiar el accionardel mdico intensivista que asiste formas graves de la enfermedad; se trata de un sndrome de fallamultiorgnica con o sin hipertensin y/o proteinuria, que pone en riesgo la vida de la madre y el feto,carece de tratamiento especfico, y exige para cada caso en particular, ejecutar la mejor conductateraputica que indique el equipo multidisciplinario actuante, en el momento oportuno y en el lugaradecuado (Malvino 2002). Admitidas en la unidad de cuidados intensivos UCI -, las formas gravesde la enfermedad sern evaluadas de acuerdo con el nmero e intensidad de rganos afectados,interpretada y asistida bajo un concepto fisiopatolgico, que incluye una evaluacin completa yfrecuente, teniendo en cuenta la dinmica adquirida por el sndrome cada vez que este reuna

caractersticas de severidad. Tambin queda aclarado que, esta enfermedad no evoluciona deacuerdo con un patrn preestablecido, y podr manifestar sbito agravamiento (Gregg 2004).

Varias clasificaciones fueron propuestas, sin embargo no existe aun consenso unnime al respecto(Brown 1999, Harlow 2001, NHBP 2000). La correcta identificacin de los diferentes subtipos de estaenfermedad responde a que, cada uno de ellos presenta diferente evolucin, nivel de gravedad,pronstico materno y fetal, y orientacin teraputica particular (Kean 2002).

Dentro de las formas graves de hipertensin inducida por el embarazo admitidas en las UCI, seidentifican cuatro subtipos de una misma entidad nosolgica: 1) eclampsia, 2) preeclampsia grave,una variante de esta ltima denominada 3) sndrome HELLP -Hemolysis, Elevated Liver enzymes,Low Platelets- y 4) preeclampsia sobreimpuesta. Cualquiera de estas afecciones es mas frecuentede observar en el curso del embarazo que la hipertensin crnica y suelen exhibir mayor morbi-mortalidad que esta ltima (Roberts 2003).

Figura 2.Distribucin de 232 pacientes con preeclampsia-eclampsia de acuerdo con el perodo gestacional.Malvino 2009

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Semanas

Pacientes


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El nico tratamiento eficaz reconocido es la interrupcin del embarazo, que se asocia con elevadoriesgo de vida para el neonato inmaduro, considerado el momento al inicio de la enfermedad (figura2). Condiciones maternas adversas en el curso de la enfermedad, que en la mayor parte de loscasos tiende al agravamiento progresivo, provoca retardo de crecimiento intrauterino, nacimientopretrmino y bajo peso al nacer, resultando estos ltimos los principales factores condicionantes de

una elevada mortalidad perinatal (Roberts 2003).El control de la hipertensin arterial y la profilaxis o tratamiento de las convulsiones, completan lasmedidas teraputicas bsicas adoptadas en la mayor parte de los centros asistenciales. Noobstante, an en paises desarrollados, el 46% de las fallecidas recibieron atencin insuficiente(Soydemir 2006). En Mxico, solo el 30% de las embarazadas concurrieron a la consulta durante elcurso del primer trimestre (Perez 2003), mientras que en Per el 72% present control prenatalinadecuado, que estuvo ausente en el 32% de las embarazadas (Barreto 2002).

Clasificacin de las enfermas admitidas en la UCI

Entre marzo de 1991 y setiembre de 2010, sobre un total de 101.517 nacimientos, ingresaron a laUCI de nuestro centro asistencial, 710 pacientes con patologa obsttrica grave, correspondiendo232 casos a preeclampsias graves y eclampsias, representando una prevalencia de 2,2 casos porcada 1.000 nacimientos. En EEUU la prevalencia de hospitalizaciones por preeclampsia grave-eclampsia es 12,4 casos por cada 1.000 nacimientos (Kuklina 2009) y el porcentaje de enfermastransferidas a UCI oscila entre 4,5% y 9% de las preeclampsias (Baldwin 2001). La incidencia de laenfermedad en nuestra poblacin tiende a incrementarse debido a la elevada edad maternapromedio, que se asocia con mayor nmero de hipertensiones crnicas y al incremento observadode mujeres sometidas a fertilizacin asistida con embarazos mltiples. La misma perspectiva fueexpresada por el NHLBI Working Group(Roberts 2003).

Las enfermas fueron divididas en tres grupos de acuerdo con el diagnstico (figura 3):

Grupo 1, preeclampsia severa con y sin proteinuria: 161 casos Grupo 2, preeclampsia sobreimpuesta: 21 casos Grupo 3, sndrome HELLP completo: 50 casos

Desde mi punto de vista, la presencia de eclampsia no fue considerada como un grupo aparte, sinouna de las complicaciones neurolgicas graves, dentro de las disfunciones de rganos que puedensurgir en cualquiera de los tres grupos mencionados.

PE

sobreimpuestas

PE proteinricasy no proteinricas

Sndrome HELLPFigura 3.Distribucin de 232 pacientescon preeclampsia grave de acuerdo con eldiagnstico final.Malvino 2009


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As mismo no diferenci entre preeclampsias severas proteinricas y no proteinricas. En nuestrapoblacin de preeclampsias graves admitidas en la UCI, el 74,3% presentaron proteinurias mayoresde 300 mg/da.

Est referido y aceptado que la denominada hipertensin gestacional o no proteinrica tiene uncurso ms benigno y mejor pronstico materno y fetal que la preeclampsia proteinrica. Sinembargo en algunas ocasiones presentan complicaciones similares a las formas proteinricas,adquiriendo el carcter de severas. Se refiri que entre 15% y 46% de las hipertensionesgestacionales entre las 24 y 35 semana, podrn evolucionar hacia la preeclampsia (Wagner 2004,Leeman 2008), luego un 9% completarn los criterios de preeclampsia grave (Scot 2002). Eldiagnstico definitivo de hipertensin gestacional solo podr certificarse durante el puerperio alejado.En nuestra serie, este subgrupo de enfermas representaron un porcentaje menor de laspreeclampsias graves: 10,5% con 17 casos.

Morbi-mortalidad de las enfermas admit idas en la UCI

Aceptada la disponibilidad de los recursos bsicos y la experiencia del equipo de salud en eltratamiento de esta patologa, otros factores relacionados con el nivel econmico y cultural de lapoblacin, condicionarn los resultados, en particular el grado de aceptacin de las normas decontrol prenatal (Casini 2002). El diagnstico tardo producto del incumplimiento de los exmenesperidicos se relacion con mayor morbi-mortalidad. En la actualidad la mayor parte de los decesosse deben a distrs pulmonar, excluyendo la hemorragia cerebral debida a hipertensin arterial notratada (Williams 1997). Esta ltima representa la causa de muerte mas frecuente en Sud Africa einvolucra al 50% de los casos de eclampsia (Moodley 2008).

En pases desarrollados, la mortalidad actual vinculada con preeclampsia grave-eclampsia es 0-1,5por cada 100.000 nacimientos (Mackay 2001, Tuffnell 2005), con una mortalidad perinatal de 4,7%(Tuffnell 2005). En nuestro pas, el anlisis de este tipo de informacin requiere considerar dosaspectos que necesariamente condicionarn los resultados: 1) el estrato socio-econmico al quepertenecen las enfermas y 2) el centro de salud interviniente.

Con respecto al primer punto, ms all de las causas que lo condicionan, es conocido elincumplimiento de los controles prenatales en las pacientes pertenecientes a las clases sociales msbajas, que alcanza valores de hasta 70% (Vazquez 2007), a diferencia del alto grado de adherenciaque exhiben las poblaciones que forman parte de las clases sociales medias y altas. Estos controlesfavorecern el reconocimiento precoz de la enfermedad, el inicio inmediato del tratamiento, yresultarn en menor morbi-mortalidad.

En relacin con el segundo punto, la derivacin de estas enfermas a instituciones de referencia porsu alta complejidad asistencial, incluye necesariamente la preseleccin de los casos de mayorgravedad y en consecuencia modificar los resultados estadsticos.


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Presentamos los resultados obtenidos en la atencin de nuestra poblacin de gestantes coneclampsia y preeclampsia grave asistidas en ICU, y las comparamos con otras del rea Buenos

Aires, que pertenecan a diferentes estratos socio-econmicos (Malvino 2007).

Entre 1991-2004, comparamos las caractersticas de nuestra primera serie compuesta por 92

enfermas integrantes de una clase social media y alta pertenecientes a un padrn propio, con otrade bajos recursos econmicos, residente en la misma rea metropolitana, asistidas en un hospitalpblico (Coronel 2003). Ambas poblaciones resultaron similares en cuanto a la edad, paridad y edadgestacional (Malvino 2005). En nuestro grupo hubo menor nmero de pacientes con eclampsia(p


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previa al episodio comicial (Moodley 2008). Resulta alarmante afirmar que en algunas mujeres delgrupo control, las convulsiones promovieron su primera atencin prenatal (Coronel 2003).

La frecuencia de preeclampsia sobreimpuesta es 15% en hipertensas crnicas leves y 25% o msen las formas severas (August 2001). En este ltimo subgrupo, la frecuencia de complicaciones es

mayor. A igual edad, en el grupo de escasos recursos econmicos, se aprecia mayor paridad, mayornmero de preeclampsias previas y elevada cantidad de preeclampsias sobreimpuestas, quepudieron incrementar la prevalencia de formas graves. La ausencia de mortalidad materna en estoscentros expresa la calidad asistencial brindada a las pacientes a pesar de las condiciones adversasque presentaban al ingreso a la UCI.

NuestroGrupo

GrupoHtal. Fiori to

GrupoHtal. F.Varela

Perodo 1991-2003 1996-2003 1993-2003Partos (n) 60.511 10.079 45.000*Sndrome HELLP (n) 25 7 31Prevalencia

(n/partos)(n/1.000 partos)

1:24200,41

1:14390,69

1:1.4510,68

Tabla 2. Prevalencia del sndrome HELLP en unidades de terapia intensiva. (*) Valor aproximado.

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neuro

lgico

hemato

lgico

renal

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ptico

respiratorio

cardiova

scular

Grupo B

Grupo A

Figura 4.Fallos orgnicos en pacientes con preeclampsia-eclampsia de acuerdo con loscriterios establecidos por el score SOFA. Grupo A: Coronel (2003), Grupo B: nuestra poblacin


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Kuklina (2009) evalu las complicaciones en un grupo de enfermas con preeclampsia severa-eclampsia sobre una muestra nacional que comprendi a ms de 36 millones de nacimientos enEEUU entre 1998-2006. El 38% de las internaciones fueron motivadas por la presencia deinsuficiencia renal, mientras que el 19% o ms resultaron consecuencia de coagulacin intravasculardiseminada, edema o distrs pulmonar (Bernard 1994), requerimiento de asistencia respiratoria

mecnica y accidentes cerebro-vasculares.En Argentina, la publicacin de dos pequeas series (Coronel 2003, Nicolini 2006) durante 2005/6permiti efectuar algunas comparaciones, con respecto a la prevalencia del sndrome HELLP. Seaprecia menor requerimiento de cuidados crticos en nuestro grupo de enfermas (Malvino 2006)(tabla 2).

Otra conclusin surge de extrapolar la prevalencia internacional del sndrome HELLP, quecomprende 0,17 a 0,85% de los nacimientos (Rath 2000). Con estos valores, en nuestra rea solouno de cada diez casos ingres a las unidades de terapia intensiva, algunos se asistiran fuera deeste mbito, y sospecho que otros pudieron pasar desapercibidos durante los primeros aos en

nuestro centro asistencial.En relacin con la morbi-mortalidad existen diferencias entre los grupos (tabla 3).

NuestroGrupo

n:25

GrupoHtal. Fiorit o12

n=30

Test deFisher

IRA 5 (20%) 11 (36%) p NSDistrs pulmonarcon ARM

1 (4%) 4 (13%) p NS

Eclampsia 3 (12%) 17 (56%) p


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La interrupcin de la gestacin no implica la inmediata desactivacin de la enfermedad. Por elcontrario, resulta habitual el agravamiento de las enfermas en el puerperio inmediato, cuando seevala esta condicin al comprobar la existencia de las graves complicaciones observadas ennuestra poblacin, en particular el edema agudo pulmonar y la eclampsia; como as tambin a travsdel deterioro de los resultados en las pruebas del laboratorio, situacin frecuente en casos con

sndrome HELLP. Adems, un grupo menor de enfermas inician las manifestaciones clnicas de laenfermedad durante el puerperio, en ocasiones ya transcurridos varios dias luego del alta,requiriendo su reinternacin (Lilley 1997, Matthys 2004).

La enfermedad podra generar mayor riesgo de padecer hipertensin arterial crnica y enfermedadcardiovascular en la mujer adulta (Lip 1997, Van Pampus 2005).

Preeclampsia grave o severa

Mientras que la preeclampsia abarca al 5% a 8% de las gestantes, la preeclampsia severacomprende al 0,6% a 1,2% de de las embarazadas (Han 2011).

Con una edad promedio de 30,5 6,3 aos, 161 gestantes ingresaron a la UCI con diagnstico depreeclampsia severa. Este subgrupo exhibi el mayor nmero de complicaciones (tabla 4)

Complicaciones Nmero PorcentajeEclampsia 16 10%Insuficiencia renal 12 7,5%Plaquetopenia < 100.000/dL 12 7,5%Disfuncin heptica 8 5%Desprendimiento placentario 7 4%Coagulopata por consumo* 4 2%Ruptura heptica 1 0,5%

ACV isqumico 1 0,5%SIHAD 1 0,5%

Tabla 4.Complicaciones en 161 gestantes con preeclampsia severa. (*) En todos los casos con CID seasoci el desprendimiento placentario. SIHAD: sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.

La edad gestacional promedio en la que se procedi a interrumpir la gestacin fue 31,5 3,5semanas. Se mencion que un mayor nmero de complicaciones se observan cuando el inicio de lapreeclampsia ocurre antes de las 35 semanas de gestacin (Sibai 2003). En los siguientes captulosse analizan cada una de las complicaciones arriba referidas.

Preeclampsia sobreimpuestaAntes de ingresar a la UCI la mayor parte de las enfermas se encontraban bajo tratamiento con alfametil-dopa. La edad materna promedio fue mayor que en los otros grupos 44 8,9 aos (rango 28-50 aos). La presencia de cefaleas, alteraciones visuales, epigastralgias y/o la existencia dealteraciones en el Doppler fetal y tero-placentario decidieron la interrupcin de la gestacin, que en


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promedio oblig a realizarla en un periodo relativamente precoz, 31,5 0,7 semanas. Esta situacincondicion menor peso promedio al nacer, 1.500 gramos aproximadamente.

Los valores de uricemia resultaron mas elevados que en los otros grupos, 6,7 0,1. Sin embargo,result el grupo materno con menor disfuncin orgnica, afectacin heptica en 3 casos (14%) y

hematolgica en 1 caso (4%); no se observ compromiso de la funcin renal ni respiratoria. Noobstante, estos resultados no coinciden con lo referidos en la literatura, si tenemos en cuenta que enla mayor parte de las series las enfermas con preeclampsia sobreimpuesta padecieron el mayorporcentaje de complicaciones graves y mortalidad perinatal (Witlin 1999).

Llam la atencin que no se presentaron casos de eclampsias. Podra especularse que estasenfermas, por su condicin de hipertensas crnicas, sufren un desplazamiento de la curva de auto-regulacin del flujo sanguneo cerebral hacia la derecha, y de este modo se evitara el desarrollo deleucoencefalopata posterior reversible con cifras tensionales moderadamente elevadas.

Sndrome HELLP

En fecha reciente, actualizamos los datos tomando como base 50 enfermas, con 62% deprimigrvidas, asistidas por padecer sndrome HELLP completo, en su mayor parte correspondientesa la clase 2 de Martin (figura 5)

Figura 5.Distribucin de acuerdo con las clases de Martin en 50 enfermas con sndrome HELLP

En 7 de las 50 enfermas la enfermedad se present sin que las pacientes manifestaran sntomaalguno. Esta situacin destaca la importancia de solicitar en forma diaria estudios de laboratorio

completos en todas aquellas enfermas que cursan con preeclampsia, inclusive durante el puerperio;periodo de inicio de la enfermedad en el 12% de las gestantes de nuestro grupo.

La epigastralgia result el sntoma ms frecuente (60%), asociado a vmitos en la tercera parte delos casos. En orden de frecuencia, las cefaleas se hallaron en el 38% de las enfermas y los

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clase 1 clase 2 clase 3


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trastornos visuales en el 20%. A travs del interrogatorio dirigido se deber consignar la presenciade estos sntomas vinculados con la condicin de gravedad.

Resulta importante destacar que el sndrome HELLP se desarroll en 3 enfermas con preeclampsiasobreimpuesta, y que en otros 5 casos el sndrome HELLP se acompa de convulsiones

eclmpticas.La edad gestacional en el momento del diagnstico fue 37,5 2,1 semanas, y permiti tomar ladecisin inmediata de finalizar el embarazo, luego de proceder con la maduracin pulmonar fetal.Esta actitud toma en cuenta la posibilidad de agravamiento de la condicin clnica materna y elriesgo de vida fetal en el curso de las horas siguientes. No obstante, en muy pocas oportunidades laenfermedad adquiere carcter de quiescencia, a juzgar por los valores de plaquetopenia ytransaminasas estables durante algunos dias, aunque siempre conlleva el riesgo de agravamientoimprevisto.

En 5 enfermas con sndrome HELLP clase 1 debi recurrirse a la transfusin con concentrados de

plaquetas antes de proceder con la operacin cesrea, y en dos de estos casos se indicplasmafresis durante el puerperio, ante la persistencia de severa plaquetopenia.

Se destac la importancia de una vigilancia estrecha tomando como base guias preestablecidas conla finalidad de disminuir el riesgo materno (Menzies 2007). En Latinoamrica un porcentajeimportante de preeclmpticas reciben atencin mdica sub-estndar, resultando el 26% de lasmuertes prevenibles (Perez-Cuevas 2007).

Conceptos destacados

El escaso nmero de casos publicados, pone de relieve la necesidad de crear bases de

datos regionales y nacionales para el estudio de la patologa obsttrica crtica en nuestropas. En las pacientes pertenecientes a los niveles sociales y econmicos ms altos ingresadas

en nuestra UCI, se observ menor nmero de casos con eclampsia, sndrome HELLP ycompromiso multi-orgnico. En nuestro grupo, la sobrevivencia materna fue ptima con bajamortalidad perinatal.

Cuando se sumaron los sigiuientes factores: poblacin de bajos recursos y preseleccin delos casos ms graves para su derivacin a centros con alta complejidad asistencial, lamortalidad materna en la UCI se elev a 8%.

En algunas ocasiones la denominada hipertensin gestacional o no proteinrica presentarcomplicaciones similares a las observadas en las formas proteinricas, adquiriendo a partir

de entonces el carcter de severas. La presencia de eclampsia no ser considerada una entidad aparte, sino una complicacinneurolgica, dentro de las disfunciones rganicas que puede surgir en cualquiera de losgrupos referidos como graves, por el compromiso de rganos blanco que ocasionan.

En nuestro grupo de enfermas con preeclampsia sobreimpuesta, no se presentaron casosde eclampsias. Podra especularse que estas enfermas, por su condicin de hipertensas


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crnicas, sufren un desplazamiento de la curva de auto-regulacin del flujo sanguneocerebral hacia la derecha, y de este modo se evitara el desarrollo de leucoencefalopataposterior reversible con cifras tensionales moderadamente elevadas.

La interrupcin de la gestacin no implica la inmediata desactivacin de la enfermedad. Porel contrario, resulta habitual el agravamiento de estas enfermas en el puerperio inmediato.

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CAPITULO 2

La hipertensin en el embarazo comprende varias formas clnico-evolutivas con diferentespronsticos, variados ndices de complicaciones y enfoques teraputicos dismiles. El conocimientodetallado de estos subgrupos resulta de fundamental importancia en el momento de identificar con lamayor exactitud a aquellas enfermas que se ajustan al diagnstico de preeclampsia grave o severa(Walker 2000).

Se entiende por hipertensin gestacional, a la hipertensin arterial sin proteinuria. Tiene buenpronstico materno-fetal y la presin arterial se normaliza luego del parto. Sin embargo la frecuencia

de operaciones cesreas, la incidencia de hemorragias postparto y el requerimiento de terapiaintensiva neonatal, result superior a lo observado en gestaciones normales, y similares a losvalores constatados en preeclmpticas e hipertensas crnicas (Gofton 2001). Entre el 25% y 50% delas hipertensiones gestacionales podrn progresar a la preeclampsia, y la frecuencia es cercana al50% cuando la hipertensin se desarroll antes de la 32 semana (Sibai 2009) exhibiendo registrostensionales mas elevados que los observados en quienes persistieron con hipertensin gestacional(Davis 2007).

Si la paciente padece hipertensin arterial previa al embarazo o antes de la 20 semana degestacin, se trata de una hipertensin arterial crnica. Estas enfermas tienen riesgo de padecerpreeclampsia sobreimpuesta y, tanto estas ltimas como las formas graves de hipertensin crnica

cursan con mayor morbi-mortalidad materno-fetal. Por el contrario las formas leves sin lesiones derganos blanco, presentan una evolucin similar a las embarazadas no hipertensas, y esta situcinse presenta en la mayor parte de las hipertensas crnicas con menos de 40 aos de edad (Sibai1996). Los valores tensionales persistirn elevados transcurridas 6 semanas del puerperio.

En la embarazada con hipertensin crnica que experimente, luego de la 20 semana de gestacin,un incremento sistlico superior a 30 mmHg y diastlico mayor de 15 mmHg con respecto a losvalores registrados en la primera mitad del embarazo, y/o se asocie con proteinuria de recienteaparicin, o cualquiera de los signos consignados de gravedad para la enfermedad, se consideraque padece preeclampsia sobreimpuesta. En general, implica un elevado riesgo para el feto ymayor nmero de complicaciones maternas (Heard 2004). Aquellas series con un elevado

porcentaje de mujeres multparas, con edad gestacional superior a 35 aos y antecedentes deobesidad y diabetes, presentan mayor nmero de casos con hipertensin crnica y preeclampsiasobreimpuesta, resultando estos ltimos infrecuentes en primparas jvenes (Hussein 1999).

Criterios diagnsticos de preeclampsia

Preeclampsia Grave


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El diagnstico de preeclampsia se confirma por la existencia de:

Hipertensin arterial igual o mayor de 140/90 mmHg Que se inicia a partir de la 20 semana de embarazo

y se asocia con:

Proteinuria mayor de 300 mg 0,3 gramos/24 horasPacientes que inician la hipertensin antes de la 20 semana sern estudiadas para evaluar laexistencia de enfermedad molar con feto o anembrionada. Si bien fueron publicados algunos casosde preeclampsia antes de la 20 semana, su frecuencia resulta excepcional, y en estos casosdebera descartarse nefritis lpica y prpura trombtica trombocitopnica como diagnsticosdiferenciales (Sibai 2009). Luego se estudiar la posibilidad que se trate de una enfermedadtrofoblstica (Sherer 2006), anomala cromosmica (Sherer 2006, Chuileannain 1999) o que lapreeclampsia coexista con un sndrome antifosfolipdico (Kean 2002, Haram 2003) u otro tipo detrombofilia (Muetze 2008). Hasta el ao 2003, en la literatura en idioma ingls se reunieron solo seiscasos de preeclampsia antes de la 20 semana de gestacin, cuatro se vinculacion con enfermedad

molar, otro result un sndrome HELLP con sndrome antifosfolipdico y el ltimo de los casos podraconsiderarse como genuino (Hazra 2003). Con posterioridad, Muetze (2008) mencion algunavinculacin entre el factor V Leiden heterocigota y el sndrome HELLP.

Hipertensin arterial

Se considera que una embarazada padece hipertensin arterial, cuando la presin diastlica superalos 90 mmHg en dos tomas consecutivas con al menos 6 horas de diferencia entre ellas, registradadentro de la semana, o resulta mayor de 100 mmHg en una determinacin aislada (Sibai 2003). Lamedicin de la tensin arterial en las enfermas internadas en la UCI se realizar preferentementecon esfigmomanmetro de mercurio, con la paciente en posicin semirecumbente 30 hacia laizquierda, no en decbito lateral, con la cabecera de la cama a 45, efectuando el registro en elbrazo derecho, que se encontrar a la altura de las cavidades cardacas (ACOG 2002, Soydemir2006). Para la determinacin de la presin diastlica, se considerar la fase V de Korotkoff, odesaparicin de los ruidos (Sibai 1996, Brown 1999). Observamos que los sistemas de registroautomatizado, por lo general subestiman los registros de tensin sistlica (Soydemir 2006), aunqueotros demostraron que sobreestimaban las presiones sistlicas y diastlicas (Green 1996).

Cuando la hipertensin aparece luego de la 20 semana, y se asocia con proteinuria, se certifica eldiagnstico de preeclampsia. Si bien en la mayor parte de los casos la hipertensin precede aldesarrollo de la proteinuria, esta secuencia no siempre se cumple, y la aparicin de la proteinuriaresulta de magnitud variable sin relacin con la extensin del dao orgnico propio de las formasgraves (Sibai 2009). El diagnstico de preeclampsia ser considerado en presencia de ciertossntomas, y cuando la afectacin orgnica resulte evidente a travs de los datos del laboratorio, anen ausencia de proteinuria (Sibai 2009). Tambin se tendr por vlido el diagnstico depreeclampsia cuando los valores de hipertensin gestacional no proteinrica superen 180/110mmHg (Sibai 2009).


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El valor de 90 mmHg de presin diastlica considerado como punto de corte para el diagnstico dehipertensin, surge de observar que por encima del mismo la mortalidad perinatal se incrementa demanera significativa (Hayman 2004, Soydemar 2006). Aquellas mujeres con un incremento de latensin arterial diastlica igual o mayor de 15 mmHg durante el segundo o tercer trimestre, pero enun nivel por debajo de 90 mmHg, asociado con proteinuria, no presentan una evolucin diferente a la

que exhiben gestantes normotensas (Levine 2000). Igual conclusin se obtuvo en el grupo deembarazadas que aumentaron la presin sistlica en valores iguales o mayores de 30 mmHg ydiastlica iguales o mayores de 15 mmHg mientras permanecieron normotensas durante toda lagestacion (Ohkuchi 2003).

Proteinuria

En el embarazo normal existe una proteinuria mnima, cuyo valor mximo en el curso del tercertrimestre se ubica en los 260 mg/dia (Kenny 1999). Existe consenso para admitir que la magnitid dela proteinuria se vincula con el grado de afectacin glomerular (Sabatini 1993). En ocasiones, elmonto de la proteinuria adquiere valores que superan el nivel considerado para el diagnstico de

sndrome nefrtico, establecido en 3,5 gramos/dia, y puede llegar a 5-10 gramos en el da. Valorescomo los mencionados, se vinculan con mayor grado de hipoalbuminemia, incremento del edemapor aumento de la permeabilidad capilar, caida de la presin onctica, y riesgo de desarrollarinsuficiencia respiratoria por distrs agudo. Por este motivo se vincularon altos valores de proteinuriacon el riesgo de padecer eventos maternos adversos (Chan 2005). Sin embargo, no todos losinvestigadores aceptan esta conclusin, (Kenny 1999) y adems cuestionan el criterio de considerara las proteinurias mayores de 5 gramos/dia como un marcador de severidad para justificar lainmediata interrupcin de la gestacin (Newman 2003). Un nmero menor de pacientes desarrollanproteinuria gestacional aislada, se desconoce cual es el riesgo de estas gestantes de presentarpreeclampsia ulterior (Sibai 2009). En estos casos, deber descartarse la presencia de diabetes,lupus u otra nefropata crnica coexistente (Soydemir 2006).

La proteinuria fue establecida a travs de la cuantificacin de las proteinas totales en orina o delvalor de albuminuria. Ambos mtodos no ofrecen diferencias significativas a los fines de suvaloracin en la prctica clnica (Wikstrom 2006). Se considera que, desde el punto de vistabioqumico, resulta ms fcil estandarizar la medicin de la albuminuria. Adems, algunasglucoproteinas son eliminadas desde los tbulos renales y por lo tanto no se vinculan con el daoglomerular (Nisell 2006). En las etapas iniciales de la enfermedad la proteinuria est compuestaprincipalmente por albmina, luego a medida que la enfermedad progresa esta selectividad se pierdey podr aparecer proteinuria de origen tubular, a pesar que las biopsias no evidencien alteracionesmorfolgicas en los mismos (Sabatini 1993).

La determinacin de la albuminuria mediante la recoleccin de orina de 24 horas es el mtodo deeleccin, sin embargo, no se encuentra exenta de errores metodolgicos (Cot 2008, Lindheimer2010). Nisell (2006) refiere errores en la recoleccin del volumen en el 37% de las muestras. Con lafinalidad de disminuir el periodo de recoleccin, Adelberg (2001) realiz comparaciones conmuestras obtenidas durante 8 y 12 horas, comprobando que poseen adecuada correlacin con lasalcuotas obtenidas durante 24 horas, sin embargo solo aquellas muestras de 12 horas resultaronadecuadas para confirmar la ausencia de proteinuria.


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Las tiras reactivas poseen una sensibilidad global de 61%, especificidad de 90%, valor predictivopositivo de 60% y valor predictivo negativo de 91% (Malin 2007). Aceptar una cruz de proteinuriacomo expresin de verdadera proteinuria implica sobreestimar el umbral considerado para eldiagnstico de preeclampsia en ms del 50% de los casos (Brown 1999). Ms de la mitad de los

autores consideran proteinuria significativa a aquella que alcanza o sobrepasa las dos cruces(Harlow 2001). La correlacin con las determinaciones de proteinas efectuadas en orinas de 24horas result inadecuada (Adelberg 2001). El ritmo diurtico vinculado con el grado de hidratacin,result uno de los principales errores metodolgicos (Lindheimer 2010). No obstante, desde el puntode vista prctico, una proteinuria de una o mas cruces justifica la recoleccin de orina de 24 horaspara determinar su valor (Zamorski 2001).

La relacin proteinuria / creatinuria menor de 0,21 en una muestra aislada de orina, sugiere que lapresencia de proteinuria significativa es poco probable, con un valor predictivo negativo de 83%(Lyell 2003, Leeman 2008). Por su parte, Wagner (2004) menciona que un nivel de corte de 0,19 enla relacin posee 90% de sensibilidad y 70% de especificidad para predecir la existencia de

proteinuria mayor de 1 gramo/24 horas. Este punto de corte fue aceptado por otros (Rodrguez 2001,Al 2004) por reducir la posibilidad de obtener resultados falsos positivos, manteniendo elevada lasensibilidad del mtodo. Se mencion la variabilidad en la excrecin de proteinas en el curso de las24 horas (Al 2004, Wikstrom 2006, Nisell 2006, Malin 2007, Lindheimer 2010) que motiv por partede algunos desestimar esta metodologa (Al 2004, Wikstrom 2006). El nivel de proteinuria tiende aincrementarse con la bipedestacin, la deambulacin e inclusive se mencion la existencia de unritmo circadiano para la albuminuria (Adelberg 2001, Lindheimer 2010).

Con valores de proteinuria elevados, la hipoalbuminemia que inicialmente fue dilucional se agrava yse incrementa el riesgo de edema pulmonar y trasudacin de lquido en cavidades, principalmenteascitis (Moran 1999). La desaparicin de la proteinuria en el curso del puerperio, representa un signode resolucin de la preeclampsia (Tan 2002) que puede demorarse, y su persistencia mas all de lasocho semanas amerita efectuar estudios para descartar nefropata (Moran 1999).

Edema

El edema fue excluido como criterio diagnstico. Normalmente, en la fase final del embarazo podrexistir algn grado de edema pretibial. Se considera edema patolgico al que afecta regiones nodeclives -cara y manos- y suele asociarse a los casos de preeclampsia. En ocasiones, el aumentode peso es mayor de 1 kg en el transcurso de pocos das, menos de una semana.

Poblacin de riesgo para desarrollar preeclampsia (ACOG 2002)

Incluye a pacientes con:

Hipertensin en embarazos previos Hipertensin crnica Nefropata o afectacin arterial renal


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Colagenopata con compromiso vascular Diabetes Sndrome antifosfolipdico Embarazo mltiple (Sibai 2000) Obesidad

Edad materna mayor de 35 aos

El riesgo de recurrencia de preeclampsia en embarazos ulteriores es 14% aproximadamente, sinembargo este valor se modifica de manera significativa en relacin con la edad gestacional en la quese manifest la enfermedad en el primer embarazo, alcanzando un ndice de 38% de recurrenciapara embarazos con menos de 28 semanas; as tambin se vincul mayor riesgo ante la existenciade obesidad (Mostello 2008). Con respecto a quienes padecieron sndrome HELLP en embarazosprevios, la posibilidad de recurrencia de alguna de las variedades de hipertensin vinculada con elembarazo en general, asciende a 42%, mientras que el riesgo de recurrencia de sndrome HELLP enparticular, fue 19 a 27% (Sullivan 1995). Con estos antecedentes, resulta obvio que los controlesprenatales se efectuarn con mayor frecuencia.

Diagnstico de preeclampsia grave

Se consideran signos de gravedad:

Presin arterial diastlica 110 mmHg, o sistlica 160 mmHg Creatininemia > 0.9 mg/dl Oliguria < 400-500 ml/da < 0,5 ml/minuto/kg peso Cefaleas persistentes que no ceden con analgsicos comunes, habitualmente con paracetamol Plaquetopenia < 100.000/mm3 Proteinuria > 5 g/da, o 2 + y ms con tiras reactivas hasta confirmar el dato cuantificado

Elevacin de las transaminasas hepticas Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho Alteraciones visuales: fotopsias, visin borrosa, escotomas, hemianopsias, amaurosis Insuficiencia cardaca Hiperreflexia osteotendinosa Alteraciones del estado de conciencia: obnubilacin, desasosiego, excitacin, confusin

En presencia de cualquiera de estos signos, se indicar la internacin y se evaluar con el obstetra yel neonatlogo la posibilidad de inducir el parto o proceder con la operacin cesrea, sin considerarel control inicial que se hubiere logrado sobre los valores tensionales.

Algunos autores, pusieron en duda si los criterios de gravedad actualmente aceptados por lamayora, identifican al grupo de mujeres preeclmpticas con mayor riesgo de complicacionesmaterno-fetales (Menzies 2007). Esta afirmacin adquiere particular importancia en el momento dedecidir sobre la conveniencia de interrumpir la gestacin. El grado de proteinuria considerado comomasiva recibi numerosas crticas, teniendo en cuenta que este dato parece no afectar mayormentela evolucin clnica de la enferma (Lindheimer 2010, Steegers 2010). No obstante, hasta que nuevas


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investigaciones otorgen a cada variable su real valor predictivo, sern dadas por vlidas, incluyendoaquellas que en oportunidades resultan subestimadas como las nuseas y los vmitos (Steeggers2010). Valores elevados de presin diastlica demostraron ser uno de los ndices de mayorimportancia en el momento de determinar el nivel de gravedad de la preeclampsia (Sabatini 1993).

Aunque resulte una excepcin, algunas pacientes presentan preeclampsia y an eclampsia enausencia de hipertensin o proteinuria (Sibai 2009). Hipertensin o proteinuria podrn estar ausentesen 10-15% de las enfermas con sndrome HELLP y en 38% de las que padecen eclampsia (Sibai2005). Otro grupo de enfermas manifiestan la enfermedad preeclmptica a travs de un sndrome deanasarca: proteinuria, ascitis, derrame pleural y/o pericrdico, edemas generalizados y excesivaganancia de peso, mayor de 2 kg/semana. Otras podrn hacerlo mediante la existencia de fallomultiorgnico (Sibai 2009). En ausencia de proteinuria, el diagnstico de preeclampsia grave serconsiderado si se asocia con cefaleas, nauseas y vmitos, dolor epigstrico o en hipocondrioderecho, plaquetopenia o elevacin de las enzimas hepticas (Sibai 2005).

La presencia de altos ndices de pulsatilidad y de muesca o incisura diastlica notch - en el estudio

Doppler de las arterias uterinas son altamente sugestivos de preeclampsia (Marasinghe 2007, Sibai2008, Sibai 2009). El incremento de la resistencia al flujo en la arteria uterina y la presencia demuesca diastlica posee una sensibilidad de 76% y especificidad de 86% para predecir el desarrollode preeclampsia, cuando la ecografa Doppler se realiz entre las semanas 16 y 24 (Hayman2004).

Adems, el inicio temprano de la enfermedad, definido como aquella que comienza antes de la 34semana de gestacin, representa para madre y feto un elevado riesgo de morbi-mortalidad (VonDadelszen 2003). Para que el feto tenga una posibilidad superior al 50% de sobrevivir sin mayorescomplicaciones, se requiere 27 o mas semanas de gestacin y por lo menos 600 gramos de peso(Von Dadelszen 2003).

Complicaciones de la preeclampsia grave

La presencia de nuseas y vmitos, el dolor epigstrico y algunas variables en el laboratorio comoelevados valores de LDH, hiperuricemia y aumento de las transaminasas, se vincularon con laposibilidad de desarrollar complicaciones maternas (Martin 1999).

En las circunstancias mencionadas, las probables complicaciones son:

Hemorragia cerebral Isquemia y edema cerebral Edema agudo de pulmn cardiognico y no cardiognico Insuficiencia renal aguda oligoanrica o no oligoanrica Hematoma subcapsular heptico y hemoperitoneo Coagulopata por consumo o coagulacin intravascular diseminada Desprendimiento de placenta Muerte fetal


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Debe destacarse que, estas complicaciones podrn surgir an en pacientes que presentanhipertensin leve a moderada y niveles relativamente bajos de proteinuria (Sibai 2006). Nisell (2000)hall correlacin entre las complicaciones maternas y los valores elevados de hipertensindiastlica.

Las formas graves que exhiben rpida progresin de la enfermedad, se vinculan con elevado riesgode padecer desprendimiento placentario (Sibai 2003), tanto en primigestas como en multparas(Badria 2005). La presencia de signos de irritabilidad uterina, manifestado por contracturasfrecuentes o sostenidas y dolor hipogstrico, y/o desaceleraciones variables recurrentes o tardas,expresan la posibilidad de desprendimiento placentario en curso (Sibai 2003).

Sobande (2007) refiere la presencia de severa ascitis en 8 de 297 casos con preeclampsia grave, novinculada con la existencia de insuficiencia cardaca ni hipertensin portal. En algunos casos serelacion con la presencia de importante proteinuria e hipoalbuminemia, si bien el principal factorcondicionante de trasudacin en serosas, es la enfermedad endotelial.

La principal causa de mortalidad materna por preeclampsia en paises desarrollados se vincula con lainsuficiencia respiratoria (Walker 2000); mientras que la insuficiencia placentaria y el grado deprematurez ejercen un fuerte impacto sobre morbi-mortalidad perinatal.

Adems debemos considerar aquellas complicaciones vinculadas de manera directa con eltratamiento, como lo es el edema pulmonar producto de la sobrehidratacin, o la depresinventilatoria por accin del sulfato de magnesio.

Sindrome HELLP

El trmino corresponde al acrnimo:

H: HemolysisE: Enzimes elevatedL: LiverL: LowP: Platelets

El cuadro representa una variedad de preeclampsia grave que cursa con hemlisis, elevacin de lasenzimas hepticas y plaquetopenia. Debido al dao endotelial se produce una anemia hemolticamicroangioptica. La existencia de anemia hemoltica se confirma mediante:

presencia de esquistocitos en el frotis de sangre perifrica - mtodo de eleccin - aumento de la LDH - inespecfico, en parte es de origen heptico - disminucin de la haptoglobina - sensible, pero con resultado diferido - aumento de la bilirrubina indirecta

El compromiso heptico corresponde a necrosis celular con aumento de las transaminasas. Estaslesiones podrn confluir con formacin de hematomas parenquimatosos, en ocasiones


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subcapsulares. La ruptura de la cpsula heptica que los contiene, causar hemoperitoneo. Lapresencia de dolor epigstrico y/o en hipocondrio derecho en el curso de preeclampsia, podrcorresponder a la existencia de un hematoma intraheptico, y requiere de una ecografa de urgenciapara confirmar el diagnstico. En estos casos la finalizacin del embarazo se resolver mediante unaoperacin cesrea para intentar evitar su ruptura.

La plaquetopenia severa, con valores menores de 50.000/mm3representa un signo de alarma parala madre, ante la posibilidad de presentar complicaciones hemorragparas.

Las pacientes con preeclampsia-eclampsia podrn desarrollar una coagulacin intravasculardiseminada, el diagnstico se confirmar por el aumento de los productos de degradacin de lafibrina - PDF o dmero-D- y el consumo de los factores de coagulacin, considerando que laplaquetopenia se vincula con el sndrome HELLP.

En ocasiones, el desarrollo de las formas ms graves se presentan en el curso de 24-48 horas, sibien esta modalidad es de presentacin infrecuente (Scot 2002).

Deruelle (2006), efectu una revisin retrospectiva sobre 453 enfermas con preeclampsia ysndrome HELLP, con relacin a las complicaciones que surgieron en el curso del postparto. Lacomplicacin mas frecuente fue la infeccin, 6.6% de los casos con abscesos, que se vincul con elnmero de operaciones cesreas realizadas. En el 1,5% de las enfermas se observ trombosisvenosa pelviana y en miembros inferiores, incluyendo dos casos de tromboembolismo pulmonar;complicacin vinculada con a) las caractersticas trombognicas de la enfermedad, b) elpostoperatorio de cesrea, c) el reposo en cama y d) el estado tromboflico propio del puerperio.Estos valores resultan superiores a los referidos en la literatura en relacin con el riesgo de padecertrombosis venosas profundas: 0,11 a 0,31 por cada 1000 purperas, y de embolismo pulmonar: 0,02a 0,14 por cada 1000; mientras que la cesrea increment en cinco veces esta posibilidad.

Entre las enfermas con plaquetopenia menor de 100.000/mm3, se constat 1,5% de complicacioneshemorrgicas: diversos hematomas y hemoperitoneo que motivaron una reoperacin.

Estudios de laboratorio

No existe una nica prueba de laboratorio que certifique con seguridad el diagnstico de laenfermedad (Lyell 2003)

Hematocrito: valores por encima de 37% o hemoglobinemias mayores de 12 g% soncompatibles con probable hemoconcentracin. Esta situacin resulta habitual en estaspacientes, ya que cursan con hipovolemia arterial a pesar del incremento del agua corporal totalmanifestado como edema. Su interpretacin, como ndice de hemoconcentracin, resultardificultosa en casos con hemlisis en el curso del sndrome HELLP (Lyell 2003).

Creatininemia: durante el embarazo creatininemias superiores a 0,8 mg/dl indican deterioro delfiltrado glomerular. Se tendr en cuenta que la relacin entre el clearance de creatinina y la


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creatininemia es de tipo exponencial, luego un pequeo incremento de la creatininemiarepresentan una caida importante del filtrado glomerular (figura 1).

Clearance creatinina (ml/min)

Figura 1. Relacin entre los valores de creatininemia y el clearance de creatinina

Uricemia: La hipouricemia en el embarazo normal resulta de cambios en el clearance del cidorico, alcanzando valores promedio de 3,0 0,2 mg/dl, significativamente mas bajos que en lasno gestantes: 4,2 1,2 mg/dl (Sabatini 1993, Thadhani 2007). En el embarazo, concentracionesmayores de 4 mg/dl, ms sensibles que la creatininemia, indican disfuncin tubular y ms tardedeterioro del filtrado glomerular. En una etapa inicial, el deterioro del clearance del cido rico sedebe a disfuncin tubular (Duckett 2001, Hayman 2004). La caida del clearance de cido ricoes previo al de creatinina (Kean 2002). El aumento del cido rico srico de 4 mg/dl o mayor, yla hipouricosuria preceden a la aparicin de proteinuria (Moran 1999, Kean 2002, Hayman 2004,Peralta 2004, Karumanchi 2005, Thadhani 2007). La hiperuricemia tiene un valor predictivopositivo, para el diagnstico de preeclampsia, de solo 33% (ACOG 2002). Se comprob que un

punto de corte por encima 5,5 mg/dl permiti identificar mujeres con preeclampsia con unasensibilidad de 69% y especificidad de 51% (Lim 1998), aunque no result un adecuadopredictor de preeclampsia (Weerasekera 2003, Cnossen 2006). Durante muchos aos, elaumento del cido rico se vincul con mayor morbilidad y disminucin del peso fetal (Lim 1998,Roberts 2005, Tadhani 2007). En la actualidad, no todos consideran que elevados valores deuricemia resulten predictores de morbilidad materna (Thangaratinam 2006, Steegers 2010).

Parte del incremento de los niveles sanguneos de cido rico se deben al dao tisular productode la isquemia causada por la micro vasculopata (Walker 2000, Karumanchi 2005); otra partedel aumento se debe a la disminucin de su excrecin tubular renal (Lim 1998, Lyell 2003) yvalores elevados expresan principalmente, la caida del filtrado glomerular (Karumachi 2005).

Todo incremento de los valores sanguneos de la uricemia deber interpretarse como severidady progresin de la enfermedad (Moran 1999).

Hace aos, valores elevados de cido rico fueron utilizados para establecer el diagnstico depreeclampsia, luego se demostr su falta de sensibilidad y especificidad como dato aislado parael diagnstico. Sin embargo, el aumento de los valores de uricemia en gestantes con

Creatininemia(mg/dl)


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hipertensin crnica, es un indicador relativamente confiable de preeclampsia sobreimpuesta(Wagner 2004). Se mencion que un valor por encima de 5,5 mg/dl resulta adecuado paradefinir el inicio de la preeclampsia en quienes padecen hipertensin crnica (Lim 1998, Lyell2003).

Proteinuria: una concentracin mnima superior a 300 mg/da constituye uno de los elementosdiagnsticos de preeclampsia. Dos determinaciones con tiras reactivas, con 2 cruces o mayor,son vlidas para confirmar la presencia de proteinuria pero no su magnitud, debido a que noposeen adecuada correlacin cuantitativa con las mediciones efectuadas en el laboratorio paradeterminar el nivel real de proteinuria. Con dos o ms cruces, se acepta que la proteinuria esmayor de 300 mg/dl (Solomon 2006). Una proteinuria superior a 3,5 g/24 horas/1,73 m seconsidera en rango nefrtico.Si la misma sobrepasa los 5 gr/da, se acepta como severa y seidentifica con preeclampsia grave. Deber considerarse que la recoleccin de muestras para ladeterminacin de proteinuria durante el curso del puerperio inmediato, se realizar mediante lacolocacin de una sonda vesical, con la finalidad de evitar que el contenido proteico de losloquios invalide los resultados de la muestra.

Transaminasas hepticas: valores elevados de TGO y TGP se observan en el sndrome HELLP.En los captulos correspondientes de detallan aspectos relacionados con esta alteracin.

Recuento de plaquetas: se consideran anormales recuentos menores de 150.000/mm3 quetienden a disminuir a medida que la enfermedad se agrava. Representa una de las alteracionesprincipales en casos de sndrome HELLP, y se encuentra presente, en grado moderado, enalgunas enfermas con preeclampsia severa.

Leucocitos: en las formas severas de preeclampsia, se aprecia incremento significativo delnmero de leucocitos con respecto al medido en gestaciones no complicadas, con aumento en

el nmero absoluto de los neutrfilos (Lurie 1998)

Lctico-deshidrogenasa: el aumento de los valores de LDH se vinculan en su mayor proporcincon el grado de hemlisis (Moran 1999) y con el dao heptico. Dependiendo del mtodo, seconsideran valores normales aquellos por debajo de 230 UI/l, superando 600 UI/l en algunasenfermas con sndrome HELLP (Lyell 2003).

Dislipidemia: con aumento de los triglicridos, cidos grasos libres y colesterol total y su fraccinLDL, mientras se aprecia reduccin de la fraccin HDL (Roberts 2003, 2005)

Hipocalciuria: se mencion como uno de las determinaciones tiles para el diagnstico

diferencial.

Peralta (2004) estudi una poblacin de enfermas con preeclampsia y estableci que, el 68% de lasenfermas con preeclampsia severa cursaron con mas de 150.000/dl plaquetas, el 22% exhibieronuricemias menores de 4,6 mg/dL y el 17% presentaban creatininemias menores de 0,8 mg/dL.


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Alteraciones hematolgicas

En el frotis de sangre perifrica se observa la existencia de eritrocitos con deformacionesespiculadas o equinocitos. Adaya-Leythe, refiere que la presencia de los mismosafecta hasta el 45% de las enfermas con preeclampsia, y puede interpretarse

como un signo inicial de disfuncin hematolgica si tenemos en cuenta que sepresenta en la fase inicial de la hemlisis microangioptica. Los valores halladosde equinocitos oscilan alrededor de 3% (Cunningham 1985). Los eritrocitos de las mujerespreeclmpticas presentan mayor susceptibilidad a la hemlisis ante las pruebas de hipoosmolaridad(Zusterzeel 2000). La hemlisis es de leve a mediana magnitud, y el mtodo de eleccin para sucorrecto diagnstico es por medio del frotis de sangre perifrica. Algunos parmetros de laboratoriopresentan alteraciones, como el aumento de la bilirrubinemia total e indirecta, el incremento de laLDH, la caida de los niveles de haptoglobina, y vinculado con la etiologa, la existencia de unaprueba de Coombs indirecta negativa, que descarta el origen inmunolgico de la hemlisis. Lahemoglobinemia resultante, facilita la liberacin de hierro, libera radicales libres e incrementa elproceso de estrs oxidativo que se encuentra en marcha (Zusterzeel 2000). Tambin se observ

incremento de la agregacin eritroctica y adhesividad en la microvasculatura en mujerespreeclmpticas (Gamzu 2001). Estas alteraciones contribuyen con la trombosis de pequeos vasos,conduciendo a la isquemia y el dao de rganos.

La disminucin de los niveles de haptoglobina resulta de su unin con la hemoglobina libre. Lasaturacin de la transferrina en preeclmpticas supera en dos veces los valores hallados en el grupocontrol y es coherente con un incremento de la ferremia del 68% hallado en estas enfermas(Rayman 2002). Estas alteraciones no siempre se vinculan a una hemlisis manifiesta como seobserva en el sndrome HELLP, sino que resultaran consecuencia de una mayor destruccin deglbulos rojos en reas correspondientes a infartos isqumicos, con la consiguiente liberacin delgrupo hem en la circulacin (Rayman 2002).

Resulta improbable que los estudios de coagulacin muestren alteraciones mientras el recuentoplaquetario supere 100.000/mm3, por lo tanto no resulta necesario solicitar coagulogramas comorutina en todos los casos (Walker 2000).

Se publicaron casos aislados de enfemas con preeclampsia en coexistencia con anemiamegalobstica por deficiencia de cido flico (Watermeyer 2004) y en pacientes con hemoglobinuriaparoxstica nocturna (Chen 2006), que motiv alguna confusin en el diagnstico inicial.

Estudios por imgenes

Ecografa heptica: se solicitar en presencia de dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho,para evaluar la probable existencia de un hematoma heptico.

Tomografa de cerebro sin contraste: con la intencin de descartar una patologa intracranealasociada - lesiones isqumicas, hemorragias -. Deber solicitarse en casos de a) convulsionesreiteradas, b) persistencia del coma en periodo postictal, c) presencia de signos de dficit focalmotor o sensitivo y d) duda diagnstica.


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Vigilancia de la Salud Fetal (tomado de las Guias del Ministerio de Salud 2010)

No se cuenta con estudios randomizados para determinar cuales son las mejores pruebas deevaluacin fetal (ACOG 2002). La frecuencia con que se realizan se incrementa en casos depreeclampsia severa (Zamorski 2001).

Conteo de movimientos fetales

Consiste en el registro materno de 10 movimientos fetales en un lapso de dos horas, en condicionesde reposo y post ingesta. No se asoci a reduccin significativa de mortalidad fetal si se comparacon el registro de la percepcin subjetiva materna de una disminucin de la actividad fetal.

Monitoreo fetal anteparto

No est demostrado que mejore los resultados perinatales; pero brinda informacin del estado fetalal momento de su realizacin, aunque no aporte informacin predictiva. Tiene la ventaja de poder

reiterarse regular y fcilmente.Ecografa obsttrica

El RCIU ocurre en aproximadamente el 30% de las mujeres con preeclampsia; habitualmente es detipo asimtrico. La reduccin del volumen del lquido amnitico tambin est asociada a insuficienciaplacentaria, y a restriccin en el crecimiento fetal, debido a un mecanismo de redistribucin de flujos,con disminucin de la diuresis fetal.

Flujometra Doppler

El estudio del flujo en la arteria umbilical en los embarazos de alto riesgo permiti predecirmortalidad y morbilidad perinatal. Trabajos aleatorizados y controlados en pacientes preeclmpticasdemostraron que la ausencia de distole en la arteria umbilical o el flujo reverso de fin de distole, secorrelacionan con hipoxia y acidosis metablica fetal y son signos de mal pronstico fetal.

Monitoreo fetal intraparto

Es recomendable el monitoreo fetal electrnico intraparto en pacientes con preeclampsia.

Perfil biofsico

Fue descripta una correlacin inversa entre el deterioro del perfil biofsico y el aumento de lamortalidad perinatal. El ms utilizado es el perfil biofsico modificado, que evala volumen de lquidoamnitico, presencia de movimientos respiratorios fetales, asociado al registro cardiotocogrfico.

Ante la sospecha de retardo en el crecimiento intrauterino u oligohidramnios, los exmenescorrespondientes se efectuarn dos veces a la semana (ACOG 2002). El control de los movimientosfetales se realizar diariamente.


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Preeclampsia postparto tarda

Comprende a un grupo de enfermas que debieron reinternarse en el curso de las primeras 6semanas luego del nacimiento con diagnstico de preeclampsia-eclampsia (Lilley 1997). En una

serie publicada, el 5,7% de las enfermas presentaron el inicio de la enfermedad en el puerperio, el34% de ellas mientras permanecan an internadas, y el 66% de los casos fueron readmitidas con eldiagnstico de preeclampsia-eclampsia (Matthys 2004). El promedio de tiempo transcurrido desde elalta hasta la readmisin fue 6 dias aproximadamente. La eclampsia fue el motivo en el 11% de lasenfermas, mientras que en el resto la hipertensin de inicio tardio se vincul con cefaleas en 62% delos casos, alteraciones visuales en el 19%, disnea o dolor torcico en 13% y dolor abdominal en 7%de las purperas. La disnea se asoci con edema pulmonar en 6% de las mujeres readmitidas.

Sibai (2003) refiere que, en este subgrupo, las posibilidades de complicaciones son mayores, enparticular el edema agudo de pulmn, la insuficiencia renal y la encefalopata hipertensiva.

Este subgrupo poblacional genera un estado de alerta con respecto a la posibilidad decomplicaciones graves luego del alta nosocomial; situacin que justificar el seguimiento ambulatoriofrecuente, suministrando la informacin apropiada y el adiestramiento conveniente a las purperaspara generar la consulta inmediata ante la aparicin de cualquiera de los sntomas referidos.

Tratamiento de la preeclampsia grave

Los objetivos del tratamiento son (Malvino 2007):

1. Controlar la hipertensin arterial2. Prevenir las convulsiones3. Reducir la repercusin de la hipertensin arterial sobre rganos blancos: isquemia y hemorragia

cerebral, necrosis centrolobulillar heptica, glomeruloendoteliosis, necrosis subendocrdica.4. Evaluar la oportunidad de efectuar el parto de acuerdo con la condicin fetal, dado que la

enfermedad se resuelve con la interrupcin del embarazo.

Las medidas generales incluyen el reposo en decbito lateral izquierdo y una dieta normosdica. Eluso de drogas para el control de la presin arterial deber contemplar:

a. la inocuidad del frmaco para el fetob. mantener el flujo sanguneo tero-placentario, cerebral y renal, evitando:

la cada brusca de las cifras de hipertensin inicial los valores tensionales sistlicos menores de 140-150 mmHg y los diastlicos por debajo de 90 mmHg

En los captulos siguientes se detallan aspectos vinculados con las complicaciones de lapreeclampsia severa.


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En cuanto a la actitud teraputica, ya realizada la completa evaluacin materno-fetal, el principalobjetivo inmediato ser reducir y estabilizar la tensin arterial e iniciar la infusin con sulfato demagnesio en todos los casos de preeclampsia grave. Luego, de comn acuerdo con los mdicosobstetra y neonatlogo, se decidir cual ser el momento oportuno para interrumpir la gestacin y lamanera de llevarla a cabo (Linton 1997). Al respecto, Walker (2000) acertadamente mencion se

elegir el mejor momento, la mejor manera y el mejor lugar.Mas adelante, se comentan aspectos vinculados con uso del sulfato de magnesio y las drogasantihipertensivas.

Conceptos destacados

La hipertensin que aparece luego de la 20 semana, y se asocia con proteinuria, certifica eldiagnstico de preeclampsia.

El diagnstico de preeclampsia ser considerado en presencia de sntomas, o cuando laafectacin orgnica resulte evidente a travs de los datos del laboratorio, an en ausencia

de proteinuria. Tambin se tendr por vlido el diagnstico de preeclampsia grave cuando los valores de

hipertensin superen 180/110 mmHg an en ausencia de proteinuria Entre el 25% Y 50% de las hipertensiones gestacionales podrn progresar a la

preeclampsia, y la frecuencia es cercana al 50% cuando la hipertensin se desarroll antesde la 32 semana

Pacientes que inician la hipertensin antes de la 20 semana sern estudiadas para evaluarla existencia de enfermedad molar con feto o anembrionada, nefritis lpica, sndromeantifosfolipdico y prpura trombtica trombocitopnica

La poblacin de riesgo para desarrollar preeclampsia incluye a pacientes con hipertensinen embarazos previos, hipertensin crnica, enfermedad parenquimatosa renal o arterial

renal, colagenopatas, diabetes y embarazo mltiple Un punto de corte en la concentracin del cido rico por encima de 4,6 mg/dl, permitiidentificar al 75% de las mujeres con preeclampsia

Con valores de proteinuria elevados, la hipoalbuminemia que inicialmente fue dilucional seagrava y se incrementa el riesgo de edema pulmonar

Se realizar una ecografa heptica en presencia de dolor en epigastrio o en hipocondrioderecho, para evaluar la probable existencia de un hematoma heptico

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CAPITULO 3

Presente en el 0,17 a 0,85% de los nacimientos (Rath 2000), el sndrome HELLP representa unavariedad de preeclampsia grave, con anemia hemoltica no autoinmune, plaquetopenia por consumo,y trombosis sinusoidal con isquemia o necrosis heptica peri-portal. Tomando como base estoshallazgos, Louis Weinstein (1982) cre el acrnimo HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymelevels, Low Platelet count), que expresa la relevancia otorgada a los hallazgos bioqumicos, comocondicin necesaria para el diagnstico. El 72 % de los casos son reconocidos durante el periodoprenatal, mas frecuente a partir de la 34 semana de embarazo, siendo el resto identificado en eltranscurso de la primera semana del puerperio (Sibai 2005, Norwitz 2002, Glanville 2003, Carrascal2004). Se trata de una afeccin que se asocia con diversas complicaciones graves e implica riesgo

de vida para la madre y el feto. La mortalidad materna oscila entre 0% y 24% y las muertesperinatales entre 7,7 y 60% de los casos (Bayhan 2000, Norwitz 2002, Ertan 2002, Roelofsen 2003).Romero (2001) registr un incremento de la mortalidad en relacin inversa con el recuentoplaquetario, y en aquellas enfermas en las que se asoci eclampsia.

Criterios Diagnsticos

La mayor parte de las pacientes manifiestan sntomas inespecficos como astenia, hiporexia ynauseas. En el 80% de los casos las enfermas expresan algn grado de dolor en el hipocondrioderecho, nauseas seguida de vmitos en 44% de los casos (Hupuczi 2007), y en el 50%-60% resultamanifiesta la retencin hidrosalina con oliguria y edema en el transcurso de la ltima semana previa

a la consulta (Norwitz 2002). En ocasiones, las alteraciones en los datos del laboratorio queidentifican

Preeclampsia Eclampsia

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