Epinephrin and Dexamethasone with Childern in Bronchiolitis

Praptiningsih Pembimbing : dr.Lina Sp.A

Latar belakang • Bronciolitis merupakan infeksi saluran nafas bawah

yang paling sering pada bayi yang ditandai adanya rhinorea, batuk, wheezing, distress pernapasan dan hipoksemia. Penyebab yang paling sering adalah Respiratory syncytial virus (rsv)

• Bronchiolitis sering pada anak usia dibawah 2 tahun dengan insiden tertinggi pada bayi usia 6 bulan.

• Pasien rawat inap dengan bronchiolitis meningkat 2x lipat selama 10-15 tahun terakhit di kanada dan AS.

• Banyak penelitian yang mengungkapkan keuntungan nebulasi dengan epinefrin atau dexamethason pada bayi yang menderita bronchiolitis. Keefektifitasan dari kombinasi keduanya belum diketahui secara pasti

• Di lakukan multicenter, double-blind, placebo-controlled trial di mana 800 bayi (6 minggu untuk usia 12 bulan) dengan bronkiolitis.

• Satu kelompok menerima dua perlakuan epinefrin nebulasi (3 ml epinefrin) dan enam deksametason oral (1,0 mg /kgBB di IGD dan 0,6 mg/kgBB).

• kelompok kedua menerima epinefrin nebulized dan oral placebo (kelompok epinefrin),

• ketiga menerima placebo nebulized dan oral deksametason (kelompok deksametason),

• keempat menerima plasebo nebulized dan oral placebo (kelompok plasebo).

Metode

• Penelitian menggunakan uji klinis acak terkontrol dengan karakteristik bayi berusia 6-12 bulan dengan bronchiolitis dan partisipasi pada penelitian ini yang memenuhi syarat skor RDAI (4-15).pada skor RDAI yg memiliki interobserver yg baik, tingkat mengi dan pernapasan pada skala 0-17.

• Dengan lebih tinggi skor dan skor diatas 15 menunjukkan penyakit yg lebih parah

• Bila skor dibawah 4 ,menunjukkan penyakit yg sangat ringan.

• Yang tidak sesuai kriteria seperti : bayi yang menerima pengobatan bronkodilator, bayi yang menerima kortikosteroid oral atau inhalasi selama 2 minggu sebelumnya, bayi dengan episode sebelumnya mengi atau diagnosis asma, penggunaan bronkodilator sebelumnya, setiap penyakit kronis cardiopulmonary, atau immunodeficiency,

• bayi dalam kesulitan bernapas yang parah : denyut nadi> 200 /menit, frekuensi napas> 80 /menit, atau skor RDAI> 15) dan bayi yang memiliki terkena varicella dalam 3 minggu sebelumnya.

• Juga dikecualikan bayi yang lahir kurang dari 37 minggu kehamilan.

Penilaian

• Perawat penelitian mencatat skor RDAI pasien, frekuensi napas, denyut jantung, dan saturasi oksigen pada awal, antara dua nebulizations, dan pada 60, 90, 120, 180, dan 240 menit, suhu rektal di 120 dan 240 menit; tekanan darah pada 240 menit atau di debit, dan efek samping selama periode pengamatan di gawat darurat.

• 18 perawat penelitian diperoleh data mengenai kepatuhan dengan pemberian obat studi setelah kunjungan perawatan debit dan kesehatan, serta rincian mengenai pemberian makan bayi, tidur, bernapas, dan batuk.

• Selama periode penelitian hanya 796 anak yang menyelesaikan penelitian sampai akhir selama 22 hari.

Hasil• Sebanyak 3556 bayi diperiksa, 1715 memenuhi kriteria untuk

pendaftaran, dan 800 yang terdaftar• Dari 1841 bayi tidak memenuhi syarat, 867memiliki episode

sebelumnya mengi atau diagnosis asma, 90 telah skor RDAI di atas 15, dan 343 memiliki skor RDAI bawah 4.

• Sebanyak 200 pasien secara acak ditugaskan untuk kelompok epinefrin-deksametason, 199 untuk kelompok epinefrin, 200 untuk kelompok deksametason, dan 201 dengan kelompok plasebo.

• Tidak ada data yang tersedia pada hasil utama untuk tiga pasien (masing-masing di tiga kelompok pertama); pasien tersebut tidak termasuk dalam maksud untuk mengobati analisis. Karena kesalahan farmasi 23 pasien pada kelompok 1 dan 23 pasien pada kelompok 3 menerima deksametason.

Rumah sakit penerimaan

• Pada hari ketujuh, 34 dari 199 bayi untuk kelompok 1 telah dirawat di rumah sakit, karena memiliki 47 dari 198 bayi untuk kelompok 2, 51 dari 199 bayi untuk kelompok 3, dan 53 dari 201 bayi untuk kelompok 4. 11 bayi perlu diobati untuk mencegah masuk rumah sakit. Sebaliknya, dalam analisis kedua disesuaikan dan disesuaikan, baik pengobatan dengan deksametason sendiri maupun pengobatan dengan epinefrin saja mengurangi tingkat penerimaan masuknya kerumah sakit, dibandingkan dengan plasebo.

• Positif RSV, mempunyai riwayat pribadi atau keluarga, presentasi awal perjalanan penyakit (≤ 2 hari setelah timbulnya gejala), penyakit parah (didefinisikan sebagai skor RDAI ≥ 6), dan kesalahan farmasi (deksametason dosis rendah) tidak mempengaruhi hasil primer.

Tindakan medis• Skor RDAI dan tingkat pernapasan meningkat pada semua kelompok

selama kunjungan gawat darurat awal.• Bayi dalam kelompok epinefrin dan deksametason-epinefrin memiliki

nilai skor RDAI lebih rendah selama jam pertama dibandingkan bayi pada kelompok plasebo; nilai RDAI untuk bayi di kelompok deksametason tidak menunjukkan peningkatan yang signifikan dibandingkan dengan perubahan nilai bayi pada kelompok plasebo.

• Anak-anak di kelompok deksametason-epinefrin juga memiliki tingkat pernapasan lebih rendah selama satu jam pertama dibandingkan dengan kelompok plasebo. Dibandingkan dengan bayi pada kelompok plasebo, pada kelompok epinefrin dan kelompok epinefrin-deksametason telah meningkat denyut jantung selama satu jam pertama, sedangkan bayi dalam kelompok deksametason tidak. 

Hasil lain

• waktu sampai keluar dari IGD atau rumah sakit untuk kelompok 1 adalah sedikit lebih pendek dari kelompok 4 (4,6 dan 5,3 jam,), sedangkan tidak kelompok 3 (5,1 jam) atau kelompok 2 (4,9 jam ) berbeda dari kelompok 4 pada ukuran ini.

• Pada kelompok 1, 95 pasien kembali ke penyedia layanan kesehatan untuk gejala bronkiolitis terkait, seperti yang dilakukan 93 di kelompok 2, 106 dalam kelompok 3 dan 86 di kelompok 4, hanya perbedaan antara kelompok 3 dan kelompok 4 yang signifikan, dan hanya dalam analisis disesuaikan

• Anak-anak di kelompok 1 muncul untuk kembali ke pernapasan tenang dan makan normal atau hampir normal lebih cepat dibandingkan dengan kelompok 4

Adverse Events• Efek samping yang jarang Pucat

dilaporkan di 76 bayi, tremor pada 15, dan muntah pada 14, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok.

DISKUSI

• Dalam uji coba, acak terkontrol pengobatan bronkiolitis akut pada bayi, kami menemukan sebuah sinergi tak terduga antara epinefrin dan deksametason. Dikombinasikan dengan terapi epinefrin dan deksametason, dibandingkan dengan plasebo, tampaknya mengurangi tingkat masuk rumah sakit selama7 hari setelah penelitian.

• Efek menggabungkan epinefrin dgn deksametason yang paling jelas terlihat dalam 3 hari pertama penelitian. Kami menemukan keuntungan jelas dari terapi gabungan yaitu bayi dalam kelompok terapi gabungan, sebelumnya diberikan perawatan medis, pernapasan dapat kembali normal lebih cepat dibandingkan dengan kelompok plasebo

• Sebuah meta analisis mengatakan ketika epinefrin digunakan pada pasien rawat jalan dengan diagnosis bronchiolitis, dibandingkan dengan placebo atau salbutamol, ada perbaikan jangka pendek dalam klinis

• Studi kami menunjukkan peningkatan dalam skor klinis pada satu jam pertama setelah pengobatan dengan epinefrin, dibandingkan dengan plasebo.

• Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan : • Pertama, untuk mengecualikan anak-anak dengan asma awal, kami

membatasi pendaftaran untuk bayi yang mengalami mengi untuk pertama kalinya.

• Kedua, kami mendaftarkan bayi di pusat-pusat akademik. Meskipun demikian, kriteria kelayakan dipilih dengan maksud mendaftarkan bayi yang sehat dengan berbagai tingkat keparahan.

• Ketiga, kita tidak mengantisipasi antara epinefrin dan deksametason dalam desain penelitian kami.

• keempat, Hasil analisis menunjukkan bahwa tidak disesuaikan kombinasi perlakuan dengan epinefrin dan deksametason menyebabkan penurunan yang signifikan dalam penerimaan rumah sakit, tetapi hasil analisis yang disesuaikan berada di atas ambang batas untuk signifikansi statistik.

•

• Meskipun beberapa dokter mempertimbangkan sebuah penelitian dari bronkodilator untuk terapi standar, 6 data yang dipublikasikan menunjukkan, paling banyak, manfaat klinis ringan sementara dan tidak berpengaruh pada tingkat penerimaan rumah sakit. Oleh karena itu, konfirmasi temuan kami didukung oleh sebuah studi khusus untuk membandingkan epinefrin gabungan dan terapi deksametason dengan placebo diperlukan.

Critical appraisalTherapy 

Was the assignment of patients to treatment randomized ?

Ya, Kami melakukan multicenter, double-blind, placebo-controlled trial di mana 800 bayi (6 minggu untuk usia 12 bulan) dengan bronkiolitis yang terlihat pada anak gawat darurat secara acak diberikan satu dari empat kelompok belajar

Were all the the patients who entered the trial accounted for and attributed at is conclusion ?

Ya, Sebanyak 3556 bayi diperiksa untuk eligibilttity, 1715 memenuhi kriteria untuk pendaftaran, dan 800 yang terdaftar (Gambar 1). Dari 1841 bayi tidak memenuhi syarat, 867 (47,1%) memiliki episode sebelumnya mengi atau diagnosis asma, 90 (4,9%) telah skor RDAI di atas 15, dan 343 (18,6%) memiliki skor RDAI bawah 4. Sebanyak 200 pasien secara acak ditugaskan untuk kelompok epinefrin-deksametason, 199 untuk kelompok epinefrin, 200 untuk kelompok deksametason, dan 201 dengan kelompok plasebo

Were patients clinicians and study personel kept “blind” to treatment received ?

Urutan pengacakan yang dihasilkan komputer, dikelompokkan berdasarkan pusat, digunakan acak permuted blok 8 dan 12. Kode dijamin pada setiap pusat farmasi sampai masuk pendaftaran dan data yang lengkap. Untuk menyembunyikan urutan alokasi, apotek di setiap situs disiapkan obat studi di berurutan nomor, visual paket identik. Obat-obat aktif dan plasebo itu identik dalam penampilan, volume, berat, bau, dan rasa.

Were the groups similar at the start of trial ?

terimakasih