POST OPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Autor Dr. Sergio Padrón Alonso Dr. Manuel García Galdo Dr. Wilfredo Armesto Coll Dr. Ulises Barroso Gonzales

Dr. Javier Cecilio Céspedes Suárez Dr. José Carlos Almeida Pina Dr. Alipio Livan Gil Sosa Dr. Abdel Pérez Navarro Dra. Zuleica del Carmen Gali Navarro

Coautores Dr. Humberto Fagundo Sánchez, Dra. Maria V. Gómez Padrón

Servicio Cuidados Intensivos en Cirugía Cardiovascular

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares constituyen hoy en día uno de los primeros motivos de consultas en los servicios de urgencia médica; dentro de ellas, la cardiopatía isquémica constituye la primera causa de muerte en el mundo y en nuestro país también continua siendo alta la prevalencia de enfermedades valvulares ya sea reumática o adquirida; es por eso que Cuba se encuentra enfrascado en el mejoramiento de los servicios de cirugía cardiovascular de todo el país para garantizar la atención médica a todos los pacientes necesitados de esta cirugía y constituye nuestra principal motivación para la elaboración de estas guías que permitan el manejo más adecuado y con un alto nivel científico de los pacientes operados de corazón.

En nuestro Cardiocentro y siguiendo los pasos de los principales servicios de cirugía cardiovascular del mundo desde el año 1989, se independizó de los servicios de medicina intensiva; esta rama especializada de los cuidados intensivos en el manejo pos operatorio y de las complicaciones de la cirugía cardiaca, obtuvo resultados muy favorables hasta la fecha, como son el manejo de más de 120 trasplantes cardiacos y más de 200 casos anuales de cirugía cardiaca.

Al igual que otras áreas de la práctica médica, la cirugía cardiaca ha tenido un importante desarrollo en las dos últimas décadas, especialmente en aspectos como la protección miocárdica, la cirugía de revascularización coronaria, el trasplante cardiaco y las técnicas de asistencia mecánica circulatoria. La mayor complejidad y agresividad de las intervenciones incide directamente sobre el tratamiento postoperatorio, que requiere una completa monitorización de múltiples parámetros fisiológicos en la Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular y un

manejo muy dinámico de las medidas de soporte hemodinámico y respiratorio conforme cambia la situación clínica del paciente. Diferenciar entre el manejo farmacológico y no farmacológico del postoperatorio de cirugía cardiaca resulta una división artificial, ya que, especialmente cuando se trata de soporte circulatorio, los distintos tipos de medidas terapéuticas van necesariamente ligadas.

OBJETIVOS

• Protocolizar los distintos procesos asistenciales del postoperatorio inmediato de la cirugía cardiovascular.

• Protocolizar la atención de intervenciones específicas en la cirugía cardiovascular.

• Disminuir la morbimortalidad en la cirugía cardiovascular

• Protocolizar el manejo de las complicaciones de la cirugía cardiovascular

• Reducir los costos por estadía prolongada en la UCI en la cirugía cardiaca

DESARROLLO

Estructura y normas generales de funcionamiento de la UCI-CCV

La UCI-CCV es una unidad semiestéril que cuenta de dos subáreas;

• La primera subárea, ubicada en el piso 24 aledaña a los salones de operaciones de cirugía cardiovascular, cuenta de 8 camas, 2 de ellas individuales que se emplearan para el postoperatorio inmediato de los trasplantes de corazón, debiendo quedar siempre una disponible para la realización de un trasplante de urgencia después de las 4 PM y las otras se emplearan para el postoperatorio inmediato de la cirugía cardiaca convencional.

• La segunda subárea, ubicada en el piso 23. cuenta con 16 camas, 6 individuales y 10 en área abierta; los cubículos individuales se reservaran para el postoperatorio de los trasplantes y los casos sépticos complicados que lleven una estadía prolongada en la UCI-CCV; se mantendrá siempre un cubículo listo para casos especiales que solo autoriza el ingreso el Jefe de la Unidad, Jefe de Servicio o el Director.

Esta es una unidad cuyo flujo de trabajo estará determinado por la recepción de los casos procedentes del salón de operaciones, fundamentalmente en el departamento del piso 24; al día siguiente los pacientes son trasladados para su seguimiento en cuidados intensivos, al piso 23, excepto el caso crítico en que el traslado este contraindicado por alguna razón medica. Pueden recibirse en el Piso 23, directamente, pacientes del salón de operaciones en dependencia de la ocupación de las camas.

La entrada se realizará con ropa verde o sobrebata. En el caso de los acompañantes autorizados no es necesario el uso de la bata verde. Se prohíbe la

entrada de personal ajeno a la sala. Solo se autoriza al personal técnico auxiliar como laboratoristas, técnicos de Rx y médicos que asistan en funciones de trabajo sin necesidad de usar bata verde para su acceso.

Lavado de manos obligatorios para entrar a la sala y tocar al enfermo y secado con paños desechables o reciclables, secador de aire o sin secado en ausencia de los mismos. El acompañante debe lavarse las manos antes de entrar al cubículo.

Las órdenes de tratamiento serán discutidas por todo el equipo médico en la discusión de casos matutina:

• El personal medico estará compuesto por cardiólogos e intensivistas según las normas establecidas (8 médicos y un Jefe de Unidad).

• El personal de enfermería tiene una estructura de un Jefe General, 4 grupos de trabajo con 2 jefes de turno por cada grupo.

Programa de trabajo

08:00 AM – Entrega de Guardia. Participan todos los médicos del Servicio de

Cuidados Intensivos de CCV y el enfermero Jefe de la Unidad. Opcional los cirujanos cardiovasculares que tienen casos complicados en la Unidad.

Pasos de la entrega de guardia:

Entrega de los casos

Problemas en la guardia

Distribución de los casos

08:30 AM – Parte médico por la guardia saliente

11:00 AM – Discusión de casos. Participan todos los médicos del servicio de Cuidados Intensivos de CCV y el enfermero Jefe de la Unidad.

01:00 PM - Actividades docentes

Cursos

Presentación de temas

Discusión de fallecidos

03:30 PM – Entrega de guardia

08:00 PM – Parte médico por el médico de guardia

ALGORITMO DE FLUJO DE TRABAJO

Operación Salón de operaciones Piso 24

Postoperatorio inmediato Piso 24

Cubículo normal Cubículo individual

Cirugía normal Trasplante

Postopratorio mediato Piso 23

Cubículo normal Cubículo individual

Cirugía normal Hemodialisis Caso séptico

Sala de hospitalización Piso 21

ALTA

Procesos asistenciales

Cuidados pos operatorios

Antes de entrar en los cuidados postoperatorios hay un aspecto de la cirugía cardiaca que es necesario conocer pues, además de la cirugía propiamente dicha, es el otro aspecto del trans operatorio que repercute directamente en la evolución pos operatoria y es la circulación extracorpórea, aspecto desarrolado en el protocolo especifico.

Existen diversos factores que condicionan la situación hemodinámica del paciente sometido a CEC aun sin que existan complicaciones cardiovasculares derivadas de la intervención. Estos factores son:

• Hipotermia sistémica cuando se aplica una CEC con hipotermia, generalmente asociada a flujos bajos y que conduce a vasoconstricción de lechos vasculares con hipoperfusión hística. El flujo no pulsátil que se realiza durante la CEC conduce a una menor liberación basal de Oxido Nítrico (NO) en el endotelio vascular, predominando el tono vasopresor sobre el vasodilatador, lo que contribuye aún mas a la vasoconstricción. Hay que reseñar aquí también, de nuevo, que actualmente se están realizando CEC con hipotermias más moderadas e incluso con normotermia.

• La cardioplejia produce una disminución global de la contractilidad y una disminución de la distensibilidad ventricular. La reperfusión provoca la liberación de mediadores y radicales libres con efecto cardiotóxico. La utilización de filtros de leucocitos en la cardioplejia puede paliar este efecto.

• Agresión quirúrgica.

• Estado de volemia caracterizado generalmente por un volumen circulante efectivo bajo, como consecuencia de la administración de diuréticos y manitol, empleados como técnica de "protección renal" y con el objeto de eliminar el exceso de aporte líquido que precisa la CEC. Simultáneamente hay una tendencia a la retención hídrica por este estado de hipovolemia relativa y por la respuesta inflamatoria sistémica como consecuencia de la agresión quirúrgica.

• Traslado del paciente desde el salón de operaciones a la UCI

• Una vez que el paciente este apto para ser trasladado a la UCI-CCV se debe comunicar a la UCI el traslado de los mismos para ser esperado; este traslado debe ser realizado con:

• Monitor desfibrilador

• Monitor de saturación de 02

• Ventilado

• Con las drogas que necesite.

• Marcapaso externo epicardico a demanda con los siguientes parámetros:

Umbral de estimulación 20 mV

Sensibilidad 1

FC 70 latidos/min.

Modo de estimulación VVI

• Los tubos de drenajes toráxicos deben estar permeables y conectados al frasco colector con sello de agua para evitar acumulo de sangre que pueda llevar a un taponamiento cardiaco.

• La sonda vesical debe estar conectada a una bolsa colectora cerrada.

• Línea arterial permeable para su rápida monitorización una vez llegado a la sala de Cuidados Intensivos.

• Línea venosa profunda, con introductor 8F arterial si tiene necesidad de drogas como:

Isuprel a más de 0,05 μg/kg/ min

Dobutamina 5 ó más μg/kg/ min

Dopamina 5 ó más μg/kg/ min

Epinefrina o Norepinefrina, a cualquier dosis

• Balón de contrapulsación intra aórtica según necesidad individual

• Se debe sacar del salón de operaciones con un catéter de Swan-Ganz 7 ó 7,5F con termistor para medición de gasto cardiaco si hay elementos de disfunción ventricular pre (que persistan después de la cirugía) trans y postoperatoria que dificulten la salida de bomba de CEC y en casos de hipertensión pulmonar que estén con tratamiento con vasodilatadores pulmonares que se necesite monitoreo de las presiones pulmonares.

• Además debe llevar un mínimo de 2 vías venosas periféricas protegidas para administración de volumen con trocar de 18G.

El traslado se realizará por el médico anestesista, el cirujano designado para tal efecto, dos enfermeros (el circulante y el de anestesia), y de salir con balón de contrapulsación intra aórtica lo acompañara el intensivista que recibirá el caso en la UCI-CCV.

Preparación de la UCI-CCV para recibir un paciente al que se le ha realizado una cirugía cardiaca

Los cuidados postoperatorios comienzan antes de llegar el paciente a la sala de cuidados intensivos, siendo el máximo responsable de esta etapa el Jefe de Enfermero quien debe supervisar la preparación de la habitación donde se recibirá al paciente operado.

Pasos de la preparación de la sala de cuidados intensivos

• Limpieza de la cama con agua, detergente y fenol por el empleado de limpieza.

• Limpieza de la habitación por el empleado de limpieza, debiendo baldearse la habitación con agua y detergente , incluyendo las paredes, pasar paño húmedo por todas las superficies y muebles y, finalmente, limpiar con soluciones desinfectantes como creolina, lejía, fenol o similares.

• Limpieza de los equipos que serán usados como monitor, bomba de infusión y jeringas percusoras, ventilador acorde a las normas de los fabricantes (ver manuales). Esto lo realiza el enfermero de turno.

• Preparar el ventilador que se empleara para ventilar al paciente durante su recuperación anestésica. Esto se hará por el enfermero de turno con técnica estéril y uso de guantes estériles según norma del fabricante (ver manual). El mismo se le realizara prueba de funcionamiento y se dejara prefijado con los parámetros establecidos según protocolo en stand-by.

• Preparar el sistema de transductores de presión para monitorización hemodinámica, en el caso de los pacientes que se conoce usaran catéter de Swan-Ganz en su manejo postoperatorio se prepararan dos sistemas de transductores, uno para medir la presión sistémica y otro para medir las presiones pulmonares. Esto se realiza con técnica estéril y uso de guantes estériles. Sus componentes son transductores de presión, domos, flushing, extensores, frascos presurizados de solución salina fisiológica (SSF) 0,9 % de 1 000 mL, al cual se le añade heparina sódica 1 cc = 5 000 U y además una jeringa de 50 mL con llave de tres pasos para el control de la presión o sistema de presión externo de inflado manual.

• Preparar el monitor, estableciendo su calibración, colocando la tierra necesaria y se deja funcionando freezado en espera del paciente.

• Preparación de los sistemas de aspiración de alta y de bajas presiones, dejando las conexiones listas para conectar al paciente.

Recepción del paciente

La recepción del paciente exige la transmisión de la información clínica por parte de cirujano y anestesista al equipo médico y de enfermería que maneja al paciente en la UCI. En esta recepción y en los momentos iniciales de la estancia del paciente en la UCI es prioritario valorar la situación hemodinámica del paciente (presión arterial y ritmo eléctrico cardiaco), la situación respiratoria (auscultación pulmonar y parámetros del respirador) así como el débito y permeabilidad de los drenajes. Inicialmente deben continuarse las medidas terapéuticas iniciadas en el quirófano hasta tener a punto los sistemas de monitorización y haber analizado la situación del paciente.

Orden de conexiones

• ECG y marcapaso (MP) epicárdico a demanda. Es obligatorio visualizar el ECG antes del traslado a la cama de la UCI; los parámetros del MP externo se mantendrán igual a los expuestos en el traslado del salón de operaciones a la UCI.

Ventilador: los parámetros se prefijarán de la siguiente manera:

Monitor volumétrico

Modalidad SIMV, SIMV + PS o VCRP

PEEP 5 cm H20

Asistencia de presión 10 cm H20

FIO2 inicial 100 % durante 15 min, Después 50 % y según PA destete de la unidad.

Relación I/E 2:1

VM de 8 a 10 mL/kg

• Monitorizar la tensión arterial.

• Conectar drenajes toráxicos al sistema de aspiración (baja presión a 5 Kpa)

Algunas conversiones útiles • Mm Hg a Kilopascal = mm Hg x 0,13332 = kPa

• Kilopascal a mm Hg = kPa x 7,5006 = mm Hg

• Cm H2O a mm Hg = cm H2O x 0,736 = mm Hg

cm H2O/1,355 = mm Hg

• Din/cm2 a mm Hg = din/cm2 x 7,5 x 10-4 = mm Hg

• Monitorizar la PVC y la PAP en caso de traer Catéter de Swan-Ganz

• Conectar la sonda vesical a un sistema cerrado de recolección de orina

• Conectar la sonda de levine a un frasco abierto; si ventilado se mantendrá las primeras 24 horas

Monitorización

La monitorización será continua desde el ingreso, reseñándola de forma periódica en el modelo diseñado a tal efecto

• Monitorización electrocardiográfica y hemodinámica del paciente, incluyendo la medición invasiva de la presión arterial y de la presión auricular derecha como mínimo

• Monitorización respiratoria como todo paciente sometido a ventilación mecánica con pulsioximetria y extracción periódica de gasometrías arteriales

• Vigilancia estrecha de la permeabilidad y débito de los drenajes toráxicos.

• Vigilancia de la diuresis de forma horaria

• Medir la temperatura central por sonda esofágica o catéter de Swan-Ganz

• Determinar el tiempo de coagulación activado en la primera hora y si el sangrado es mayor de 1 mL/kg/h o > 100 mL en 1 hora

• Determinación de la glicemia sanguínea

Valoración inicial

Tan pronto como el paciente llega a la UCI-CCV hay que realizar una rápida y completa exploración.

• Determinación de los signos vitales

PA.

FC.

Frecuencia respiratoria.

Presiones intracardiacas y GC.

Temperatura.

SaO2.

• Valoración neurológica

Estado de conciencia.

Déficit motor y/o sensitivo.

Exploración de las pupilas.

• Valoración respiratoria

Auscultación de los ruidos respiratorios.

Exploración de la expansión simétrica de los hemitórax.

Investigación de la ubicación de la sonda endotraqueal.

Revisión de los tubos mediastinicos y torácicos en busca de posibles fugas de aire o hemorragias activas.

Se acopla generalmente un ventilador de volumen. Suele administrarse un VC de 6 a 8 mL/kg con una Fi02 de 1,0 (100 % = 2) con una PEEP de + 5 cm H20. Suele bastar con una frecuencia de ventilación de 14/min.

• Estado del corazón

Se observarán la FC y el ritmo. Se tratará cualquier arritmia o defecto de la conducción.

Los conductores del marcapaso temporal, auriculares (que salen generalmente por el lado derecho del tórax y ventriculares (que suele salir por el lado izquierdo), se conectarán a un marcapaso. Si el enfermo

no precisa estimulación, el marcapaso se dejará en posición <de demanda> ventricular. Es aceptable una frecuencia de apoyo de 90 estímulos/min. Se determinará el umbral de estimulación y se comprobarán las baterías del marcapaso.

Auscultación del tórax.

• Exploración GI

Auscultación y palpación del abdomen.

Se comprobará la permeabilidad y posición del tubo NG.

• Exploración vascular

Palpar todos los pulsos periféricos y valorar la perfusión periférica (relleno capilar, temperatura cutánea, cianosis, gradiente térmico).

Explorar los signos de isquemia en las piernas, sobre todo en enfermos con BCIA.

• Otros aspectos

Registrar los datos fisiológicos iniciales, incluida la temperatura central, GC, PA media, FC, PVC, PA sistólica y diastólica, PCPC y PAI, cuando sea posible.

Se tomará nota de las dosis de fármacos inotrópicos IV y de medicamentos reductores de la poscarga.

Si se ha colocado una BCIA, se deberá comprobar su ritmo y eficacia. Se regula según el trazado de presión arterial o el ECG.

Medir la excreción del enfermo:

La eliminación por el tubo torácico debe ser comprobada cada 30 min. durante las primeras 4 horas y luego cada hora.

La excreción urinaria se comprobará cada hora.

Obtener sangre arterial para análisis de laboratorio, consistente en Hto, Hg y gases en sangre, electrolitos, glucosa y enzimas CK-MB, Troponina I de tratarse de un paciente revascularizado de inmediato.

Obtener una radiografía de tórax y un ECG de inmediato.

El TCA se obtiene para valorar la anulación de la heparina intraoperatoria. Coagulograma si sangramiento excesivo

Cuidados pos operatorios en la UCI-CCV

Incluyen un período de tiempo que oscila entre 2 y 5 días como promedio, pero que puede extenderse hasta un período de 7 días, el mismo esta definido por los siguientes aspectos:

• Paciente intervenido bajo circulación extracorpórea (CEC)

• Monitoreo hemodinámico

• Preparación y manejo de drogas vaso activas

• Control de la ventilación

• Manejo de las complicaciones

Indicaciones postoperatorias

• Reposo en cama. (cabeza levantada 30º)

• Signos vitales horarios.

• Medición de la diuresis horaria en colector cerrado.

• Determinación estricta de ingresos y egresos, incluyendo la medición de lo eliminado por los tubos NG y torácico y la sonda urinaria (hoja de balance hidromineral).

• Sonda nasogástrica abierta y para aspiración periódica cada 4 horas

• Drenaje torácico y/o mediastinal hasta 20 cm H20 o 5 Kpa de aspiración por vacío cada 30 minutos durante las primeras 4 horas, luego horario

• Cuidados de las vías de acceso vascular, que implica limpieza diaria de las vías de acceso vascular con alcohol 70 %, cubriéndola con apósitos; de existir muestra de sangre en alguna llave de tres pasos esta debe ser cambiada y de forma rutinaria cada 72 horas; igualmente debe ser cambiada cada 72 horas las vías de acceso vascular periférico y cada 7 días las vías de acceso vascular profundo.

• Cuidados de los pacientes ventilados. Deben ser registrado en la hoja de parámetros los parámetros como FIO2, VC, PEEP, FR, modalidad ventilatoria, relación I/E. Se aspirara por el tubo endotraqueal cada 4 h y cada vez que sea necesario; si las secreciones son espesas o se comprueba la presencia de tapón mucoso se instilan 10 mL de solución salina fisiológica 0,9 % y se da Ambu procediéndose a la aspiración. Otro aspecto importante es chequear al llegar a la UCI de CCV la presión del cuff del tubo endotraqueal la cual debe estar entre 25 y 35 mm Hg; el mismo debe ir a la deflación de manera periódica y volver a inflar, sobre todo si el paciente continua ventilado.

• Monitoreo de ECG, oximetría de pulso y de la presión arterial continuo.

• Sedantes y narcóticos: morfina 0.1-0.15 mg/kg, vía SC; iniciar dosis de 2 mg si dolor, que puede repetirse a los 30 minutos y a las 2 horas; Petidina 50 mg IM ó cloropromacina 2 mg EV si temblores (esta ultima contraindicada en la epilepsia )

• Hay que indicar los parámetros del marcapaso, incluido tipo (auricular, ventricular, secuencial (AV), modo (sincrónico o asincrónico) y frecuencia de estimulación.

• Líquidos. Se indica una infusión de dextrosa 5 % o SSF 0,9 % de 1 000 mL para cubrir las necesidades hídricas en reposo de 24 horas con un suplemento de polisal de 100 mEq/L más 1 g de sulfato de magnesio y 1 g de gluconato o cloruro de calcio.

• La profilaxis antibiótica se realiza con cefalosporina de segunda generación: cefuroxima (bbo de 750 mg) 1,5 g IV cada 12 horas por 48 horas o en su defecto cefazolina (bbo de 1 g) 1 g IV cada 6 horas por 72 horas o en caso de alergia: vancomicina (bbo de 500 mg) 1 g diluido en 100 mL de dextrosa 5 %, vía EV, cada 12 horas por 72 horas.

• Dosis de medicamentos EV, incluidos inotrópicos, reductores de la poscarga y antiarrítmicos según los protocolos específicos.

• Datos y frecuencia de los estudios postoperatorios de laboratorio:

A la llegada del salón de operaciones se realiza gasometría e ionograma, Hg, Hto, coagulograma, TCA, glicemia; en caso de cirugía coronaria debe realizarse también CK-MB y troponina I. También debemos realizar ECG y Radiografía de tórax a la llegada. La gasometría y el ionograma se repetirán cada 6 horas y cada vez que sea necesario.

Al otro día en la mañana se realiza hemograma completo, glicemia, creatinina, coagulograma, ECG y radiografía de tórax. En el caso de los diabéticos o en los que presenten elevación de la glicemia se realizara cada 6 horas.

• Puede estar indicada la administración de un bloqueador H2 (ranitidina, 50 mg EV cada 8 h, o cimetidina, 300 mg EV cada 6 h, o en infusión continua en caso e que exista antecedentes de ulcera péptica o pacientes ventilados por más de 72 horas. Se recomienda según las indicaciones más actuales la infusión continua.

• Dipirona 1 200 mg, vía EV, según necesidad, por temperatura > 38.2ºC.

• El control de la diabetes se hará para mantener los niveles de glicemia inferior a 200 mg/dL o < de 10 mMol/L con insulina simple U-100, con introducción del tratamiento oral de base o en forma de insulina lenta en 24 horas. Forma de empleo:

Insulina simple U-100 según esquema, EV

Insulina simple U-100 según los niveles, SC

Insulina simple U-100 en infusión continua diluyendo 125 U en 250 mL de solución salina fisiológica a una dosis de 0,1 U/kg/hora por vía EV.

Tratamiento en el postoperatorio no complicado

• Vigilancia por enfermería con constantes cada 30 minutos durante las dos primeras

horas o hasta estabilización. Posteriormente constantes horarias.

• Ventilación mecánica: ajuste inicial según gasometría arterial. Destete de la ventilación mecánica en el paciente estable cuando este despierte y mantenga una adecuada oxigenación y ventilación. Generalmente esto se consigue transcurridas entre 4 y 24 horas del final de la intervención.

• Electroestimulación con marcapasos externo adecuando frecuencia cardiaca y secuencia de estimulación.

• Sueroterapia: aporte de 1000 mL de suero salino o dextrosa 5 % en 24 h con suplementos de 100 mEq/L de potasio, sulfato de magnesio 1g, gluconato calcio 1 g.

• Soporte inotrópico farmacológico continuando la pauta establecida en quirófano y adecuada a la situación hemodinámica del paciente. Retirada progresiva y pausada del soporte inotrópico en 24 horas evaluando presión arterial, gasto cardiaco, PVC y PCWP o PAI y diuresis.

• Control de la hipertensión arterial con medidas generales (analgesia, etc.) y vaso-dilatadores EV. Transición a vasodilatadores orales o inhibidores de la ECA en 24 h

• Antiagregación precoz en pacientes sometidos a revascularización coronaria con 250 mg de aspirina administrada por sonda nasogástrica a las 6 horas de la intervención evaluando previamente la situación del sangrado

• Analgesia: inicialmente se administraran 2 mg EV de morfina cuando se despierte de la anestesia, si muestra agitación o refiere dolor al interrogatorio, que puede repe-tirse a los 30 minutos y 4 horas y posteriormente dipirona, o tramadol cada 6-8 h

• Profilaxis antibiótica: cefazolina 1 g/EV/6 h o cefuroxima 1,5 g/EV/12 h o vancomicina 1g/EV/12 h en pacientes alérgicos durante 72 h.

• Protección gástrica. Aunque cuestionada su eficacia en pacientes sin antecedentes de ulcera, es frecuente administrar 100 mg de ranitidina cada 12 h por vía EV o en infusión EV continua.

• Control de glucemia mediante insulina en bolos IV o en perfusión continua.

VENTILACIÓN EN LA UCI DE CCV Desarrollo

La ventilación artificial mecánica (VAM) es el proceder mediante el cual un equipo o el conjunto de ellos, toma la función ventilatoria de un ser humano, y de forma completa o parcial colabora en la realización del ciclo respiratorio.

¿Cómo debe ser la ventilación artificial mecánica?

• Proporcionar beneficio, nunca daño.

• Lo más fisiológica en comparación con la funcionalidad humana.

• Flexible a la hora de aportar condiciones suprafisiológicas.

• Flexible y adaptativa a la hora de “adecuar” las demandas del paciente.

• De fácil acceso y compresión para el operador del equipo.

El órgano más importante, después del corazón, con probabilidades de claudicar y tornarse insuficiente es el pulmón. Esto obedece a los efectos sobre la membrana alveolo capilar del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica desencadenado por la circulación extracorpórea con el consecuente edema lesional, lo que se ha llamado como pulmón de postperfusión, en el cual intervienen otros factores lesivos como la politransfusión, stress quirúrgico, disfun-ción ventricular izquierda (edema hemodinámico), hipertensión pulmonar, etc.

Condicionales de daño pulmonar durante la cirugía cardiovascular

• Ausencia de flujo sanguíneo pulmonar durante la CEC.

• Activación del complemento.

• Lisis de neutrófilos por el circuito de CEC.

• Activación de radicales libres.

• Peroxidación lipídica durante la reperfusión.

• Activación de citocinas y enzimas proteolíticas.

• Politransfusión.

• Stress quirúrgico.

• Anestesia general.

• Hipotermia sistémica y tópica.

• Paresia y parálisis diafragmática

Cuidados durante la ventilación mecánica

En relación con la entubación endotraqueal

• Cuidados con la colocación del tubo endotraqueal

Evitar auto extubación o accidental.

Evitar entubación selectiva.

Fijar el tubo adecuadamente.

Restricción de las manos del paciente si fuera necesario.

Auscultar el cuello para detectar salida de aire por el manguito o cuff.

• Vigilancia de la permeabilidad del tubo endotraqueal

Observar la presencia de tapones mucosos, acodamientos y mordeduras.

Mantener la humidificación de los gases.

Llevar un control de la consistencia y cantidad de las secreciones que se están aspirando.

Detectar la elevación de las presiones intrapulmonares, explicable con broncoespasmo, barotraumas o atelectasia.

Empleo de cánulas de Guedes.

• Vigilancia en la insuflación del manguito o cuff

Baja insuflación provoca

Posible broncoaspiración del contenido gástrico.

Caída de los volúmenes y presión de los equipos de ventilación.

Alteraciones hemogasométricas.

Distensión gástrica importante.

Elevada insuflación provoca

Lesiones traumáticas de la traquea.

• Cuidados de enfermería

Desinflar totalmente el manguito 1 a 2 minutos.

Desinflar parcialmente el manguito hasta 4 min. cada 2 o 3 h como medida preventiva.

En relación con el régimen higiénico – dietético

Aseo personal diario.

Aseo de cavidades cuantas veces sea necesario.

Cambio de ropa, fricciones de la piel y empleo de cremas protectoras.

Protección de los ojos con apósitos oculares con solución salina fisiológica 0,9 %.

Uso de colchones neumáticos para evitar las úlceras por presión.

Mantener la alimentación enteral con previa aspiración gástrica, si mayor de 100 mL no administrar.

Movilizar al paciente y siempre que su estado de salud lo requiera hacerlo fuera de la cama independientemente del uso de la ventilación mecánica artificial.

• Principio de asepsia y antisepsia en el ventilado

Lavado de manos minucioso antes de:

La aspiración endotraqueal.

Manipulación de las vías invasivas.

Antes y después de cada proceder.

• Grado de hidratación y balance hidromineral

Mantener la fluidificación de las secreciones traqueo bronquial.

Evitar la sobre hidratación.

Control estricto de la diuresis.

• Sedación y relajación del paciente

Nunca administrar relajantes musculares (pavulón) antes de la sedación.

Administrar la sedación siempre que este indicada por el médico.

Observar la sincronización de la ventilación entre el equipo y el enfermo.

• Monitoreo del paciente en ventilación artificial

Monitoreo clínico:

Esfera neurológica

Grado de conciencia.

Respuesta a los estímulos,

Motilidad.

Reflejo de los miembros.

Tamaño de las pupilas.

Esfera Respiratoria

Posición adecuada del tubo.

Sincronización con el ventilador.

Examen físico respiratorio.

Signos de entubación selectiva.

Funcionamiento de los drenajes torácicos.

Piel y mucosas

Color de la piel y mucosa.

Pliegue cutáneo.

Edemas.

Integridad de la piel.

Infecciones locales.

Ulceras por presión.

Monitoreo electrocardiográfico y hemodinámico

Electrocardiográfico: aparición de arritmias cardiacas.

Control periódico de la presión arterial.

Control de la presión venosa central.

Cuidados con el ventilador

Control de la eficacia de la ventilación mecánica

Si los resultados de la gasometría son normales.

Mantener monitoreo respiratorio y reflejarlo en hoja de parámetros.

Antes de cualquier falla del mismo desconectar al enfermo y realizarle las pruebas de funcionamiento.

Mantener cerca del paciente ventiladores manuales (Ambu) para ante cualquier falla de la energía eléctrica o gases iniciar la asistencia.

Realizar limpieza diaria con paño húmedo de las superficies visibles.

Modos de ventilación en el paciente posquirúrgico de CCV

No hay un modo único ni sobresaliente, pero sí pueden seguirse las siguientes pautas:

Debe mejorar la oxigenación del enfermo.

No debe debilitar el gasto cardiaco.

No debe aumentar las presiones intratorácicas.

En lo posible, debe ser adaptativo al enfermo.

No debe ocasionar, aún más, lesión pulmonar.

Protocolo de ventilación en la UCI

Equipo volumétrico

Modalidad ventilatoria SIMV + PS, SIMV o VCRP

PEEP + 5 cm H2O

VM 8 – 12 mL/kg de peso

FIO2 0,5

Frecuencia respiratoria 14 resp/min.

Relación I:E 2 : 1

Particularidades

La FIO2 inicial se fijará en 100 % durante 15 minutos, luego se pasará a 50 % y si a la hora mantiene una saturación de O2 por pulsiometría o por determinación sanguínea de 99 o 100 % se reducirá la FIO2 a 40 % vigilando la saturación de O2 constantemente, manteniendo hasta que se decida pasar a

espontánea con O2 suplementario por TET aportando una FIO2 de 33 % antes de extubar al paciente.

La modalidad recomendada es la SIMV o SIMV + PS que favorece el destete y un mejor confort y adaptabilidad del enfermo al ventilador sin necesidad de sedación ni relajación para ventilar a un enfermo en recuperación anestésica. Cuando el enfermo este conciente, hemodinámicamente estable y con buena mecánica respiratoria se disminuye la mandataria paulatinamente de 14 hasta 8 respiraciones por minuto, pasando entonces a una modalidad de PS o CPAP para iniciar al destete con una asistencia de presión de 10 cm H2O que se desciende paulatinamente de 2 en 2.

La PEEP en esta etapa se disminuye a +3 cm H2O y luego a 0 en el momento de poner en espontánea con O2 suplementario por TET.

La Relación I:E inicial de 2 : 1 que garantiza una presión que ayuda a disminuir el edema intersticial resultante del by-pass cardiopulmonar una vez el enfermo recupere su conciencia y este en condiciones de iniciar el destete se pasara a una relación más fisiológica como 1 : 2

• Criterios de extubación

Clínicos

Conciente

Tiempo postoperatorio > 4 horas

Sangrado < 50 mL/h

Hemodinamia estable

Ausencia de complicaciones

Fuerza muscular

Drogas

Si existe disfunción contráctil que requiere uso de drogas inotrópicas se procederá a extubar cuando el estado hemodinámico haya permitido reducir los niveles de drogas a:

Dobutamina ≤ 5 μg/kg/min

Dopamina ≤ 4 μg/kg/min

Si tiene necesidad de norepinefrina o epinefrina ha de entenderse que la hemodinamia no está estable por lo que el paciente debe requerir ventilación mecánica como parte del tratamiento del fallo de bomba.

BCIA – La necesidad del mismo indica inestabilidad hemodinámica por lo que solo se iniciara destete de la ventilación durante su uso

cuando se este destetando del mismo y teniendo en cuenta que no debe hacerse simultáneamente ambos destetes.

Radiológicos

Ausencia de lesiones pleuropulmonares en la radiografía

Hemogasométrico

PO2 > 70 mm Hg con FIO2 de 33 %

PCO2 < 55 mm Hg

PO2 / FIO2 > 300

D(A – a)O2 < 100

Espirometricos

FR espontánea < 30 x min

VC > 5 Ml/kg

Fisioterapia respiratoria

Los trastornos de oxigenación pueden continuar durante varios días después de la extubación debido fundamentalmente a la acumulación de líquido pulmonar, atelectasias y derrame pleural, que pueden hacer necesario la administración de oxígeno humidificado en concentraciones variables.

Es fundamental la practica de una fisioterapia respiratoria adecuada e intensiva si es preciso acompañada de la adecuada analgesia para conseguir una buena toilette bronquial que provea de una adecuada oxigenación y evite la retención de secreciones que hagan proclive al paciente de infecciones respiratorias.

La misma incluye las siguientes partes:

• Inflado del globo. Debe comenzarse tan pronto se extube al enfermo y repetirse frecuentemente.

• Puño percusión. Ascendente en el dorso, desde las bases hasta los vértices, dos o tres veces por hora.

• Aerosolterapia a presión positiva intermitente a base de SSF al 0,9 % 4 ml, pudiendo agregarse furosemida 50 a 100 mg o salbutamol 1 cc en presencia de broncoespasmo. La frecuencia la determinara el estado respiratorio del enfermo, siendo de forma habitual cada 6 horas. La misma esta contraindicada ante la presencia de neumotórax, excepto si tenemos un drenaje colocado en la pleura o cuando existe riesgo de roturas de grandes bulas de enfisema informadas por el cirujano.

PROBLEMAS RESPIRATORIOS EN EL POSOPERATORIO DE CCV

Protocolo

Existe cierto grado de disfunción pulmonar en casi todos los pacientes sometidos a circulación extra corpórea (CEC). Desde la patología previa que pueda padecer el enfermo (procesos obstructivos crónicos fundamentalmente) hasta el edema agudo de pulmón por fallo de ventrículo izquierdo (VI), pasando por el secuestro leucocitario y lesión pulmonar endotelial son muchos los factores que contribuyen a la existencia de un gradiente alveolo-arterial de oxígeno elevado, que hacen necesario la administración de oxígeno; sin embargo es poco frecuente complicaciones respiratorias más serias y el SDRA es realmente excepcional.

• Los trastornos de oxigenación pueden continuar durante varios días después de la extubación debido fundamentalmente a la acumulación de líquido pulmonar, atelectasias y derrame pleural, que pueden hacer necesario la administración de oxígeno humidificado en concentraciones variables. Es fundamental la practica de una fisioterapia respiratoria adecuada e intensiva si es preciso acompañada de la adecuada analgesia para conseguir una buena toilette bronquial que provea de una buena oxigenación y evite la retención de secreciones que hagan proclive al paciente a infecciones respiratorias.

• Una complicación grave que ha de ser diagnosticada y tratada precozmente es el neumotórax que se puede producir durante la retirada de los drenajes y obligará a una nueva toracotomía. Si el paciente no se encuentra ya en VM y el neumotórax es de pequeña magnitud y no provoca síntomas, puede ser suficiente la vigilancia del paciente.

• Aunque es frecuente la presencia de derrame pleural, suele ser serohemático por irritación o balance hídrico positivo y no requiere ser drenado salvo que produzca compromiso respiratorio. Hay que tener en cuenta que puede ser un síntoma clínico de insuficiencia cardiaca o hipoproteinemia y acompañado de anemia puede ser expresión de hemorragia subclínica tras el inicio de la anticoagulación. Siempre que hay un injerto de mamaria interna o apertura del espacio pleural se produce derrame por causas irritativas que solo ocasionalmente pueden precisar de la administración de antiinflamatorios o corticoides.

• Las atelectasias laminares son la constante en los pacientes post operados pero no suelen precisar más que fisioterapia para su tratamiento. Atelectasias masivas del pulmón izquierdo pueden observarse al introducirse el tubo endotraqueal en el bronquio derecho durante las movilizaciones del paciente y deben ser rápidamente resueltas ante un brusco deterioro de la oxigenación y/o aumento de las presiones intratraqueales. Es obligado hacer una Rx de tórax inmediatamente después del traslado del paciente a la UCI, tras cualquier técnica de cambio de tubos, vías o retirada de drenajes y antes de la salida del paciente a la sala. Se pueden encontrar

atelectasias densas del lóbulo inferior tras la obtención de un injerto de mamaria interna, secundarias a parálisis del nervio frénico.

• El edema pulmonar no cardiogénico es una complicación rara después de la cirugía cardiaca que puede ser debida a diferentes causas incluidas reacciones indeseables a la protamina o a la sangre, el "pulmón de CEC" por activación de diferentes factores intermediarios del SDRA, o causa infecciosas o fallo multiorgánico prequirúrgico. El tratamiento poco difiere del de otras situaciones de SDRA. (Ver protocolo de apertura pulmonar).

APERTURA PULMONAR EN EL PULMÓN DE PERFUSIÓN Consideraciones generales

• Modalidad ventilatoria presión control

• FIO2 1,0

• Relación I/E 1:2

• Frecuencia 14 resp x min

• P1 30 cm H2O

• PEEP 20 cm H2O

• Saturación de O2 continua

Pasos

• 1er Paso

Presión pico a 45 cm H2O solo por 3 respiraciones (5 a 10 seg)

Reducir presión pico a 30 cm H2O

Verificar PaO2

• 2do Paso

Presión pico 50 cm H2O solo por 3 respiraciones (5 a 10 seg)

Reducir presión pico a 30 cm H2O

Verificar PaO2

• 3er Paso

Presión pico 55 cm H2O solo por 3 respiraciones (5 a 10 seg)

Reducir Presión pico a 30 cm H2O

Verificar PaO2

Los pulmones probablemente estén abiertos

• 4to Paso

Disminuir la presión pico De 2 en 2 cm H2O hasta que PaO2 comience a disminuir. Detenerse y volver a la última presión pico o presión necesaria para mantener la aper- tura alveolar

• 5to Paso

Disminuir la PEEP De 2 en 2 cm H2O hasta que la PaO2 comience a

HIPERTENSIÓN PULMONAR EN POSOPERATORIO DE CCV

Consideraciones generales

La hipertensión pulmonar (HTP) severa es un factor que añade una gran morbimortalidad a la cirugía cardiaca. En el adulto, la HTP es, en la gran mayoría de los casos, la consecuencia de una valvulopatía mitral evolucionada, y más raramente, secundaria a cardiopatías congénitas. Aunque la hipertensión pulmonar ha sido objeto de una gran atención desde el punto de vista de la terapéutica farmacológica, la realidad es mas compleja que intentar "normalizar" las cifras de hipertensión pulmonar con vasodilatadores más o menos específicos en la fase aguda intra y postoperatoria.

Los problemas que comporta la hipertensión pulmonar son:

• El fallo ventricular derecho asociado, y en general la disfunción miocárdica que acompaña al tipo de cardiopatía.

• Los problemas respiratorios crónicos (pulmón mitral y enfermedad pulmonar obstructiva crónica asociada) que suelen presentar los pacientes con valvulopatía mitral evolucionada

• La situación de fallo congestivo derecho preexistente que conduce a éxtasis venoso, congestión y disfunción hepática, necesidad de tratamiento diurético intenso para los edemas periféricos, estado nutricional generalmente deficiente, difícil control de la anticoagulación por la disfunción hepática.

• La mayoría de los fármacos con efecto vasodilatador pulmonar tienen efecto sobre la presión arterial sistémica, lo que limita su potencial terapéutico.

• No se puede separar el tratamiento de la hipertensión pulmonar del tratamiento del fallo ventricular derecho asociado, y en general, se puede decir que resulta inútil tratar una cifra de hipertensión pulmonar si no hay otros datos de deterioro hemodinámico: bajo gasto, oliguria, etc.

• Adicionalmente hemos de pensar que la mayoría de los vasodilatadores intravenosos que se emplean en el tratamiento de la hipertensión pulmonar tienen limitada su acción a las primeras 24-48 horas de un postoperatorio no complicado. Posteriormente debe iniciarse algún tipo de terapéutica oral sin que se disponga de parámetros para adecuar dicho tratamiento.

Medidas de control de la HTP

• Antes de iniciar ningún tipo de tratamiento farmacológico es fundamental que el enfermo mantenga un adecuado intercambio gaseoso, evitando la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis respiratoria.

• En segundo lugar repleccionar al paciente hasta conseguir una precarga optima para el VD, y mantener una hemodinámica adecuada.

• Los vasodilatadores pulmonares son:

Milrinona: probablemente sea el fármaco de primera elección si se garantiza una precarga ventricular derecha adecuada. Tiene además la ventaja de mejorar el inotropismo miocárdico con poco consumo de oxígeno. (ver Manejo del Fallo de bomba)

Isoproterenol: por su efecto β2 produce vasodilatación pulmonar junto al efecto inotrópico. Produce mayor consumo de oxígeno y es más taquicardizante.

Dobutamina: es menos vasodilatador pulmonar que el isoproterenol pero tiene un efecto inotrópico mas marcado.

Vasodilatadores (nitroglicerina y nitroprusiato): muy efectivos como vasodilatadores pero producen hipotensión sistémica que limita su utilización.

Prostaglandina E1: muestra cierta selectividad por la vasculatura pulmonar, se metaboliza en un primer paso en el lecho pulmonar y por lo tanto produce menos hipotensión sistémica que los vasodilatadores convencionales. Se administra a dosis entre 10 y 100 ng/kg/min.

Prostaciclina (PGI2): a diferencia de otras prostaglandinas no se inactiva en la circulación pulmonar sino que se produce y libera hacia la circulación sistémica por las células endoteliales de la vasculatura pulmonar. La PGI2 produce una potente vasodilatación de todos los lechos vasculares, relajando los vasos de forma independiente a su tamaño (de la aorta a los esfínteres precapilares) y localización (arterial y en menor extensión venoso, pulmonar y sistémico, en cualquier órgano). Por otra parte la PGI2 es el inhibidor de la agregación plaquetaria más potente descubierto, e inhibe también la adhesión de los leucocitos a la pared endotelial y su activación durante las reacciones inflamatorias.

El epoprostenol (Flolan) tiene una vida media muy corta, de 2-3 min por lo que se tiene que administrar en infusión continua y sus efectos clínicos (incluso su efecto antiagregante) no duran más de 39 min. La dosis de infusión es de 2-5 ng/kg/min para antiagregación, 5-15 ng/kg/min para conseguir los efectos hemodinámicos deseados y hasta 35 ng/kg/min en el caso de PTT severa. Las dosis de PGI2 en aerosol

varia mucho de unos pacientes a otros pero no difieren sustancialmente de las intravenosas.

Óxido nítrico inhalado (NO): es un transductor intercelular que media múltiples respuestas biológicas. Uno de las funciones más importantes es la mediación en la respuesta vasodilatadora a la acetilcolina en múltiples lechos vasculares y el mantenimiento de un tono vasodilatador basal que garantiza el flujo a los órganos. La administración de NO inhalado permite ejercer un efecto vasodilatador sobre el lecho pulmonar sin afectar a la presión arterial sistémica al ser inactivado inmediatamente por la hemoglobina cuando pasa al torrente sanguíneo. Adicionalmente, este gas solo afecta selectivamente a la vasculatura pulmonar que esta en contacto con alvéolos bien ventilados, con lo cual aumenta el flujo a dichas zonas y se elimina el indeseable efecto shunt de los vasodilatadores sistémicos. No está disponible en estos momentos.

SANGRAMIENTO POSTOPERATORIO EN CCV La hemorragia es una complicación postoperatoria frecuente

• Es imperativo reducir al mínimo la pérdida de sangre, lo que puede facilitarse abriendo el tórax con cuidado, evitando la disección innecesaria, practicando una hemostasia meticulosa, anulando adecuadamente los anticoagulantes y profilaxis con EACA 300 mg/kg, aprotinina 500,000 U o ácido tranexámico 15 mg/kg.

• La hemorragia es un problema, sobre todo tras la CEC, las reintervenciones, la hipotermia con parada circulatoria y en los enfermos tratados con fármacos antiplaquetarios o trombolíticos. No emplear dextranes intraoperatorios. Limitar almidones.

• Para reducir las transfusiones postoperatorias, se recoge toda la sangre derramada y se auto transfunde.

• Se obtiene un TCA para comprobar la total neutralización de la heparina intra operatoria.

La hemorragia postoperatoria puede ser consecuencia de factores mecánicos o de un defecto del sistema de coagulación

• Los enfermos hemodinámicamente inestables o que presenten altos índices de hemorragia (> 400-500 mL/h) deberán ser devueltos urgentemente al salón de operaciones para excluir un origen orgánico y realizar hemostasia y toilette mediastinal.

• Los enfermos hemodinámicamente estables con evidencia de coagulopatía se tratan inicialmente corrigiendo las alteraciones de la coagulación, siempre que la hemorragia no sea excesiva.

• Si la hemorragia persiste después de corregir la coagulopatía, se devuelve al enfermo al salón de operaciones para una nueva exploración.

Corrección de las alteraciones de los factores de la coagulación

• Si el TCA está prolongado puede ser necesario administrar sulfato de protamina para revertir los efectos de la heparina. La dosis se puede establecer a partir de un diagrama calculado intra operatoriamente, más una dosis adicional en dependencia del TCA. El sulfato de protamina se administra por infusión IV lenta. Si se inyecta demasiado de prisa puede provocar hipotensión. Si se administra en exceso puede provocar vasodilatación periférica y aumento de la hemorragia.

(Sulfato de protamina, amp 50 mg diluidos en 100 mL dextrosa 5 % IV/1 h)

• Puede haber prolongación del TP y del PTT K. El TCA se corregirá con protamina antes de que puedan interpretarse adecuadamente TP y PTT- K. Con un TCA normal puede administrarse plasma fresco congelado (PFC). Por lo general, se administran 4 unidades de PFC (0,5 unidades/10 kg de peso o 10 a 15 mL/kg de peso) y se vuelven a medir los valores.

• La trombocitopenia o la disfunción plaquetaria es un hallazgo universal tras una CEC. Las plaquetas se adhieren a cualquier superficie extraña (es decir, tubos de la bomba, oxigenadores, filtros).

• Hay pruebas de que las plaquetas que quedan no son competentes al máximo. Se agregan mal y no funcionan normalmente en las pruebas de retención con perlas de vidrio. También se puede ver una disfunción plaquetaria en los enfermos tratados con aspirina durante el preoperatorio:

Con un recuento de plaquetas > 100 000/mm3, se administrará 200 mg de hidrocortisona para activarlas.

Si el recuento plaquetario es < 100000/mm3, con hemorragia persis-tente, deberá administrarse plaquetas en concentrados o plasma rico en plaquetas.

(Plaquetas 1 U/10 kg peso o PFC 0,5 U/10 kg peso o 10-15 mL/kg peso)

En los enfermos con hemorragia masiva, las plaquetas se administran con independencia del recuento plaquetario.

Los enfermos con cardiopatía cianótica tienen una tendencia especial a presentar una función plaquetaria anormal.

• Si la concentración de fibrinógeno es < 100 mg/dL, administrar crioprecipi-tado (1 U/10 kg peso) y medir de nuevo concentración de fibrinógeno.

• En ocasiones, se presenta fibrinolisis después de la CEC, que se caracteriza por disminución del fibrinogeno, trombocitopenia, aumento de los productos de desdoblamiento de la fibrina y aceleración del tiempo de lisis del coagulo de euglobulina (> 30 min.), que puede tratarse con ácido epsilón amino crapóico (EACA), 4 g IV, y luego, 1 g/h durante 4 horas.

• La coagulación intravascular diseminada (CID) es la consecuencia de la activación de los sistemas de coagulación y fibrinolítico; es rara tras las intervenciones cardíacas, por lo general en presencia de un GC bajo con mala perfusión hística. Los hallazgos de laboratorio son trombocitopenia, descenso del fibrinogeno, aumento de los productos de degradación de la fibrina, TP y PTT prolongados y aumento del tiempo de lisis del coagulo de euglobulina (> 2 h). Puede resultar difícil diferenciarla de la fibrinolisis primaria. En caso de sospecha, se debe consultar con el hematólogo:

El principal enfoque terapéutico de la CID es el tratamiento de la causa subyacente. A menos que haya una hemorragia grave o complicaciones trombóticas, se deberá suspender el tratamiento de las alteraciones de la coagulación.

Si la hemorragia es la complicación principal puede administrarse crioprecipitado y PFC. No obstante, el tratamiento por anticoagulación y sustitución del factor son potencialmente peligrosos.

El EACA puede producir una trombosis difusa en esta afección y no se aconseja su utilización.

El tratamiento de las complicaciones trombóticas con heparina sólo se iniciará tras consultar con un experto y se empezará con dosis bajas.

• En la sangre de banco puede producirse la quelación del calcio por el citrato. En casos de transfusiones múltiples, se administraran 500 mg de ClCa por cada cuatro unidades de Sangre transfundidas. Para orientar la sustitución, se utilizarán las concentraciones de calcio ionizado.

• La hipotermia es frecuente tras las intervenciones cardiacas y da lugar a disfunciones de la coagulación. Los esfuerzos agresivos para corregir la hipotermia son el calentamiento externo, los líquidos calientes, los calentadores de la ventilación.

La PEEP y la reducción de la cantidad de drenaje posoperatorio

• La PEEP es a veces eficaz para reducir la cantidad de drenaje posoperatorio. Aunque sus ventajas son controvertidas, la PEEP debe utilizarse antes de la reexploración de los enfermos hemodinámicamente estables. La PEEP se establece en 5 cm H2O y se aumenta por fracciones de 5 cm hasta un máximo de 10 cm H2O. La titulación de la PEEP deberá ser cuidadosa debido a sus posibles efectos adversos sobre el GC. Si este se altera con grados altos de PEEP, se deberá interrumpir.

La hipertensión posoperatoria y el aumento de las hemorragias

La hipertensión posoperatorio puede dar lugar a un aumento de las hemorragias. Ante este hecho se puede actuar de la siguiente forma:

• La nitroglicerina (NTG) es el fármaco de elección para mantener baja la presión arterial media (PAM) por reducción de la poscarga.

• En los enfermos con gasto cardiaco (GC) adecuado e hipertensión persistente, se puede practicar el bloqueo-β con atenolol por sonda nasogástrica, en dosis de 25-50 mg ó 2,5 -5,0 mg de atenolol IV o 50-300 μg/kg/min de esmolol.

• Se administrará medicación suficiente para prevenir o tratar el dolor a fin de controlar la PA y la respuesta catecolamínica intrínseca.

Signos y síntomas de reacción a la transfusión

• Fiebre

• Manifestaciones alérgicas que varían desde la urticaria y el exantema hasta el broncoespasmo grave y el colapso vascular

• Hemólisis

• Hematuria

Si se produce cualquier reacción se interrumpirá la transfusión, devolviendo la unidad de sangre o plasma al banco de sangre con una muestra de sangre del paciente. Se administrarán:

• Antihistamínicos (25-50 mg de difenhidramina IV).

• Antagonistas H2 (300 mg de cimetidina IV o 50 mg de ranitidina IV).

• La aminofilina está indicada en el broncoespasmo (dosis inicial de 6 mg/kg IV durante 1 h, seguidos de 0,3 – 0,7 mg/kg/h o en infusión continua).

• Los corticoesteroides (metilprednisolona, 1 g IV) o hidrocortisona, 200 mg IV c/6 h).

• Si se produce una anafilaxia verdadera o refractaria puede ser necesaria:

• Adrenalina 0.3 mg vía SC. Es repetible la dosis.

Si tras la corrección de cualquier coagulopatía, la hemorragia persiste con un ritmo > 200 mL/h durante 4-6 h y sin signos de disminuir, suele estar indicada la reexploración

• No existen reglas exactas que determinen cuándo se debe reexplorar a un paciente. En los pacientes con hemorragia masiva (500 mL/h) o compromiso hemodinámico está indicada la reexploración inmediata. El taponamiento cardiaco puede exigir la reexploración urgente en la UCI. La reexploración precoz lleva consigo una menor sustitución de sangre y menos complicaciones.

ALGORITMO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Paciente operado CCV

-Prod degrad fibrinógeno -Hiperfibrinolisis primaria -Cogulación intravasc

Corrección -Ác epsilónaminocapróico -Plasma fresco congelado -Crioprecipitado

Tiempo reptilasa alterado

Efecto heparínico

-Protramina

Tiempo Trombina Tiempo Protrombina / T.P Ttombina-activado

Normal Alterado

Normal Alterado

Déficit factores

Plasma fresco congelado

< 50 > 50 TA

Trombo-penia

Plaquetas

Normal Trombo patía

Normal Hemostasia qui-rúrgica defectuosa

Reinter- vención

MANEJO DE LA SEDACIÓN EN CCV Protocolo

• A la salida del salón de operaciones y en las primeras 6 h puede existir dolor y agitación por el mismo, siendo necesario el uso de morfina, ampulas de 10 y 20 mg diluidas en 10 cc dextrosa 5 %, en bolos intermitentes de 2,5 mg que puede repetirse a los 30 minutos de no encontrar alivio o sedación, hasta un total de 20 mg. Si necesidad de más de 6 mg avisar al MG

• De ser muy intensa o persistir la agitación debe investigarse la causa:

Encefalopatía hipóxica

Edema cerebral

Accidentes vasculares embólicos o hemorrágicos

Delirio post circulación extracorpórea

• Comenzar la sedación con midazolam o deprivan en su defecto, si lo permite la hemodinamia y no existe descenso de la TA > de 20 mm Hg con su uso; en infusión continua asociado a bolos intermitentes de 2,5 mg de Morfina, cada 4 a 6 horas.

Dosis de los mismos

• Midazolam

Ampulas de 10 mg x 2 mL.

Dosis: 0,03 a 0,2 mg/kg/hora.

Puede calcularse la misma dosis para pasar en un bolo inicial en 5 minutos y seguir con la dosis por hora como mantenimiento.

Forma de preparar la infusión continúa: diluya 20 mg en 50 mL de dextrosa 5 % para una concentración de 0,4 mg/mL.

Formula para el cálculo es:

Dosis a calcular x kg / concentración = mL x hora

• Deprivan o Propofol

Ampulas de 200 mg x 20 mL para una concentración de 10 mg/mL.

Usar en infusión continua en dosis de 0,4 a 4 mg/kg/hora, montado en jeringa perfusora sin diluir.

Cuando se use la sedación en un paciente ventilado por cualquier causa debe interrumpirse diario a partir de las 04 horas del día para evaluar conciencia diariamente independientemente de su estado de ventilación/perfusión.

• Una alternativa en el protocolo de sedación en casos de verdadera agitación psicomotriz sería el tiopental sódico en infusión continua a una dosis de 4 a 8 mg/kg/hora preparando 2,5 g en 250 mL dextrosa 5 %. Los bulbos son de 500 mg.

DERRAMES PERICÁRDICOS. TAPONAMIENTO CARDIACO

Introducción

El pericardio es un saco cerrado que envuelve al corazón, formado por dos hojas, una visceral y otra parietal, que contiene cerca 50 mL de un líquido originado por ultrafiltrado del plasma. Tiene varias funciones como son:

• Fija el corazón y evita su movimiento excesivo y el estiramiento de los grandes vasos, con los cambios de posición.

• Reduce la fricción entre el corazón y extremos adyacentes.

• Previene la dilatación aguda de las cámaras cardíacas.

• Facilita el lavado auricular durante la sístole ventricular.

• Contribuye al acoplamiento diastólico entre los ventrículos.

• Constituye una barrera de defensa al corazón.

La alteración del pericárdico por cualquier causa inflamatoria, traumática, infiltrativa, cambios en las presiones hidrostáticas, puede llevar a la acumulación de cantidades variables de líquidos. Si la acumulación es lenta el espacio pericardio puede albergar hasta 1,2 litros sin que se produzca elevación de la presión intrapericárdica.

Por el contrario, si la acumulación es rápida, la presencia de 2 000 o más mL lleva a un aumento marcado de la presión intrapericárdica, produciéndose aumento de la presión venosa, disminución del llenado ventricular y del volumen del latido cardíaco. La caída del gasto cardiaco y de la presión arterial produce taquicardia compensadora (congestión venosa sistémica e hipotensión arterial).

Las manifestaciones clínicas dependen de la enfermedad de base y de la Velocidad con que se produce dicho taponamiento.

Diagnóstico

Taponamiento cardíaco agudo

• Estupor

• Agitación

• Taquicardia

• Taquipnea

• Hipotensión arterial

• Ingurgitación venosa yugular con pulso venoso que no tienen seno “Y”

• Inmovilidad del área precordial

• Pulso arterial filiforme o no se palpa

• Shock

• Muerte súbita

Taponamiento cardiaco progresivo

• Pacientes con el aspecto de estar muy enfermos

• Disnea

• Dolor torácico opresivo

• Pérdida de peso, anorexia y debilidad marcada (si la instalación del taponamiento es muy lenta)

• Ingurgitación venosa yugular que aumenta con la inspiración.

• Pulso venoso: seno “X” prominente y ausencia de seno “Y”.

• Hepatomegalia.

• Edemas periféricos.

• Inmovilidad del área precordial.

• Ruidos cardiacos débiles o inaudibles.

• Pulso arterial paradójico.

Exámenes complementarios

Electrocardiograma

• Cambios inespecíficos de repolarización ventricular.

• Complejos de bajo voltaje.

• Alternativa eléctrica.

Telecardiograma

• Área cardiaca normal en derrames pequeños y agudos; aumentada con los cambios de tamaño en corto tiempo.

Ecocardiograma

Muy valioso método para determinar la magnitud del derrame pericardio y diferenciar otras causas e hipertensión venosa e hipotensión arterial, tales como:

• Compresión del ventrículo derecho, con reducción de su tamaño en la espiración y aumento en la inspiración, sugestivo de taponamiento cardiaco.

• Dilatación de la vena cava inferior sin patología triscuspídea.

Cateterismo cardíaco (sólo se realiza en caso de dudas)

• Elevación de las presiones en cavidades derechas.

• Presión diastólica final del ventrículo izquierdo.

• Volumen latido disminuido.

• Gasto normal o bajo.

• Resistencia vascular sistémica muy elevada.

Tratamiento

Medidas iniciales de soporte hemodinámico

• Reposición de volumen y uso de vasopresores.

• Cuando el taponamiento es agudo y relacionado con situaciones graves como ruptura cardiaca, ruptura de un aneurisma aórtico. En estas situaciones la indicación es la cirugía de emergencia.

• Cuando existe derrame pericárdico progresivo con taponamiento realizar:

Pericardiocentesis por punción.

Ventana pericárdica subxifoidea si existe hemopericardio por anticoagulación excesiva.

Ventana pericárdica por toracoscopia.

Taponamiento cardiaco en el pos operatorio

• Las causas más frecuente son:

Sangramiento en vasos sanguíneos por hemostasia deficiente.

Sangramiento por coagulopatías.

Sobredosis de heparina.

Inadecuada reversión de la heparina.

Discrasias sanguíneas por efecto de la circulación extracorpórea.

• Profilaxis: hemostasia local sistemática.

• Vigilancia en el postoperatorio inmediato dejando los drenajes 24 horas como mínimo después de cada cirugía y teniendo en cuenta el ritmo de sangrado sea inferior a 1 mL/Kg/hora.

• Seguimiento de la anticoagulación:

Hemograma completo

Coagulograma

Hemoquimica completa

Ionograma

Hemogasometria arterial

Electrocardiograma

Telecardiograma

Ecocardiograma

Todo contenido drenado del saco pericárdico debe ser estudiado en:

• Hemoquímica

• Microbiología

• Citología

Siempre se debe tratar la enfermedad de base que origina el derrame pericárdico Especificaciones

• Cuando un paciente se hace hemodinámicamente inestable tras una intervención en el corazón hay que excluir el taponamiento cardíaco, sobre todo ante:

GC bajo

Presiones de llenado venoso elevadas e iguales

Oliguria

Aumento de tamaño de la silueta cardiaca en la radiografía de tórax

En ocasiones el pulso paradójico

Micro voltaje en el ECG

En enfermos que han sangrado y presentan súbita disminución de la salida por el tubo del mediastino, debe ser excluido.

• La evaluación hemodinámica consiste en determinar:

GC

PVC

Presión en el VD, la AP y la PCP

A menudo están elevadas y hay un igualamiento de las presiones de llenado venosos. Sin embargo, la ausencia de igualamiento no elimina el taponamiento.

• Verificar la permeabilidad de los drenajes torácicos. El tubo ha de ser ordeñado enérgicamente y si no está permeable, se introduce una sonda de Fogarty 4 F o 5 F, siguiendo una técnica estéril, para eliminar todos los coágulos obstructores.

• Se estudia la radiografía de tórax para ver si hay aumento de tamaño de la silueta cardiaca.

• Iniciar enérgica reanimación de volumen y, cuando está indicado el apoyo inotrópico. La PEEP puede agravar la descompensación hemorrágica del taponamiento, en cuyo caso deberá suspenderse.

• En el enfermo inestable está indicada la reexploración inmediata:

Idealmente, la reexploración se hace en la SO, pero puede hacerse en la UCI.

La UCI cuenta con un set de toracotomía para realizar la misma de urgencia.

Tras la esternotomía, el enfermo deberá ser trasladado al SO para tratamiento definitivo y cierre, una vez estabilizado el cuadro.

El riesgo de infección tras la reexploración de urgencia en la UCI es sorprendentemente bajo.

• En los pacientes estables, la ecocardiografía confirmará el diagnóstico y se puede realizar en la UCI con una unidad portátil. Sin embargo, si el enfermo está inestable, la reexploración no debe demorarse a la espera de la ecocardiografía.

• El taponamiento cardiaco tardío se observa hasta en 6 % de los enfermos sometidos a intervenciones cardíacas y puede aparecer después de cualquier tipo de intervención, independientemente de que el pericardio se hubiera dejado abierto o cerrado:

El taponamiento tardío deberá sospecharse en los pacientes con empeoramiento gradual de la función cardiaca postoperatoria.

Por lo general su comienzo es insidioso y se presenta hacia el 5-14 días del postoperatorio: dolor retroesternal, febrícula, roce pericárdico e inquietud o excitación.

Si el derrame es pequeño y el enfermo está asintomático puede seguirse por radiografía del tórax y ecocardiografía y tratamiento médico.

Si el derrame es grande, se puede practicar una pericardiocentesis, que podría ser el único tratamiento necesario si el derrame es serosanguinolento.

En ocasiones hay una gran cantidad de coágulos, pudiendo ser necesario la exploración y el drenaje. La vía preferible es la incisión subxifoidea. Si no es posible, puede hacerse esternotomía media.

MANEJO DEL SÍNDROME POST PERICARDIECTOMÍA Desarrollo

• Suele aparecer durante la segunda o tercera semana postoperatorio y consiste en una inflamación del pericardio, considerada como un fenómeno autoinmunitario.

• El síndrome se caracteriza por dolor torácico de tipo pleurítico, fiebre escasa, malestar, y un roce pleuropericárdico.

• Los análisis de laboratorio ponen de manifiesto leucocitosis alta.

• El tratamiento consiste en administrar esteroides (prednisona oral) y otros antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, indometacina, AINEs en general).

• Es obligatorio diferenciar este síndrome de la infección antes del tratamiento con esteroides y antiinflamatorios.

• Los derrames pericárdicos pueden evolucionar como una grave complicación del síndrome postpericardiotomía y exigir tratamiento específico (evacuación).

INFECCIONES EN CCV El mejor tratamiento de las infecciones es su prevención

Aunque la cirugía cardiaca se considera un procedimiento limpio está aceptada la profilaxis con cefazolina 1 g IV cada 6 horas por 72 horas o cefuroxima 1,5 g IV cada 12 horas por 48 horas (o vancomicina si existe alergia a los betalactámicos), como prevención del desarrollo de mediastinitis cuyo agente causal mas frecuente es el estafilococo.

En el caso de las reintervenciones se adiciona de forma profiláctica gentamicina a 3 mg/kg/día en dosis única IV

La mejor política para la prevención de las infecciones es la retirada precoz de accesos vasculares, una buena toilette bronquial con extubación cuando la situación lo permita y la obtención de cultivos ante la mínima sospecha de infección, con el consiguiente tratamiento antibiótico según los resultados.

Una situación de hipertermia no siempre es indicación de infección en el postoperatorio inmediato de la cirugía cardiaca.

Al final de la CEC el paciente es recalentado hasta una temperatura central de 35-37ºC, a partir de entonces desciende nuevamente a medida que el calor se redistribuye hacia los tejidos periféricos mediante la dilatación de los lechos capilares. El recalentamiento posterior con frecuencia se caracteriza por un ascenso de rebote de la temperatura hasta 38-39ºC, considerado secundario a un reajuste de los mecanismos reguladores hipotalámicos o a la liberación de sustancias pirógenas durante la CEC. Esta fiebre puede persistir durante las primeras 48 h del postoperatorio.

Hipertermia postoperatoria aguda

• Después de una CEC, muchos enfermos están febriles. La hipertermia aumenta el ritmo metabólico y produce una desviación en la curva de disociación de la hemoglobina de modo que una PaO2, determinada produce una menor saturación de la hemoglobina.

• Hay una serie de actuaciones terapéuticas que son útiles en el postoperatorio inmediato.

• Dipirona 600 - 1 200 mg y aspirina 650 - 1 300 mg, vía oral cada/3-4h, según necesidad.

• Lavado del cuerpo con esponja, compresa y alcohol

• Lavado gástrico ó enemas con sueros helados.

• Enérgica limpieza pulmonar y aspiración ET para evitar la atelectasia.

• Cuando todo esto fracasa se administran 125-250 mg de metilprednisolona IV.

• Los escalofríos provocan un aumento del consumo de O2 y desencadenan una situación de estrés; deben controlarse con sedación (12,5 – 25 mg de meperidina IV) ó cloropromacina 2 mg y si es necesario, parálisis con 2-4 mg de bromuro de pancuronio o vecuronio IV; se pueden utilizar dosis complementarias de 0,01 mg/kg de bromuro de pancuronio ó vecuronio. En IRA utilizar besilato de atracurio o cisatracurio.

• La pirexia provoca vasodilatación periférica y puede agravar una hipovolemia y provocar hipotensión arterial. Se administrará el volumen necesario para mantener una precarga suficiente.

Mediastinitis

Aquí se incluyen las infecciones que tienen como denominador común el territorio de herida quirúrgica, su seriedad pude variar desde la infección local subcutánea hasta la afectación de los planos más profundos, esternón o incluso estructuras mediastínicas.

• Si la infección es muy superficial bastará limpieza local con cobertura antibiótica.

• Si la infección es profunda, es mejor recurrir a una limpieza quirúrgica precoz junto con interposición de colgajo muscular (de los pectorales o si es preciso de los rectos) que previamente se han desinsertado ya que, por ser tejidos rica-mente vascularizados, facilitan el acceso de los antibióticos. Por su poca utilidad e incluso perjuicio han sido desechados los lavados mediastínicos con suero.

Endocarditis

• Las endocarditis ha de sospecharse siempre en los pacientes que presentan fiebre tras una sustitución valvular, aunque actualmente se trata de una enfermedad rara debido a la mejoría de las técnicas y medidas profilácticas.

• La endocarditis bacteriana en presencia de cualquier tipo de prótesis o parche cardiaco significa infección de la prótesis. Es una complicación extremadamente grave, con un elevado índice de mortalidad.

• El diagnóstico se basa en la fiebre con toma del estado general y la aparición de un nuevo soplo; se confirma por los hemocultivos positivos y

por ecocardiografía transesofágica puede apreciarse vegetaciones, fuga perivalvular y absceso miocárdico.

Infección de la incisión de la safenectomia

• Se presentan en 1-2 % de los pacientes siendo factores predisponentes la obesidad, la enfermedad vascular periférica, la diabetes mellitus y la situación de bajo gasto. Suelen ser suficientes las curas locales con administración de antibióticos parenterales pero ocasionalmente pueden requerir reparación por cirugía plástica cuando se producen grandes zonas de necrosis en el colgajo cutáneo.

Infección asociada a catéteres intravasculares

Definiciones para la infección por catéteres. Definiciones

• Colonización del catéter: de 1 a 14 ufc/placa, en el cultivo semicuantitativo de su segmento distal. (algunos lo llaman contaminación)

• Infección asociada a catéter: 15 ó más ufc/placa, en cultivo semicuantitativo del segmento distal. Suele ir acompañado de signos locales o sistémicos de infección.

• Bacteriemia-fungemia asociada a catéter: 15 ó más ufc/placa, en el cultivo semicuantitativo del segmento distal del catéter, aislando la misma especie en hemocultivos, en ausencia de otro foco infeccioso identificable y con cultivos (-) del líquido de infusión.

• Flebitis: dos o más de los siguientes síntomas-signos en el punto de inserción del catéter: dolor, eritema, inflamación, exudado purulento o cordón venoso palpable.

Vías intravasculares

• Al ingresar un paciente en la UCI, se registrará el lugar y la fecha de inserción de todas las vías. Habitualmente, las vías intra vasculares de estos pacientes han sido insertadas en el salón de anestesia o en el quirófano de cirugía cardiaca antes de la intervención. En general, los enfermos traen: vía central de 3 luces, por yugular interna. Vía arterial, por arteria radial. Vías periféricas. Catéter de arteria pulmonar y ocasionalmente de aurícula izquierda. Estas vías se mantendrán mientras sean útiles y no haya síntomas-signos de infección, bacteriemia o fungemia asociada al catéter.

Vías venosas periféricas: pueden ser útiles para trasfusiones, infusión rápida de volumen o medicación. En el paciente estable en el 2° día de evolución, se retirarán, salvo orden expresa de lo contrario.

Vías arteriales: se mantendrán hasta lograda la estabilidad hemodinámica y no sea necesaria monitorizar la TA ni la PaO2 por gasometrías seriadas. Los criterios para cambiar vías arteriales son:

Signos de isquemia distal o evidencia de microembolización.

Sospecha de infección en el lugar de inserción.

Hemocultivo (+) en muestra extraída después de la inserción, sin evidencia de otra fuente infecciosa.

Catéter de arteria pulmonar: se actuará cuando haya:

Problemas técnicos: si el introductor tiene menos de 3 días, se podrá usar para cambiar el catéter. De lo contrario, el introductor será cambiado también usando guía metálica.

Sospecha de bacteriemia-fungemia asociada a catéter: Si el paciente presenta fiebre de más de 38.3°C a las 48 horas de la inserción del catéter, o se recibe un hemocultivo (+) después de la misma, el catéter deberá ser reemplazado mediante cambio sobre guía, y se cultivará la punta. Si el cultivo es (-), la nueva vía puede permanecer insertada. Si es (+), se cambia nuevamente el catéter, usando nueva punción. Siempre se usará nueva punción si existen signos de inflamación en el lugar de inserción.

Los catéteres pueden ser cambiados sobre guía metálica sólo 1 vez.

Indicaciones absolutas de cambio o retirada de catéter de AP

• Hemocultivo (+) tras la inserción del catéter: cambio sobre guía y cultivo de la punta.

• Signos de inflamación en el lugar de la inserción: cambio con nueva punción.

• Problemas técnicos del catéter: cambio sobre guía.

• Monitorización no necesaria.

• Cultivo (+) de punta de catéter previo a cambiarlo sobre guía: cambio con nueva punción.

• Fiebre (38.3°C) a las 48 horas de la inserción: cambio sobre guía y cultivo de la punta.

En los pacientes que se precise monitorización hemodinámica durante más de 4 días, se cambiará sobre guía el introductor y el catéter de AP si fueron

insertados en quirófano.

• Vías venosas centrales: las mismas consideraciones que para el catéter de AP. Sin embargo, no hay fechas límite para su cambio.

Cultivos

Siempre que el paciente presente fiebre de más de 38.3°C pasadas 8 horas de la intervención se obtendrán:

• Hemocultivos seriados (3) por 3 sitios de venipunción, separados por intervalos de 20 minutos.

• Cultivo del broncoaspirado.

• Cultivo de vías

• Cultivos de exudados de cualquier localización.

• Urocultivo.

• Punción transesternal con jeringa y aguja si hay fuerte sospecha de infección. Aunque suelen existir signos locales (dolor selectivo, inestabilidad esternal, inflamación, exudación) no siempre están presentes.

Antibioterapia empírica

Los regímenes empíricos deben ser reevaluados después de 3 días de tratamiento. La duración del tratamiento. Antibiótico será:

• 7 días para infección urinaria no complicada y 15 días para bacteriemias-septicemias, 4 semanas en infección pulmonar grave (Pseudomona aeruginosa. o Malph., SAMR) y 6 semanas en infección profunda de la herida esternal.

• Sospecha de infección de herida esternal: vancomicina y amikacina.

• Sospecha de infección grave pulmonar: imipenem o meropenem más amikacina. Si a las 72 h persiste la fiebre, añadir vancomicina.

Para considerar infección pulmonar grave debe existir:

Infección respiratoria baja:

Infiltrado pulmonar nuevo o progresando.

Secreciones traqueales purulentas.

Deterioro del intercambio gaseoso: PaO2/FIO2< 170 y necesidad de ARM y PEEP > 7 cm H2O.

• Sepsis: fiebre o hipotermia., leucocitosis o leucopenia, patrón hemodinámico hiperdinámico.

Cuando no existan criterios de gravedad se iniciará tratamiento con ceftazidima y gentamicina. ALTA DE LA UCI-CCV La estadía promedio esperada para esta unidad de cuidados progresivos en postoperatorio de cirugía cardiaca es de 48 a 72 horas.

La recuperación durante el periodo postoperatorio precoz después de la cirugía cardiaca depende de las características operatorias específicas de la cirugía cardiaca: el uso de anestesia prolongada con dosis altas de narcóticos, el by-pass cardiopulmonar (BCP) con hipotermia sistémica y el clampaje de la aorta con una isquemia miocárdica generalizada resultante.

El periodo crítico de la recuperación postoperatoria de la mayoría de los pacientes cardiacos sometidos a cirugía, una vez que han salido del quirófano, comprende las primeras 24 horas. Durante este tiempo ha de restablecerse la estabilidad hemodinámica, disminuyendo y finalmente retirando, el soporte inotrópico; ha de ser posible el destete de la ventilación mecánica y la extubación; el paciente permitiría ser movilizado, y se habrá iniciado la tolerancia oral para reanudar la administración por esa vía de los fármacos que precise. Tras las primeras 24 h y sin ya soporte inotrópico, al paciente se le van retirando catéteres y vías, según deje de precisarlos; si el drenado ha sido escaso (<300 mL/24 h) se retiran los tubos de drenaje; de esta forma aproximadamente a las 36-48 h se puede trasladar al paciente a la sala de postoperatorio.

Sin embargo es importante señalar que, tanto la población de pacientes sometidos a procedimientos cardiacos como las técnicas quirúrgicas están cambiando. Si bien la edad en el momento de la intervención y el deterioro de otros órganos y sistemas es mayor en algunos casos -precisando además técnicas quirúrgicas mas complejas que prolongan el tiempo de by-pass, anestesia y recuperación- otras técnicas novedosas, denominadas mínimamente invasivas, disminuyen la agresión quirúrgica sobre los enfermos, permitiendo extubación precoz con alta a las 8-12 h de la UCI con menos complicaciones neurológicas y hemodinámicas y en general mucho mas rápida recuperación.

Orden de desconexiones

• Ventilación mecánica. Generalmente se exige un mínimo de 4 horas de asistencia respiratoria mecánica para garantizar una adecuada oxigenación y ventilación y el destete se logra en la mayoría de los casos entre las 8 y 12 horas de postoperados hacia donde se encaminaran nuestros esfuerzos.

• La sonda nasogástrica se retira 30 minutos después de la retirada del tubo endotraqueal, debiendo aspirarse primero antes de retirar y la sonda vesical una vez que el enfermo esta extubado, conciente, con una buena función renal se retira.

• La necesidad de soporte inotrópico y mecánico se logra retirar generalmente en las primeras 24 a 48 horas. Una vez logrado el control de la hemodinamia y la tensión arterial y la función respiratoria se normalicen se procede a retirar la cateterización arterial, generalmente en las primeras 24 horas.

• Los drenajes toráxicos se retiraran por el cirujano cardiovascular si el drenaje es < de 300 mL en 24 horas a las 24 horas o cuando el ritmo de drenaje sea menor o igual a 10 mL x hora por 4 horas consecutivas independientemente del tiempo de operado.

• Si el enfermo no ha presentado arritmias durante el postoperatorio y tiene una buena función ventricular con una hemodinamia estable y no existen condiciones que favorezcan la aparición de arritmias cardiacas se retiran los

electrodos de marcapasos a las 72 horas, debiendo realizarse un ecocardiograma de control al otro día.

EVALUACIÓN Y CONTROL

Informe a pacientes y familiares

Informar a los familiares del paciente que deben tener una visión clara de los peligros de la complicación de un derrame pericárdico y de las medidas terapéu-

ticas que son necesarias aplicar, con especial referencia al tratamiento quirúrgico, señalando el pronóstico en cada caso. Aplicar el consentimiento informado.

Indicadores de estructura Plan % Bueno Regular Malo Recursos humanos

Equipo especialistas necesarios para asumir cumplimiento PA > 95 > 95 90-95 < 90

% disponibilidad del equipa- miento y recursos materiales según PA

> 95 > 95 90-95 < 90

% disponibilidad de reactivos y equipos para estudios com- plementarios según el PA

> 95 > 95 90-95 < 90 Recursos materiales

% disponibilidad de medica- mentos expuestos en el PA > 95 > 95 90-95 < 90

% estructura organizativa para cumplimentar este PA > 95 > 95 90-95 < 90

Planilla recogida datos del PA 100 100 - <100

Recursos organiza-tivos

Base de datos electrónica 100 100 - <100 Indicadores de procesos Plan % Bueno Regular Malo

% pacientes con Planilla de Datos incluida en Base Datos > 95 > 95 80-95 <80

% pacientes que en el pos de CCV se cum- plió lo establecido por este PA > 95 > 95 80-95 <80

% pacientes que cumplieron la estadía pos operatoria en la UCI-CCV según PA <15 días <15 días 15-21 d >21 días

% pacientes en pos de CCV en que se cum- ple el orden de desconexión establecido > 95 > 95 80-95 <80

Indicadores de resultados Plan % Bueno Regular Malo % pacientes que en pos de CCV presenta- ron diferentes complicaciones no septicas <3 <3 3-5 > 5

% pacientes que en post CCV tuvo criterio de sepsis en el posoperatorio < 5 < 5 5-10 >10

% pacientes que en post CCV fallecieron <2 <2 2-5 > 5

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