02 Cardiologia y Cirugia Cardiovascular

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Manual CTO de Medicina y Cirugía 8. a edición Cardiología y cirugía cardiovascular Grupo CTO CTO Editorial

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  • Manual CTO de Medicina y Ciruga

    8. a ed i c in

    Cardiologa y

    ciruga cardiovascular

    Grupo CTO CTO Editorial

  • 0 1 . Fisiologa del sistema 03. Mtodos diagnsticos cardiovascular 1 en cardiologa 23

    1.1. Sistema de conduccin cardaco 2 3.1. Electrocardiograma 24 1.2. Excitabilidad cardiaca 2 3.2. Radiografa de trax 29 1.3. Bases celulares de la contraccin cardaca 3 3.3. Prueba de esfuerzo (ergometra) 30 1.4. Mecanismos de la contraccin cardaca 4 3.4. Ecocardiografa 31 1.5. Ciclo cardaco 6 3.5. Cateterismo y angiografa diagnstico-teraputica 31 1.6. Presin arterial 6 3.6. Cardiorresonancia magntica 32 1.7. Adaptabilidad al ejercicio 8 3.7. Estudio electrofisiolgico 32 1.8. xido ntrico 9 3.8. Test de basculacin (tilttest) 33 1.9. Isquemia cardaca 9 3.9. Tomografa computarizada (TC) 33 1.10. Shock 10 3.10. Holter 34 1.11. Sncope 11

    02. Semiologa cardaca 13 04. Frmacos en cardiologa 35

    2.1. Generalidades 14 4.1. Antianginosos 36 2.2. Pulso arterial 15 4.2. Frmacos en la insuficiencia cardaca 38 2.3. Pulso venoso yugular 17 4.3. Antiarrtmicos 44 2.4. Ruidos cardacos 19 2.5. Soplos cardacos 20

    05. Insuficiencia cardaca 51 5.1. Concepto 52 5.2. Fisiopatologa 52 5.3. Etiologa 52 5.4. Clnica 54 5.5. Exploracin fsica 55 5.6. Pruebas complementarias 55 5.7. Tratamiento 56 5.8. Tratamiento del edema agudo de pulmn

    de origen cardiognico 59

    VI

  • 06. Tratamiento del fallo miocrdico grave 61

    6.1. Baln de contrapulsacin ntraartico 61 6.2. Asistencias ventriculares

    y "corazn artificial" 62 6.3. Trasplante cardaco 62

    07. Bradiarritmias 66 7.1. Disfuncin sinusal e hipersensibilidad

    del seno carotdeo 66 7.2. Alteraciones de la conduccin

    auriculoventricular 68 7.3. Tratamiento de las bradiarritmias 70

    08. Taquiarritmias 74 8.1. Generalidades sobre las taquicardias 75 8.2. Extrasstoles (complejos prematuros) 77 8.3. Taquicardia sinusal 78 8.4. Fibrilacin auricular (FA) 78 8.5. Aleteo o futter auricular 85 8.6. Taquicardia supraventricular paroxstica 86 8.7. Taquicardia auricular multifocal 88 8.8. Sndromes de preexcitacin 88 8.9. Taquicardia no paroxstica de la unin AV 90 8.10. Taquicardia ventricular monomorfa 90 8.11. Canalopatas 92 8.12. Otras arritmias ventriculares 95

    09. Cardiopata isqumica. Generalidades 98

    9.1. Recuerdo anatmico 99 9.2. Definicin de cardiopata isqumica 99 9.3. Etiologa 100 9.4. Estadios de la aterosclerosis coronaria 100 9.5. Factores de riesgo para la aterosclerosis 101 9.6. Efectos de la isquemia miocrdica 104 9.7. Evaluacin preoperatoria

    del riesgo cardiovascular 106

    10. Cardiopata isqumica. Angina de pecho 109

    10.1. Angina estable 110 10.2. Angina inestable 119 10.3. Isquemia silente y sndrome X 123

    VII

  • o

    11 . Infarto de miocardio no complicado 125

    11.1. Definicin y etiologa 125 11.2. Clnica 126 11.3. Exploracin fsica 126 11.4. Pruebas complementarias 127 11.5. Tratamiento de la fase aguda del IAM

    no complicado 129 11.6. Tratamiento posterior

    a la fase aguda del infarto 132

    12. Complicaciones del infarto 134 12.1. Arritmias 134 12.2. Insuficiencia cardaca por fallo

    del ventrculo izquierdo 136 12.3. Complicaciones mecnicas 136 12.4. Isquemia postinfarto 140 12.5. Trombosis y tromboembolias 140 12.6. Complicaciones pericrdiacas 140

    13. Fiebre reumtica 142 13.1. Etiologa 142 13.2. Clnica y diagnstico 142 13.3. Datos de laboratorio 143 13.4. Pronstico 144 13.5. Tratamiento 144 13.6. Profilaxis 144

    14. Valvulopatas. Generalidades 146

    14.1. Valvulopatas. Generalidades 146

    15. Estenosis mitral 148 15.1. Etiologa 148 15.2. Fisiopatologa 149 15.3. Clnica 150 15.4. Exploracin fsica 150 15.5. Pruebas complementarlas 151 15.6. Tratamiento 152

    16. Insuficiencia mitral 156 16.1. Etiologa 157 16.2. Fisiopatologa 157 16.3. Clnica 157 16.4. Exploracin fsica 157 16.5. Pruebas complementarias 158 16.6. Tratamiento 159 16.7. Prolapso valvular mitral 161

    1 7. Estenosis artica 163 17.1. Etiologa 164 17.2. Fisiopatologa 164 17.3. Clnica 164 17.4. Exploracin fsica 165 17.5. Pruebas complementarlas 166 17.6. Tratamiento 167

    VIII

  • 18. Insuficiencia artica 170 18.1. Etiologa 170 18.2. Fisiopatologa 171 18.3. Clnica 171 18.4. Exploracin fsica 172 18.5. Exploraciones complementarias 173 18.6. Tratamiento 174

    19. Valvulopata tricuspdea 1 76 19.1. Estenosis tricuspdea 176 19.2. Insuficiencia tricuspdea 177

    20. Valvulopata pulmonar 180 20.1. Estenosis pulmonar 180 20.2. Insuficiencia pulmonar 181

    2 1 . Ciruga de la endocarditis y prtesis valvulares 183

    21.1. Ciruga en la endocarditis infecciosa 183 21.2. Clasificacin de las prtesis valvulares 184 21.3. Eleccin del tipo de prtesis 185 21.4. Complicaciones de las prtesis valvulares 186

    22. Concepto de cardiomiopata 188

    22.1. Concepto de cardiomiopata 188

    23. Cardiomiopata dilatada 192 23.1. Clnica 193 23.2. Exploracin fsica 193 23.3. Pruebas complementarias 193 23.4. Pronstico 195 23.5. Tratamiento 195 23.6. Algunas formas adquiridas

    de cardiomiopata dilatada 196

    24. Cardiomiopata hipertrfica 198 24.1. Anatoma patolgica 199 24.2. Etiologa 199 24.3. Clnica 199 24.4. Exploracin fsica 200 24.5. Pruebas complementarias 200 24.6. Pronstico 202 24.7. Tratamiento 202

    IX

  • 25. Cardiomiopata restrictiva 204 28. Tumores cardacos 221 25.1. Clnica 204 28.1. Tumores cardacos secundarios 25.2. Exploracin fsica 205 o metastsicos 221 25.3. Pruebas complementarias 205 28.2. Tumores cardacos primarios 221 25.4. Tratamiento y formas especficas 206

    29. Cardiopatas congnitas Cardiopatas congnitas acianticas

    224 26. Miocarditis 209

    29.1.

    Cardiopatas congnitas Cardiopatas congnitas acianticas

    26.1. Miocarditis vrica 209 con cortocircuito arteriovenoso (l-D) 227 26.2. Miocarditis bacterianas y parasitarias 210 29.2. Cortocircuitos desde la aorta al circuito derecho 230 26.3. Miocarditis de clulas gigantes 211 29.3. Lesiones obstructivas del corazn izquierdo 232 26.4. Miocarditis por radiacin 211 29.4.

    29.5. Otras anomalas Cardiopatas congnitas ciangenas con pltora pulmonar

    234

    235

    27. Enfermedades 29.6. Cardiopatas congnitas ciangenas del pericardio 212 con isquemia pulmonar 238 del pericardio 212 con isquemia pulmonar

    27.1. 27.2.

    Pericarditis Derrame pericrdico

    212 214 30. Hipertensin arterial 241

    27.3. Taponamiento cardaco 215 Hipertensin arterial 27.4. Pericarditis crnica constrictiva 217 30.1. Hipertensin arterial 242

    27.5. Otras enfermedades del pericardio 219 30.2. Etiologa 244 Otras enfermedades del pericardio 30.3.

    30.4.

    Repercusiones orgnicas de la hipertensin arterial Tratamiento

    245

    de la hipertensin arterial 247

  • 31 . Aneurismas y enfermedades de la aorta 251

    31.1. Aneurismas 252 31.2. Aneurismas de la aorta abdominal 253 31.3. Aneurismas de la aorta torcica 255 31.4. Aneurismas arteriales perifricos 256 31.5. Aneurismas arteriales viscerales 256 31.6. Necrosis qustica de la media 256 31.7. Aneurisma mictico 257 31.8. Aneurismas sifilticos 257 31.9. Aortitis reumtica y rotura traumtica

    de la aorta 257 31.10. Sndrome artico agudo 257

    32. Enfermedades arteriales 262 32.1. Enfermedad arterial perifrica 262 32.2. Oclusin arterial aguda 268 32.3. Ateroembolia 269 32.4. Arteritis deTakayasu 270 32.5. Tromboangetis obliterante 270 32.6. Sndrome de compresin de la salida del trax 271 32.7. Sndrome del robo de la subclavia 272 32.8. Sndrome de atrapamiento de la arteria popltea 272 32.9. Fstula arteriovenosa 272 32.10. Fenmeno de Raynaud 273 32.11. Acrocianosis 274 32.12. Livedo reticularis 274 32.13. Pernio (sabaones) 274 32.14. Eritromelalgia 274 32.15. Congelacin 274

    33. Enfermedades de las venas 276 33.1. Anatoma funcional de las venas 276 33.2. Exploracin clnica del sistema venoso 277 33.3. Trombosis venosa profunda 278 33.4. Trombosis de las venas superficiales 280 33.5. Venas varicosas 280 33.6. Sndrome de insuficiencia

    venosa crnica 282 33.7. Obstruccin de la vena cava superior 282

    34. Enfermedades de los vasos linfticos 284

    34.1. Linfedema 284 34.2. Linfangitis 285

    Bibliografa 285

    X I

  • Cardiologa y ciruga cardiovascular i

    r

    Aspectos esenciales 1

    01. FISIOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

    Algunos apartados de este captulo poseen una importancia mayor de la que sugiere el nmero de preguntas MIR, dada la relevancia que tienen de cara a comprender las diversas enfermedades cardacas. Hay que tratar de dibujar el ciclo cardaco sin mirar el libro, recordando qu ocurre en cada fase y los factores que influyen en la presin de cada cmara en cada momento. Hay que aprender bien, adems, el grfico de las fases del potencial de accin y la tabla de los tipos de shock con sus caractersticas.

    P r e g u n t a s

    - MIR 09-10, 221 - MIR 08-09, 240, 250 - MIR 074)8, 236 - MIR 05-06, 34, 248 - MIR 03-04, 160, 162, 163 - MIR 00-01 F, 212 -MIR99-00F, 47, 221,222,

    224, 225 -MIR98-99F, 223, 225, 227

    0 13 ]

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    El sistema de conduccin cardaco posee automatismo, siendo el ms rpido el del nodo sinusal, por lo que es el marcapasos fisiolgico del corazn.

    En la fase 0 del potencial de accin predomina una entrada rpida de sodio, en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y en la fase 3, la salida de potasio.

    La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacin, y es mayor cuanto ms "arriba" en el sistema de conduccin, aumentando con estmulos simpticos y disminuyendo con impulsos parasimpticos en los nodos.

    El calcio se une a la troponina C y permite la interaccin actina-miosina para la contraccin. Se precisa ATP para disociar actina-miosina y preparar una nueva contraccin. El msculo liso es ms lento que el estriado.

    La precarga (volumen telediastlico) influye en la fuerza de contraccin (ley de Frank-Starling). Disminuyen la precarga, la reduccin de volemia o retorno venoso (bipedestacin, Valsalva, etc.), y depende de la dis-tensibilidad miocrdica (disminuida en restriccin), del tiempo diastlico (acortado en las taquicardias) y la prdida de contraccin auricular (fibrilacin auricular o disociacin AV).

    Los notropos positivos (catecolaminas, digital, calcio,...) o negativos (IS-bloqueantes, calcioantagonistas, an-tiarrtmicos, acidosis, isquemia, etc.) afectan a la contractilidad miocrdica.

    La postcarga (tensin parietal) equivale a la dificultad para la eyeccin del ventrculo correspondiente (au-mento de resistencias vasculares, estenosis de la vlvula semilunar, hipertrofia del tracto de salida...). Es determinada por la ley de Laplace.

    El gasto cardaco (litros por minuto que eyecta el corazn) normal es de 3-5 litros/min. El ndice cardaco es el gasto cardaco (CC)/superficie corporal (normal 2,5-3,5 I/min/m2).

    Existe un periodo de contraccin y de relajacin isovolumtricas al inicio de la sstole y la distole, respecti-vamente, en el que no hay flujos de entrada o salida del ventrculo.

    Un llenado ventricular rpido violento origina el tercer ruido, y la contraccin auricular contra un ventrculo rgido el cuarto ruido.

    La presin arterial la determinan el gasto cardaco y las resistencias vasculares, siendo el tono muscular de las arteriolas su mximo determinante en condiciones normales.

    El control rpido de la presin arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorrecep-tores, y el control a largo plazo de la PA lo determina el rion (eje renina-angiotensina-aldosterona).

    El ejercicio produce un aumento del gasto cardaco (por taquicardia y aumento de contraccin), de la venti-lacin pulmonar, de la vasodilatacin muscular y del flujo sanguneo cutneo. El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocrdicas fisiolgicas.

    El xido ntrico (NO) produce vasodilatacin y es antitrombtico, y su sntesis disminuye en la aterosclerosis. Los frmacos "dadores" de NO, como nitratos, molsidomina, nicorandil, o el NO inhalado, son tiles para la isquemia miocrdica o para la hipertensin pulmonar.

    La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina (ATP) y aumentan los radica-les libres y el lactato), la funcin miocrdica (tanto distole como sstole), el electrocardiograma (anomalas en la repolarizacin) y la situacin clnica (angina de pecho y equivalentes).

    El shock es la suma de hipotensin, hipoperfusin tisular y disfuncin orgnica acompaante. El ms fre-cuente es el hipovolmico. Conviene recordar las caractersticas diferenciales de cada tipo de shock.

    El shock cardiognico puede ser intrnseco (cada del gasto, por ejemplo, por un infarto agudo de miocardio) o extrnseco-obstructivo (cada de la precarga, por ejemplo, en el taponamiento).

    El shock distributivo se asocia a vasodilatacin (anafilaxia, sepsis, dolor intenso, etc.). El shock sptico ini-cialmente es hiperdinmico (aumenta el gasto cardaco) y en fases finales hipodinmico (disminuye el gasto cardaco).

    El sncope es la prdida de consciencia transitoria por disminucin del flujo cerebral global que se acompaa de prdida del tono muscular. El ms frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal), que se diag-nostica con la clnica, la exploracin y el ECG (no es imprescindible el t/'/ test).

    No son verdaderos sncopes las prdidas de consciencia por epilepsia, accidentes cerebrovasculares hemis-fricos, hipoglucemia, hipocapnia o las crisis conversivas.

  • Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. a edicin

    1.1. Sistema de conduccin cardaco

    Est f o r m a d o p o r c l u l a s c a r d a c a s e s p e c i a l i z a d a s e n la gnes is y c o n -d u c c i n d e l i m p u l s o e l c t r i co c a r d a c o .

    N o d u l o s i n o a u r i c u l a r ( K e i t h - F l a c k ) : s i t u a d o e n e l s u r c o t e r m i n a l e n e l t e c h o d e la au r cu l a d e r e c h a , j u n t o a la d e s e m b o c a d u r a d e l a v e n a c a v a s u p e r i o r .

    N o d u l o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( A s c h o f f - T a w a r a ) : est s i t u a d o e n la p o r c i n i n f e r i o r d e l s u r c o i n t e r a u r i c u l a r p r x i m o a l s e p t o m e m b r a -n o s o i n t e r v e n t r i c u l a r , e n e l v r t i c e s u p e r i o r d e l t r i ngu lo d e K o c h ( e s p a c i o e n t r e e l s e n o c o r o n a r i o , l a v a l v a s e p t a l t r i cusp dea y e l t e n -d n d e T o d a r o ) .

    H a z d e H i s : a t r a v i e s a e l t r gono f i b r o s o d e r e c h o y la p a r s m e m b r a -n o s a d e l s e p t o , p a r a d i v i d i r s e de spus e n d o s r a m a s ( i z q u i e r d a y d e r e c h a ) . La r a m a d e r e c h a d i s c u r r e p o r la t r abcu l a s e p t o m a r g i n a l . La f i n a r e d v e n t r i c u l a r f i n a l es s u b e n d o c r d i c a , d e n o m i n n d o s e R e d d e P u r k i n j e ( F i g u r a 1 ) .

    Trabcula septomarginal (banda moderadora)

    Figura 1. Sistema de conduccin cardaca (MIR 07-08, 236)

    Las c l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n t i e n e n la c a p a c i d a d d e d e s p o l a -r i z a r s e e s p o n t n e a m e n t e ( a u t o m a t i s m o n o r m a l ) y g e n e r a r u n f r e n t e d e d e s p o l a r i z a c i n q u e se t r a n s m i t e a las c l u l a s a d y a c e n t e s . La f r e c u e n -c i a d e d e s p o l a r i z a c i n d e l n o d o s i n u s a l es la m a y o r ( 6 0 - 1 0 0 p o r m i n u -t o , e n r e p o s o ) , la d e l n o d o A V - H i s es m e n o r ( 4 0 - 6 0 ) y la d e l s i s t e m a d e P u r k i n j e a n m s b a j a ( 2 0 - 3 0 ) . Po r e s o e l " m a r c a p a s o s f i s i o l g i c o " d e l c o r a z n es e l n o d o s i n u s a l p u e s su m a y o r f r e c u e n c i a d e d e s p o l a -r i z a c i n in t r nseca h a c e q u e sea e l r i t m o d o m i n a n t e q u e m a r c a e l m o -m e n t o d e la d e s p o l a r i z a c i n d e l r e s to d e l c o r a z n . N o o b s t a n t e , a n t e b r a d i c a r d i a s o b l o q u e o s A V a p a r e c e n r i t m o s d e e s c a p e ( m a r c a p a s o s s u b s i d i a r i o s ) d e las o t r a s e s t r u c t u r a s m s " b a j a s " q u e , e n c i e r t o m o d o , " p r o t e g e n " d e la a s i s t o l i a .

    Q RECUERDA El impulso elctrico nicamente puede pasar de aurculas a ventr-culos a travs del nodo AV, salvo en pacientes con vas accesorias (Wolff-Parkinson-White).

    El i m p u l s o e l c t r i c o q u e n a c e e n e l n o d o s i n u s a l se t r a n s m i t e p o r la aur -

    c u l a d e r e c h a , d e s d e u n a s c l u l a s a las a d y a c e n t e s , e x i s t i e n d o u n a s v a s

    p r e f e r e n c i a l e s d e c o n e x i n a l a au r cu l a i z q u i e r d a , e n t r e las q u e d e s t a -

    c a e l H a z d e B a c h m a n n ( q u e c o m u n i c a las au r cu l a s p o r e l " t e c h o " d e

    a m b a s ) y e l s e n o c o r o n a r i o . El i m p u l s o d e s p o l a r i z a n t e , p a r a p a s a r a l os

    v en t r cu l o s , d e b e a t r a v e s a r e l a n i l l o f i b r o s o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( q u e es

    u n " a i s l a n t e " e l c t r i co ) , y s lo p u e d e h a c e r l o p o r la " p u e r t a " d e l n o d o

    A V - H i s ( d o n d e s u f r e u n r e t r a s o f i s i o lg i co e n la v e l o c i d a d d e c o n d u c -

    c i n p a r a p e r m i t i r u n a p r o p i a d o l l e n a d o v e n t r i c u l a r ) , v i a j a n d o l u e g o

    p o r e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e a g r a n v e l o c i d a d h a c i a l os v en t r cu l o s .

    1.2. Excitabilidad cardaca

    Los c a n a l e s i n i cos s o n pro te nas t r a n s m e m b r a n o s a s q u e p r e s e n t a n u n

    p o r o a t ravs d e l c u a l p e r m i t e n e l p a s o g e n e r a l m e n t e a u n ion d e t e r m i -

    n a d o . En s i tuac in d e reposo es tn c e r r a d o s . Su activacin ( a p e r t u r a )

    v i e n e d e t e r m i n a d a p o r u n c a m b i o e n su c o n f o r m a c i n p r o t e i c a e n r e s -

    p u e s t a a es t mu los e spec f i cos ( c a m b i o s e n e l v o l t a j e t r a n s m e m b r a n a :

    c a n a l e s v o l t a j e d e p e n d i e n t e s , c i e r t o s l i g a n d o s c o m o a d e n o s i n a , a c e t i l -

    c o l i n a . . . ) . T ras p e r m a n e c e r a b i e r t o s u n t i e m p o , s u f r e n u n n u e v o c a m b i o

    d e c o n f o r m a c i n q u e los i n a c t i v a ( c i e r r a e l p o r o ) , p e r o a n ta rda rn u n

    t i e m p o e n r e c u p e r a r su c o n f o r m a c i n o r i g i n a l d e r e p o s o , d e t a l m a n e r a

    q u e has t a q u e l o h a g a n , e l c a n a l n o p u e d e v o l v e r a a c t i v a r s e ( a b r i r s e )

    y , p o r t a n t o , n o se p u e d e d e s p o l a r i z a r la c l u l a d e n u e v o (periodo re-

    fractario absoluto). Los f r m a c o s an t i a r r tm icos i n t e r a c c i o n a n c o n es tos

    c a n a l e s .

    El i n t e r i o r d e las c l u l a s c a r d a c a s e n r e p o s o es e l e c t r o n e g a t i v o y e l e x -

    t e r i o r p o s i t i v o , d e t a l f o r m a q u e se e s t a b l e c e u n p o t e n c i a l d e m e m b r a n a

    d e u n o s - 8 0 a - 1 0 0 m V , es d e c i r , q u e las c lu l a s es tn " p o l a r i z a d a s " .

    Este p o t e n c i a l d e m e m b r a n a se m a n t i e n e , e n t r e o t r o s f a c t o r e s , g r a c i a s

    a u n a g r a n " i m p e r m e a b i l i d a d " d e la m e m b r a n a a l p a s o d e l N a + a su

    t ravs e n s i t uac i n d e r e p o s o , y a la b o m b a N a + / K + A T P d e p e n d i e n t e

    q u e s a ca d e la c l u l a t res i o n e s N a + e i n t r o d u c e d o s i o n e s K + , d e t a l

    f o r m a q u e e l N a + est m u y c o n c e n t r a d o f u e r a d e las c l u l a s y p o c o e n

    su i n t e r i o r (al c o n t r a r i o q u e e l K + ) .

    Pa ra q u e e l c o r a z n se c o n t r a i g a es n e c e s a r i o q u e sus c lu l a s m u s c u -

    la res r e c i b a n u n es t mu lo e l c t r i co . Este se g e n e r a e n c l u l a s e s p e c i a -

    l i z a d a s (clulas marcapasos) d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n , q u e o r i g i n a n

    e l i m p u l s o p o r s u f r i r d e s p o l a r i z a c i o n e s e s p o n t n e a s ( a u t o m a t i s m o ) . D i -

    ve r sas c o r r i e n t e s i n i c a s se h a n i m p l i c a d o e n la d e s p o l a r i z a c i n d i as-

    t l i ca e s p o n t n e a d e esas c l u l a s ( fase 4 d e l p o t e n c i a l d e a c c i n ) q u e

    las l l e v a n , a l a l c a n z a r e l " p o t e n c i a l u m b r a l " d e m e m b r a n a ( d e u n o s - 6 0

    m V p a r a la m a y o r a d e c l u l a s c a rd a cas ) , a d e s e n c a d e n a r u n n u e v o

    p o t e n c i a l d e a c c i n . El e s t m u l o e l c t r i co t a m b i n p u e d e i n i c i a r s e a r t i -

    f i c i a l m e n t e m e d i a n t e la e s t i m u l a c i n c o n u n m a r c a p a s o s .

    B i e n e s p o n t n e a m e n t e e n las c l u l a s m a r c a p a s o s , o b i e n a l r e c i b i r e l

    i m p u l s o e l c t r i c o d e s d e c l u l a s a d y a c e n t e s , e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a

    se h a c e m e n o s n e g a t i v o .

    Si e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a d e la c l u l a n o a l c a n z a e l v a l o r u m b r a l , n o

    se i n i c i a e l p o t e n c i a l d e a c c i n : l e y d e l " t o d o o n a d a " . P e r o si l o a l c a n -

    z a , se a b r e n l os c a n a l e s rp idos d e N a + y p e r m i t e n la e n t r a d a v e l o z d e

    g r a n d e s c a n t i d a d e s d e N a * p o r d i fus in f a c i l i t a d a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 5 ) , d e

    f o r m a q u e e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a se a c e r c a a c e r o ( p i e r d e la p o l a r i -

    d a d n e g a t i v a ) e i n c l u s o se h a c e u n p o c o p o s i t i v o ; es ta es la despolariza-

    cin rpida o fase 0 d e l p o t e n c i a l d e a c c i n ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 2 ) . D u r a n t e

    la fase 1 t i e n e l u g a r u n a s a l i d a b r e v e i n i c i a l d e p o t a s i o ( c o r r i e n t e l t o ) . Le

    2

  • Cardiologa y ciruga cardiovascular

    mV

    +20

    0

    Potencial de accin rpido (Clulas de trabajo. Purkinje) Dependientes de Na+

    -60

    -90 -

    s i g u e la fase 2 ( m e s e t a o plateau)

    e n la q u e a c o n t e c e u n a e n t r a d a

    l e n t a d e c a l c i o q u e se i n t e r c a m -

    b i a p o r e l N a + q u e ent r e n la

    fase 0 , m a n t e n i e n d o e l p o t e n -

    c i a l d e m e m b r a n a l i g e r a m e n t e

    p o s i t i v o d u r a n t e u n t i e m p o ( M I R

    9 8 - 9 9 F , 2 2 7 ) . La fase 3 o repo-

    larizacin est c a r a c t e r i z a d a

    p r i n c i p a l m e n t e p o r la s a l i d a d e

    K + p o r v a r i a s c o r r i e n t e s i n i cas

    a t ravs d e d i v e r s o s c a n a l e s ( IK r ,

    I K S ) , p o r l o q u e p r o g r e s i v a m e n -

    t e el p o t e n c i a l d e m e m b r a n a

    v u e l v e a h a c e r s e n e g a t i v o h a s t a

    los v a l o r e s e n r e p o s o d e u n o s

    - 9 0 m V . En la fase 4, la c l u -

    la r e c u p e r a e l e q u i l i b r i o i n i c o

    a a m b o s l a d o s d e la m e m b r a n a

    g r a c i a s a la b o m b a N a V K + A T P

    d e p e n d i e n t e y q u e d a p r e p a r a d a

    p a r a u n a n u e v a d e s p o l a r i z a c i n

    i F i g u r a 2 ) .

    Las clulas marcapasos d e l o s

    n o d o s s i n u s a l y A V p o s e e n

    u n o s m e c a n i s m o s i n i c o s a l g o

    d i f e r e n t e s a l r e s t o . En e s t a d o d e r e p o s o , su p o t e n c i a l d e m e m b r a n a

    es m e n o s n e g a t i v o (-55 m V ) , p o r l o q u e l o s c a n a l e s d e s o d i o es tn

    i n a c t i v a d o s . D e b i d o a e s t o , e l p o t e n c i a l d e a c c i n s l o p u e d e p r o d u -

    c i r s e p o r l o s c a n a l e s d e c a l c i o y p o r c a n a l e s l e n t o s d e s o d i o , d e a h

    q u e l a d e s p o l a r i z a c i n y l a r e p o l a r i z a c i n s e a n m s l e n t a s q u e e n e l

    r e s t o d e c l u l a s . A d e m s , e n las c l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n ,

    a e x c e p c i n q u i z d e l n o d o A V c o m p a c t o , d u r a n t e la f a s e 4 se p r o -

    d u c e u n a e n t r a d a l e n t a d e c a t i o n e s ( p r i n c i p a l m e n t e N a + , C a 2 + y K + )

    q u e p r o d u c e u n a p o s i t i v i z a c i n p r o g r e s i v a e s p o n t n e a d e l p o t e n c i a l

    d e m e m b r a n a (fase 4 o despolarizacin lenta), d e t a l m a n e r a q u e a l

    a l c a n z a r e l potencial umbral ( u n o s - 4 0 m V e n l o s n o d o s y u n o s - 6 0

    m V e n la r e d d e P u r k i n j e ) se g e n e r a u n n u e v o p o t e n c i a l d e a c c i n ,

    l o q u e j u s t i f i c a e l a u t o m a t i s m o . La c o r r i e n t e lf ( c o r r i e n t e d e e n t r a d a

    l e n t a d e c a t i o n e s ) es u n o d e l o s p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n t e s d e l a d e s -

    p o l a r i z a c i n d i a s t l i c a e n las c l u l a s d e l n o d o s i n u s a l .

    Potencial de accin lento (Clulas nodales) Dependientes de Ca 2 +

    Entra Ca2+ Sale K+

    Corriente I

    Figura 2. Potenciales de accin de las clulas cardacas

    d e c a l c i o ) . La sea l e l c t r i ca d e d e s p o l a r i z a c i n se t r a n s m i t e d e u n a c lu l a a las a d y a c e n t e s p o r la p r e s e n c i a d e u n i o n e s gap, d e f o r m a q u e la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n d e l i m p u l s o es m u c h o m s rp ida e n s e n -t i d o l o n g i t u d i n a l q u e t r a n s v e r s a l p o r e x i s t i r m s u n i o n e s gap e n d i c h o s e n t i d o . Las c l u l a s d e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e estn e s p e c i a l i z a d a s e n t r a n s m i t i r e l i m p u l s o a g r a n v e l o c i d a d .

    RECUERDA Todas las clulas del sistema de conduccin tienen automatismo, yor cuanto ms "arriba". Por eso, en los bloqueos aparecen ritmos de escape mas lentos cuanto ms distal es su origen.

    RECUERDA Las clulas de trabajo presentan un potencial de accin (despolariza-cin) dependiente de sodio, y las clulas de los nodos dependiente de calcio (por eso los calcioantagonistas "frenan" ambos nodos).

    La p e n d i e n t e d e es ta f a se 4 d e t e r m i n a r e l t i e m p o q u e t a r d a e n a l c a n -

    z a r s e d e n u e v o e s p o n t n e a m e n t e e l p o t e n c i a l u m b r a l , d e f o r m a q u e es

    m s " e m p i n a d a " c u a n t o m s " a l t o " se est e n e l s i s t e m a d e c o n d u c -

    c i n , y p o r eso es e l n o d o s i n u s a l (el p u n t o " m s a l t o " ) e l m a r c a p a s o s

    f i s i o lg i co d e l c o r a z n . La f a se 4 est m u y i n f l u e n c i a d a p o r e l s i s t e m a

    n e r v i o s o a u t n o m o , f u n d a m e n t a l m e n t e e n a m b o s n o d o s , d e f o r m a q u e

    e l simptico aumenta y e l parasimptico disminuye la p e n d i e n t e d e la

    fase 4 y , p o r t a n t o , la f r e c u e n c i a d e d e s p o l a r i z a c i n a u t o m t i c a , as

    c o m o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n d e l i m p u l s o a t ravs d e l n o d o A V .

    El n o d o A V es u n a e s t r u c t u r a h i s to lg ica c o m p l e j a c o m p u e s t a d e t res

    p a r t e s : transicional ( e n t r e la a u r c u l a y e l n o d o c o m p a c t o ) , compacta

    ( c u y a p r i n c i p a l f u n c i n es r e t r a sa r o f r e n a r la c o n d u c c i n d e l i m p u l s o )

    y e l nodo-His ( c o n c a p a c i d a d a u t o m t i c a m u y d e p e n d i e n t e d e c a n a l e s

    1.3. Bases celulares de la contraccin cardaca

    El m i o c a r d i o est f o r m a d o p o r clulas musculares estriadas, q u e c o n -t i e n e n m u c h a s f i b r i l l a s p a r a l e l a s . C a d a f i b r i l l a est f o r m a d a p o r e s t r u c -t u r a s q u e se r e p i t e n e n se r i e , las sarcmeras, q u e s o n la u n i d a d d e c o n t r a c c i n m u s c u l a r , r o d e a d a s d e m i t o c o n d r i a s p a r a p r o p o r c i o n a r ene rg a (ATP ) .

    Las s a r c m e r a s c o n t i e n e n f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s . Los finos es tn f o r m a d o s , s o b r e t o d o , p o r u n a d o b l e h l i c e c o n d o s m o l -c u l a s d e a c t i n a (p ro te na s i n a c t i v i d a d e n z i m t i c a ) . O t r a s p ro te nas d e los f i l a m e n t o s f i n o s s o n la t r o p o m i o s i n a y la t r o p o n i n a . Los filamentos gruesos es tn f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r m i o s i n a , p ro te na d e g r a n p e s o m o l e c u l a r q u e c o n s t a d e u n a p a r t e a l a r g a d a y o t r a p a r t e g l o b u l a r , c o n a c t i v i d a d A T P a s a , q u e n t e r a c c i ona c o n la a c t i n a . En e l m s c u -l o r e l a j a d o , la t r o p o m i o s i n a i m p i d e la i n t e r a c c i n e n t r e la a c t i n a y la m i o s i n a . Los f i l a m e n t o s f i n o s y g r u e s o s es tn d i s p u e s t o s d e m o d o q u e e n u n c o r t e t r a n s v e r s a l c a d a f i l a m e n t o g r u e s o est r o d e a d o p o r seis f i l a m e n t o s f i n o s . La a - a c t i n i n a , i n t e g r a n t e d e las l neas Z o p u n t o s d e

    3

  • Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. a edicin

    a n c l a j e d e los f i l a m e n t o s f i n o s , o la t i t i n a , q u e u n e la m i o s i n a a las l neas Z c o n p r o p i e d a d e s e ls t i cas , s o n o t r a s p ro te nas i n t e g r a n t e s d e las s a r c m e r a s .

    En e l m i c r o s c o p i o a l t e r n a n b a n d a s o s c u r a s (A) y b a n d a s c l a r a s (I). En

    las b a n d a s A h a y f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s ; e n las b a n d a s

    I, s o l o h a y f i l a m e n t o s f i n o s . En e l c e n t r o d e c a d a b a n d a I h a y u n a l nea

    o s c u r a ( l nea Z), p u n t o d e u n i n e n t r e l os f i l a m e n t o s f i n o s d e u n a sar-

    c m e r a c o n los d e l a s a r c m e r a a d y a c e n t e . C a d a s a r c m e r a est d e l i -

    m i t a d a p o r d o s l neas Z. En e l c e n t r o d e la b a n d a A h a y u n a z o n a ( z o n a

    H ) e n la q u e n o e x i s t e n f i l a m e n t o s f i n o s , y e n su c e n t r o se e n c u e n t r a la

    l nea M, e n la q u e se a n c l a n l os f i l a m e n t o s g r u e s o s ( F i g u r a 3).

    Figura 3. Unidad de contraccin cardaca

    D u r a n t e la c o n t r a c c i n , l l o n g i t u d d e los f i l a m e n t o s n o va r a s i n o q u e

    se p r o d u c e n i n t e r a c c i o n e s e n t r e l os f i l a m e n t o s d e m i o s i n a y l os d e a c -

    t i n a , d e t a l f o r m a q u e los d e a c t i n a se d e s l i z a n h a c i a e l c e n t r o d e la

    b a n d a A . Po r l o t a n t o , d u r a n t e la c o n t r a c c i n , la b a n d a A n o va r a d e

    l o n g i t u d , m i e n t r a s q u e la b a n d a I se a c o r t a y las l neas Z se a p r o x i m a n

    e n t r e s, a c o r t n d o s e p o r l o t a n t o las s a r c m e r a s .

    La m e m b r a n a d e la c l u l a m u s c u l a r e s t r i a d a o s a r c o l e m a t i e n e u n a s

    i n v a g i n a c i o n e s h a c i a e l c i t o s o l d e n o m i n a d a s tbu los t r a n s v e r s a l e s o t -

    b u l o s T , i n m e d i a t a m e n t e a d y a c e n t e s a las l l a m a d a s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s

    d e l r e t cu lo s a r c o p l s m i c o ( q u e r o d e a las m i o f i b r i l l a s a m o d o d e r e d ) .

    A l c o n j u n t o d e u n t bu lo T c o n las d o s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s a d y a c e n t e s ,

    q u e est r o d e a n d o las b a n d a s Z d e la m i o f i b r i l l a , se l e d e n o m i n a t r ada .

    En e l m s c u l o c a r d a c o a d i f e r e n c i a d e l e s q u e l t i c o es f r e c u e n t e q u e

    los t bu lo s T es tn a c o p l a d o s s lo a u n a c i s t e r n a t e r m i n a l . As , c u a n d o

    t i e n e l u g a r u n a d e s p o l a r i z a c i n d e la m e m b r a n a , ese f r e n t e d e d e s p o -

    l a r i z a c i n p e n e t r a p o r los t bu lo s T y c i e r t a s p ro te nas " s e n s o r a s " d e la

    m e m b r a n a p l a sm t i c a ( r e c e p t o r d e d i h i d r o p i r i d i n a s e n s i b l e a l v o l t a j e ,

    c a n a l e s d e c a l c i o t i p o L v o l t a j e - d e p e n d i e n t e s ) p e r m i t e n la e n t r a d a d e

    p e q u e a s c a n t i d a d e s d e c a l c i o a l c i t o p l a s m a , l o q u e i n d u c e la a p e r t u r a

    d e o t r o e s p e c f i c o d e l i b e r a c i n d e l c a l c i o , s i t u a d o e n la m e m b r a n a d e

    la c i s t e r n a t e r m i n a l a d y a c e n t e d e l r e t cu lo s a r c o p l a s m t i c o ( r e c e p t o r

    d e r y a n o d i n a ) , p e r m i t i e n d o e l p a s o m a s i v o d e c a l c i o d e s d e e l re t cu lo

    s a r c o p l a s m t i c o a las m i o f i b r i l l a s i n m e r s a s e n e l c i t o p l a s m a c e l u l a r ( en

    la f a se 2 d e l p o t e n c i a l d e a c c i n ) ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 2 1 ) . El e s t m u l o d e l

    r e c e p t o r B, a d r e n r g i c o c a r d a c o a c o p l a d o a p ro te na C a c t i v a , la ade-

    n i l a t o c i c l a s a , i n c r e m e n t n d o s e e l A M P c q u e a c t i v a la p ro te na-c inasa

    A , q u e f o s f o r i l a e l r e c e p t o r d e r y a n o d i n a , f a c i l i t a n d o su a p e r t u r a y , as,

    la l i b e r a c i n d e c a l c i o al c i t o p l a s m a .

    El c a l c i o es u n m e n s a j e r o f u n d a m e n t a l e n la c o n t r a c c i n y r e l a j a c i n

    c a r d a c a s : u n a v e z e n e l c i t o p l a s m a , se u n e a la t r o p o n i n a C e i n d u c e a

    u n c a m b i o e n su c o n f o r m a c i n , d e t a l f o r m a q u e la t r o p o m i o s i n a d e j a

    d e i m p e d i r la i n t e r a c c i n e n t r e la a c t i n a y la m i o s i n a , se d e s p l a z a la

    a c t i n a h a c i a e l c e n t r o d e la b a n d a A , y as la s a r c m e r a y e l m s c u l o se

    a c o r t a n (se c o n t r a e n ) . En c a d a c o n t r a c c i n , la a c t i n a y la m i o s i n a i n t e -

    r a c c i o n a n y se d i s o c i a n m u c h a s v e c e s . D u r a n t e la r e l a j a c i n m u s c u l a r

    c a r d a c a , e l c a l c i o se v u e l v e a a l m a c e n a r d e s d e e l c i t o p l a s m a e n e l

    r e t cu lo s a r c o p l a s m t i c o p o r la A T P a s a d e C a 2 + ( SERCA) , y u n a p e q u e -

    a p r o p o r c i n s a l e a l e x t e r i o r p o r e l n t e r c a m b i a d o r N a + / C a 2 + . D e n t r o

    d e l r e t cu lo s a r c o p l a s m t i c o se a c u m u l a , p o r t a n t o , c a l c i o e n g r a n d e s

    c a n t i d a d e s , g r a c i a s a p ro te nas c o m o la c a l s e c u e s t r i n a .

    La h idr l i s i s d e l t r i f o s f a t o d e a d e n o s i n a (ATP ) se e m p l e a r e a l m e n t e p a r a

    p o s i b i l i t a r la d i s o c i a c i n d e la a c t i n a y la m i o s i n a e n la r e l a j a c i n m u s -

    c u l a r ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 3 ) , y n o e n e l " g o l p e d e r e m o " d e la c o n t r a c -

    c i n , q u e t i e n e l u g a r c u a n d o la m i o s i n a l i b e r a e l d i f o s f a t o d e a d e n o s i n a

    ( A D P ) . En la r e p o l a r i z a c i n , e l r e t cu lo s a r c o p l s m i c o v u e l v e a c a p t u r a r

    e l c a l c i o p o r u n m e c a n i s m o q u e d e n u e v o c o n s u m e energ a (ATP ) ; as,

    e l c a l c i o se s e p a r a d e la t r o p o n i n a C y la t r o p o m i o s i n a v u e l v e a i m p e d i r

    la i n t e r a c c i n a c t i n a - m i o s i n a .

    Q RECUERDA Es preciso el ATP (energa) para disociar actina y miosina, es decir, para la relajacin muscular.

    T o d o s los t i p o s d e f i b r a s m u s c u l a r e s t i e n e n u n a e s t r u c t u r a contrct i l bs i -

    c a d e a c t i n a y m i o s i n a , si b i e n , d o n d e la in te racc in e n t r e los m i o f i l a m e n -

    tos se p r o d u c e d e u n a m a n e r a m s o r g a n i z a d a , p a r a d a r l u g a r a c o n t r a c -

    c i o n e s ms in t ensas , rpidas y m a n t e n i d a s , es e n e l m s c u l o e s t r i a d o . En

    el m s c u l o l i so , e l c i c l o d e un in y l iberac in d e a c t i n a y m i o s i n a es ms

    l a r g o , p e r o c o n s u m e m e n o s A T P y d a l u g a r a u n a con t r a c c i n m u s c u l a r

    d e m a y o r du ra c i n q u e la d e l m s c u l o e s t r i a d o ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 0 ) .

    Los d i s c o s i n t e r c a l a r e s s o n las e s t r u c t u r a s d e u n i n d e u n a c l u l a c a rd a -

    c a a la a d y a c e n t e p a r a f o r m a r las f i b r a s m i o c r d i c a s . Se d i s t i n g u e n v a r i o s

    t i p o s d e u n i n i n t e r c e l u l a r , la fascia adherens ( en l a q u e se a n c l a n los

    f i l a m e n t o s d e a c t i n a y las m e m b r a n a s d e c lu l as a d y a c e n t e s ) q u e p e r m i -

    t e , p o r t a n t o , la p r o l o n g a c i n f u n c i o n a l d e los f i l a m e n t o s cont rc t i l es d e

    c lu l as a d y a c e n t e s , y la macula adherens, e n la q u e se a n c l a n f i l a m e n t o s

    i n t e r m e d i o s d e d e s m i n a y t a m b i n las m e m b r a n a s d e c lu l as a d y a c e n -

    tes . Los n e x o s o u n i o n e s gap c a rd a cos s o n c a n a l e s l o c a l i z a d o s p r i n c i -

    p a l m e n t e e n los e x t r e m o s c e l u l a r e s , q u e p o n e n e n c o n t a c t o los c i t o p l a s -

    m a s d e c lu l as a d y a c e n t e s , f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r c o n e x i n a 4 3 ,

    p e r m i t i e n d o e l a c o p l a m i e n t o e l c t r i co y m e t a b l i c o d e las c lu l a s .

    1.4. Mecanismos de la contraccin cardaca

    La t ens in d e s a r r o l l a d a p o r u n a f i b r a m u s c u l a r a l c o n t r a e r s e est e n

    r e l a c i n d i r e c t a c o n l a l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a , has t a l l e g a r a u n

    l mi te a p a r t i r d e l c u a l l os i n c r e m e n t o s d e la l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a

    n o c o n s e g u i r n a u m e n t a r la f u e r z a con t rc t i l d e la m i s m a , s i n o d i s m i -

    n u i r l a . Esta r e l a c i n longi tud-tens in es la ley de Frank-Starling. D e o t r a

    Filamentos finos (actina)

    Filamentos gruesos (miosina)

    - LIGHT - DARK - LIGHT - Grosor variable - Grosor - Grosor en funcin constante variable en funcin del grado en el centro del grado de contraccin de la sarcmera de contraccin

  • Cardiologa y ciruga cardiovascular

    f o r m a , est r e l a c i o n a d a la p r e c a r g a ( v o l u m e n t e l ed i a s t l i co , d e l q u e

    d e p e n d e la l o n g i t u d d e la f i b r a , p u e s c u a n t o m s " l l e n o " est e l v e n -

    t r cu lo a l f i n a l d e la d is to le , m s " e s t i r a d a s " es ta rn las f i b r a s ) c o n e l

    v o l u m e n s is t l ico d e e y e c c i n ( v o l u m e n l a t i d o ) . Pa ra u n a d e t e r m i n a d a

    l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a , e l c a l c i o , las c a t e c o l a m i n a s y l os f r m a c o s

    i no t rp i cos a u m e n t a n la c o n t r a c t i l i d a d m i o c r d i c a y , p o r l o t a n t o , m o -

    d i f i c a n la p o s i c i n d e las c u r v a s long i tud-tens in .

    Po r c o n s i g u i e n t e , e l v o l u m e n s is t l i co d e e y e c c i n d e l v e n t r c u l o i z -

    q u i e r d o (V I ) d e p e n d e d e :

    1 . P r e c a r g a o l o n g i t u d d e l m s c u l o a l c o m i e n z o d e la c o n t r a c c i n .

    2 . C a p a c i d a d cont rc t i l d e l c o r a z n ( c o n t r a c t i l i d a d ) .

    3. P o s t c a r g a o t ens in q u e e l m s c u l o t i e n e q u e d e s a r r o l l a r d u r a n t e la

    c o n t r a c c i n . La r e l a c i n es d i r e c t a c o n los d o s p r i m e r o s f a c t o r e s , e

    i n v e r s a c o n la p o s t c a r g a ( F i g u r a 4 ) .

    PRECARGA (Volumen telediastlico)

    Frecuencia cardaca Retorno venoso Volemia Funcin auricular Distensibilidad ventricular

    Frank-Starling

    POSTCARGA (Tensin parietal)

    CONTRACTILIDAD (Inotropismo)

    Laplace

    Volumen latido Frecuencia (Volumen sistlico de eyeccin) cardaca

    Gasto cardaco

    Resistencias vasculares sistmicas

    I PRESIN ARTERIAL

    Figura 4. Determinantes de la funcin cardaca

    La precarga e q u i v a l e a l v o l u m e n t e l e d i a s t l i c o d e l v e n t r c u l o , y est d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n l a v o l e m i a t o t a l , e l r e t o r n o v e n o s o a l c o r a z n y la c o n t r a c c i n a u r i c u l a r . El r e t o r n o v e n o s o d i s m i n u y e c o n e l a u m e n t o d e la p r e s i n i n t r a to r c i c a ( V a l s a l v a ) e i n t r a p e r i c r d i c a o la b i p e d e s t a c i n , y a u m e n t a c o n e l d e c b i t o y c o n e l a u m e n t o d e l t o n o v e n o s o ( e j e r c i c i o m u s c u l a r , e t c . ) .

    o venoso), RECUERDA Sobre la precarga influyen la volemia, las venas (retorno venoso), las aurculas (contraccin auricular), los ventrculos (distensibilidad) y la frecuencia cardaca (a mayor frecuencia, menor tiempo dias-tlico).

    s e n s i b i l i z a n t e s a l c a l c i o ( l e v o s i m e n d a n ) , i n h i b i d o r e s d e la f o s f o -

    d i e s t e r a s a ( m i l r i n o n a ) , t e o f i l i n a , c a l c i o , c a f e n a , e t c t e r a , y a v e -

    c e s t r a s las ext ras s to les v e n t r i c u l a r e s . Po r e l c o n t r a r i o , d i s m i n u y e

    c u a n d o se p r o d u c e h i p o x i a , h i p e r c a p n i a , a c i d o s i s o e l e m p l e o d e

    f r m a c o s i n o t r p i c o s n e g a t i v o s ( c a l c i o a n t a g o n i s t a s , B - b l o q u e a n -

    t e s , a n t i a r r t m i c o s , b a r b i t r i c o s , a l c o h o l , e t c . ) y e n e n f e r m e d a d e s

    m i o c r d i c a s ( m i o c a r d i o p a t a d i l a t a d a , i n f a r t o d e m i o c a r d i o , m i o -

    c a r d i t i s , e t c . ) .

    La postcarga c a r d a c a e q u i v a l e a la t ens i n d e la p a r e d v e n t r i c u l a r

    d u r a n t e la s s to le . S e g n l a l e y d e L a p l a c e ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 4 ) , la

    t ens i n p a r i e t a l es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l a p r e s i n i n t r a -

    v e n t r i c u l a r y a l r a d i o d e la c a v i d a d , e i n v e r s a m e n t e a l g r o s o r d e l a

    p a r e d .

    RECUERDA Sobre la postcarga influyen las resistencias vasculares (tono muscular arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventrculo (por ejemplo, la postcarga izquierda aumenta en la estenosis artica o miocardiopata hipertrfica obstructiva).

    La p r e s i n i n t r a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a est e n r e l a c i n d i r e c t a c o n

    la p r e s i n a r t i c a y las r e s i s t e n c i a s a r t e r i a l e s p e r i f r i c a s ( q u e se

    m o d i f i c a n s e g n sea e l t o n o m u s c u l a r d e la p a r e d a r t e r i o l a r ) . El

    v e n t r c u l o i z q u i e r d o (V I ) h a d e v e n c e r l a p r e s i n a r t i c a p a r a su

    e y e c c i n , m u c h o m a y o r q u e la d e la a r t e r i a p u l m o n a r , p o r l o q u e

    r e a l i z a u n m a y o r t r a b a j o q u e e l v e n t r c u l o d e r e c h o ( V D ) .

    RECUERDA La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplace con la postcarga.

    La f r a c c i n d e e y e c c i n (FE) es e l p o r c e n t a j e d e v o l u m e n q u e e l vent r -

    c u l o c o n s i g u e b o m b e a r d e l t o t a l q u e c o n t i e n e j u s t o a n t e s d e la c o n t r a c -

    c i n , es d e c i r , e n te led is to le . En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s d e b e e n c o n -

    t r a r s e e n t o r n o a l 6 0 - 6 5 % .

    FE = ( V T D - VTS ) / V T D

    El g a s t o c a r d a c o ( G C ) o v o l u m e n m i n u t o c a r d a c o es el v o l u m e n d e s a n g r e q u e e l V I b o m b e a e n u n m i n u t o , y es i g u a l a l v o l u m e n s is t l i co d e e y e c c i n d e l V I m u l t i p l i c a d o p o r la f r e c u e n c i a c a r d a c a ( u n o s 4-5 l / m i n e n a d u l t o s s a n o s ) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 1 ) , u n 1 0 - 2 0 % m e n o r e n la m u j e r q u e e n e l v a r n .

    G C = V S x FC

    El n d i c e c a r d a c o es e l g a s t o c a r d a c o p o r c a d a m 2 d e s u p e r f i c i e c o r p o -ra l ( p a r a h a c e r l o es tndar e i n d e p e n d i e n t e d e l t a m a o d e l i n d i v i d u o ) , y sus v a l o r e s n o r m a l e s se e n c u e n t r a n e n t r e 2 ,5 y 3,5 l / m i n / m 2 . U n v a r n a d u l t o d e 7 0 k g d e p e s o t i e n e u n a s u p e r f i c i e c o r p o r a l a p r o x i m a d a d e 1,7 m 2 .

    La p res in a r t e r i a l (PA) es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l G C e i n v e r s a -

    m e n t e a las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s s i s tmicas (RVS) :

    La c o n t r i b u c i n d e la au r cu l a a l l l e n a d o v e n t r i c u l a r s u p o n e u n 1 5-

    2 0 % d e l l l e n a d o t o t a l e n c o n d i c i o n e s f i s io lg icas , y d i s m i n u y e a n t e

    l a p rd ida d e la c a p a c i d a d cont rc t i l d e la a u r c u l a ( f ib r i l ac in a u -

    r i c u l a r , m ioca rd iopa t a s . . . ) o la p rd ida d e la s i nc ron a a u r i c u l o v e n -

    t r i c u l a r ( d i s o c i a c i n A V , t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o v e n t r i c u l a r , e t c . ) .

    2 . La c o n t r a c t i l i d a d m i o c r d i c a (inotropismo) a u m e n t a c o n e l e m -

    p l e o d e d i g i t l i c o s , c a t e c o l a m i n a s y s i m p a t i c o m i m t i c o s , a g e n t e s

    PA = G C x RVS - > G C = PA / RVS

    D e e s t a f r m u l a se d e d u c e q u e e l f l u j o s a n g u n e o a t ravs d e l o s v a s o s

    ( G C ) d e p e n d e t a n t o d e las c i f r a s d e p r e s i n a r t e r i a l c o m o d e l g r a d o d e

    v a s o d i l a t a c i n a r t e r i o l a r . La p r e s i n a r t e r i a l a u m e n t a a l i n c r e m e n t a r s e

    las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s pe r i f r i c as . S i n e m b a r g o , l o h a c e e n m a y o r

    m e d i d a la P A d i a s t l i c a ( q u e d e p e n d e m s d e l t o n o v a s c u l a r ) q u e la

    5

  • Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. a edicin

    P A s i s t o l i c a ( q u e l o h a c e m s d e l a e y e c c i n c a r d a c a ) , p o r l o q u e d i s -m i n u y e la p res in d e l p u l s o ( s i s t o l i c a m e n o s d i a s t l i c a ) , p o r e j e m p l o , u n e s t m u l o s i m p t i c o i n t e n s o p u e d e c o n t r a e r t a n t o las p a r e d e s d e l o s v a s o s q u e e l f l u j o s a n g u n e o se r e d u z c a h a s t a e l m n i m o d u r a n t e p e r i o d o s c o r t o s , a p e s a r d e u n a p r e s i n a r t e r i a l e l e v a d a .

    La r e s i s t enc i a v a s c u l a r s istmica se p u e d e e s t i m a r m e d i a n t e la e c u a c i n :

    RVS = ( PA m e d i a - P v e n o s a c e n t r a l ) / G C

    Su v a l o r e n m m H g / l i t r o / m i n u t o ( u n i d a d e s W o o d ) se m u l t i p l i c a p o r 8 0 p a r a t r a n s f o r m a r l o e n d i n a s x s x c m ~ \ s i e n d o su v a l o r n o r m a l d e 7 0 0 - 1 . 6 0 0 d i n a s x s x c m 5 .

    1.5. Ciclo cardaco

    La s s to l e c a r d a c a es e l p e r i o d o d e l c i c l o c a r d a c o e n e l q u e e l v e n -

    t r c u l o se c o n t r a e , p o r t a n t o o c u r r e d e s d e q u e se c i e r r a n las v l v u -

    las a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s ( p r i m e r t o n o c a r d a c o ) h a s t a q u e l o h a c e n

    las s i g m o i d e a s ( s e g u n d o t o n o ) ; d u r a n t e e s t e p e r i o d o t i e n e l u g a r l a

    e y e c c i n v e n t r i c u l a r . D e s d e q u e se c i e r r a n las v l v u l a s a u r i c u l o v e n -

    t r i c u l a r e s h a s t a q u e se a b r e n las s i g m o i d e a s , e l v o l u m e n d e s a n g r e

    i n t r a v e n t r i c u l a r n o v a r a ( p e r i o d o d e c o n t r a c c i n i s o v o l u m t r i c a ) .

    C u a n d o l a p r e s i n i n t r a v e n t r i c u l a r s u p e r a la p r e s i n d e la a o r t a y

    l a a r t e r i a p u l m o n a r , se a b r e n r e s p e c t i v a m e n t e l as v l v u l a s a r t i c a

    y p u l m o n a r y c o m i e n z a e l p e r i o d o d e e y e c c i n v e n t r i c u l a r , q u e e n

    p r i n c i p i o es m u y r p i d a y l u e g o a l g o m s l e n t a . En c o n d i c i o n e s n o r -

    m a l e s la v l v u l a a r t i c a se a b r e d e s p u s y se c i e r r a a n t e s q u e la p u l -

    m o n a r (e l p e r i o d o e y e c t i v o d e l V I es m s b r e v e q u e e l d e l V D ) ( M I R

    0 8 - 0 9 , 2 5 0 ; M I R 0 5 - 0 6 , 2 4 8 ) ( F i g u r a 5 ) .

    La d i s to l e v e n t r i c u l a r es e l p e r i o d o d e r e l a j a c i n d u r a n t e e l q u e t i e n e

    l u g a r e l l l e n a d o v e n t r i c u l a r . C u a n d o la p res in e n la a o r t a y e n la a r t e -

    r i a p u l m o n a r s u p e r a la i n t r a v e n t r i c u l a r ( p u e s l os v en t r cu l o s se r e l a j a n

    y d i s m i n u y e la p res in e n su i n t e r i o r ) , se c i e r r a n las v l v u l a s ar t i ca y

    p u l m o n a r r e s p e c t i v a m e n t e . D e s d e q u e se c i e r r a n las v l v u l a s s i g m o i -

    d e a s h a s t a q u e se a b r e n las a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s , e l v o l u m e n d e s a n g r e

    d e l os v en t r cu l o s n o va r a (periodo de relajacin isovolumtrica).

    C u a n d o la p res in i n t r a v e n t r i c u l a r se h a c e i n f e r i o r a la a u r i c u l a r , se a b r e la v l v u l a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r c o r r e s p o n d i e n t e y c o m i e n z a e l l l e -n a d o v e n t r i c u l a r : u n a p r i m e r a f a se d e l l e n a d o r p ido , s e g u i d o p o r u n a f a se d e l l e n a d o l e n t o (distasis), y a l f i n a l se o r i g i n a la s stole a u r i c u l a r q u e p r o d u c e e l l l e n a d o d e p e n d i e n t e d e la c o n t r a c c i n a u r i c u l a r , a u -s e n t e e n la f i b r i l a c in a u r i c u l a r .

    C u a n d o a u m e n t a la f r e c u e n c i a c a r d a c a d i s m i n u y e m u c h o m s e l t i e m p o d e d is to le q u e e l d e s stole, p o r l o q u e las e n f e r m e d a d e s c o n p rd ida d e la d i s t e n s i b i l i d a d o compliance v e n t r i c u l a r t o l e r a n m a l las t a q u i c a r d i a s .

    C o m o i d e a g e n e r a l , e n c o n d i c i o n e s f i s io lg icas d e d is to le se p u e d e

    a p r o x i m a r q u e las p r e s i o n e s intraauriculares e q u i v a l e n a las p r e s i o n e s

    d e l l e n a d o d e los v en t r cu l o s y o s c i l a n e n las d i f e r e n t e s fases d e la d i s -

    t o l e : m i e n t r a s est a b i e r t a la v l v u l a A V c o r r e s p o n d i e n t e ( m i t r a l e n la

    i z q u i e r d a , t r i csp ide e n la d e r e c h a ) y e n a u s e n c i a d e e s t e n o s i s v a l v u l a r ,

    la p res in a u r i c u l a r e q u i v a l e a la p res in d ias t l i ca e n e l v e n t r c u l o

    c o r r e s p o n d i e n t e . N o e x i s t e n v l v u l a s o c l u s i v a s e n la d e s e m b o c a d u r a

    d e las v e n a s e n las au r cu l a s , p o r l o q u e la p res in v e n o s a y la d e la

    au r cu l a a la q u e d r e n a s o n t a m b i n m u y s i m i l a r e s .

    As , p a r a e l l a d o d e r e c h o , la p res in v e n o s a y u g u l a r es s i m i l a r a la p r e -

    s in d e la c a v a s u p e r i o r , q u e a su v e z se a s e m e j a a la p res in a u r i c u l a r

    d e r e c h a y a la p res in d i as t l i ca d e l v e n t r c u l o d e r e c h o . Los v a l o r e s

    m e d i o s n o r m a l e s o s c i l a n e n t r e 1 y 5 m m H g .

    En e l l a d o i z q u i e r d o , la p res in c a p i l a r p u l m o n a r ( d e t e r m i n a d a c o n e l

    catter d e S w a n - G a n z c o n la p res in d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r ) c a s i

    e q u i v a l e a la p res in e n las v e n a s p u l m o n a r e s , e n la au r cu l a i z q u i e r d a

    y a la p res in d i as t l i ca d e v e n t r c u l o i z q u i e r d o . Su v a l o r m e d i o n o r m a l

    o s c i l a e n t r e 4 - 1 2 m m H g ( a l g o m a y o r q u e la d e l l a d o d e r e c h o ) .

    PVY

    FASES DEL CICLO CARDIACO Contraccin auricular Contraccin ventricular isovolumtrica Fase de eyeccin mxima (rpida) Inicio de relajacin Reduccin de la eyeccin Relajacin isovolumtrica Llenado rpido Llenado lento (distasis)

    800 ms

    CA: cierre artico CM: cierre mitral AA: apertura artica AM: apertura mitral

    Figura 5. Ciclo cardaco

    1.6. Presin arterial

    La f u n c i n d e las a r t e r i a s c o n s i s t e e n t r a n s p o r t a r s a n g r e a p res in a l os

    t e j i d o s . Las a r t e r i o l a s s o n las r a m a s m s p e q u e a s d e l s i s t e m a a r t e r i a l ,

    c o n u n a c a p a m u s c u l a r con t rc t i l e n su p a r e d q u e p e r m i t e su c o n t r a c -

    c i n o r e l a j a c i n , a c t u a n d o as c o m o v l v u l a s d e c o n t r o l d e la r e s i s t e n -

    c i a per i f r i ca . La pres in a r t e r i a l t i e n e u n m x i m o ( s i s t o l i c a ) y u n m n i -

    m o (d ias t l i ca ) a l o l a r g o d e l c i c l o c a r d a c o . La p res in a r t e r i a l m e d i a

    r e f l e j a m e j o r la d e per fus in t i s u l a r q u e la s i s t o l i c a o d ias t l i ca a i s l a d a s ,

    6

  • Card io log a y c i ruga c a rd i o va s cu l a r

    su v a l o r e x a c t o es e l d e la p res in q u e d e j a la m i s m a s u p e r f i c i e p o r e n -

    c i m a y p o r d e b a j o d e su v a l o r e n la c u r v a i n t e g r a d a d e la p res in a r t e -

    r i a l e n u n c i c l o c a r d a c o . En a d u l t o s s a n o s o s c i l a e n t r e 7 0 y 1 0 5 m m H g .

    C o m o la m a y o r p a r t e d e l c i c l o c a r d a c o , e n a u s e n c i a d e t a q u i c a r d i a es

    d ias t l i ca , y se p u e d e c a l c u l a r s u m a n d o la PA d ias t l i ca a u n t e r c i o d e

    la p res in d e l p u l s o ( d i f e r e n c i a P A s i s t o l i c a - PA d ias t l i ca ) :

    PA m e d i a = P A d ias t l i ca + 1/3 (PA s i s t o l i c a - P A d ias t l i ca )

    Los quimiorreceptores c a r o t d e o s s o n s e n s i b l e s a la f a l t a d e ox -g e n o s a n g u n e o ( h i p o x e m i a ) . C u a n d o se p r o d u c e u n a c a d a d e la t e n s i n p o r d e b a j o d e u n n i v e l c r t i c o , l o s q u i m i o r r e c e p t o r e s se a c t i v a n a c a u s a d e la d i s m i n u c i n d e f l u j o a l o s c u e r p o s c a r o -t d e o s . Se t r a n s m i t e u n a s e a l a t r a vs d e f i b r a s q u e a c o m p a a n a l o s b a r o r r e c e p t o r e s h a c i a e l t r o n c o , a c t i v a n d o e l c e n t r o v a s o -m o t o r y e l e v a n d o la t e n s i n a r t e r i a l m e d i a n t e u n a u m e n t o d e l a a c t i v i d a d s i m p t i c a .

    En el a d u l t o se d e n o m i n a h i po t ens i n a la e x i s t e n c i a d e u n a p res in

    a r t e r i a l m e d i a i n f e r i o r a 6 0 m m H g , u n a s i s t o l i c a m e n o r d e 9 0 m m H g

    o u n d e s c e n s o d e m s d e 4 0 m m H g s o b r e la b a s a l , y se c o n s i d e r a

    h ipe r tens in ( H T A ) a c i f r a s s u p e r i o r e s a 1 4 0 / 9 0 m m H g (sistl ica/dias-

    t l i ca ) . R e c i e n t e m e n t e se t i e n d e a c o n s i d e r a r c o m o n o r m a l e s c i f r a s d e

    P A i n f e r i o r e s a 1 2 0 / 8 0 m m H g , y a los v a l o r e s c o m p r e n d i d o s e n t r e 1 2 0 -

    1 4 0 / 8 0 - 9 0 m m H g se les ha d e n o m i n a d o p reh ipe r t ens in a r t e r i a l , p o r la

    a l t a i n c i d e n c i a d e d e s a r r o l l o d e H T A e n e l s e g u i m i e n t o d e los p a c i e n t e s

    c o n esos v a l o r e s .

    La m e d i d a d e la p res in a r t e r i a l c o n e l e s f i g m o m a n m e t r o se r e a l i z a

    despus d e p e r m a n e c e r e l p a c i e n t e e n r e p o s o u n o s m i n u t o s , e n u n a

    sa la t r a n q u i l a , r e a l i z a n d o a l m e n o s d o s d e t e r m i n a c i o n e s ( p r o m e d i n -

    d o l a s ) , s e p a r a d a s 1-2 m i n u t o s (y has t a c u a t r o m e d i d a s si s o n d i s c r e -

    p a n t e s e n ms d e 5 m m H g ) , c o l o c a n d o e l m a n g u i t o a p r o p i a d o p a r a e l

    t a m a o d e l p a c i e n t e a la a l t u r a d e l c o r a z n , r e a l i z a n d o la m e d i d a d e

    a m b o s b r a z o s e n la p r i m e r a v i s i t a y t o m a n d o e l d e m a y o r v a l o r .

    RECUERDA Barorreceptores: b r ad i ca rd i a y disminucin de TA . Quimiorreceptores: t aqu i ca rd i a y a u m e n t o de TA.

    E x i s t e n o t r o s receptores de baja presin e n las au r cu l a s y a r t e r i a s

    p u l m o n a r e s q u e d e t e c t a n l os c a m b i o s d e v o l u m e n s a n g u n e o y a c -

    tan e n c o n s e c u e n c i a s o b r e la t ens in a r t e r i a l .

    RECUERDA El sistema nerv ioso con t ro l a la presin arter ia l a travs de receptores de a l ta presin (articos y carotdeos), qumicos (carotdeos) y de baja presin (aurculas).

    Regulacin a largo plazo de la presin arterial

    Tras i n f l a r e l m a n g u i t o a p res in s u p e r i o r , e n u n o s 2 0 m m H g , a la sisto-

    l i c a e s t i m a d a , c o n l o q u e se o c l u y e c o m p l e t a m e n t e la a r t e r i a s u b y a c e n -

    t e , y d e s i n f l n d o l o l e n t a m e n t e m i e n t r a s se a u s c u l t a la a r t e r i a e l e g i d a ,

    se d e t e c t a n los r u i d o s o fases d e K o r o t k o f f ( r u i d o s p r o d u c i d o s p o r la

    t u r b u l e n c i a d e la s a n g r e a l a t r a v e s a r e l v a s o cons t r e ido ) . La P A s i s -

    tolica c o r r e s p o n d e a l a f a se I d e K o r o t k o f f ( c u a n d o e m p i e z a a o rse e l

    l a t i d o ) , y la d i as t l i ca a la f a se V ( c u a n d o d e j a d e e s c u c h a r s e ) s a l v o e n

    c i e r t a s c i r c u n s t a n c i a s e n las q u e es d i f c i l d e t e r m i n a r la d e s a p a r i c i n ,

    c o m o e n e l e m b a r a z o , la i n f a n c i a o la i n s u f i c i e n c i a ar t i ca g r a v e , e n las

    q u e g e n e r a l m e n t e se e m p l e a la f a se I V ( c u a n d o se a m o r t i g u a e l r u i d o ) .

    A s i m i s m o , e n j v e n e s se r e c o m i e n d a la m e d i d a e n u n a p i e r n a p a r a

    d e s c a r t a r c o a r t a c i n ar t i ca , y e n a n c i a n o s o e n e l e s t u d i o d e l s n c o p e

    se r e c o m i e n d a la m e d i d a t r as u n m i n u t o e n b i p e d e s t a c i n p a r a d e t e c -

    t a r o r t o s t a t i s m o . Pa ra e l d i agns t i co d e H T A se p r e c i s a n a l m e n o s d o s

    m e d i d a s p o r v i s i t a e n a l m e n o s d o s o t res c i t a s e n s e m a n a s d i f e r e n t e s .

    En casos g r a v e s c o n u n a s o l a v i s i t a pod r a ser s u f i c i e n t e .

    Regulacin de la presin arterial

    Se r e a l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el rion, m e d i a n t e e l s i s t e m a r e n i n a -

    a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a . Este es u n s i s t e m a c o m b i n a d o , n t i m a m e n t e

    r e l a c i o n a d o c o n e l c o n t r o l d e la v o l e m i a y c o n la s e c r e c i n d e vaso-

    p r e s i n a .

    Fisiologa del eje renina-angiotensina-aldosterona

    La renina es u n a e n z i m a p r o d u c i d a y a l m a c e n a d a e n l o s g r a n u l o s d e las c l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s . A c t a s o b r e e l a n g i o t e n s i n g e n o ( g l o b u l i n a s i n t e t i z a d a e n e l h g a d o ) , t r a n s f o r m n d o l o e n a n g i o t e n s i -n a I. sta es t r a n s f o r m a d a p o r la e n z i m a d e c o n v e r s i n , p r e s e n t e e n m l t i p l e s t e j i d o s , e s p e c i a l m e n t e e n e l e n d o t e l i o v a s c u l a r d e l p u l -m n , e n a n g i o t e n s i n a I I , q u e e s t i m u l a la s n tes i s d e a l d o s t e r o n a e n la z o n a g l o m e r u l a r d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l e i n d u c e a v a s o c o n s -t r i c c i n . La l i b e r a c i n d e r e n i n a est c o n t r o l a d a p o r c i n c o f a c t o r e s ( F i g u r a 6 ) .

    El c o n t r o l d e la p res in a r t e r i a l es c r u c i a l p a r a e l b u e n f u n c i o n a m i e n t o

    d e los rganos y s i s t e m a s , p o r l o q u e p a r a su r e g u l a c i n e x i s t e n v a r i o s

    m e c a n i s m o s , d e e n t r e los q u e e l r i on es e l d e m a y o r r e l e v a n c i a .

    Regulacin rpida de la presin arterial

    Se r e a l i z a p o r e l s i s t e m a n e r v i o s o .

    Los barorreceptores a r t i cos y los ca ro t deos d e t e c t a n e l a u m e n t o

    d e la p res in y , a t ravs d e los n e r v i o s v a g o y d e H e r i n g ( r a m a d e l

    g losofa r ngeo ) r e s p e c t i v a m e n t e , c o n d u c e n l os i m p u l s o s a l t r o n c o

    d e l e n c f a l o . El a u m e n t o d e pres in a r t e r i a l p r o d u c e la i n h i b i c i n

    d e l c e n t r o v a s o c o n s t r i c t o r y l a e s t i m u l a c i n d e l c e n t r o v a g a l , p o r l o

    q u e se i n d u c e b r a d i c a r d i a y d e s c e n s o d e la t ens in a r t e r i a l p a r a su

    r e g u l a c i n ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 3 ) .

    Es t mu los d e p res in , v e h i c u l a d o s p o r las c l u l a s y u x t a g l o m e r u l a -res . La d i s m i n u c i n d e la pres in d e per fus in r e n a l e s t i m u l a la s n -tes i s d e r e n i n a ; es e l f a c t o r m s i m p o r t a n t e .

    Q u i m i o r r e c e p t o r e s d e l a m c u l a d e n s a : s o n c l u l a s n t i m a m e n t e r e l a c i o n a d a s c o n las c l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s y c o n t r o l a n l a s o b r e c a r g a d e s o d i o o c l o r o p r e s e n t a d a a l t b u l o d i s t a l . Si la c a n t i d a d d e s o d i o f i l t r a d a a u m e n t a , a u m e n t a la l i b e r a c i n d e r e n i n a .

    S i s t e m a n e r v i o s o s i m p t i c o : e s t i m u l a l a l i b e r a c i n d e r e n i n a e n r e s -p u e s t a a la b i p e d e s t a c i n .

    P o t a s i o : su a u m e n t o e s t i m u l a d i r e c t a m e n t e la l i b e r a c i n d e r e n i n a y v i c e v e r s a , a u n q u e i n f l u y e n o t r o s f a c t o r e s q u e h a c e n l a r e s p u e s t a p o c o p r e d e c i b l e .

    A n g i o t e n s i n a I I : e j e r c e u n a r e t r oa l imen t a c i n n e g a t i v a s o b r e la l i b e -r a c i n d e r e n i n a .

    7

  • Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. a edicin

    PAN I Volumen circulante

    l Presin a. aferente

    Cels. yuxtaglomerulares (barorreceptores)

    I +

    ACTIVIDAD DEL APARATO YUXTAGLOMERULAR

    T Del filtrado glomerular

    NaCI

    Na+en el tbulodistal

    Cels. mcula densa (quimiorreceptores)

    Angiotensina II Angiotensingeno (hgado)

    Vasoconstriccin

    t Osmolaridad / + (osmorreceptores)

    | Volumen (recep. vol.

    i TA (barorreceptores)

    Reabsorcin Na+ y excrecin de K*" en tbulo distal

    V 2 (reabs. H 20 colector)

    Figura 6. Fisiologa del eje renina-angiotensina

    La a n g i o t e n s i n a I I i n f l u y e e n la h o m e o s t a s i s d e l s o d i o . Sus a c c i o n e s se

    e j e r c e n a t ravs d e sus r e c e p t o r e s t i p o 1 y 2 . En t re e l l a s d e s t a c a : a u m e n -

    t o d e la r e abso r c i n d e sal e n e l t b u l o p r o x i m a l , c o n t r a c c i n d e las

    a r t e r i o l a s r e n a l e s a f e r e n t e s y e f e r e n t e s (estas l t imas e n m a y o r m e d i d a ) ,

    f a v o r e c i e n d o la r e abso r c i n r e n a l d e s o d i o ; e s t i m u l a la l i be r a c i n d e

    a l d o s t e r o n a , e s t i m u l a e l c e n t r o d e la s e d , y p a r e c e q u e t a m b i n la s n -

    tes is y l i b e r a c i n d e A D H ( h o r m o n a an t id iu r t i ca ) . A s i m i s m o p r o d u c e

    v a s o c o n s t r i c c i n d i r e c t a . Po r la a n g i o t e n s i n a s a A , la a n g i o t e n s i n a II se

    c o n v i e r t e e n a n g i o t e n s i n a I I I , a c t i v a d o r a d e la s e c r e c i n d e a l d o s t e r o -

    n a , p e r o d e m e n o r e f e c t o v a s o c o n s t r i c t o r .

    V a s o p r e s i n a . El a u m e n t o d e la o s m o l a r i d a d , la d i s m i n u c i n d e v o l u m e n

    y la d i s m i n u c i n d e la tens in a r t e r i a l s o n c a p a c e s d e e s t i m u l a r la s e c r e -

    c i n d e v a s o p r e s i n a ( A D H u h o r m o n a ant id iur t i ca ) , q u e p o s e e e f e c t o s

    v a s o c o n s t r i c t o r e s d i r e c t o s ( a c t u a n d o e n los r e c e p t o r e s V , ) y a u m e n t a la

    reabsorc in d e a g u a e n e l t bu lo c o l e c t o r r e n a l ( r e c e p t o r e s V 2 ) .

    n e a d o d i s t a l , a u m e n t a n d o la reabsorc in d e s o d i o e i n c r e m e n t a n d o la

    e l i m i n a c i n d e p o t a s i o (y d e h i d r o g e n i o n e s H + ) e n la o r i n a . Los m e c a n i s -

    m o s p r i m a r i o s d e c o n t r o l d e la a l d o s t e r o n a son tres : e l sistema renina-an-

    giotensina ( es t imu lac in , q u e es e l ms i m p o r t a n t e ) , e l potasio plasmtico

    (es t imulac in) y la ACTH ( es t imu lac in , d e i m p o r t a n c i a s e c u n d a r i a ) .

    La s o b r e c a r g a d e s o d i o , e l ppt ido a t r i a l na t r iu r t i coy la d o p a m i n a i n h i b e n

    la sec rec in d e a l d o s t e r o n a . C u a n d o se r e a l i z a u n a infusin i n t r a v e n o s a

    d e a l d o s t e r o n a se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorc in r e n a l d e s o d i o

    q u e d e s a p a r e c e e n 3-5 das . A es to se le d e n o m i n a fenmeno de escape

    y e x p l i c a q u e e n el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o n o e x i s t a n e d e m a s . Se

    ha i m p l i c a d o u n a u m e n t o d e l ppt ido a t r i a l natr iurt ico e n la gnesis d e

    este f e n m e n o . El p o t a s i o y los h i d r o g e n i o n e s n o s u f r e n este m e c a n i s m o

    d e e s c a p e , p o r l o q u e t i e n d e n a a c u m u l a r s e e n esa e n f e r m e d a d .

    C o n v i e n e d e s t a c a r q u e e l e s t m u l o d e l e j e r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e -

    r o n a , a d e m s d e los e f e c t o s h id roe lec t ro l t i cos y v a s o c o n s t r i c t o r e s c i -

    t a d o s , a l a r g o p l a z o f a c i l i t a e l d e s a r r o l l o d e f i b r o s i s i n t e r c e l u l a r a n i v e l

    f u n d a m e n t a l m e n t e v a s c u l a r y c a r d a c o .

    1.7. Adaptabilidad al ejercicio

    En r e p o s o , e l 4 0 % d e l v o l u m e n s a n g u n e o se e n c u e n t r a e n p e q u e a s

    v e n a s d e la c i r c u l a c i n s i s tmica ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 2 ) . D u r a n t e e l e j e r -

    c i c i o , e l s i s t e m a r e s p i r a t o r i o se a d a p t a p a r a a u m e n t a r la c a p t a c i n d e

    o x g e n o . La c a p a c i d a d m x i m a d e e j e r c i c i o v i e n e d e t e r m i n a d a p o r e l

    a p o r t e d e o x g e n o a los t e j i d o s y p o r e l g r a d o d e a d e c u a c i n in t r nseca

    d e l s i s t e m a m u s c u l o e s q u e l t i c o . D u r a n t e la r e a l i z a c i n d e e j e r c i c i o ,

    los t e j i d o s l l e g a n a n e c e s i t a r has t a 5 0 0 v e c e s la c a n t i d a d d e o x g e n o

    q u e u t i l i z a n e n r e p o s o . Este a u m e n t o se l o g r a g r a c i a s a d i f e r e n t e s m e d i -

    d a s d e a d a p t a c i n q u e se e n u m e r a n a c o n t i n u a c i n ( F i g u r a 7 ) :

    AUMENTO DE DEMANDAS

    Descarga simptica

    t Retorno venoso (venoconstriccin)

    I Ventilacin

    |F. cardaca

    t Contractilidad

    t Precarga (sobre todo en fases iniciales del ejercicio)

    T Gasto cardaco

    I Aporte 0 2 tisular

    Extraccin tisular de 0 ,

    t Vol. sistlico T A-Vde0 2

    Figura 7. Adaptabilidad cardaca

    RECUERDA La ADH es antidiurtica (por receptores V 2 en el tbulo colector renal) y vasoconstrictora (por receptores V, en las arteriolas). Por eso se la conoce como vasopresina.

    La a l d o s t e r o n a r e a l i z a d o s a c c i o n e s f u n d a m e n t a l m e n t e : ac ta c o m o r e -

    g u l a d o r d e l v o l u m e n d e l l qu ido e x t r a c e l u l a r y c o n t r o l a e l m e t a b o l i s m o

    d e l p o t a s i o . El v o l u m e n se r e g u l a p o r la a c c i n d i r e c t a d e la a l d o s t e r o n a

    s o b r e e l t r a n s p o r t e r e n a l t u b u l a r d e s o d i o ; ac ta s o b r e e l tbu lo c o n t o r -

    a. A u m e n t o d e l g a s t o c a r d a c o m e d i a d o p o r u n a u m e n t o d e la f r e c u e n -

    c i a c a r d a c a y d e l v o l u m e n s is t l i co . Esto p r o d u c e u n i n c r e m e n t o

    d e las c i f r a s d e la PA ( d e la s i s t o l i c a , y a q u e la d ias t l i ca c a s i n o se

    m o d i f i c a e n i n d i v i d u o s s a n o s ) . El g a s t o c a r d a c o p u e d e l l e g a r d e s d e

    los 4-5 I p m has t a 3 0 - 3 5 I p m .

    b. A u m e n t o d e la c a n t i d a d d e o x g e n o q u e l l e g a a l os p u l m o n e s m e -

    d i a n t e u n i n c r e m e n t o d e la v e n t i l a c i n m i n u t o . Se p u e d e p a s a r d e

    6-8 I p m a 1 0 0 I p m . A e s t o l e a c o m p a a u n a u m e n t o e n la c a p a c i -

    t a n c i a d e l l e c h o p u l m o n a r .

    8

  • Card io log a y c i ruga c a r d i o v a s c u l a r

    c. I n c r e m e n t o d e l o x g e n o q u e l l e g a a las c l u l a s m u s c u l a r e s : e s t o

    es d e b i d o a l a v a s o d i l a t a c i n l o c a l ( l o q u e e x p l i c a q u e n o se i n -

    c r e m e n t e n s i g n i f i c a t i v a m e n t e l os v a l o r e s d e P A d i a s t l i c a , p o r

    d i s m i n u c i n d e las r e s i s t e n c i a s pe r i f r i cas ) , y a l a u m e n t o d e la

    e x t r a c c i n d e o x g e n o p r o d u c i d o p o r c a m b i o s e n la c u r v a d e d i s o -

    c i a c i n d e la h e m o g l o b i n a , q u e d u r a n t e e l e j e r c i c i o se d e s p l a z a a

    la d e r e c h a .

    d . A u m e n t o d e la c a n t i d a d d e s a n g r e d i r i g i d a h a c i a la p i e l . Esto r e d u n -

    d a e n u n a m a y o r c a p a c i d a d p a r a d i s i p a r la ene rg a q u e se t r a n s f o r -

    m a e n c a l o r d u r a n t e el e j e r c i c i o f s i co .

    U n a d e l as r a z o n e s m s i m p o r t a n t e s p o r l a q u e u n d e p o r t i s t a e n -

    t r e n a d o a u m e n t a l a c a p a c i d a d d e e j e r c i c i o es p o r e l i n c r e m e n t o e n

    l a c a p a c i d a d p a r a u t i l i z a r e l m e t a b o l i s m o a e r o b i o h a s t a e t a p a s m s

    t a r d a s , l o q u e f r e n a l a p r o d u c c i n d e l a c t a t o y l a a c i d o s i s t i s u l a r .

    A s i m i s m o , e n e l e n t r e n a m i e n t o se p r o d u c e h i p e r t r o f i a d e l m s c u l o

    c a r d a c o , q u e f a c i l i t a l a c o n s e c u c i n d e g a s t o s c a r d a c o s m a y o r e s

    d u r a n t e e l e j e r c i c i o y p e r m i t e q u e e n r e p o s o p u e d a n m a n t e n e r s e

    g a s t o s c a r d a c o s n o r m a l e s c o n f r e c u e n c i a c a r d a c a m s b a j a ( M I R

    9 9 - 0 0 F , 4 7 ) , y l a b r a d i c a r d i a e n r e p o s o p e r m i t e u n m a y o r i n c r e -

    m e n t o d e l g a s t o a l t a q u i c a r d i z a r c o n e l e j e r c i c i o . A s p u e s , e x i s t e

    u n a m a y o r " r e s e r v a " e n e l i n c r e m e n t o d e la f r e c u e n c i a c a r d a c a ,

    q u e es e l p r i n c i a p l f a c t o r p a r a a u m e n t a r e l g a s t o c a r d a c o c o n e l

    e j e r c i c i o .

    Es c o n v e n i e n t e m a t i z a r q u e u n a c o n t r a c c i n m u s c u l a r t n i c a s o s t e n i -

    d a ( e j e r c i c i o isomtrico: l e v a n t a r p e s a s , e t c . ) , s o b r e t o d o d e u n p e q u e -

    o g r u p o m u s c u l a r , p r o d u c e u n e f e c t o p r e d o m i n a n t e m e n t e v a s o c o n s -

    t r i c t o r s i m p t i c o , a u m e n t a n d o l a p r e s i n a r t e r i a l d e f o r m a g r a v e . En

    e l e j e r c i c i o isotnico ( n a t a c i n . . . ) , s i n e m b a r g o , p r e d o m i n a e l e f e c t o

    v a s o d i l a t a d o r d e la a c c i n m u s c u l a r g e n e r a l i z a d a c o n t i n u a d a y n o

    i n t e n s a .

    Q RECUERDA El ejercicio isomtrico (pesas) eleva mucho la presin arterial y el isotnico (natacin) no tanto, por predominar la vasodilatacin mus-cular.

    c a r d i a s , b r o n c o d i l a t a c i n y d i s m i n u c i n d e las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s

    p u l m o n a r e s .

    Los f a c t o r e s d e r i e s g o a te rosc l e r t i co , c o m o s o n la h ipe r t ens in , d i s l i p i -

    d e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , t a b a c o , d i a b e t e s , s n d r o m e me tab l i co . . . ) p r o -

    d u c e n a l t e r a c i n d e la f u n c i n e n d o t e l i a l , u n a d e c u y a s m a n i f e s t a c i o -

    nes es la d e f i c i e n c i a r e l a t i v a d e N O b i o a c t i v o . A s i m i s m o , la exp res in

    d e la NOS o c u r r e e n v a r i a s e n f e r m e d a d e s c o m o la seps i s b a c t e r i a n a ,

    j u s t i f i c a n d o e n p a r t e la d e p r e s i n m i o c r d i c a a s o c i a d a a l shock s p -

    t i c o . U n a d e f i c i e n c i a d e las n e u r o n a s q u e p r o d u c e n x i d o n t r i co e n

    e l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l p a r e c e c o n t r i b u i r a a l g u n a s a l t e r a c i o n e s d e la

    m o t i l i d a d , c o m o l a e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g , la a c a l a s i a , y la p s e u -

    d o o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l c r n i c a . En la c i r r o s i s e n l i c a p a r e c e e x i s t i r

    u n a u m e n t o d e la p r o d u c c i n d e N O e n h e p a t o c i t o s , f i b r o b l a s t o s y

    e n d o t e l i o , p r o d u c i e n d o u n e s t a d o c i r c u l a t o r i o h i p e r d i n m i c o . A s i m i s -

    m o , n i v e l e s e l e v a d o s d e N O p u e d e n c o n t r i b u i r a la c i t o t o x i c i d a d e n la

    e n f e r m e d a d d e i n j e r t o c o n t r a h u s p e d y e n e l r e c h a z o d e t r a s p l a n t e s .

    La m a n i p u l a c i n t e rapu t i ca d e los n i v e l e s d e N O es til e n d i v e r -

    sas s i t u a c i o n e s : l os nitratos s o n f r m a c o s m e t a b o l i z a d o s e n e l o r g a -

    n i s m o p r o d u c i e n d o N O e x g e n o , q u e o r i g i n a v a s o d i l a t a c i n v e n o s a

    y c o r o n a r i a e i n h i b i c i n p l a q u e t a r i a ( a u n q u e es te e f e c t o es db i l e n l a

    p rc t i c a c l n i c a ) . El NO gaseoso i n h a l a d o , d a d a su r e l a t i v a s e l e c t i v i d a d

    p u l m o n a r , p u e d e ser e f i c a z p a r a e l t r a t a m i e n t o d e la h ipe r tens in p u l -

    m o n a r p e r s i s t e n t e d e l n e o n a t o , la h ipe r tens in p u l m o n a r p r i m a r i a y la

    q u e a c o m p a a a la h e r n i a d i a f r agmt i ca congn i t a , as c o m o e n c a s o s

    d e e d e m a p u l m o n a r a s o c i a d o a l m a l d e las a l t u r a s y e l distrs r e s p i r a t o -

    r i o d e l a d u l t o . Los c o r t i c o s t e r o i d e s i n h i b e n la t r ansc r i p c i n d e l a NOS,

    e x p l i c a n d o p a r t e d e sus p o t e n c i a l e s e f e c t o s b e n e f i c i o s o s e n e l shock

    spt i co . A l g u n o s f r m a c o s " d a d o r e s d e N O " p u e d e n ser t i les e n e l

    t r a t a m i e n t o d e la i s q u e m i a m i o c r d i c a ( n i c o r a n d i l ) o d e la i m p o t e n c i a

    (al a u m e n t a r e l l l e n a d o d e los c u e r p o s c a v e r n o s o s ) . A l a u m e n t a r e l N O ,

    l a a f i n i d a d d e los e r i t r o c i t o s d e la a n e m i a f a l c i f o r m e p o r e l o x g e n o ,

    p u e d e ser til e n e l t r a t a m i e n t o d e d i c h a e n f e r m e d a d .

    1.9. Isquemia cardaca

    1.8. xido ntrico

    El x i d o n t r i co ( N O ) es u n a m o l c u l a q u e se s i n t e t i z a p o r u n a f a m i l i a

    d e e n z i m a s q u e se c o n o c e n c o m o s i n t e t a sa s d e l x i d o ( N O S ) . E x i s t e n ,

    a l m e n o s , t r es i s o f o r m a s ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 5 ) :

    N e u r o n a l (nNOS, Nos1 gene product), p r e s e n t e e n e l c e r e b e l o , h i -

    p o c a m p o , l bu los o l f a t o r i o s y m s c u l o e sque l t i co , c o n f u n c i n d e

    n e u r o t r a n s m i s o r , t a n t o c e n t r a l c o m o per i f r i co .

    I n d u c i b l e (NOS, Nos2 gene product), p r e s e n t e e n m o n o c i t o s / m a -

    c r fagos , c l u l a s d e m s c u l o l i s o , e n d o t e l i o m i c r o v a s c u l a r , f i b r o -

    b l a s t o s , c a r d i o m i o c i t o s , h e p a t o c i t o s y m e g a c a r i o c i t o s .

    E n d o t e l i a l (eNOS, Nos3 gene product), p r e s e n t e e n e l e n d o t e l i o ,

    p l a q u e t a s , c l u l a s seas y m e s a n g i a l e s . Se s i n t e t i z a e n r e s p u e s t a a

    la t r a c c i n m e c n i c a y a v a s o d i l a t a d o r e s c o m o la a d e n o s i n a , a c e t i l -

    c o l i n a o b r a d i c i n i n a .

    El x i d o n t r i co a c t a m e d i a n t e la a c t i v a c i n d e la g u a n i l c i c l a s a y la

    d i s m i n u c i n d e l t o n o d e l m s c u l o l i s o . Su a c c i n f u n d a m e n t a l es s o b r e

    e l s i s t e m a c a r d i o v a s c u l a r , d i s m i n u y e n d o las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s . El

    N O r e l a j a a d e m s e l m s c u l o l i s o a o t r o s n i v e l e s y p r o d u c e : r e d u c c i n

    d e l a m o t i l i d a d g a s t r o i n t e s t i n a l , d e l t o n o d e l esf nter d e O d d i y d e l

    La i s q u e m i a d e b e e n t e n d e r s e , e n t rm inos r e l a t i v o s , c o m o u n d e s e q u i -

    l i b r i o e n t r e e l a p o r t e y la d e m a n d a d e o x g e n o a l m s c u l o c a r d a c o . El

    l e c h o v a s c u l a r c o r o n a r i o t i e n e la c a p a c i d a d d e r e d u c i r su r e s i s t e n c i a

    per i f r i ca a u n 2 0 % d e su n i v e l b a s a l , a u m e n t a n d o as e l r i e g o c o r o n a -

    r i o u n a s c i n c o v e c e s (es la l l a m a d a r e s e r v a c o r o n a r i a ) . Por e s t e m o t i v o

    se n e c e s i t a n o b s t r u c c i o n e s m u y i m p o r t a n t e s ( de l o r d e n d e l 8 0 - 9 0 % d e l

    c a l i b r e d e la l u z ) p a r a q u e t e n g a l u g a r i s q u e m i a m i o c r d i c a e n r e p o s o .

    Los e f e c t o s d e la i s q u e m i a s o b r e e l m s c u l o c a r d a c o ( " c a s c a d a i squ -

    m i c a " ) s o n m l t i p l e s : m e t a b l i c o s , m e c n i c o s ( i n i c i a l m e n t e s o b r e l a

    d is to le y p o s t e r i o r m e n t e t a m b i n s o b r e la s stole) , e l c t r i cos y , p o r

    f i n , c l n i c o s . Los efectos metablicos s o n los p r i m e r o s e n a p a r e c e r ,

    i n h i b i n d o s e la fos fo r i l a c in o x i d a t i v a y , p o r t a n t o , la f o r m a c i n d e

    A T P , c o m e n z a n d o la g luc l i s i s a n a e r b i c a y la f o r m a c i n d e l a c t a t o .

    Si la i s q u e m i a es g r a v e y p r o l o n g a d a , e l d e s c e n s o d e l p H , e l a c u m u l o

    d e l a c t a t o y la p r e s e n c i a d e r a d i c a l e s l i b r e s d e o x g e n o ( M I R 0 0 - 0 1 F,

    2 1 2 ) a l t e r a n la p e r m e a b i l i d a d d e l s a r c o l e m a p e r m i t i e n d o , e n t r e o t r o s ,

    la e n t r a d a d e c a l c i o , q u e f a c i l i t a las a r r i t m i a s p o r a u m e n t o d e la e x c i t a -

    b i l i d a d c e l u l a r , s u p r i m e la p r o d u c c i n d e A T P y c o n d u c e a la n e c r o s i s

    c e l u l a r . El h e c h o d e q u e los s n tomas a p a r e z c a n a l f i n a l d e es ta se -

    c u e n c i a j u s t i f i c a q u e c i e r t o s p a c i e n t e s s u f r a n a l t e r a c i o n e s m e t a b l i c a s ,

    f u n c i o n a l e s y/o e l c t r i cas s i n t e n e r n i n g u n a m o l e s t i a , d e n o m i n n d o s e

    a esta s i t uac in isquemia silente.

    9

  • M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga , 8 . a ed i c i n

    1.10. Shock

    Definicin

    El shock es u n s n d r o m e c a r a c t e r i z a d o p o r la d i s m i n u c i n d e la p e r f u -

    s in t i s u l a r p o r d e b a j o d e sus d e m a n d a s m e t a b l i c a s . Si se m a n t i e n e

    la s i t ua c i n , a p a r e c e r d i s f u n c i n d e los rganos y t e j i d o s a f e c t a d o s .

    G e n e r a l m e n t e se a c t i v a n m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i n ( a u m e n t o d e l

    t o n o a d r e n r g i c o , d e la f r e c u e n c i a y c o n t r a c t i l i d a d c a r d a c a s , v a s o c o n s -

    t r i c c i n c u t n e a , m u s c u l a r y e sp l cn i ca . . . ) p a r a p r e s e r v a r l os rganos

    v i t a l e s ( s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l y c o r a z n ) p e r o , si se m a n t i e n e n e n e l

    t i e m p o , a c a b a n r e s u l t a n d o p e r j u d i c i a l e s ( T a b l a 1 ) .

    TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP % Sat 0 2 venosa Hipovolmico 11 1 T 1 Cardiognico T 11 T 1 Obstructivo TT 1 T 1

    | Hiperdinmico IT T 1 T Sptico

    ; Hipodinmico o tardo IT 1 IT

    Neurognico l i 1 1 Anafilctico l 1 11 1

    Tabla 1. Patrones hemodinmicos de los principales tipos de shock

    El shock n o es s i n n i m o d e h i p o t e n s i n , p u e s c i f r a s d e P A b a j a s p u e d e n

    ser s u f i c i e n t e s p a r a m a n t e n e r e l a p o r t e a d e c u a d o d e s a n g r e a l os t e j i d o s

    si se p o n e n e n m a r c h a c i e r t o s m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i n .

    As , e l d i a g n s t i c o d e shock es c l n i c o y r e q u i e r e la p r e s e n c i a d e t res

    h e c h o s : 1) hipotensin arterial, 2) hipoperfusin tisular ( f r i a l d a d y p a -

    l i d e z d e e x t r e m i d a d e s c o n a s p e c t o m o t e a d o , r e l l e n o c a p i l a r l e n t o e n

    l e c h o s u n g u e a l e s , a c i d o s i s m e t a b l i c a s e c u n d a r i a p o r a c u m u l o d e l a c -

    t a t o . . . ) y 3 ) Disfuncin orgnica ( de l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l c o n d i s -

    m i n u c i n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a , d e l rion c o n o l i g u r i a i n f e r i o r a 0 , 5 m l / k g / h , d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a o i s q u e m i a m i o c r d i c a ) .

    Tipos de shock (Figura 8)

    H i p o v o l m i c o : es e l m s f r e c u e n t e . Se p r o d u c e p o r la d i s m i n u -

    c i n d e l v o l u m e n d e s a n g r e d i s p o n i b l e e n e l i n t e r i o r d e l o s v a s o s ,

    y a sea p o r h e m o r r a g i a e v i d e n t e u o c u l t a , d e s h i d r a t a c i n , s e c u e s -

    t r o e n t e r c e r e s p a c i o o p o r p r d i d a s d i g e s t i v a s , u r i n a r i a s o i n s e n -

    s i b l e s .

    C a r d i o g n i c o i n t r n s e c o : p r o v o c a d o p o r e l d e s c e n s o d e g a s t o c a r -

    d a c o a s o c i a d o a u n a p rd ida d e f u n c i n s is todiast l ica c a r d a c a . La

    c a u s a m s f r e c u e n t e es e l i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o e x t e n s o .

    C a r d i o g n i c o e x t r a c a r d a c o u o b s t r u c t i v o / c o m p r e s i v o : p o r c o m -

    p res in ext r nseca d e las c a v i d a d e s c a r d a c a s q u e d e t e r m i n a u n

    f a l l o d i a s t l i co d e l c o r a z n , c o m o o c u r r e e n e l t a p o n a m i e n t o pe-

    r i c rd i co , n e u m o t o r a x a t ens in , g r a n d e s h e r n i a s d i a f r agmt i cas ,

    v e n t i l a c i n m e c n i c a , e m b o l i a p u l m o n a r m a s i v a , e tc te ra .

    D i s t r i b u t i v o : se c a r a c t e r i z a p o r u n g a s t o c a r d a c o g e n e r a l m e n t e a l t o ,

    p e r o c o n u n a m a l a d i s t r ibuc in d e l m i s m o . Su s u b t i p o m s f r e c u e n -

    t e es e l shock s p t i co , q u e a p a r e c e t p i c a m e n t e e n a n c i a n o s , i n d i -

    v i d u o s i n m u n o d e p r i m i d o s o p a c i e n t e s s o m e t i d o s a p r o c e d i m i e n t o s

    i n v a s i v o s o c i rug a , e n r e l a c i n c o n i n f e c c i o n e s ( p r i n c i p a l m e n t e

    p u l m o n a r e s , a b d o m i n a l e s o u r o g e n i t a l e s ) . O c a s i o n a l m e n t e se p r o -

    d u c e p o r pa tgenos e s p e c i a l m e n t e v i r u l e n t o s e n p a c i e n t e s p r e v i a -

    m e n t e " s a n o s " , c o m o e l m e n i n g o c o c o . El shock s p t i co p u e d e t e n e r

    d o s p a t r o n e s h e m o d i n m i c o s segn e l m o m e n t o d e e v o l u c i n : u n o