PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE BRUNO HORTA ANDRADE JUNHO 2009.

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

BRUNO HORTA ANDRADE

JUNHO 2009

“the most widespread and fatal of all acute diseases, pneumonia, is now Captain of the Men of Death.”

Willian Osler - The Principles and Practice of Medicine, 1901.

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DEFINIÇÃO

Doença inflamatória aguda do parênquima pulmonar, de natureza infecciosa

Acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar

< 48 h da admissão

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EPIDEMIOLOGIA

Incidência anual 5 - 12/1000 pop. Adulta<5 anos: 35/100016-59 anos: 6/1000 60 anos: 20/1000 75 anos: 34/1000

Brasil: 2a causa de internação783.480 casos em 2003 (datasus)Taxa de mortalidade de 2,9% nesse ano30.000 óbitos em 2001 (59%: >65 anos)Predomínio no sexo masculino

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INCIDÊNCIA

Almirall J et al Eur Respir J 2000;15:757-763

7

6

5

4

3

2

1

0

15-39 40-64 > 64

TAXA DE

INCIDÊNCIA

por 1.000 hab.

HOMENS

MULHERESMULHERES

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

Tosse 82%

Febre 78%

Dispnéia 40-90%

Estertores 80%Achados clássicos de

consolidação ao exame físico 30%

Taquipnéia e taquicardia = em torno de 2/3 dos casos

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ETIOLOGIA

– Bacteriana

– Fúngica

– Viral

– Parasitária

– Mista

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE BACTERIANA

Comum IncomumStreptococcus pneumoniae Acinetobacter var. anitratusStaphylococcus aureus Actinomyces and Arachnia spp.Haemophilus influenzae Aeromonas hydrophiliaMixed anaerobic bacteria (aspiração) Bacillus spp. Bacteroides spp. Moraxella catarrhalis Fusobacterium spp. Campylobacter fetus Peptostreptococcus spp. Eikenella corrodens Peptococcus spp. Francisella tularensis Prevotella spp. Neisseria meningitidisEnterobacteriaceae Nocardia spp. Escherichia coli Pasteurella multocida Klebsiella pneumoniae Proteus spp. Enterobacter spp. Pseudomonas sp Serratia spp. Salmonella spp.Legionella spp. Enterococcus faecalis

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE BACTERIANA

Comum IncomumStreptococcus pneumoniae – 17 a 40% Acinetobacter var. anitratusStaphylococcus aureus Actinomyces and Arachnia spp.Haemophilus influenzae Aeromonas hydrophiliaMixed anaerobic bacteria (aspiração) Bacillus spp. Bacteroides spp. Moraxella catarrhalis Fusobacterium spp. Campylobacter fetus Peptostreptococcus spp. Eikenella corrodens Peptococcus spp. Francisella tularensis Prevotella spp. Neisseria meningitidisEnterobacteriaceae Nocardia spp. Escherichia coli Pasteurella multocida Klebsiella pneumoniae Proteus spp. Enterobacter spp. Pseudomonas sp Serratia spp. Salmonella spp.Legionella spp. Enterococcus faecalis


FÚNGICA

Aspergillus spp.

Candida spp.

Coccidioides immitis

Cryptococcus neoformans

Histoplasma capsulatum

Agentes da mucormycosis

Rhizopus spp.

Absidia spp.

Mucor spp.

Cunninghamella spp.


CRIANÇAS

Comum

Respiratory syncytial virus

Parainfluenza virus types 1, 2, 3

Influenza A virusIncomum

Adenovirus types 1, 2, 3, 5

Influenza B virus

Rhinovirus

Coxsackievirus

Echovirus

Measles virus

H5N1Hantavirus

ADULTOSComum

Influenza A virusInfluenza B virusAdenovirus types 4 and 7

Incomum

RhinovirusAdenovirus types 1, 2, 3, 5Enteroviruses Echovirus Coxsackievirus PoliovirusEpstein-Barr virusCytomegalovirusRespiratory syncytial virusVaricella-zoster virusParainfluenza virusMeasles virusHerpes simplex virusHantavirusHuman herpesvirus 6MetapneumovirusCoronavirus (SARS)


DiversasRickettsialCoxiella burnetiiRickettsia rickettsiaeMycoplasma and ChlamydiaMycoplasma pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisChlamydophila pneumoniaeMycobacterialMycobacterium tuberculosisNontuberculous mycobacteria

ParasitiáriaAscaris lumbricoidesPneumocystis cariniiStrongyloides stercoralisToxoplasma gondiiParagonimus westermani


Patógeno Frequência- não internados -

Frequência- Internados -

Pneumococo 22% 17%

M. pneumoniae 18% 6%

C. pneumoniae 16% 6%

Vírus 10% 7%

H. influenzae 4% ---

Legionella sp rara 4%

ETIOLOGIAS ESPECÍFICAS FATORES DE RISCO

• BASTONETES GRAM-NEGATIVOSResidência em asilosDoença cardiopulmonar crônica associadaMúltiplas doenças associadasUso recente de antibioticoterapia

• Pseudomonas aeruginosaDoença pulmonar estrutural (bronquiectasias)Corticoterapia prolongada (>10 mg/dia)Uso ATB- largo espectro por + de 7 dias no último

mêsDesnutrição

RESISTÊNCIA PNEUMOCÓCICA FATORES DE RISCO

Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1754Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1754

Idade > 65 anosUso de betalactâmico - últimos 3 mesesAlcoolismoMúltiplas doenças associadasDoença ou terapêutica imunossupressoraDesnutriçãoUso crônico de corticóides (> 10mg/dia)Exposição à unidade de cuidado dia

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DIAGNÓSTICO

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DIAGNÓSTICO

Paciente baixo risco - consultório

RX tórax

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EXAME RADIOLÓGICO

• Confirma a “suspeita” do acometimento• Avalia a extensão da doença• Identifica derrame pleural• Pode sugerir o diagnóstico diferencial

neoplasias, hemorragia, edema neoplasias, hemorragia, edema pulmonar, ICC, processos não-pulmonar, ICC, processos não-infecciosos (vasculites e reações a infecciosos (vasculites e reações a drogas)drogas)

É INSUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICOÉ INSUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Seg. apical ou posterior de lobos superiores com ou sem cavitação

TB; massa?Consolidações múltiplas com pneumatoceles e derrame pleural

ESTAFILOCOCCIAConsolidações cavitadas em segmentos gravitacionais-

dependentes ANAERÓBIOSInfiltrados intersticiais, terços inferiores, bilaterais M. pneumoniaeAlterações atípicas bronquiectasias, enfisema, desidratação

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE PISTAS RADIOLÓGICAS

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

• Saturação periférica e gasometria arterial - rotina

• Sorologia para HIV (15-55a)• Uréia – indicador de gravidade• Hemograma• Outros:

PCR – gravidade e resposta tto. glicemia, eletrólitos e transaminases – co-

morbidades

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA

• Paciente hospitalizado

• Estudo não invasivo:SimplesBaixo custoPode orientar a terapêutica

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA

• Exame da área de maior purulência• < 10 células epiteliais e > 25 PMN – em

pequeno aumentodiplococos gram-positivos: pneumococo

cocobacilos pleomórficos intracitoplasmaticos: H. influenza

• Pesquisa de Baar e fungos


AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE – CRITÉRIOS DE FINE

ClasseClasse Pontos Mortalidade Pontos Mortalidade % LOCALLOCAL

I - 0.1 Amb.II 70 0.6 Amb.III 71 - 90 2.8 Amb/InternIV 91 - 130 8.2 Intern.V > 130 29.2 Intern.

Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243


CONDUTA PARA LOCAL DE TRATAMENTO - BTS

- Confusão mental

- Uréia > 7mmol/l

- FR 30

- PAS < 90 e/ou

PAD 60 mmHg

NÃO

Um

presente

Dois ou + presentes

Fatores pré-existentes:•Idade 50 a•Doença crônica ?

NÃO Considerar tratamento ambulatorial

Fatores adicionais:•Pa02 < 60/Sa02 < 92%• Rx: opacidade bilateral/multilobar

Julgamento clínico

Tratamento Hospitalar como PAC não-grave

Tratamento Hospitalar como PAC grave

SIM


PROPOSTA SBPT

- Confusão mental

- Uréia > 7mmol/l

- FR 30

- PAS < 90 e/ou

PAD 60 mmHg

C

U

R

B

65 Idade > 65 anos

J Pneumol 2004;27(Supl 1):S1-S40


CRITÉRIOS PARA A DEFINIÇÃO DE PAC GRAVE

Ewig S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1102-1108

• CRITÉRIOS MAIORES Necessidade de ventilação mecânica Choque séptico

• CRITÉRIOS MENORES PAS < 90 mmHg ou PAD < 60mmHg Envolvimento radiológico multilobar PaO2/FiO2 < 250

• Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo menos um critério maior.

• ( S : 78%, E : 94%, VPP : 75%, VPN : 95%)

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE TRATAMENTO

AMBULATORIAL Macrolídeo, fluoroquinolona respiratória, betalactâmico• Macrolídeo + Betalactâmico ou Fluoroquinolona:doenças

associadas mas não preenche critérios de internação• Fluoroquinolonas: preferir idosos e-ou comorbidades• P. aspirativa: Betalactâmico com Inib.Betalactamase

INTERNADOS ENFERMARIA: Fluoroquinolona respiratória isolada ou

Betalactâmico (CEFOTAX ou CEFTRIAX) associado a

macrolídeo UTI e-ou risco de Pseudomonas(raro):

AAM antipseudomonas MAIS ciprofloxacina 400 ou Pipe/Tazo ou Carbapenem

Aspirativa: Fluoroquinolona e Clindamicina ou Metronidazol ou Betalactâmico -IB

J Pneumol 2004;27(Supl 1):S1-S40

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ANTIBIOTICOTERAPIA SBPT 2004

• Resolução clínica rápida

• Melhora RADIOLÓGICA LENTA

2 a 3 semanas em indiv. hígidos

mais lenta em idosos, env. Multilobar, BGN

• Falha terapêutica é a ausência de resposta ou piora clínica em 48-72 horas

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EVOLUÇÃO

• Ambulatoriais e hospitalizados, não-graves, não complicados7 dias

• Pneumonia grave, agente indefinidoProposta: 10 dias14-21 dias:

legionelose, estafilococcia, bastonetes Gram-negativos - suspeitos ou confirmados.

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DURAÇÃO DO TRATAMENTO

• ANTI-INFLUENZA• Doença crônica: pulmonar,

cardíaca, renal e hepática

• Diabetes mellitus, imunossupressão por doença ou tratamento, idade superior a 65 anos

• Anual

• Limita a gravidade da doença

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE VACINAÇÃO

• Idade superior a 2 anos, nos pacientes de risco de doença grave

• Não deve ser dada durante gravidez ou durante infecção aguda

• Não revacinar em período inferior a cinco anos

• Menor benefício em menores de 55 anos

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE VACINAÇÃO ANTIPNEUMOCÓCICA

OBRIGADO

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