PLJUČNO SRCE AKUTNO IN KRONIČNO - sicardio.org · ANATOMIJA-FIZIOLOGIJA • DV oblika je...
Transcript of PLJUČNO SRCE AKUTNO IN KRONIČNO - sicardio.org · ANATOMIJA-FIZIOLOGIJA • DV oblika je...
dr. Robert Marčun dr.med.
Klinika Golnik
PLJUČNO SRCE
AKUTNO IN KRONIČNO
APPROVAL OF PAH THERAPIES
Bosentan
(Tracleer)
2001 – US
2002 – Europe
Epoprostenol
i.v.
(Flolan)
1995 – US
2001 – Europe
Treprostinil i.v. or s.c.
(Remodulin)
2002 – US
2005 – Europe
2013
Macitentan†
(Opsumit)
Treprostinil oral†
(Orenitram)
US
Riociguat†
(Adempas)
Iloprost inhaled
(Ventavis)
2004 – US
2003 – Europe
Iloprost i.v.
(Ilomedin) only
approved in New
Zealand
2010 201520051995 2000
2009
Treprostinil inhaled†
(Tyvaso)
Tadalafil (Adcirca)
Sildenafil
(Revatio)
2005
Beraprost
(Careload†)
2007
*Approval in other European countries is ongoing†Approval of these therapies varies by country, and thus might
not be approved in the indications mentioned in your country.
Please refer to your local full SmPC before prescribing
Ambrisentan (Letairis –
US; Volibris – EU/Canada)
2007 – US
2008 – Europe
Epoprostenol i.v.
(Veletri – US and Europe; Caripul – Canada
and Italy; Epoprostenol ACT – Japan)
2012 – US, Switzerland* & Canada
2013 – Japan
2015 ESC/ERS
(mean PAP – mean PWPTPG
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
ANATOMIJA-FIZIOLOGIJA
• DV oblika je kompleksna => zapleten geometrijski izračun
• Vizualizacja v 2D je običajno inkompletna => sinteza iz večih projekcij.(lahko TTE + TEE)
• Tanka stena, nizek afterload => visoka komplianca => oblika je zelo občutljiva na spremembo afterloada / in porast pljučne vaskularne rezistence (pre in postkapilarne)
• DV funkcija se je izkazala kot prognostični dejavnik v številnih boleznih => rutinska meritev
Meriteve DV in meritev stene DV je postal sestavni del ocene funkcije DV
Kako to narediti?
6
Ocene desnega srca
• DV
• Premer(-i)/prostornina/oblika
• Gibanje IVS, excentricity index
• Sistolna funkcija DV
• Diastolna funkcija DV
• DA
• SVC IVC PA
Ocena tlakov v DV
• PASP , PAMP , PADP
• RA /CVP/
RV
LV
PATOFIZIOLOGIJA KRONIČNE PH
Time
Increasing PVR
Preclinical Symptomatic /
stable
Progressive /
declining
Level
Cardiac
output
at rest
Pulmonary
pressure
Cardiacoutput at
peakexercise
Premer
> 41 mm na bazi in
> 35 mm na sredini votline DV
pomeni dilatacijo DV
Vzdolžna dimenzija > 83 mm pomeni podaljšanje votline DV
VELIKOST DV
Bazalni premer DV < 4,1 cm
Proksimalni premer RVOT < 3,3 cm
Distalni premer RVOT < 2,7 cm
Debelina DV < 0,5 cm
VELIKOST DV
KVALITATIVNA (VIZUALNA) OCENA DV :
RV površina RV:LV
(A4C)
premer
(A4C)
apex
Normalen ali
blago
dilatiran
RV < 2/3 LV
RV < LV
RV< LV LV
srednje
dilatiran
RV = LV RV = LV LV + RV
močno
dilatiran
RV > LV RV > LV RV
LVLV
LVRVRV
ABNORMALNA OBLIKA SEPTUMA
D2
ob PH > 1normalno srce ~ 1
LV eccentricity index: D2/D1>1
Ryan 1985
D1
DV PROSTA STENA < 5MM
• MM, 2D
• Subkostalno okno na nivoju chordae tend – dobro korelira s PASP • CAVE : maščoba, trabekule
PG max = 55mmHg
CVP = 10mmHg
PASP = 65mmHg
RV
in systoly
PAPGTR
RA
• Pomen dihanja in ojačitve signala ob koncu izdiha
• Poravnamo smer doplerske meritve s smerjo TR
→ Pri atrijski fibrilaciji povprečimo več utripov
→ Izključimo oviro v iztoku iz desnega prekata
RVSP = 4 × TR v2 max + CVT =
sPAP (če ni PS)
(A) Signal trikuspidalne insuficience ni odvisen od kontrasta in pravilno ga izmerimo z
maksimalno hitrostjo TI.
(B) Če za izboljšanje signala uporabimo kontrast, lažno z artefakti poveča hitrost TI in s
tem gradient
SYSTOLIČNI DOPPLERSKI SIGNAL V PA
• Tipe I. II. III.
• Mezosistolični zobec – zelo specifičen, toda nizko sensitiven za PH
• MM, PW/CW
t
v
Normalno, ni prekapilarne PH, PVR < 3
Zobec v pozni sistoli (PVR > 3 WU)
Zobec v sredini sistole (PVR > 5 WU)
MPAP –
PULMONALNA INUSUF.- /DIASTOLA/
•
dPG max = 24mmHg
CVP = 5-10mmHg
Estimation of PAMP = 29-34mmHg
RV
PA
dPAP = 4 × PR v2 + CVP
ECHOKARDIOGRAFSKI ZNAKI OB
PH
PV M-mode PV Doppler
Mid-systolic closure of Pulmonary valve
RIGHT VENTRICULAR OUTFLOW TRACT
ACCELERATION TIME
• https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=vbTQyep26qY#t=54
Mean PAP= 79 - (0,45 x AT)
Mean PAP= 90 – (0,62 x AT) <105 msec and/or
midsystolic notching
V PRAKSI:
KRAJŠI JE ACT, VIŠJI JE SREDNJI
PLJUČNI TLAK
Act 55ms
Mahan’s equation 79-0.45(55)
mPAP = 54 mmHgAct 130ms normal PAP
PAMP -IZRAČUN
PAMP = 2/3 dPAP + 1/3 sPAP
PAMP= 0,61 x sPAP + 2
PAMP = 4 × PI(pulm insuf) v2 max + CVP
mPAP = 90 – (0,62 × AT)
Chemla D: Chest 2008, Abbas AE, et al. AJC 2003, Dabestani A, et al. AJC 1987
RV dilatatacijaSistolična disfunkcijaSpontan contrast v votlini DVAbnormalo gibanje septuma
Vizualna ocena funkcije DV
DV-SISTOLIČNA FUNKCIJA
1. FAC= Fraction Area Change (%)
2. TAPSE = Tricuspid Anular Plane Systolic Excussions (mm)
3. TDI : Sm (Sa) – maximal systolic velocity of lateral (cm/s)
tricuspid anulus
FAC= FRACTION AREA CHANGE
• Največji obseg DV in A4C,
• Enddiastolični , Endsistolični area tracing
• izračun po Simpsonu
• Vizualna ocena
FAC = Area RV ED – Area RV ES
( x 100%) Area RV ED
Globalna sistolična funkcija, ne zajema
iztočnega dela
Nepopoln prikaz DV, endokardne meje
2. TAPSETRICUSPID ANULAR PLANE SYSTOLIC
EXCUSSIONS
(Rushmer : Circ res. 1953, Kaul AHJ 1984)
Korelira z radionuklidno ventriculografijo
- r = 0,92 RVEF=3,2xTAPSE
CAVE TR več kot zmerna
Prognostični faktor
- ob LV disfunkciji TAPSE < 14mm = slaba prognoza
- Inferior MI, PAH : TAPSE<18mm
TDI: SM (SA)BAZALNEGA LATERALNEGA
SEGMENTA DV
TDI: nizka hitrost, visoka amplituda … v primerjavi s PW
je manj odvisna od prelouda
TDI ob DV systolični funkciji
N: Sm > 11,5 cm/s (Meluzín EHJ 2001 , JASE 2005)
Correllation to radionuklid ventriculography r=0,65
- Senzitivity 90%, specificity 85%
- Sm < 11,5 cm/s = EF RV < 45%
Ob simtomatskem srčnem popuščanju je slabša prognoza ob
Sm < 10,8 cm/s
Meluzín JASE 2005
RECOMMENDATION
IN LABORATORIES WITH APPROPRIATE 3D PLATFORMS AND EXPERIENCE,
3DE-DERIVED RV EF SHOULD BE CONSIDERED AS A METHOD OF QUANTIFYING
RV SYSTOLIC FUNCTION, WITH THE LIMITATIONS MENTIONED ABOVE. ROUGHLY,
AN RV EF OF ,45% USUALLY REFLECTS ABNORMAL RV SYSTOLIC FUNCTION
RV 3D EF
PLJUČNA EMBOLIJA
• PASP poraste če je okludiranih več kot 30-
50% pulmonalnih arterij
• Normalen UZ izvid ne izklučuje PE
Heart 1997;77:346-9.
MCCONNELLOV ZNAK
• Ohranjena kontraktilnost apexa DV in hipo,akinezija
bazalne polovice proste stene DV
• Senzitivnost 70% specifičnost 33%
Eur J Echocardiogr 2005;6:11-4.
Journal of the American Society of
Echocardiography,Volume 29 Number 3 March 2016
RV SYSTOLIC STRAIN(MIOKARDNA
DEFORMACIJA)
STRAIN PROSTE STENE DV PRI PE IN PAH
Journal of the American Society of Echocardiography,Volume 29
Number 3 March 2016
MOBILNI TROMBI V DESNEM SRCU
• Manj kot v 4% ob TTE ali TEE
• TEE za potrditev trombov v PA
Krivec B, Voga G, Zuran I, Skale R,
Pareznik R, Podbregar M, Noc M.
Diagnosis and
treatment of shock due to massive
pulmonary embolism: approach with
transesophageal
echocardiography and intrapulmonary
thrombolysis. Chest 1997;112(5):
1310–1316
MOUS:
• Srce
• Pljuča
• Vene
POVZETEK:
ZA POSREDNO IZKLJUČITEV PREKAPILARNE PH:
1.normalno gibanje medprekatnega pretina
2.normalno velik desni prekat (vtočno <4,2 cm)
3.normalna debelina stene desnega prekata (≤5mm)
4.normalno velik desni preddvor(<18 cm2 )
5. ni perikardialnega izliva.
ČE NI:
Dilatacije
Hipertrofije
Disfunkcije DV
POTEM NI PLJUČNE HIPERTENZIJE
T.M. 2000
• V PRVEM LETU SEPSA, OD 7. LETA ARTERIJSKA HIPERTENZIJA, UGOTOVLJENA
BLAGA ISTMIČNA ZOŽITEV AORTE
• 7 LET MANJ TELESNO ZMOGLJIV
• 5 LET TRENIRA KOŠARKO 4-5X TEDENSKO, HITREJE SE ZADIHA
• VEČKRAT PREGLEDAN PRI PEDIATRU, D.D. JE ASTMA OB NAPORU
• STATUS: 186CM, 79KG, NAKAZENE SPREMEMBE ZOBNE SKLENINE
• OSTALO BP
• Laboratorij: bp
• Ekg bp
• Pljučna funkcija bp
• Holter bp
• Desni kateter: DA 3, DV 30/4, PA 30/6/17
ANGIOKARDIOGRAFIJA
• Desna pulmonalna arteriografija : številne periferne pulmonalne stenoze
• Leva pulmonalna arteriografija: številne periferne pulmonalne stenoze
PRIMER MOŠKI 59 LET
• 12 let se spremlja pri revmatologu zaradi RA, brez terapije
• Zadnji dve leti progredientna dispneja brez drugih težav
• RTG pc, pljučna funkcija, laboratorij bp
0,5-3CM VELIKE ZGOSTITVE
TUSPE KRITERIJI PLJUČNE EMBOLIJE
• Sigurna: 2 ali več tipičnih lezij
• Zelo verjetna: 1 tipična lezija + plevralni izliv.
• Verjetna: neznačilne spremembe plevre
• Malo verjetna: brez sprememb
D-Dimer je negativen pri 8% PE
Thoracic US in the Diagnosis of Pulmonary Embolsim
CHEST 2005:128;1531-1538
ANAMNEZA S.B.1988
• 26-letni gospod prihaja zaradi vztrajajočega infiltrata v levem spodnjem pljučnem režnju.
• Zbolel je 8.9.: med tekom bolečina za prsnico, dispneja, doma mrzlica, febrilen do 37.8 Po Naprosynu je temperatura in bolečina izzvenela.
• Čez nekaj dni pa ga je pričelo boleti najprej levo ledveno, nato se je bolečina razširila navzgor pod levo lopatico. Th Sumamed, nato Aveloxom, ki ga je prejemal naslednjih 10 dni.
• CRP do 136.
• Pregledovan je bil tudi pri infektologu
• V naslednjih dni je enkrat izkašljal nekaj krvi, zato je bil napoten na RTG .Bolečina levo je izzvenela, dispnoičen ni bil več
• Dan pred sprejemom ponovno postal febrilen do 38.5 st.C, ob globokem vdihu ga zaboli levo spodaj v prsnem košu.
• 25. 9.: CRP 12, LKC 5,8
VIDNI SO ZNAKI PLJUČNE EMBOLIJE.
CT OBSTRUKCIJSKI INDEKS JE 27%.
NI ZNAKOV ZA OBREMENITEV DESNEGA SRCA.
PLJUČNI INFARKTI V LEVEM SPODNJEM REŽNJU IN LINGULI