Plan Dental HMO Servicios Preventivos/Integrales · Los períodos de elección disponibles para los...

N.° de Identificación del Material H0562_2013_0048_SPN Aceptado por los CMS 07312012

Plan Dental HMO conServicios Preventivos/Integrales

para 2013

Josefina BravoHealth Net

Planes Health Net Medicare Advantage

California

2

Plan Dental HMO conServicios Preventivos/Integrales

para 2013La siguiente información explica los beneficios dentales disponibles como beneficio principal de los planes Health Net Seniority Plus Ruby (HMO), Health Net Gold Select (HMO) y Health Net Jade (HMO SNP) o si usted adquiere el Paquete de Beneficios Suplementarios Opcionales del Plan N.° 1 o el Paquete del Plan N.° 3, que pueden estar disponibles por una prima mensual adicional con estos planes Health Net Medicare Advantage HMO: Health Net Seniority Plus Green (HMO), Health Net Seniority Plus Ruby (HMO), Health Net Seniority Plus Ruby Plan 1 (HMO), Health Net Seniority Plus Ruby Plan 2 (HMO), Health Net Ruby Select (HMO), Health Net Healthy Heart (HMO), Health Net Healthy Heart Plan 1 (HMO), Health Net Healthy Heart Plan 2 (HMO).Con excepción de la atención dental de emergencia y de urgencia, todos los servicios cubiertos deben proporcionarlos dentistas contratados. La mayoría de los servicios cubiertos estarán disponibles y serán brindados por parte del dentista general de atención primaria que usted seleccionó.Los períodos de elección disponibles para los Beneficios Opcionales se extienden del 15 de octubre de 2012 al 31 de diciembre de 2012, con fecha de vigencia a partir del 1 de enero de 2013; del 1 de enero de 2013 al 31 de enero de 2013, con fecha de vigencia a partir del 1 de febrero de 2013; o del 15 de mayo de 2013 al 30 de junio de 2013, con fecha de vigencia a partir del 1 de julio de 2013. También puede inscribirse en un paquete de Beneficios Suplementarios Opcionales dentro de los 30 días posteriores a la inscripción en un Plan Health Net Medicare Advantage.En las páginas siguientes, se detallan los códigos y las definiciones de procedimientos de los planes dentales para su referencia; sin embargo, se recomienda que hable con su proveedor dental para confirmar qué procedimientos se requerirán y para obtener una estimación de los costos previa al tratamiento. También puede consultar su Evidencia de Cobertura para ver un programa de beneficios dentales cubiertos.

3

Código servicio Co-pago del afiliado

Servicios de diagnóstico D0120 Evaluación bucal periódica:

paciente existente

Sin cargo

D0140 Evaluación bucal limitada: basada en un problema

Sin cargo

D0145 Evaluación bucal para un paciente menor de tres años y orientación con el cuidador principal

Sin cargo

D0150 Evaluación bucal integral: paciente nuevo o existente

Sin cargo

D0170 Nueva evaluación: limitada y basada en un problema (paciente existente, consulta que no es postoperatoria)

Sin cargo

D0180 Evaluación periodontal integral: paciente nuevo o existente

Sin cargo

D0210 Intrabucal: serie completa (incluye rayos X de aleta de mordida [Bitewing])

Sin cargo

D0220 Intrabucal: periapical, primera película

Sin cargo

D0230 Intrabucal: periapical, cada película adicional

Sin cargo

D0240 Intrabucal: película oclusal Sin cargoD0250 Extrabucal: primera película Sin cargoD0260 Extrabucal: cada película

adicionalSin cargo

D0270 Rayos X de aleta de mordida (Bitewing): una sola película

Sin cargo

D0272 Rayos X de aleta de mordida (Bitewing): dos películas

Sin cargo

D0273 Rayos X de aleta de mordida (Bitewing): tres películas

Sin cargo

D0274 Rayos X de aleta de mordida (Bitewing): cuatro películas

Sin cargo

D0277 Rayos X de aleta de mordida (Bitewing) verticales: siete u ocho películas

Sin cargo

D0330 Rayos X panorámicos Sin cargoD0350 Imágenes fotográficas

bucales/facialesSin cargo


Servicios de diagnóstico (cont.)D0460 Pruebas de vitalidad de

la pulpa

Sin cargo

D0470 Moldes de diagnóstico $15D0472 Toma de tejido, examen

macroscópico, preparación y envío del informe escrito

Sin cargo

D0473 Toma de tejido, examen macroscópico y microscópico, preparación y envío del informe escrito

Sin cargo

D0474 Toma de tejido, examen macroscópico y microscópico, incluyendo evaluación de los márgenes quirúrgicos para detectar la presencia de enfermedades, preparación y envío del informe escrito

Sin cargo

D0486 Toma de muestra de biopsia por cepillado, examen microscópico, preparación y envío del informe escrito

Sin cargo

Servicios preventivos D1110 Profilaxis: adulto Sin cargoD1110 Profilaxis: adulto (además

de las 2 permitidas cada 12 meses)

$40

D1120 Profilaxis: niño Sin cargoD1120 Profilaxis: niño (además

de las 2 permitidas cada 12 meses)

$25

D1203 Aplicación tópica de flúor (no incluye profilaxis): niño

Sin cargo

D1204 Aplicación tópica de flúor (no incluye profilaxis): adulto

Sin cargo

D1206 Barniz tópico de flúor, aplicación terapéutica para pacientes con riesgo de caries moderado a alto

Sin cargo

D1310 Orientación nutricional para el control de enfermedades dentales

Sin cargo

D1330 Instrucciones de higiene bucal

Sin cargo

D1351 Sellador, por diente $12

4


Servicios preventivos (cont.)D1510 Separador: fijo, unilateral $55D1515 Separador: fijo, bilateral $55D1520 Separador: extraíble,

unilateral$55

D1525 Separador: extraíble, bilateral

$55

D1550 Recementación del separador

$10

D1555 Extracción de separador fijo

$10

Servicios de restauración D2140 Amalgama: 1 superficie,

primario

$10

D2150 Amalgama: 2 superficies, primario

$12

D2160 Amalgama: 3 superficies, primario

$16

D2161 Amalgama: 4 superficies o más, primario

$24

D2140 Amalgama: 1 superficie, permanente

$18

D2150 Amalgama: 2 superficies, permanente

$20

D2160 Amalgama: 3 superficies, permanente

$22

D2161 Amalgama: 4 superficies o más, permanente

$27

D2330 Compuesto a base de resina: 1 superficie, anterior

$20

D2331 Compuesto a base de resina: 2 superficies, anterior

$24

D2332 Compuesto a base de resina: 3 superficies, anterior

$40

D2335 Compuesto a base de resina: 4 superficies o más, o que involucre un ángulo incisivo, anterior

$50

D2390 Corona con compuesto a base de resina: anterior (primario)

$50


Servicios de restauración (cont.)D2391 Compuesto a base de

resina: 1 superficie, posterior (primario)

$45

D2392 Compuesto a base de resina: 2 superficies, posterior (primario)

$45

D2393 Compuesto a base de resina: 3 superficies, posterior (primario)

$55

D2394 Compuesto a base de resina: 4 superficies o más, posterior (primario)

$60

D2391 Compuesto a base de resina: 1 superficie, posterior (permanente)

$80

D2392 Compuesto a base de resina: 2 superficies, posterior (permanente)

$85

D2393 Compuesto a base de resina: 3 superficies, posterior (permanente)

$90

D2394 Compuesto a base de resina: 4 superficies o más, posterior (permanente)

$100

D2510 Incrustación: metálica, una superficie1

$225

D2520 Incrustación: metálica, dos superficies1

$225

D2530 Incrustación: metálica, tres superficies o más1

$225

D2542 Recubrimiento: metálico, dos superficies1

$225

D2543 Recubrimiento: metálico, tres superficies1

$225

D2544 Recubrimiento: metálico, cuatro superficies o más1

$225

D2740 Corona: substrato de porcelana/cerámica

$300

D2750 Corona: porcelana fundida sobre metal muy noble1

$225

D2751 Corona: porcelana fundida sobre metal predominantemente básico

$225

D2752 Corona: porcelana fundida sobre metal noble1

$225

1 Los co-pagos dentales tienen un cargo adicional que no debe exceder el costo real del laboratorio para los metales preciosos y semipreciosos.

5


Servicios de restauración (cont.)D2780 Corona: 3/4 de metal muy

noble moldeado1$225

D2781 Corona: 3/4 de metal predominantemente básico moldeado

$225

D2782 Corona: 3/4 de metal noble moldeado1

$225

D2783 Corona: 3/4 de porcelana/cerámica

$225

D2790 Corona: totalmente de metal muy noble moldeado1

$225

D2791 Corona: totalmente de metal predominantemente básico moldeado

$225

D2792 Corona: totalmente de metal noble moldeado1

$225

D2794 Corona: titanio1 $225D2910 Recementación de

incrustación, recubrimiento o restauración de cobertura parcial

$10

D2915 Recementación de espiga y muñón colados o prefabricados

$10

D2920 Recementación de corona $10D2930 Corona de acero inoxidable

prefabricada, diente primario

$25

D2931 Corona de acero inoxidable prefabricada, diente permanente

$35

D2940 Empaste sedante Sin cargoD2950 Reconstrucción del muñón,

incluyendo pernos1$30

D2951 Retención de perno, por diente, además de la restauración1

$15

D2952 Espiga y muñón, además de la corona, fabricados indirectamente1

$75

D2953 Cada espiga adicional fabricada indirectamente: mismo diente1

$40


Servicios de restauración (cont.)D2954 Espiga y muñón

prefabricados, además de la corona

$55

D2955 Extracción de la espiga (no en conjunto con terapia de endodoncia)

$10

D2970 Corona temporal (diente fracturado) Sin cargo

Endodoncia D3110 Protección de la pulpa,

directa (excluyendo la restauración final)

$5

D3120 Protección de la pulpa, indirecta (excluyendo la restauración final)

$5

D3220 Pulpotomía terapéutica (excluyendo la restauración final)

$18

D3221 Desbridamiento de la pulpa: dientes primarios y permanentes

$18

D3230 Terapia pulpar (empaste reabsorbible): diente anterior, primario (excluyendo la restauración final)

$25

D3240 Terapia pulpar (empaste reabsorbible): diente posterior, primario (excluyendo la restauración final)

$25

D3310 Terapia de endodoncia: anterior (excluyendo la restauración final)

$85

D3320 Terapia de endodoncia: bicúspide (excluyendo la restauración final)

$145

D3330 Terapia de endodoncia: molar (excluyendo la restauración final)

$225

D3332 Terapia de endodoncia incompleta: diente inoperable, fracturado o que no puede restaurarse

$85


6


Endodoncia (cont.)D3346 Repetición de un

tratamiento de conducto previo: anterior

$170

D3347 Repetición de un tratamiento de conducto previo: bicúspide

$245

D3348 Repetición de un tratamiento de conducto previo: molar

$275

D3351 Apexificación/recalcificación: consulta inicial (cierre apical/reparación de perforaciones por calcificación, resorción de la raíz, etc.)

$65

D3352 Apexificación/recalcificación: reemplazo provisorio de la medicación (cierre apical/reparación de perforaciones por calcificación, resorción de la raíz, etc.)

$65

D3353 Apexificación/recalcificación: consulta final (incluye tratamiento de conducto completo, cierre apical/reparación de perforaciones por calcificación, resorción de la raíz, etc.)

$65

D3410 Apicoectomía/cirugía perirradicular: anterior

$125

D3421 Apicoectomía/cirugía perirradicular: bicúspide (primera raíz)

$150

D3425 Apicoectomía/cirugía perirradicular: molar (primera raíz)

$160

D3426 Apicoectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional)

$125

D3430 Empaste retrógrado: por raíz

$95

D3450 Amputación de raíz: por raíz

$150

D3920 Hemisección (incluyendo extracción de raíz), no incluye tratamiento de conducto

$125


Periodoncia D4210 Gingivectomía o

gingivoplastia: cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

$100

D4211 Gingivectomía o gingivoplastia: de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

$35

D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo alisado radicular: cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

$275

D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo alisado radicular: de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

$275

D4249 Alargamiento clínico de la corona: tejido duro

$160

D4260 Cirugía ósea (incluyendo entrada y cierre del colgajo): cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

$350

D4261 Cirugía ósea (incluyendo entrada y cierre del colgajo): uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

$350

D4270 Procedimiento de injerto de tejido blando pediculado

$375

D4271 Injerto de tejido blando libre (incluyendo cirugía del sitio donante)

$375

D4273 Procedimientos de injerto de tejido conectivo subepitelial, por diente

$375

7


Periodoncia (cont.)D4274 Procedimiento de cuña

distal o proximal (cuando no se realiza conjuntamente con procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica)

$50

D4341 Eliminación del sarro y alisado radicular periodontal: cuatro o más dientes, por cuadrante

$40

D4342 Eliminación del sarro y alisado radicular periodontal: de uno a tres dientes, por cuadrante

$40

D4355 Desbridamiento de boca completa para permitir una evaluación y un diagnóstico integrales

$40

D4381 Administración localizada de agentes antimicrobianos a través de un excipiente de liberación controlada en el tejido crevicular enfermo, por diente, por informe

$60

D4910 Mantenimiento periodontal $35D4999 Procedimiento periodontal

no especificado, por informeSin cargo

Prostodoncia (dentaduras postizas extraíbles/parciales) D5110 Dentadura postiza

completa: maxilar

$200

D5120 Dentadura postiza completa: mandibular

$200

D5130 Dentadura postiza inmediata: maxilar

$200

D5140 Dentadura postiza inmediata: mandibular

$200

D5211 Dentadura postiza maxilar parcial: con base de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales)

$200

D5212 Dentadura postiza mandibular parcial: con base de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales)

$225


Prostodoncia (dentaduras postizas extraíbles/parciales) (cont.)D5213 Dentadura postiza

maxilar parcial: armazón metálico moldeado con bases de dentadura de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales)

$250

D5214 Dentadura postiza mandibular parcial: armazón metálico moldeado con base de dentadura de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales)

$250

D5410 Ajuste de la dentadura postiza completa: maxilar

$15

D5411 Ajuste de la dentadura postiza completa: mandibular

$15

D5421 Ajuste de la dentadura postiza parcial: maxilar

$15

D5422 Ajuste de la dentadura postiza parcial: mandibular

$15

D5510 Reparación de la base rota de la dentadura postiza completa

$25

D5520 Reemplazo de un diente faltante o roto: dentadura postiza completa (cada diente)

$25

D5610 Reparación de la base de resina de la dentadura postiza

$30

D5620 Reparación del armazón moldeado

$35

D5630 Reparación o reemplazo de gancho roto

$30

D5640 Reemplazo de dientes rotos: por diente

$35

D5650 Agregado de un diente a una dentadura postiza parcial existente

$35

D5660 Agregado de un gancho a una dentadura postiza parcial existente

$35

8


Prostodoncia (dentaduras postizas extraíbles/parciales) (cont.)D5710 Rebasado de una dentadura

postiza maxilar completa

$100

D5711 Rebasado de una dentadura postiza mandibular completa

$100

D5720 Rebasado de una dentadura postiza maxilar parcial

$100

D5721 Rebasado de una dentadura postiza mandibular parcial

$100

D5730 Rellenado de una dentadura postiza maxilar completa (en el consultorio)

$45

D5731 Rellenado de una dentadura postiza mandibular completa (en el consultorio)

$45

D5740 Rellenado de una dentadura postiza maxilar parcial (en el consultorio)

$45

D5741 Rellenado de una dentadura postiza mandibular parcial (en el consultorio)

$45

D5750 Rellenado de una dentadura postiza maxilar completa (en el laboratorio)

$70

D5751 Rellenado de una dentadura postiza mandibular completa (en el laboratorio)

$70

D5760 Rellenado de una dentadura postiza maxilar parcial (en el laboratorio)

$70D5761 Rellenado de una

dentadura postiza mandibular parcial (en el laboratorio)

$70

D5810 Dentadura postiza completa provisoria: maxilar

$100

D5811 Dentadura postiza completa provisoria: mandibular

$100

D5820 Dentadura postiza parcial provisoria: maxilar

$70

D5821 Dentadura postiza parcial provisoria: mandibular

$70


D5850 Acondicionamiento del tejido, maxilar

$25

D5851 Acondicionamiento del tejido: mandibular

$25

Prostodoncia: FijaD6210 Póntico: metal muy noble

moldeado1$225

D6211 Póntico: metal predominantemente básico moldeado

$225

D6212 Póntico: metal noble moldeado1

$225

D6214 Póntico: titanio $225D6240 Póntico: porcelana fundida

sobre metal muy noble1$225

D6241 Póntico: porcelana fundida sobre metal predominantemente básico1

$225

D6242 Póntico: porcelana fundida sobre metal noble1

$225

D6245 Póntico: porcelana/cerámica

$225

D6750 Corona: porcelana fundida sobre metal muy noble1

$225

D6751 Corona: porcelana fundida sobremetal predominantemente básico

$225

D6752 Corona: porcelana fundida sobre metal noble1

$225

D6780 Corona: 3/4 de metal muy noble moldeado1

$225

D6781 Corona: 3/4 de metal predominantemente básico moldeado

$225

D6782 Corona: 3/4 de metal noble moldeado1

$225

D6790 Corona: totalmente de metal muy noble moldeado1

$225

D6791 Corona: totalmente de metal predominantemente básico moldeado

$225

D6792 Corona: totalmente de metal noble moldeado1

$225


9


Prostodoncia: Fija (cont.)D6794 Corona: titanio

$225

D6930 Recementación de la dentadura postiza parcial fija

Sin cargo

D6970 Espiga y muñón moldeados, además del retenedor de la dentadura postiza parcial fija, fabricados indirectamente1

$70

D6972 Espiga y muñón prefabricados, además del retenedor de la dentadura postiza parcial fija

$55

D6973 Reconstrucción del muñón para el retenedor, incluyendo pernos1

$30

D6976 Cada espiga adicional fabricada indirectamente: mismo diente1

$40

D6977 Cada espiga adicional prefabricada: mismo diente

$20

Cirugía oralD7111 Extracción, remanentes

coronales: diente caduco$15

D7140 Extracción: diente erupcionado o raíz expuesta (evaluación y/o extracción con fórceps)

$15

D7210 Extracción quirúrgica de un diente erupcionado que requiere evaluación del colgajo mucoperióstico y extracción del hueso y/o de la sección del diente

$40

D7220 Extracción de diente impactado: tejido blando

$60

D7230 Extracción de diente impactado: parcialmente óseo

$80

D7240 Extracción de diente impactado: completamente óseo

$125

D7241 Extracción de diente impactado: completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas inusuales

$150

D7250 Extracción quirúrgica de raíces de piezas dentales residuales (procedimiento de corte)

$50


Cirugía oral (cont.)D7270 Reimplante de diente y/o

estabilización de diente accidentalmente extraído o desplazado

$110

D7280 Exposición por acceso quirúrgico de un diente no erupcionado

$175

D7285 Biopsia de tejido bucal: duro (hueso, diente)

$60

D7286 Biopsia de tejido bucal: blando (todos los demás)

$60

D7310 Alveoloplastia realizada conjuntamente con extracciones: cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante

$55

D7311 Alveoloplastia realizada conjuntamente con extracciones: de uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante

$18

D7320 Alveoloplastia no realizada conjuntamente con extracciones: cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante

$70

D7321 Alveoloplastia no realizada conjuntamente con extracciones: de uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante

$23

D7510 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando intrabucal

Sin cargo

D7511 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando intrabucal, complicado (incluye el drenaje de varios espacios faciales)

Sin cargo

D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía): procedimiento separado

$45

D7963 Frenuloplastia $45D7971 Extirpación de encía

pericoronaria$60

Ortodoncia D8050 Tratamiento de ortodoncia

interceptiva para la dentición primaria

$725

10


Ortodoncia (cont.)D8060 Tratamiento de ortodoncia

interceptiva para la dentición de transición

$725

D8070 Tratamiento integral de ortodoncia para la dentición de transición

$1,950

D8080 Tratamiento integral de ortodoncia para la dentición de adolescentes

$1,950

D8090 Tratamiento integral de ortodoncia para la dentición de adultos

$2,250

D8660 Consulta para tratamiento antes de la ortodoncia

Sin cargo

D8670 Consulta para tratamiento de ortodoncia periodontal (como parte del contrato)

Sin cargo

D8680 Retención ortodóncica (extracción de aparatos, construcción y colocación de retenedores)

$250

D8693 Resellado o recementación; y/o reparación, según sea necesario, de los retenedores fijos

Sin cargo

D8999 Honorario inicial (incluyendo examen, registros iniciales, rayos X, trazados, fotografías y moldes), construcción y reemplazo de retenedores

$250

D8999 Registros posteriores al tratamiento

$150

D8999 Honorario mensual por ortodoncia (para un tratamiento integral que se extiende más de 24 meses)

$35

Servicios complementarios D9110 Tratamiento paliativo

(de emergencia) de dolor dental: procedimiento menor

$20

D9120 División de la dentadura postiza parcial fija

Sin cargo

D9210 Anestesia local no administrada conjuntamente con procedimientos quirúrgicos

Sin cargo


Servicios complementarios (cont.)D9211 Anestesia de bloqueo

regional

Sin cargo

D9215 Anestesia local Sin cargoD9220 Sedación profunda/

anestesia general: primeros 30 minutos

$125

D9221 Sedación profunda/anestesia general: cada 15 minutos adicionales

$60

D9241 Analgesia/sedación consciente intravenosa: primeros 30 minutos

$125

D9242 Analgesia/sedación consciente intravenosa: cada 15 minutos adicionales

$60

D9310 Consulta: servicio de diagnóstico prestado por un dentista o médico distinto al dentista o médico solicitante

Sin cargo

D9430 Visita al consultorio para una observación (durante el horario de atención): sin la prestación de otros servicios

Sin cargo

D9440 Visita al consultorio: después del horario de atención

$20

D9630 Otros fármacos y/o medicamentos, por informe

$15

D9910 Aplicación de medicamento desensibilizador

$15

D9940 Protector oclusal, por informe

$100

D9942 Reparación y/o rellenado del protector oclusal

$45

D9951 Ajuste oclusal: limitado Sin cargoD9952 Ajuste oclusal: completo $75D9999 Transferencia de registro:

transferencia de todos los materiales con o sin rayos X

$15


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Mejoras de materiales para servicios dentales no optativos (los costos que aparecen abajo se cobran aparte del co-pago por servicios)D2750 Porcelana en molares

$75

D2999 Metal noble o muy noble para coronas: costo del laboratorio

Costo del laboratorio

D2740 Corona prensada reforzada con leucita/Empress

$300 + co-pago

D2750 Corona reforzada con compuesto de oro/Captek

$300 + co-pago

D5110 Comfort Flex (dentadura postiza superior completa) homopolímero de resina acetil

$400 + co-pago

D5120 Comfort Flex (dentadura postiza inferior completa) homopolímero de resina acetil

$400 + co-pago

D5211 Comfort Flex (dentadura postiza superior parcial) homopolímero de resina acetil

$425 + co-pago

D5212 Comfort Flex (dentadura postiza inferior parcial) homopolímero de resina acetil

$425 + co-pago

Servicios dentales cosméticos (servicios optativos)D2330 Compuesto a base de

resina: una superficie, anterior

$80

D2331 Compuesto a base de resina: dos superficies, anterior

$95

D2332 Compuesto a base de resina: tres superficies, anterior

$105

D2335 Compuesto a base de resina: cuatro superficies o más, o que involucre un ángulo incisivo (anterior)

$125

D2391 Compuesto a base de resina: una superficie, posterior

$85


Servicios dentales cosméticos (servicios optativos) (cont.)D2392 Compuesto a base de

resina: dos superficies, posterior

$100

D2393 Compuesto a base de resina: tres superficies, posterior

$110

D2394 Compuesto a base de resina: cuatro superficies o más, posterior

$130

D2740 Corona prensada reforzada con leucita/Empress

$700

D2962 Carilla labial/laminado de porcelana

$450

D5110 Comfort Flex (dentadura postiza superior completa) homopolímero de resina acetil

$650

D5120 Comfort Flex (dentadura postiza inferior completa) homopolímero de resina acetil

$650

D5211 Comfort Flex (dentadura postiza superior parcial) homopolímero de resina acetil

$725

D5212 Comfort Flex (dentadura postiza inferior parcial) homopolímero de resina acetil

$725

D9972 Blanqueo externo: por arco $125

Para obtener más información sobre la cobertura dental de Health Net, incluyendo una lista completa de los beneficios dentales, las limitaciones y exclusiones, y los derechos y responsabilidades, consulte su Evidencia de Cobertura de Health Net. Para obtener una explicación de la red de proveedores Dentales de Health Net, consulte el Directorio de Health Net Dental.

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Definiciones de términos dentalesAmalgama Una aleación utilizada en restauraciones dentales

directas. Generalmente compuesta por mercurio, plata, hojalata y cobre, junto con otros elementos metálicos que se le agregan para mejorar las propiedades físicas y mecánicas.

Anterior Se refiere a los dientes y tejidos ubicados en la parte delantera de la boca.

Caduco Que tiene la propiedad de caerse o desprenderse; un término que se utiliza para describir los dientes primarios.

Carilla – (Laminado) Una funda delgada de la superficie facial de un diente, habitualmente construida de material del color de los dientes y utilizada para restaurar dientes pigmentados, dañados, deformados o desalineados.

Coronal Se refiere a la corona de un diente.Desbridamiento Remoción de la placa y el sarro subgingivales

y/o supragingivales que dificultan la capacidad para realizar una evaluación; remoción del tejido contusionado y desvitalizado de la superficie de una lesión.

Encía Los tejidos blandos que recubren las coronas de los dientes no erupcionados y circundan los cuellos de aquellos que se han erupcionado.

Extrabucal Fuera de la cavidad bucal.Intrabucal Dentro de la boca.Maxilar inferior La mandíbula inferior.Maxilar superior La mandíbula superior.Periapical La zona que rodea la parte final de la raíz del diente.Póntico El término se usa para un diente artificial ubicado en

una dentadura postiza parcial fija (puente).Posterior Se refiere a los dientes y tejidos ubicados en la parte

trasera de la boca.Radiografía Panorámica Una proyección extrabucal en la que el maxilar

inferior, el maxilar superior, los dientes y otras estructuras cercanas en su totalidad se muestran en una sola imagen, como si las mandíbulas se aplanaran.

Rayos X de Aleta de Mordida (Bitewing)

Vista radiográfica interproximal de la parte coronal del diente/de los dientes.

Rebasado Proceso de reajuste de una dentadura postiza en el que se reemplaza el material de la base.

Rellenado Proceso de reconstrucción de la superficie del lado tisular de una prótesis extraíble con un nuevo material de la base.

Resina – (Compuesto) Un material de restauración dental formado por partes distintas o separadas (por ejemplo, resina y partículas de cuarzo).

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¿Qué debe hacer cuando necesita servicios de atención dental de emergencia o de urgencia?Si necesita servicios de atención dental de emergencia o de urgencia, debe comunicarse inmediatamente con el dentista general de atención primaria que usted seleccionó para programar una cita. Todos los dentistas participantes tendrán servicios de atención dental de emergencia o de urgencia disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si el dentista general de atención primaria no está disponible, usted puede buscar servicios de atención dental de emergencia o de urgencia de parte de cualquier dentista titulado. Si usted recibe servicios de atención dental de emergencia o de urgencia de parte de un dentista que no es su dentista general de atención primaria, debe volver con su dentista general de atención primaria para la atención de seguimiento.También puede llamar al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net Dental al 1-866-249-2382. TTY/TDD 1-800-855-2880 Servicio de Retransmisión de Datos de AT&T para las personas con impedimentos auditivos y del habla (se necesita un equipo telefónico especial para utilizar este número). El horario de atención es de lunes a viernes, de 5:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora del Pacífico. Los servicios brindados por un dentista que no sea el dentista general de atención primaria estarán cubiertos sólo cuando se demuestre que:• no le fue posible obtener los

servicios de su dentista general de atención primaria;

• los servicios fueron brindados para atención dental de emergencia o de urgencia;

• los servicios eran médicamente necesarios; y

• los servicios se encuentran detallados como beneficios cubiertos por este plan.

Usted debe pagar cualquier co-pago correspondiente. Si no se cumplen las condiciones antes descritas, usted deberá pagar todos los cargos facturados, según los honorarios habituales del dentista. Si esto ocurre, se le notificará de la denegación de reclamos y sus derechos de apelación. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte su Evidencia de Cobertura de Health Net.Si se encuentra fuera del área de servicio o a más de 35 millas de su dentista general de atención primaria, puede recibir servicios de atención dental de emergencia o de urgencia de parte de cualquier dentista titulado. Siga las reglas explicadas en “Reembolso de servicios de atención dental de emergencia o de urgencia” en la siguiente sección.

Reembolso de servicios de atención dental de emergencia o de urgencia

Si usted consulta a un dentista que no es su dentista general de

atención primaria para obtener servicios de atención

dental de emergencia o de urgencia, dicho profesional puede exigir el pago en el momento en que se presta el servicio.

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Si usted paga una factura por servicios de atención dental de emergencia o de urgencia cubiertos, debe enviar una copia de la factura pagada y del comprobante de pago a:

Health Net DentalPO Box 30567Salt Lake City, UT 84130

Incluya el formulario de reclamo completado por el dentista o una hoja de papel aparte, si no tiene un formulario disponible, que contenga la siguiente información:

• Nombre, dirección, número de identificación y número de grupo de su tarjeta de identificación de Health Net.

• Nombre y dirección del dentista que prestó el servicio (a menos que esté detallado en la factura).

• Una explicación de la condición que hizo que el tratamiento de emergencia o de urgencia fuera necesario.

• Un recibo detallado que especifique los servicios cubiertos brindados.

Servicios de atención dental de emergencia o de urgencia que no calificanLos servicios de atención dental de emergencia o de urgencia no incluyen estos servicios:

• Servicios normales preventivos y de diagnóstico

• Servicios de prótesis y restauración permanente

• Servicios completos de endodoncia• Servicios completos de periodoncia• Servicios de ortodoncia

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Para hacer preguntas sobre Health Net Dental, los afiliados actuales deben llamar al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net Dental:

1-866-249-2382 (TTY/TDD 1-800-855-2880 Servicio de Retransmisión de Datos de AT&T para las personas con impedimentos auditivos y del habla). El horario de atención es de lunes a viernes, de 5:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico (por sus siglas en inglés, PT).

Este documento es sólo un resumen con fines informativos. No es un contrato. Los términos y condiciones completos vigentes del plan de salud se establecen en el documento Evidencia de Cobertura (EOC) de Health Net aplicable.

Para obtener más información, comuníquese con nosotros a:Health Net DentalPO Box 30567Salt Lake City, UT 84130

Los posibles afiliados deben llamar al 1-800-977-6738 (TTY/TDD 1-800-929-9955), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., PT, los siete días de la semana.

www.healthnet.com/medicare

• Cirugía oral para condiciones que no son graves

• Otros servicios que no son necesarios para la atención dental de emergencia

Si desea obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC) de Health Net.

6027713 CA90056-1 (9/12)Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net y Health Net Seniority Plus son marcas de servicio registradas de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados.

Health Net of California, Inc. es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. Health Net of California, Inc. es un plan de Atención Coordinada que tiene un contrato con Medicare.La información sobre beneficios provista es un breve resumen y no constituye una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, co-pagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los co-pagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año.Las primas, los co-pagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.Este contrato se renueva anualmente y no se garantiza la disponibilidad de la cobertura después de la finalización del año de contrato. Este plan puede no estar disponible para los beneficiarios de Medicare en el siguiente año de contrato debido a que, por ley, los patrocinadores del plan, como Health Net, pueden decidir no renovar su contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en inglés, CMS) o reducir su área de servicio y, además, los CMS pueden negarse a renovar el contrato, lo cual daría como resultado una terminación o no renovación.Las personas deben tener tanto la Parte A como la Parte B para inscribirse. Los beneficiarios de Medicare sólo pueden inscribirse en estos planes durante ciertos períodos del año y deben continuar pagando sus primas de Medicare Parte B. Los beneficios y los costos compartidos del plan pueden variar de acuerdo con el plan, el condado y la región. Comuníquese con Health Net para obtener más información.Usted está obligado a usar los proveedores del plan, excepto en situaciones de atención de emergencia o de urgencia. Si usted recibe atención de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Health Net serán responsables de los costos.

This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-800-275-4737, TTY/TDD users call 1-800-929-9955, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week.

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