Plan Dental HMO con Servicios Preventivos/Integrales para 2014

N.° de Identificación del Material H0562_2014_0298_SPN Aceptado por los CMS 09222013

Plan Dental HMO con Servicios Preventivos/Integrales para 2014

Josefina BravoHealth Net

Health Net Seniority Plus Amber I y Amber II (HMO SNP)California

Plan Dental HMO con Servicios Preventivos/Integrales para 2014

La siguiente información explica los beneficios dentales disponibles como beneficio principal de los planes Health Net Seniority Plus Amber I y Amber II (HMO SNP).

Con excepción de la atención dental de emergencia y de urgencia, todos los servicios cubiertos deben proporcionarlos dentistas contratados. La mayoría de los servicios cubiertos estarán disponibles y serán brindados por parte del dentista general de atención primaria que usted seleccionó.

En las páginas siguientes, se detallan los códigos y las definiciones de procedimientos de los planes dentales para su referencia; sin embargo, se recomienda que hable con su proveedor dental para confirmar qué procedimientos se requerirán y para obtener una estimación de los costos previa al tratamiento. También puede consultar su Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC) para ver un programa de beneficios dentales cubiertos.

Código Servicio Usted paga

Servicios de diagnóstico D0120 Evaluación bucal periódica:

paciente existente

Sin cargo

D0140 Evaluación bucal limitada: basada en un problema

Sin cargo

D0145 Evaluación bucal: para un paciente menor de tres años y orientación con el cuidador principal

Sin cargo

D0150 Evaluación bucal integral: paciente nuevo o existente

Sin cargo

D0160 Evaluación bucal detallada y exhaustiva: basada en un problema, por informe

Sin cargo

D0170 Nueva evaluación: limitada y basada en un problema (paciente existente; consulta que no es postoperatoria)

Sin cargo

D0180 Evaluación periodontal integral: paciente nuevo o existente

Sin cargo

D0210 Intrabucal: serie completa (incluye rayos X de aleta de mordida [Bitewing])

Sin cargo

D0220 Intrabucal: periapical, primera película

Sin cargo

D0230 Intrabucal: periapical, cada película adicional

Sin cargo

D0240 Intrabucal: película oclusal Sin cargoD0250 Extrabucal: primera película Sin cargoD0260 Extrabucal: cada película adicional Sin cargoD0270 Rayos X de aleta de mordida

(Bitewing): una sola películaSin cargo

D0272 Rayos X de aleta de mordida (Bitewing): dos películas

Sin cargo

D0273 Rayos X de aleta de mordida (Bitewing): tres películas

Sin cargo

D0274 Rayos X de aleta de mordida (Bitewing): cuatro películas

Sin cargo

D0277 Rayos X de aleta de mordida (Bitewing) verticales: siete u ocho películas

Sin cargo

D0330 Rayos X panorámicos Sin cargoD0350 Imágenes fotográficas

bucales/facialesSin cargo

D0415 Obtención de muestras de microorganismos para cultivo y sensibilidad

Sin cargo


Servicios de diagnóstico (cont.)D0425 Pruebas para detectar la

propensión a cariesSin cargo

D0431 Prueba complementaria anterior al diagnóstico que ayuda a detectar anomalías mucosas

Sin cargo

D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa Sin cargoD0470 Moldes de diagnóstico Sin cargoD0472 Toma de tejido, examen

macroscópico, preparación y envío del informe escrito

Sin cargo

D0473 Toma de tejido, examen macroscópico y microscópico, preparación y envío del informe escrito

Sin cargo

D0474 Toma de tejido, examen macroscópico y microscópico, incluyendo evaluación de los márgenes quirúrgicos para detectar la presencia de enfermedades, preparación y envío del informe escrito

Sin cargo

D0486 Toma de muestra de biopsia por cepillado en el laboratorio, examen microscópico, preparación y envío del informe escrito

Sin cargo

Servicios preventivos D1110 Profilaxis: adulto Sin cargoD1110 Profilaxis adicional: adulto

(máximo de 2 servicios adicionales al año)

Sin cargo

D1120 Profilaxis: niño Sin cargoD1120 Profilaxis adicional: niño (máximo

de 2 servicios adicionales al año)Sin cargo

D1203 Aplicación tópica de flúor: niño Sin cargo

D1204 Aplicación tópica de flúor: adulto Sin cargo

D1206 Barniz tópico de flúor, aplicación terapéutica para pacientes con riesgo de caries moderado a alto

Sin cargo

D1310 Orientación nutricional para el control de enfermedades dentales

Sin cargo

D1320 Orientación sobre el consumo de tabaco para el control y la prevención de enfermedades bucales

Sin cargo


Servicios preventivos (cont.)D1330 Instrucciones de higiene bucal Sin cargoD1351 Sellador, por diente Sin cargoD1510 Separador: fijo, unilateral Sin cargoD1515 Separador: fijo, bilateral Sin cargoD1520 Separador: extraíble, unilateral Sin cargoD1525 Separador: extraíble, bilateral Sin cargoD1550 Recementación del separador Sin cargoD1555 Extracción de separador fijo Sin cargoServicios de restauración •Seaplicaráuncargoadicional,quenoexcederálos

$150 por unidad, a cualquier procedimiento que use metal noble, muy noble o titanio. Hay un co-pago de $75 por unidad de corona/puente además de los co-pagos regulares por porcelana en los molares.

•Loscasosqueincluyanlacolocacióndesiete(7)o más unidades de coronas y/o puentes fijos en el mismo plan de tratamiento requieren un co-pago adicional de $125 por unidad además del co-pago por cada unidad de corona/puente.

D2140 Amalgama: 1 superficie, primario o permanente

Sin cargo

D2150 Amalgama: 2 superficies, primario o permanente

Sin cargo

D2160 Amalgama: 3 superficies, primario o permanente

Sin cargo

D2161 Amalgama: 4 superficies o más, primario o permanente

Sin cargo

D2330 Compuesto a base de resina: 1 superficie, anterior

Sin cargo

D2331 Compuesto a base de resina: 2 superficies, anterior

Sin cargo

D2332 Compuesto a base de resina: 3 superficies, anterior

Sin cargo

D2335 Compuesto a base de resina: 4 superficies o más, o que involucre un ángulo incisivo (anterior)

Sin cargo

D2390 Corona con compuesto a base de resina: anterior

Sin cargo

D2391 Compuesto a base de resina: 1 superficie, posterior

Sin cargo

D2392 Compuesto a base de resina: 2 superficies, posterior

Sin cargo

D2393 Compuesto a base de resina: 3 superficies, posterior

Sin cargo


Servicios de restauración (cont.)D2394 Compuesto a base de resina:

4 superficies o más, posterior Sin cargo

D2510 Incrustación: metálica, una superficie

Sin cargo

D2520 Incrustación: metálica, dos superficies

Sin cargo

D2530 Incrustación: metálica, tres superficies o más

Sin cargo

D2542 Recubrimiento: metálico, dos superficies

Sin cargo

D2543 Recubrimiento: metálico, tres superficies

Sin cargo

D2544 Recubrimiento: metálico, cuatro superficies o más

Sin cargo

D2610 Incrustación: porcelana/cerámica, una superficie

Sin cargo

D2620 Incrustación: porcelana/cerámica, dos superficies

Sin cargo

D2630 Incrustación: porcelana/cerámica, tres superficies o más

Sin cargo

D2642 Recubrimiento: porcelana/cerámica, dos superficies

Sin cargo

D2643 Recubrimiento: porcelana/cerámica, tres superficies

Sin cargo

D2644 Recubrimiento: porcelana/cerámica, cuatro superficies o más

Sin cargo

D2650 Incrustación: compuesto a base de resina, una superficie

Sin cargo

D2651 Incrustación: compuesto a base de resina, dos superficies

Sin cargo

D2652 Incrustación: compuesto a base de resina, tres superficies o más

Sin cargo


Sin cargo

D2663 Recubrimiento: porcelana/cerámica, tres superficies

Sin cargo

D2664 Recubrimiento: porcelana/cerámica, cuatro superficies o más

Sin cargo

D2710 Corona: compuesto a base de resina (indirecto)

Sin cargo

D2712 Corona: 3/4 de compuesto a base de resina (indirecto)

Sin cargo

D2720 Corona: resina con metal muy noble

Sin cargo


Servicios de restauración (cont.)D2721 Corona: resina con metal

predominantemente básicoSin cargo

D2722 Corona: resina con metal noble Sin cargoD2740 Corona: substrato de porcelana/

cerámicaSin cargo

D2750 Corona: porcelana fundida sobre metal muy noble

Sin cargo

D2751 Corona: porcelana fundida sobre metal predominantemente básico

Sin cargo

D2752 Corona: porcelana fundida sobre metal noble

Sin cargo

D2780 Corona: 3/4 de metal muy noble moldeado

Sin cargo

D2781 Corona: 3/4 de metal predominantemente básico moldeado

Sin cargo

D2782 Corona: 3/4 de metal noble moldeado

Sin cargo

D2783 Corona: 3/4 de porcelana/cerámica Sin cargoD2790 Corona: totalmente de metal muy

noble moldeadoSin cargo

D2791 Corona: totalmente de metal predominantemente básico moldeado

Sin cargo

D2792 Corona: totalmente de metal noble moldeado

Sin cargo

D2794 Corona: titanio Sin cargoD2799 Corona provisoria Sin cargoD2910 Recementación de incrustación,

recubrimiento o restauración de cobertura parcial

Sin cargo

D2915 Recementación de espiga y muñón colados o prefabricados

Sin cargo

D2920 Recementación de corona Sin cargoD2930 Corona de acero inoxidable

prefabricada, diente primarioSin cargo

D2931 Corona de acero inoxidable prefabricada, diente permanente

Sin cargo

D2932 Corona de resina prefabricada Sin cargoD2933 Corona de acero inoxidable

prefabricada con ventana de resinaSin cargo

D2940 Empaste sedante Sin cargoD2950 Reconstrucción del muñón,

incluyendo pernosSin cargo


Servicios de restauración (cont.)D2951 Retención de perno, por diente,

además de la restauraciónSin cargo

D2952 Espiga y muñón, además de la corona

Sin cargo

D2953 Cada espiga adicional fabricada indirectamente: mismo diente

Sin cargo

D2954 Espiga y muñón prefabricados, además de la corona

Sin cargo

D2955 Extracción de la espiga (no en conjunto con terapia de endodoncia)

Sin cargo

D2957 Cada espiga adicional prefabricada: mismo diente

Sin cargo

D2960 Carilla labial (laminado) – en el consultorio

Sin cargo

D2961 Carilla labial (laminado de resina) – en el laboratorio

Sin cargo

D2962 Carilla labial (laminado de porcelana) – en el laboratorio

Sin cargo

D2970 Corona temporal (diente fracturado)

Sin cargo

D2971 Procedimientos adicionales para construir una nueva corona bajo el armazón de una dentadura postiza parcial existente (debe informarse además del código de la corona)

Sin cargo

D2980 Reparación de la corona, por informe

Sin cargo

Endodoncia • Todoslosprocedimientosexcluyenla

restauración final.D3110 Protección de la pulpa, directa

(excluyendo la restauración final)Sin cargo

D3120 Protección de la pulpa, indirecta (excluyendo la restauración final)

Sin cargo

D3220 Pulpotomía terapéutica (excluyendo la restauración final): extracción de la pulpa coronal en la unión dentinocemental y aplicación de medicamento

Sin cargo

D3221 Desbridamiento de la pulpa: dientes primarios y permanentes

Sin cargo

D3230 Terapia pulpar (empaste reabsorbible): diente anterior, primario (excluyendo la restauración final)

Sin cargo


Endodoncia (cont.)D3240 Terapia pulpar (empaste

reabsorbible): diente posterior, primario (excluyendo la restauración final)

Sin cargo

D3310 Terapia de endodoncia: anterior (excluyendo la restauración final)

Sin cargo

D3320 Terapia de endodoncia: diente bicúspide (excluyendo la restauración final)

Sin cargo

D3330 Terapia de endodoncia: molar (excluyendo la restauración final)

Sin cargo

D3331 Tratamiento de obstrucción de conducto, acceso no quirúrgico

Sin cargo

D3332 Terapia de endodoncia incompleta: diente inoperable, fracturado o que no puede restaurarse

Sin cargo

D3333 Reparación interna del diente por defectos de perforación

Sin cargo

D3346 Repetición de un tratamiento de conducto previo: anterior

Sin cargo

D3347 Repetición de un tratamiento de conducto previo: bicúspide

Sin cargo

D3348 Repetición de un tratamiento de conducto previo: molar

Sin cargo

D3351 Apexificación/recalcificación: consulta inicial (cierre apical/reparación de perforaciones por calcificación, resorción de la raíz, etc.)

Sin cargo

D3352 Apexificación/recalcificación: reemplazo provisorio de la medicación (cierre apical/reparación de perforaciones por calcificación, resorción de la raíz, etc.)

Sin cargo

D3353 Apexificación/recalcificación: consulta final (incluye tratamiento de conducto completo, cierre apical/reparación de perforaciones por calcificación, resorción de la raíz, etc.)

Sin cargo

D3410 Apicoectomía/cirugía perirradicular: anterior

Sin cargo

D3421 Apicoectomía/cirugía perirradicular: bicúspide (primera raíz)

Sin cargo


Endodoncia (cont.)D3425 Apicoectomía/cirugía

perirradicular: molar (primera raíz)Sin cargo

D3426 Apicoectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional)

Sin cargo

D3430 Empaste retrógrado: por raíz Sin cargoD3450 Amputación de raíz: por raíz Sin cargoD3910 Procedimiento quirúrgico para

aislar el diente con dique de cauchoSin cargo

D3920 Hemisección (incluyendo extracción de raíz), no incluye tratamiento de conducto

Sin cargo

D3950 Preparación del canal e inserción de clavija o espiga preformada

Sin cargo

Periodoncia D4210 Gingivectomía o gingivoplastia:

cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

Sin cargo

D4211 Gingivectomía o gingivoplastia: de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

Sin cargo

D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo alisado radicular: cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

Sin cargo

D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo alisado radicular: de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

Sin cargo

D4245 Colgajo colocado en forma apical Sin cargoD4249 Alargamiento clínico de la corona:

tejido duroSin cargo

D4260 Cirugía ósea (incluyendo entrada y cierre del colgajo): cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

Sin cargo

D4261 Cirugía ósea (incluyendo entrada y cierre del colgajo): de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

Sin cargo


Periodoncia (cont.)D4263 Injerto de reemplazo óseo: primera

zona del cuadranteSin cargo

D4264 Injerto de reemplazo óseo: cada zona adicional del cuadrante

Sin cargo

D4265 Materiales biológicos para ayudar en la regeneración del tejido óseo y blando

Sin cargo

D4266 Regeneración tisular guiada: barrera reabsorbible, por zona

Sin cargo

D4267 Regeneración tisular guiada: barrera no reabsorbible, por zona (incluye extirpación de membrana)

Sin cargo

D4270 Procedimiento de injerto de tejido blando pediculado

Sin cargo

D4271 Injerto de tejido blando libre (incluyendo cirugía del sitio donante)

Sin cargo

D4273 Procedimientos de injerto de tejido conectivo subepitelial, por diente

Sin cargo

D4274 Procedimiento de cuña distal o proximal (cuando no se realiza conjuntamente con procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica)

Sin cargo

D4275 Aloinjerto de tejido blando Sin cargoD4320 Inmovilización provisoria,

intracoronalSin cargo

D4321 Inmovilización provisoria, extracoronal

Sin cargo

D4341 Eliminación del sarro y alisado radicular periodontal: cuatro o más dientes, por cuadrante

Sin cargo

D4342 Eliminación del sarro y alisado radicular periodontal: de uno a tres dientes, por cuadrante

Sin cargo

D4355 Desbridamiento de boca completa para permitir una evaluación y un diagnóstico integrales

Sin cargo

D4381 Administración localizada de agentes antimicrobianos a través de un excipiente de liberación controlada en el tejido crevicular enfermo, por diente, por informe

Sin cargo

D4910 Mantenimiento periodontal Sin cargoD4999 Instrucciones de higiene

periodontalSin cargo


Prostodoncia (dentaduras postizas extraíbles/parciales) •Incluyehasta3ajustesdentrodelos6mesesdela

prestación del servicio.D5110 Dentadura postiza completa:

maxilarSin cargo

D5120 Dentadura postiza completa: mandibular

Sin cargo

D5130 Dentadura postiza inmediata: maxilar

Sin cargo

D5140 Dentadura postiza inmediata: mandibular

Sin cargo

D5211 Dentadura postiza maxilar parcial: con base de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales)

Sin cargo

D5212 Dentadura postiza mandibular parcial: con base de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales)

Sin cargo

D5213 Dentadura postiza maxilar parcial: armazón metálico moldeado con bases de dentadura de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales)

Sin cargo

D5214 Dentadura postiza mandibular parcial: armazón metálico moldeado con base de dentadura de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales)

Sin cargo

D5225 Dentadura postiza maxilar parcial: con base flexible (incluyendo ganchos, soportes y dientes)

Sin cargo

D5226 Dentadura postiza mandibular parcial: con base flexible (incluyendo ganchos, soportes y dientes)

Sin cargo

D5281 Dentadura postiza parcial unilateral extraíble: metal moldeado de una pieza (incluyendo ganchos y dientes)

Sin cargo

D5410 Ajuste de la dentadura postiza completa: maxilar

Sin cargo

D5411 Ajuste de la dentadura postiza completa: mandibular

Sin cargo


Prostodoncia (dentaduras postizas extraíbles/parciales) (cont.)D5421 Ajuste de la dentadura postiza

parcial: maxilarSin cargo

D5422 Ajuste de la dentadura postiza parcial: mandibular

Sin cargo

D5510 Reparación de la base rota de la dentadura postiza completa

Sin cargo

D5520 Reemplazo de un diente faltante o roto: dentadura postiza completa (cada diente)

Sin cargo

D5610 Reparación de la base de resina de la dentadura postiza

Sin cargo

D5620 Reparación del armazón moldeado Sin cargoD5630 Reparación o reemplazo de gancho

rotoSin cargo

D5640 Reemplazo de dientes rotos: por diente

Sin cargo

D5650 Agregado de un diente a una dentadura postiza parcial existente

Sin cargo

D5660 Agregado de un gancho a una dentadura postiza parcial existente

Sin cargo

D5670 Reemplazo de todos los dientes y el acrílico en armazón metálico moldeado (maxilar)

Sin cargo

D5671 Reemplazo de todos los dientes y el acrílico en armazón metálico moldeado (mandibular)

Sin cargo

D5710 Rebasado de una dentadura postiza maxilar completa

Sin cargo

D5711 Rebasado de una dentadura postiza mandibular completa

Sin cargo

D5720 Rebasado de una dentadura postiza maxilar parcial

Sin cargo

D5721 Rebasado de una dentadura postiza mandibular parcial

Sin cargo

D5730 Rellenado de una dentadura postiza maxilar completa (en el consultorio)

Sin cargo

D5731 Rellenado de una dentadura postiza mandibular completa (en el consultorio)

Sin cargo

D5740 Rellenado de una dentadura postiza maxilar parcial (en el consultorio)

Sin cargo


Prostodoncia (dentaduras postizas extraíbles/parciales) (cont.)D5741 Rellenado de una dentadura

postiza mandibular parcial (en el consultorio)

Sin cargo

D5750 Rellenado de una dentadura postiza maxilar completa (en el laboratorio)

Sin cargo

D5751 Rellenado de una dentadura postiza mandibular completa (en el laboratorio)

Sin cargo

D5760 Rellenado de una dentadura postiza maxilar parcial (en el laboratorio)

Sin cargo

D5761 Rellenado de una dentadura postiza mandibular parcial (en el laboratorio)

Sin cargo

D5810 Dentadura postiza completa provisoria: maxilar

Sin cargo

D5811 Dentadura postiza completa provisoria: mandibular

Sin cargo

D5820 Dentadura postiza parcial provisoria: maxilar

Sin cargo

D5821 Dentadura postiza parcial provisoria: mandibular

Sin cargo

D5850 Acondicionamiento del tejido, maxilar

Sin cargo

D5851 Acondicionamiento del tejido: mandibular

Sin cargo

D5862 Aditamento de precisión, por informe

Sin cargo

Prostodoncia: fijaD6210 Póntico: metal muy noble

moldeadoSin cargo

D6211 Póntico: metal predominantemente básico moldeado

Sin cargo

D6212 Póntico: metal noble moldeado Sin cargoD6214 Póntico: titanio Sin cargoD6240 Póntico: porcelana fundida sobre

metal muy nobleSin cargo

D6241 Póntico: porcelana fundida sobre metal predominantemente básico

Sin cargo

D6242 Póntico: porcelana fundida sobre metal noble

Sin cargo

D6245 Póntico: porcelana/cerámica Sin cargo


Prostodoncia: fija (cont.)D6250 Póntico: resina con metal

muy nobleSin cargo

D6251 Póntico: resina con metal predominantemente básico

Sin cargo

D6252 Póntico: resina con metal noble Sin cargoD6253 Póntico provisorio Sin cargoD6545 Retenedor: metal moldeado para

prótesis fija de resina cementadaSin cargo

D6600 Incrustación: porcelana/cerámica, dos superficies

Sin cargo

D6601 Incrustación: porcelana/cerámica, tres superficies o más

Sin cargo

D6602 Incrustación: metal muy noble moldeado, dos superficies

Sin cargo

D6603 Incrustación: metal muy noble moldeado, tres superficies o más

Sin cargo

D6604 Incrustación: metal predominantemente básico moldeado, dos superficies

Sin cargo

D6605 Incrustación: metal predominantemente básico moldeado, tres superficies o más

Sin cargo

D6606 Incrustación: metal noble moldeado, dos superficies

Sin cargo

D6607 Incrustación: metal noble moldeado, tres superficies o más

Sin cargo


Sin cargo

D6609 Recubrimiento: porcelana/cerámica, tres superficies o más

Sin cargo

D6610 Recubrimiento: metal muy noble moldeado, dos superficies

Sin cargo

D6611 Recubrimiento: metal muy noble moldeado, tres superficies o más

Sin cargo

D6612 Recubrimiento: metal predominantemente básico moldeado, dos superficies

Sin cargo

D6613 Recubrimiento: metal predominantemente básico moldeado, tres superficies o más

Sin cargo

D6614 Recubrimiento: metal noble moldeado, dos superficies

Sin cargo

D6615 Recubrimiento: metal noble moldeado, tres superficies o más

Sin cargo


Prostodoncia: fija (cont.)D6710 Corona: compuesto a base de

resina indirecto (no debe usarse como corona temporal o provisoria)

Sin cargo

D6720 Corona: resina con metal muy noble

Sin cargo

D6721 Corona: resina con metal predominantemente básico

Sin cargo

D6722 Corona: resina con metal noble Sin cargoD6740 Corona: porcelana/cerámica Sin cargoD6750 Corona: porcelana fundida sobre

metal muy nobleSin cargo

D6751 Corona: porcelana fundida sobre metal predominantemente básico

Sin cargo

D6752 Corona: porcelana fundida sobre metal noble

Sin cargo

D6780 Corona: 3/4 de metal muy noble moldeado

Sin cargo

D6781 Corona: 3/4 de metal predominantemente básico moldeado

Sin cargo

D6782 Corona: 3/4 de metal noble moldeado

Sin cargo

D6783 Corona: 3/4 de porcelana/cerámica Sin cargoD6790 Corona: totalmente de metal muy

noble moldeadoSin cargo

D6791 Corona: totalmente de metal predominantemente básico moldeado

Sin cargo

D6792 Corona: totalmente de metal noble moldeado

Sin cargo

D6794 Corona: titanio Sin cargoD6930 Recementación de la dentadura

postiza parcial fijaSin cargo

D6940 Rompefuerzas Sin cargoD6950 Aditamento de precisión Sin cargoD6970 Espiga y muñón moldeados,

además del retenedor de la dentadura postiza parcial fija

Sin cargo

D6972 Espiga y muñón prefabricados, además del retenedor de la dentadura postiza parcial fija

Sin cargo

D6973 Reconstrucción del muñón para el retenedor, incluyendo pernos

Sin cargo


Prostodoncia: fija (cont.) D6976 Cada espiga moldeada adicional:

mismo diente

Sin cargo

D6977 Cada espiga adicional prefabricada: mismo diente

Sin cargo

D6980 Reparación de dentadura postiza parcial fija, por informe

Sin cargo

Cirugía oral • Incluye consultas/tratamiento postoperatorios

de rutina.•Laextraccióndetercerosmolaresasintomáticosno

es un beneficio cubierto a menos que exista una patología (enfermedad); sin embargo, está disponible al 75% de los honorarios habituales y acostumbrados de su dentista general o de atención de especialidades seleccionado por Health Net.

D7111 Extracción, remanentes coronales: diente caduco

Sin cargo

D7140 Extracción: diente erupcionado o raíz expuesta (evaluación y/o extracción con fórceps)

Sin cargo

D7210 Extracción quirúrgica de un diente erupcionado que requiere evaluación del colgajo mucoperióstico y extracción del hueso y/o de la sección del diente

Sin cargo

D7220 Extracción de diente impactado: tejido blando

Sin cargo

D7230 Extracción de diente impactado: parcialmente óseo

Sin cargo

D7240 Extracción de diente impactado: completamente óseo

Sin cargo

D7241 Extracción de diente impactado: completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas inusuales

Sin cargo

D7250 Extracción quirúrgica de raíces de piezas dentales residuales (procedimiento de corte)

Sin cargo

D7270 Reimplante de diente y/o estabilización de diente accidentalmente extraído o desplazado

Sin cargo

D7280 Exposición por acceso quirúrgico de un diente no erupcionado

Sin cargo


Cirugía oral (cont.)D7282 Movilización de un diente

erupcionado o mal posicionado para facilitar su erupción

Sin cargo

D7283 Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de un diente impactado

Sin cargo

D7285 Biopsia de tejido bucal: duro (hueso, diente)

Sin cargo

D7286 Biopsia de tejido bucal: blando (todos los demás)

Sin cargo

D7287 Obtención de muestra para citología exfoliativa

Sin cargo

D7288 Biopsia por cepillado: obtención de muestra transepitelial

Sin cargo

D7310 Alveoloplastia realizada conjuntamente con extracciones: cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante

Sin cargo

D7311 Alveoloplastia realizada conjuntamente con extracciones: de uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante

Sin cargo

D7320 Alveoloplastia no realizada conjuntamente con extracciones: cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante

Sin cargo

D7321 Alveoloplastia no realizada conjuntamente con extracciones: de uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante

Sin cargo

D7471 Extracción de exóstosis lateral (maxilar o mandibular)

Sin cargo

D7472 Extracción de torus palatinus Sin cargoD7473 Extracción de torus mandibularis Sin cargoD7485 Reducción quirúrgica de

tuberosidad óseaSin cargo

D7510 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando intrabucal

Sin cargo

D7511 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando intrabucal, complicado (incluye el drenaje de varios espacios faciales)

Sin cargo

D7520 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando extrabucal

Sin cargo


Cirugía oral (cont.) D7521 Incisión y drenaje de absceso: tejido

blando extrabucal, complicado (incluye el drenaje de varios espacios faciales)

Sin cargo

D7910 Sutura de heridas recientes pequeñas, de hasta 5 cm

Sin cargo

D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía): procedimiento separado

Sin cargo

D7963 Frenuloplastia Sin cargoD7970 Extirpación de tejido hiperplásico,

por arcoSin cargo

D7971 Extirpación de encía pericoronaria Sin cargoOrtodoncia •Losbeneficioscubren24mesesdetratamientode

ortodoncia habitual y acostumbrado, y 24 meses de retención.

•Losbeneficiosdeortodonciaintegralesincluyentodaslas fases del tratamiento y los aparatos fijos/extraíbles.

D8010 Tratamiento de ortodoncia limitada para la dentición primaria

$725

D8020 Tratamiento de ortodoncia limitada para la dentición de transición

$725

D8030 Tratamiento de ortodoncia limitada para la dentición de adolescentes

$725

D8040 Tratamiento de ortodoncia limitada para la dentición de adultos

$725

D8050 Tratamiento de ortodoncia interceptiva para la dentición primaria

25% de descuento

D8060 Tratamiento de ortodoncia interceptiva para la dentición de transición

25% de descuento

D8070 Tratamiento integral de ortodoncia para la dentición de transición

$1,450

D8080 Tratamiento integral de ortodoncia para la dentición de adolescentes

$1,450

D8090 Tratamiento integral de ortodoncia para la dentición de adultos

$1,450

D8210 Terapia con aparatos extraíbles 25% de descuento

D8220 Terapia con aparatos fijos 25% de descuento


Servicios complementariosD8660 Consulta para tratamiento antes de

la ortodoncia

Sin cargo

D8670 Consulta periódica para tratamiento de ortodoncia (como parte del contrato)

Sin cargo

D8680 Retención ortodóncica (extracción de aparatos, construcción y colocación de retenedores)

$250

D8693 Resellado o recementación y/o reparación, según sea necesario, de los retenedores fijos

Sin cargo

D8999 Plan de tratamiento y registros de ortodoncia (antes/después de rayos X —cefalométricos, panorámicos, etc.— fotografías, moldes de estudio)

$250

D8999 Consultas de ortodoncia después de los 24 meses de tratamiento activo o retención

$25 por consulta

D9120 División de la dentadura postiza parcial fija Sin cargo

D9210 Anestesia local no administrada conjuntamente con procedimientos quirúrgicos

Sin cargo

D9211 Anestesia de bloqueo regional Sin cargoD9212 Anestesia de bloqueo de una

división trigeminalSin cargo

D9215 Anestesia local Sin cargoD9220 Sedación profunda/anestesia

general: primeros 30 minutosSin cargo

D9221 Sedación profunda/anestesia general: cada 15 minutos adicionales

Sin cargo

D9230 Analgesia, ansiólisis, inhalación de óxido nitroso

Sin cargo

D9241 Analgesia/sedación consciente intravenosa: primeros 30 minutos

Sin cargo

D9242 Analgesia/sedación consciente intravenosa: cada 15 minutos adicionales

Sin cargo

D9248 Sedación consciente no intravenosa Sin cargoD9310 Consulta: servicio de diagnóstico

prestado por otro dentista o médico que no es el profesional que brinda el tratamiento

Sin cargo


Servicios complementarios (cont.)D9430 Visita al consultorio para una

observación (durante el horario de atención): sin la prestación de otros servicios

Sin cargo

D9440 Visita al consultorio: después del horario de atención

Sin cargo

D9450 Presentación del caso, planificación detallada y exhaustiva del tratamiento

Sin cargo

D9491 Visita al consultorio: por consulta (incluyendo todos los honorarios por esterilización y/o control de infecciones)

Sin cargo

D9610 Inyección de medicamento terapéutico, por informe

Sin cargo

D9612 Medicamentos parenterales terapéuticos: dos o más administraciones, distintos medicamentos

Sin cargo

D9630 Otros fármacos y/o medicamentos, por informe

Sin cargo

D9910 Aplicación de medicamento desensibilizador

Sin cargo

D9940 Protector oclusal, por informe Sin cargoD9942 Reparación y/o rellenado de

protectores oclusalesSin cargo

D9951 Ajuste oclusal: limitado Sin cargoD9952 Ajuste oclusal: completo Sin cargoD9972 Blanqueo externo: por arco Sin cargoD9999 Cita no cumplida (sin un aviso con

al menos 24 horas de anticipación)Sin cargo


Atención dental de emergencia (que no es de rutina, no cubierta por Medicare) D9110 Tratamiento paliativo

(de emergencia) de dolor dental: procedimiento menor

Sin cargo

Mejoras de materiales para servicios dentales no optativos (además del co-pago por servicios; para conocer el co-pago aplicable, consulte el código de procedimiento correspondiente en este programa dental) D5110 Comfort Flex, dentadura postiza

superior completa/homopolímero de resina acetil

$400 +co-pago

D5120 Comfort Flex, dentadura postiza inferior completa/homopolímero de resina acetil

$400 +co-pago

D5211 Comfort Flex, dentadura postiza superior parcial/homopolímero de resina acetil

$425 +co-pago

D5212 Comfort Flex, dentadura postiza inferior parcial/homopolímero de resina acetil

$425 +co-pago

Para obtener más información sobre la cobertura dental de Health Net, incluyendo una lista completa de los beneficios dentales, las limitaciones y exclusiones, y los derechos y responsabilidades, consulte su Evidencia de Cobertura de Health Net. Para obtener una explicación de la red de proveedores Dentales de Health Net, consulte el Directorio de Health Net Dental.

Definiciones de términos dentalesAmalgama Una aleación utilizada en restauraciones dentales

directas. Generalmente compuesta por mercurio, plata, hojalata y cobre, junto con otros elementos metálicos que se le agregan para mejorar las propiedades físicas y mecánicas.

Anterior Se refiere a los dientes y tejidos ubicados en la parte delantera de la boca.

Rayos X de aleta de mordida (Bitewing)

Vista radiográfica interproximal de la parte coronal del diente/de los dientes.

Coronal Se refiere a la corona de un diente.Desbridamiento Remoción de la placa y el sarro subgingivales y/o

supragingivales que dificultan la capacidad para realizar una evaluación; remoción del tejido contusionado y desvitalizado de la superficie de una lesión.

Caduco Que tiene la propiedad de caerse o desprenderse; un término que se utiliza para describir los dientes primarios.

Extrabucal Fuera de la cavidad bucal.Encía Los tejidos blandos que recubren las coronas de los

dientes no erupcionados y circundan los cuellos de aquellos que se han erupcionado.

Intrabucal Dentro de la boca.Maxilar inferior La mandíbula inferior.Maxilar superior La mandíbula superior.Radiografía panorámica Una proyección extrabucal en la que el maxilar inferior,

el maxilar superior, los dientes y otras estructuras cercanas en su totalidad se muestran en una sola imagen, como si las mandíbulas se aplanaran.

Periapical La zona que rodea la parte final de la raíz del diente.Póntico El término se usa para un diente artificial ubicado en

una dentadura postiza parcial fija (puente).Posterior Se refiere a los dientes y tejidos ubicados en la parte

trasera de la boca.Rebasado Proceso de reajuste de una dentadura postiza en el

que se reemplaza el material de la base.Rellenado Proceso de reconstrucción de la superficie del

lado tisular de una prótesis extraíble con un nuevo material de la base.

Resina (compuesto) Un material de restauración dental formado por partes distintas o separadas (por ejemplo, resina y partículas de cuarzo).

Carilla (laminado) Una funda delgada de la superficie facial de un diente, habitualmente construida de material del color de los dientes y utilizada para restaurar dientes pigmentados, dañados, deformados o desalineados.

¿Qué debe hacer cuando necesita servicios de atención dental de emergencia o de urgencia?Si necesita servicios de atención dental de emergencia o de urgencia, debe comunicarse inmediatamente con el dentista general de atención primaria que usted seleccionó para programar una cita. Todos los dentistas participantes tendrán servicios de atención dental de emergencia o de urgencia disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si el dentista general de atención primaria no está disponible, usted puede buscar servicios de atención dental de emergencia o de urgencia de parte de cualquier dentista titulado.

Si usted recibe servicios de atención dental de emergencia o de urgencia de parte de un dentista que no es su dentista general de atención primaria, debe volver con su dentista general de atención primaria para la atención de seguimiento.

También puede llamar al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net Dental al 1-866-249-2382. TTY/TDD: 1-800-855-2880, Servicio de Retransmisión de Datos de AT&T para las personas con impedimentos auditivos y del habla (usted necesita un equipo telefónico especial para utilizar este número). El horario de atención es de lunes a viernes, de 5:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico (por sus siglas en inglés, PT).Losserviciosbrindadosporundentista que no sea el dentista general de atención primaria estarán cubiertos sólo cuando se demuestre que:

•nolefueposibleobtenerlosserviciosde su dentista general de atención primaria;

•losserviciosfueronbrindadosparaatención dental de emergencia o de urgencia;

•losservicioseranmédicamentenecesarios; y

•losserviciosseencuentrandetalladoscomo beneficios cubiertos por este plan.

Usted debe pagar cualquier co-pago correspondiente.

Si no se cumplen las condiciones antes descritas, usted deberá pagar todos los cargos facturados, según los honorarios habituales del dentista. Si esto ocurre, se le notificará de la denegación de reclamos y sus derechos de apelación. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte su Evidencia de Cobertura de Health Net.

Si se encuentra fuera del área de servicio o a más de 35 millas de su dentista general de atención primaria, puede recibir servicios de atención dental de emergencia o de urgencia de parte de cualquier dentista titulado. Siga las reglas explicadas en “Reembolso de servicios de atención dental de emergencia o de urgencia” en la siguiente sección.

Reembolso de servicios de atención dental de emergencia o de urgencia

Si usted consulta a un dentista que no es su dentista general de

atención primaria para obtener servicios de atención

dental de emergencia o de urgencia, el dentista puede solicitar el pago en el momento en que se presta el servicio.

Si usted paga una factura por servicios de atención dental de emergencia o de urgencia cubiertos, debe enviar una copia de la factura pagada y del comprobante de pago a:

Health Net Dental PO Box 30567 Salt Lake City, UT 84130-0567

Incluya el formulario de reclamo completado por el dentista o una hoja de papel aparte, si no tiene un formulario disponible, que contenga la siguiente información:

•Nombre,dirección,númerodeidentificación y número de grupo de su tarjeta de identificación de Health Net.

•Nombreydireccióndeldentistaqueprestó el servicio (a menos que esté detallado en la factura).

•Unaexplicacióndelacondiciónquehizo que el tratamiento de emergencia o de urgencia fuera necesario.

•Unrecibodetalladoqueespecifiquelosservicios cubiertos brindados.

Servicios de atención dental de emergencia o de urgencia que no calificanLosserviciosdeatencióndentaldeemergencia o de urgencia no incluyen estos servicios:

•Serviciosnormalespreventivosy de diagnóstico

•Serviciosdeprótesisyrestauraciónpermanente

•Servicioscompletosdeendodoncia•Servicioscompletosdeperiodoncia•Serviciosdeortodoncia•Cirugíaoralparacondicionesqueno

son graves•Otrosserviciosquenosonnecesarios

para la atención dental de emergencia

Si desea obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura (EOC) de Health Net.

Para hacer preguntas sobre Health Net Dental, los afiliados actuales deben llamar al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net Dental:1-866-249-2382 (TTY/TDD: 1-800-855-2880, Servicio de Retransmisión de Datos de AT&T para las personas con impedimentos auditivos y del habla). El horario de atención es de lunes a viernes, de 5:00 a.m. a 8:00 p.m., PT.

Este documento es sólo un resumen con fines informativos. No es un contrato. Lostérminosycondicionescompletosvigentes del plan de salud se establecen en el documento Evidencia de Cobertura (EOC) de Health Net aplicable.

Para obtener más información, comuníquese con nosotros a: Health Net Dental PO Box 30567 SaltLakeCity,UT84130-0567

Losposiblesafiliadosdebenllamaral1-800-977-6738 (TTY/TDD: 1-800-929-9955), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., PT, los siete días de la semana.

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Health Net of California, Inc. tiene un contrato con Medicare para ofrecer planes de atención coordinada HMO SNP para enfermedades crónicas. La inscripción en un plan Health Net Medicare Advantage depende de la renovación del contrato.La información sobre beneficios provista es un breve resumen y no constituye una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, co-pagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, la red de proveedores, la prima y/o los co-pagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B.Las personas deben tener tanto la Parte A como la Parte B para inscribirse. Los beneficiarios de Medicare sólo pueden inscribirse en estos planes durante ciertos períodos del año y deben continuar pagando sus primas de Medicare Parte B. Los beneficios y los costos compartidos del plan pueden variar de acuerdo con el plan, el condado y la región. Comuníquese con Health Net para obtener más información. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-800-275-4737. TTY/TDD users should call 1-800-929-9955. Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week.Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el número de nuestro servicio al cliente al 1-800 275-4737. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-929-9955. El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Plan Dental HMO con Servicios Preventivos/Integrales para 2014

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