Places Olostomia Quemaduras Apendicectomia

SECRETARÍA DE SALUDHOSPITAL GENERAL DE ATOYAC

“DR. JUVENTINO RODRIGUEZ GARCIA”

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: COLOSTOMIA

Dominio 1 : Promoción de la salud

Clase: 2 : Gestión de la salud

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN

DIANA

Etiqueta (problema) (P)

Protección inefectiva

Factores relacionados (causas) (E)

Cáncer. Farmacoterapia. Tratamientos como cirugía y

quimioterapia.

Características definitorias (signos ysíntomas)

Debilidad. Anemia.

-Estado neurológico: consciencia.

-Comunicación apropiada a la situación.

1.Extremadamente

comprometido

2.Sustancialmente

comprometida

3.Moderadamente

comprometido

4-Levemente

comprometido

5- No comprometido.

Mantener a:

Aumentar a:

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS POST-ANESTESIA.

ACTIVIDADES Observar el nivel de consciencia.

Comprobar la zona de intervención.

Vigilar y registrar las constantes vitales.

Vigilar la diuresis.

Administrar el tratamiento.

Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrolitos.

Observar tendencias hemorrágicas en pacientes de alto riesgo.

Movilización precoz.

Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados

proporcionados al usuario, así como la información proporcionada a la pareja o familiar corresponsable,

en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-

2012 del expediente clínico.


“DR. JUVENTINO RODRIGUEZ GARCIA”Dominio 1 :Percepción de la Salud

Clase: Gestión de la salud

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE

MEDICIÓNPUNTUACIÓ

NDIANA


Manejo inefectivo del régimen terapéutico

Factores relacionados (causas)

-Complejidad del régimen terapéutico.

-Conocimientos relevantes para la conducta prescrita.


-Conducta indicativa de incumplimiento.

-Pruebas objetivas.

-Falta de progresos

Conocimiento: cuidados de la ostomía.

.

-Autocuidados de la ostomía.

-Descripción de los cuidados de la piel alrededor de la ostomía.

-Demuestra cuidado de la piel alrededor del estoma.

1- Ninguno2- Escaso3- Moderado4- Sustancial,5- Extenso.

1-Nunca demostrado2-Raramente demostrado,3-Aveces demostrado4-Frecuentemente demostrado5-Siempre demostrado.

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:


INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA OSTOMÍA.

ACTIVIDADES Vigilar la evolución del estoma.

Elegir el dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente.

Vigilar y ayudar a prevenir y detectar posibles complicaciones tardías. Mostrar e instruir sobre el uso de técnicas

de continencia.

ENSEÑANZA: PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO.

ACTIVIDADES:

Explicar el propósito del procedimiento / tratamiento.

Describir las actividades del procedimiento / tratamiento.

Determinar las expectativas del procedimiento/ tratamiento por parte de la paciente.

Dar tiempo a la paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.

Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados al

usuario, así como la información proporcionada a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros

clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA OSTOMÍA.

ACTIVIDADES Conocer el nivel de autocuidados y ayudar a la paciente a practicar los autocuidados.

Mostrar e instruir sobre el uso de las técnicas de continencia: la irrigación y el obturador.

Enseñar la técnica de irrigación intestinal paso a paso, estando presente mínimo las dos primeras veces que se práctica.

NIC: IRRIGACION INTESTINAL.

ACTIVIDADES.

Determinar la razón del lavado intestinal y comprobar la prescripción médica del lavado intestinal.

Elegir el tipo de lavado adecuado y Explicar el procedimiento al paciente.

Informar al paciente de que pueden presentarse retortijones abdominales y urgencia de defecación.

Preparar el equipo necesario y colocar el paciente en posición, según el caso.

Determinar la temperatura adecuada de la sustancia de irrigación.

Lubricar el tubo antes de la inserción, cuando proceda. Insertar la sustancia por la boca del estoma.

Determinar la cantidad de sustancia devuelta por el estoma

Observar si se producen efectos secundarios como consecuencia de la solución de irrigación o la medicación oral.

Tomar nota sobre si los retornos del enema o laxante no son claros. Limpieza de la zona del estoma.

Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados al usuario, así

como la información proporcionada al familiar o pte., en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma

Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.


“DR. JUVENTINO RODRIGUEZ GARCIA”Dominio 11: Seguridad protección.

Clase : Infección


PUNTUACIÓN

DIANA


Riesgo de infección

Factores relacionados (causa

-Procedimiento quirúrgico.-Vía venosa-Presencia de drenajes y sondas.

-Estado Infeccioso

-Estado Infeccioso

-Tumefacción, enrojecimiento

-Fiebre

1-Extremadamente comprometida2-Sustancialmente comprometida3-Moderadamente comprometida 4-Levemente comprometida.

1-Extremadamente comprometida2-Sustancialmente comprometida3-Moderadamente comprometida 4-Levemente comprometida

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:

INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES

ACTIVIDADES Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. Garantizar una manipulación aséptica de las vías venosas. Fomentar una ingesta nutricional adecuada

NIC: CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIÓN. Vigilar el proceso de curación de la HQ. Realizar los cuidados de la herida con técnica estéril.

NIC: CUIDADOS DEL CATÉTER URINARIO. Registrar el volumen y características de la orina. Limpiar la zona genital a intervalos regulares

NIC: CUIDADO DEL DRENAJE. Comprobar y mantener la permeabilidad del drenaje. Curar el lugar de inserción. Registrar el volumen y características del exudado. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados al usuario, así

como la información proporcionada al familiar o pte., en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.



“DR. JUVENTINO RODRIGUEZ GARCIA”Dominio 11: Seguridad/protección

Clase 1 : Confort físico

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓNPUNTUACIÓN

DIANA


R i e s g o d e d e te ri o r o d e l a in te g r i d a d c u t á n e a.


-Humedad y factores mecánicos

- Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

- Pigmentación anormal

- Lesiones cutáneas

1-Extremadamente comprometida2-Sustancialmente comprometida3-Moderadamente comprometida 4-Levemente comprometida.

1-Extremadamente comprometida2-Sustancialmente comprometida

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

3-Moderadamente comprometida 4-Levemente comprometida.

Aumentar a:


INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LA OSTOMÍA

ACTIVIDADES Vigilar la curación del estoma/piel periestomal.

Aplicar el dispositivo de ostomía que se adapte adecuada

Instruir al paciente/familia en la utilización de los dispositivos de ostomía.

Enseñar al paciente/familia a vigilar la presencia de posibles complicaciones del estoma.

Facilitar guía informativa sobre los cuidados.

Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados al usuario, así como la información proporcionada al familiar o pte., en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.


Dominio 3 :Eliminación Clase 1 : Función Gastrointestinal

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓNPUNTUACIÓN

DIANA


In c o n tin e n c i a f e ca l


- Pérdida del control del esfínter rectal.


-Goteo constante de heces blandas.- Incapacidad para reconocer la urgencia de defecar.-Incapacidad para retrasar la defecación.

-Eliminación intestinal.

- Pigmentación anormal.

-Hidratación

1-Extremadamente comprometida2-Sustancialmente comprometida3-Moderadamente comprometida 4-Levemente comprometida.5-No comprometido

1-Extremadamente comprometida2-Sustancialmente comprometida3-Moderadamente comprometida 4-Levemente comprometida5-No comprometido

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:


INTERVENCIONES (NIC): MANEJO INTESTINAL

ACTIVIDADES Controlar el comienzo del peristaltismo intestinal.

Controlar los movimientos intestinales, frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las

heces.

Enseñar al paciente los alimentos que producen diarrea, estreñimiento y exceso de gases.

Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados al usuario,

así como la información proporcionada al familiar o pte., en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a

la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.



Dominio 4: Actividad /reposo

Clase 5: Autocuidado


PUNTUACIÓN

DIANA

Etiqueta (problema) (P)Déficit de autocuidado: baño/higiene,

alimentación, vestido/acicalamiento, uso del w.c.

Factores relacionados (causas-Debilidad y cansancio

Características definitorias (signos ysíntomas)-Debilidad y cansancio-Incapacidad para secarse el cuerpo- Incapacidad para completar una comida.- Incapacidad para levantarse del WC o del orinal.- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la evacuación

-Cuidados personales: baño, higiene, comer, vestir, peinado, uso del inodoro.

- Realiza la higiene personal sin ayuda

- Puede comer solo

- Vacía la vejiga o intestino en el inodoro sin ayuda


1-Extremadamente comprometida2-Sustancialmente comprometida3-Moderadamente comprometida 4-Levemente comprometida 5-No comprometido

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:


INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAÑO/HIGIENE, ALIMENTACIÓN, VESTIR Y ARREGLO

ACTIVIDADES Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir los autocuidados..

Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal

Mantener la intimidad mientras el paciente se viste

Ayuda con los autocuidados: aseo

Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación

Identificar dieta prescrita

Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario, como cortar la carne

Ayuda con los autocuidados: baño, higiene

Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados






Dominio 4: Actividad/reposo

Clase: 1 Reposo/sueño


PUNTUACIÓN

DIANA


In s o m n i o

Factores relacionados (causas

-Ansiedad.

- Factores ambientales (p, ej. ruido, exposición a la luz, humedad, etc.).

Características definitorias (signos ySíntomas) Informar de la dificultad para conciliar el sueño- Informar de la falta de energía. Informar de insatisfacción con el sueño (actual).

- Sueño. -Hrs. de sueño

-Patrón de sueño

-Calidad de sueño.

-Siesta apropiada para la edad


1-Extremadamente comprometida2-Sustancialmente comprometida3-Moderadamente comprometida 4-Levemente comprometida 5-No comprometido

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:


INTERVENCIONES (NIC): FOMENTAR EL SUEÑO

ACTIVIDADES Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.

Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño de la paciente.

Comprobar las circunstancias físicas (relacionadas con el dispositivo) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que

interrumpen el sueño.

Comentar medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño y cambio en el estilo de vida que contribuyen a

un sueño óptimo.

Aconsejar seguir la pauta médica cuando proceda de medicamentos inductores del sueño.

Fomentar hábitos alimenticios y conductas inductoras del sueño

Evitar situaciones estresantes antes de dormir.






“DR. JUVENTINO RODRIGUEZ GARCIADominio 4: Actividad/reposo

Clase: 1 Reposo/sueño


PUNTUACIÓN

DIANA


-Deterioro de la integridad cutánea


-Quemaduras

Características definitorias (signos ySíntomas)

-Destrucción de las capas de la piel

- Curación de las quemaduras

- Infección

- Piel con ampollas

Edema en zona de las quemaduras-

1- Extenso2- Sustancial3- Moderado4- Escaso5- Ninguno

1. Extenso2. Sustancial3. Moderado4. Escaso5. Ninguno

1- Extenso2- Sustancial3- Moderado4- Escaso5- Ninguno

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS

Dominio 4: Actividad/ reposo

Clase 1: Reposo Sueño

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)RESULTADO(NOC)

INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN

DIANA

CONTINUA- Curación de las quemaduras

-

1-Grave comprometido2- Sustancialmente comprometido3-Moderadamentecomprometido4-Levemente comprometido5-No comprometido

1-Grave comprometido2- Sustancialmente comprometido3-Moderadamentecomprometido4-Levemente comprometido5-No comprometido

1-Grave comprometido

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:

2-Sustancialmente comprometido3-Moderadamente comprometido4-Levemente comprometido5-No comprometido

ACTIVIDADES

Administración de medicación tópica




Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico


PUNTUACIÓN

DIANA


Dolor agudo

Factores relacionados (causas-Quemaduras


-Expresión verbal y mascara facial

-Nivel del dolor

-Dolor referido

-Duración de los episodios de dolor

-Inquietud

-Muecas de dolor

1- Grave2- Sustancial3- Moderado4- Leve5- Ninguno

1. Grave2. Sustan

cial3. Moder

ado4. Leve5. Ningun

o

1. Grave2. Sustancial3. Moderado4. Leve5. Ninguno

1. Grave2. Sustancial3. Moderado4. Leve5. Ninguno

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:


“DR. JUVENTINO RODRIGUEZ GARCIA

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DELDOLOR

ACTIVIDADES Realizar una valoración exhaustiva del dolor. Asegurarse que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes. Disminuir o eliminar los factores que aumenten la experiencia de dolor (miedo, fatiga, ansiedad, etc.). Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados al usuario,

así como la información proporcionada al familiar o pte., en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.

NIC: ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS Aplicar los 5 CORRECTOS Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente

con el dolor severo. Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarle, si

procede. Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos

(estreñimiento e irritación gástrica). Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta

de la analgesia. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados al usuario,

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS

así como la información proporcionada al familiar o Pte., en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DELDOLOR

ACTIVIDADES Asegurarse de que el paciente reciba los analgésicos correspondientes en hora indicada, para evitar picos y vales de

la analgesia

Aplicar los 5 correctos

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.

Proporcionar información acerca del dolor.

Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor.




INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE QUEMADURAS

ACTIVIDADES Controlar las características de las quemaduras: extensión/profundidad. Consultar medicación que precise

(incluyendo vacuna antitetánica).

Limpieza de las quemaduras con suero fisiológico.

Aplicar una crema adecuada a la piel / lesión y apósitos adecuados.

Mantener la técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

Inspeccionar la quemadura cada vez que se realice cambio de apósito.

Documentar la localización, tamaño y grado de la quemadura.





“DR. JUVENTINO RODRIGUEZ GARCIADominio 12: Confort Clase 1:

Confort físico


PUNTUACIÓN

DIANA


Riesgo de alteración neurológica/respiratoria

-Favorecer adecuada recuperación post-anestésica y minimizar el dolor

- Frecuencia respiratoria en el rango esperado

1. Grave2. Sustanci

al3. Modera

do4. Leve5. Ninguno

Mantener a:

Aumentar a:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: APENDICECTOMIA


Efectos post-anestésicos de la cirugía


- Dolor

-Control del dolor 1. Grave

2. Sustancial

3. Moderado

4. Leve5. Ninguno

Mantener a:

Aumentar a:

INTERVENCIONES (NIC): AYUDA A LA VENTILACIONACTIVIDADES

Valoración de signos vitales cada cuatro horas, SPO2,TA,FC,FR Administrar oxigenoterapia si el caso lo requiere (spo2menor de 90%) Elevar la cabecera de la cama en 20 a 30 grados Valorar nivel de conciencia del paciente. Valorar respuestas de sensibilidad, fuerza motora. Valorar el patrón respiratorio C/6h (frecuencia y ritmo respiratorio) en busca de distress o insuficiencia

respiratoria.

(NIC)MANEJO DEL DOLOR

Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración,

frecuencia, calidad, intensidad o severidad. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse

eficazmente. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la

aceptación de la respuesta del paciente al dolor. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito actividad función

cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que

ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe y llevar un diario). Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará y las

incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias

(temperatura de la habitación, iluminación y ruidos). Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación, distracción, terapia de juegos, aplicación de calor /

frío, etc.) antes, después y durante la actividad dolorosa, si fuera posible. Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no

farmacológicas de alivio del dolor. Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia

dolorosa. Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente. Fomentar periodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor. Informar a otros cuidadores / miembros de la familia sobre las estrategias no farmacológicas utilizadas por el

paciente para fomentar actitudes preventivas en el manejo del dolor. Utilizar un enfoque multidisciplinar al manejo del dolor, cuando corresponda.

ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS :


Dominio 4: Actividad/reposo

Clase 4: Respuesta cardiovascular

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) RESULTADO(NOC) INDICADORESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN

DIANA


Riesgo de sangrado


- Efectos secundarios del tratamiento quirúrgico

-Severidad de la pérdida de sangre

-Disminución de la

presión arterial

sistólica.

- Disminución de la

presión arterial

diastólica.

-Pérdida de calor corporal.

1.-Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Leve5.-Ningún



Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:



Dominio 4: Actividad-reposo

Clase 4: Respuesta cardiovascular-pulmonar


PUNTUACIÓN

DIANA

CONTINUA -Severidad de la pérdida de sangre

-Pérdida visible de

sangre.

-Distención

abdominal

-Disminución de la

hemoglobina




Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOSACTIVIDADES

CONTROL DE HEMORRAGIA:

Tomar nota del nivel de hemoglobina y hematocrito

Control de constantes vitales, volumen, drenado y aparición de hematuria.

Vigilar signos externos de hemorragia y aparición de distensión abdominal.

Vigilar palidez cutánea, cianosis, sudoración y agitación.

Evitar esfuerzos.

Mantener al paciente en reposo

Monitorización de constantes vitales: TA y T.A

DISMINUCIÓN DE LA HEMORRAGIA: HERIDAS

Aplicar presión manual sobre la zona hemorrágica o potencialmente hemorrágica.

Aplicar hielo en la zona afectada.

Aplicar vendajes de presión en el sitio de la hemorragia.

Utilizar dispositivos mecánicos (abrazadera del tipo C, saco de peso) para la aplicación de presión durante periodos

más largos, si procediera.

Cambiar o reforzar el vendaje de presión, si procede.

Colocar la extremidad afectada en una posición elevada.

Vigilar el tamaño y carácter del hematoma, si lo hubiera.

Monitorizar los pulsos distales al sitio de la hemorragia.

Controlar al paciente para que aplique presión al sitio cuando estornude, tosa, etc.

Instruir al paciente sobre las restricciones de actividad, si procediera.

Instruir al paciente y / o a la familia sobre los signos de hemorragia y las acciones adecuadas a tomar

(avisar al cuidador), si se produjeran más hemorragias.

Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados

al usuario, así como la información proporcionada al familiar o pte., en el formato de registros clínicos de

enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.


“DR. JUVENTINO RODRIGUEZ GARCIA”Dominio 11:Seguridad protección

Clase 2: Lesión física


PUNTUACIÓN

DIANA


Deterioro de la Integridad Cutánea


- Procedimiento quirúrgico


-Herida quirúrgica

-Proceso de cicatrización favorable

-Granulación

-Resolución del

tamaño de la

herida

-Resolución de la

secreción

serosanguinolenta




Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:


INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LAS HERIDAS

ACTIVIDADES Monitorización y registro de signos vitales cada 4 horas.

Verificar el proceso de cicatrización por turno.

Curación de la herida quirúrgica con jabón antibacteriano y técnica estéril.

Dar aviso en caso de presentar signos o síntomas de infección

Administración de antibióticos y antiinflamatorios (según prescripción médica quirúrgica)

Educar y orientar al paciente sobre el autocuidado en la higiene personal y sobre cuidados de la herida

Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.

Anotar las características de la herida y de cualquier drenaje producido.

Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión si procede.

Vendar de forma adecuada e Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

Enseñar al paciente o miembro de la familia a realizar la cura de la herida.


así como la información proporcionada al familiar o pte., en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.



Dominio 3: Eliminación Clase 1: Función


PUNTUACIÓN

DIANA


Riesgo de alteración de la eliminación urinaria


- Cirugía


-Globo vesical

-Recuperar la eliminación espontánea del paciente

-Patrón de

eliminación en el

rango esperado

-Vacía la vejiga

completamente

-Retención

urinaria

1.-Siempre demostrado2.-Sustancialmente demostrado3.-Raramente demostrado4.-A veces demostrado5.-Nunca demostrado

1.-Siempre demostrado2.-Sustancialmente demostrado3.-Raramente demostrado4.-A veces demostrado5.-Nunca demostrado

1.-Siempre demostrado2.-Sustancialmente demostrado3.-Raramente demostrado

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:


4.-A veces demostrado5.-Nunca demostrado

Aumentar a:

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA

ACTIVIDADES Controlar eliminación urinaria: frecuencia, olor, volumen y color.

Observar signos de retención y/o infección del tracto urinario.

Realizar balances parciales

Control de Ingesta y Eliminación

Palpar vejiga cada 4h en busca de distensión vesical, “incapacidad para orinar”

Valorar cantidad y aspecto de la diuresis espontánea.

Iniciar maniobras de estimulación si no se consigue diuresis espontanea

SONDAJE VESICAL

Explicar fundamento del procedimiento del sondaje vesical y hacer el sondaje de forma estéril

CUIDADOS CATÉTER URINARIO:

Manejo del catéter con asepsia

Comprobar la correcta colocación del globo y movilizarlo si procede.

Vigilar permeabilidad y lavar manualmente si procede.

Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados al

usuario, así como la información proporcionada al familiar o pte., en el formato de registros clínicos de enfermería

acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.


“DR. JUVENTINO RODRIGUEZ GARCIA”Dominio 3: Eliminación Clase 2: Sistema

gastrointestinalDIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

DIANAEtiqueta (problema) (P)

Riesgo de estreñimientoFactores relacionados (causas)

-Inmovilidad


- Eliminación Intestinal

-Patrón de

eliminación en

el rango

esperado

-Ausencia de

estreñimiento

1.-Gravemente comprometido2.-Moderadamente comprometido 3.-Sustancialmentecomprometido4.-Levemente comprometido5.-No comprometido

1.-Gravemente comprometido2.-Moderadamente comprometido 3.-Sustancialmente comprometido4.-Levemente comprometido

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:


-Incapacidad para evacuar

-Ingestión adecuada de fibra

5.-No comprometido

1.-Gravemente comprometido2.-Moderadamente comprometido 3.-Sustancialmente comprometido4.-Levemente comprometido5.-No comprometido

Mantener a:Aumentar a:

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA ESTREÑIMIENTO/IMPACTACION

ACTIVIDADES Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento. Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación. Comprobar movimientos intestinalis, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, vólumen y

color de las deposiciones. Vigilar la existencia de sonidos intestinales. Establecer una pauta de eliminación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado. Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios. Enseñar al paciente / familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las

deposiciones. Enseñar al paciente/ familia acerca de la dieta rica en fibras. Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto de laxantes Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para

el estreñimiento / impactación. Enseñar al paciente / familia los principios de la educación intestinal. Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayan sido identificados por el paciente como

medio de ayuda. Fomentar el aumento de ingesta de líquidos con espesantes y / o gelatinas. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados

proporcionados al usuario, así como la información proporcionada al familiar o pte., en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.

Places Olostomia Quemaduras Apendicectomia

Documents

Transcript of Places Olostomia Quemaduras Apendicectomia