Pielectasia ed idroureteronefrosi nella patologia pediatrica da reflusso. Diagnostica per immagini: lecografia

Alberto Chiara Divisione di Patologia Neonatale, Policlinico S. Matteo, Pavia

Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnostici

La diagnosi perinatale ha modificato la storia naturale delle Uropatie Malformative? Ricerca di un difficile equilibrio tra benefici ed eccessi di medicalizzazione

Le uropatie malformative rappresentano la causa principale (50% dei casi) di IRC nei bambini RVU VUP Vescica SGPU

neurologica

54,7% 22,1% 5,9% 3,8%

da Italkid

Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnostici

malati veri

malati potenziali(sani potenzialmente malati)

possibilit di errore per difetto di diagnosi

possibilit di errore per eccesso di diagnosi)

CAUSE DI ATTENZIONE MEDICA NEFROUROLOGICA IN EPOCA NEONATALEObiettivit clinica: Massa-ematuria Oligoanuria Infezione vie urinarie Anomalia ecografica: Prenatale Neonatale (screening UM)

Dilatazione delle vie urinarie

Estensione Entit Cause Evoluzione Complicanze

Classificazione ecografica dellidronefrosi secondo la Societ di Urologia Fetale Americana

Dilatazione calico-pielica calico(diametro A - P) I Grado II Grado III Grado IV Grado

< 10 mm 10 - 15 mm > 15 mm > 15 mm + dilatazione calici Grado V grave ectasia bacinetto e calici + atrofia corticaleUTIN

Grignon A. et al Radiology 1986; 160: 645Pavia

Valutazione quantitativa della dilatazione della pelvi renale(diametro A - P) Lieve Media Grave

< 12 mm 12 - 20 mm > 20 mm

Misra D. et al Eur J Pediatr Surg 1999 Oct; 9(5): 303-6 303-

PIELECTASIADilatazione isolata della pelvi renale, senza interessamento dei calici maggiori, indipendentemente dalle dimensioni della pelvi stessa

pielectasia = RVU?

URETECTASIE (Society for Fetal Urology) I grado: diametro < 7 mm II grado: diametro 7-10 mm II 7III grado: diametro > 10 mm III

Quale significato attribuire alle dilatazioni delle vie urinarie?

Sensibilit* dellecografia nella diagnosi di idronefrosi: 87 - 100%*Percentuale di soggetti patologici correttamente identificati da un testUTIN

Pavia

Specificit* dellecografia nella diagnosi di idronefrosi: 74 - 92%*Percentuale di soggetti normali correttamente identificati da un testUTIN

Pavia

Stenosi del giunto pielo-ureterale pielo-

UTIN

Pavia

SGUV

RVULecografia non rappresenta la metodica ideale per la diagnosi di RVU

Reflusso vescico-ureterale vescico(RVU)Flusso retrogrado di urine dalla vescica nel tratto urinario superiore

primitivo secondario

(a ostruzioni anatomiche o

funzionali)

Quanti RVU traggono beneficio dalla precocit della diagnosi?

Reflusso vescico-ureterale primitivo vescicounica patologia? evento dinamico comune ad entit patologiche diverse?RVU neonatale con displasia renale RVU neonatale incidentale RVU sintomatico con o senza disfunzione minzionale

maschi

RVU

femmine

IVUBASSA

IPODISPLASIA

ALTA

INCIDENTALEDANNO PARENCHIMALE (PIELONEFRITE CRONICA)

Italkid, J Pediatr 144: 677-81,2004

RVU

Ipodisplasia renale associata a RVU la principale causa di IRC nel bambino (25,8%)

del 50% di questi bambini progredisce verso IRT entro la seconda decade di vita Diagnosi precoce di RVU non previene la progressione verso IRT PiItalkid 2001

Reflusso vescico-ureterale vescicoaspetti ecografici Idronefrosi intermittente Rene

piccolo Iperecogenicit delle piramidi

Reflusso vescico-ureterale vescico-

RVU bilaterale

Nefropatia da reflusso aspetti ecografici Cicatrici retraenti Calici a

clava Corticalizzazione dei calici

RVU monolaterale

RVU bilaterale

Nuove metodiche per la diagnosi di RVU Ecografia diuretica Eco-color-Doppler Power-Doppler Cistosonografia

Valutazione RVU con ecoecocolorcolor-Doppler

Metodiche cistografiche Cistografia minzionale Cistografia radioisotopica Cistosonografia

Cystosonography with echocontrast: a new imaging modality to detect vesicouretic reflux in childrenM. Bosio, Pediatr Radiol (1998) 28:250-255

Sensibilit 100% Specificit 86%

Vesicoureteral reflux: diagnosis and granding with echoechoenhanced cystosonography versus voiding cystourethrographyBerrocal T. et al, Radiology 2001; 221:459-365

La cistosonografia comparabile alla cistouretrografia minzionale nella valutazione del RVU

Cistosonografia (RVU IV grado) IV

La cistosonografia comparabile come accuratezza diagnostica con la cistografia minzionale per quanto riguarda lindividuazione del reflusso.

La cistografia radioisotopica rappresenta lindagine con maggior sensibilit nellindividualizzazione del reflusso vescico-ureterale.

Screening RVUPrevenzione Danno Renale

Dilatazioni delle vie urinarie

pielectasia idronefrosi RVU

pielectasia = RVU?

Pielectasia e RVU 455

bambini esaminati con CUM RVU 39,2% (dilatazione pelvica 3-10mm) RVU 33,3% ( senza dilatazione pelvica)

Darge K. et al. Radioloy, 1999

Assessment of increase in renal pelvic size on post-void postsonography as a predictor of vesicoureteral reflux

Evans E.D. et al, Pediatr Radiol 1999, 32: 175178

Is sonographically demonstrated mild distal ureteric dilatation predictive of vesicoureteric reflux as seen on micturating cystourethrography?Kenney I.J et al, Pediatr Radiol 2002, 32: 175-178

LE PIELECTASIE ISOLATE SONO UNA VARIANTE ESTETICA DEL RENE

PREOCCUPARSI DELLA FUNZIONE PIUCHE DELLIDRAULICA

ATTENZIONE ALLA COMUNICAZIONE!

I reflussi minori, con reni di aspetto normale, sfuggono largamente al riconoscimento in epoca neonatale; questo aspetto non sembra presentare una significativa rilevanza clinica, dato che si tratta di situazioni destinate in gran parte a risolversi spontaneamente nel primo anno di vita

RVU

IVU

SCAR

Hobermann, N Engl J Med 2003, Italkid, J Pediatr 2004;

Il ridimensionamento del significato patologico del RVU di grado lievelievemedio, sembra giustificare lorientamento verso un impiego pi selettivo della CUM (bambini con anomalie ecografiche di tipo dilatativo, con alterazioni di dimensione e di struttura del rene, espressione clinica severa dellIVU)

Quanti banbini avrebbero avuto uninfezione o sviluppato un danno renale se la loro anomalia congenita non fosse stata scoperta e trattata?

Quanti bambini sani sottoponiamo a controlli non necessari, complicando loro la vita e riversando sui genitori ansie e preoccupazioni faticose da rimuovere?