PERFORACIONES DE ESÓFAGO
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PERFORACIONES DE ESÓFAGO
Rubén Gonzalo GonzálezLourdes Sanz Álvarez
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
INDICE
INTRODUCCIÓN• Hermann Boerhaave (250 años): 1ª descripción de una perforación esofágica
espontánea.
• N. Barret (1947): 1ª reparación quirúrgica con éxito de una perforación esofágica espontánea.
INTRODUCCIÓN• Una urgencia quirúrgica rara que históricamente se ha asociado con una
mortalidad de hasta el 80%.
• La intervención quirúrgica ha sido considerada el tratamiento de elección. Mejores resultados si se realiza en las primeras 24 horas después de la lesión.
• La evolución en las técnicas de diagnóstico por imagen, endoscópicas, quirúrgicas, antibióticos y cuidados intensivos han mejorado las tasas de morbi-mortalidad y han aumentado las opciones terapéuticas.
• Brinster CJ et al. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg 2004;77:1475-1483. Revisión de 726 perforaciones de esófago con una mortalidad de 18%.
• Hoy en día, continúa siendo una gran desafío clínico. Requiere una alta sospecha diagnóstica y un tratamiento adecuado.
ETIOLOGÍA• CAUSA MÁS FRECUENTE: perforación iatrogénica (diagnóstico/proced terapeuticos): 60%• Rotura espontánea (Síndrome de Boerhaave): 15-30%.• Traumatismo por cuerpo extraño.• Poco frecuentes: tumores, ingestión de cáusticos, esofagitis severa, lesiones quirúrgicas,
traumatismos.
• Italo Braghetto et al. Perforación esofágica. Experiencia clínica y actualización del tema. Rev Med Chile 2005; 133:1233-1241
ETIOLOGÍA
Philip W et al. Advances in the Management of esophageal perforation. Thorac Surg Clin 2011; 21: 541-555
PACIENTES CUERPO EXTRAÑO
ESPONTANEAS IATROGENIA OTRAS
HUCA 64 28 (43,8%) 18 (28,1%) 16 (25%) 2 (3,1%)
CLÍNICA• DEPENDE DE 3 FACTORES:
– Localización.– Tamaño de la lesión.– El tiempo de evolución.
• TRIADA CLÁSICA: dolor, fiebre y aire en el subcutáneo o mediastínico.
• Perforaciones cervicales: dolor cervical, disfagia-odinofagia y enfisema subcutáneo.
• Perforaciones toracicas: dolor epigastrio-retroesternal y clínica respiratoria (disnea, derrame pleural, empiema), sepsis.
• Perforaciones abdominales: epigastralgia irradiada a espalda y hombro izquierdo + peritonismo.
• ESPONTANEAS: triada de Mackler: dolor toracico, vómitos y enfisema subcutáneo (50%).
• VARIEDAD DE PRESENTACIONES: cuadro típico vs cuadros inespecíficos (50%).
ELEVADA SOSPECHA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO• RX TORAX: “es la clave”.
– neumomediastino, enfisema, niveles hidroaereos mediastínicos.– 10% son normales.– Al menos debe transcurrir 1 hora desde la perforación.
• ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CON CONTRASTE: bario diluido (evidencia el 25-50% de las perforaciones no demostradas con agentes hidrosolubles)– 10% falsos negativos.– Decúbito lateral derecho.
• TAC TORAX: aire en el mediastino, colecciones adyacentes al esófago, fuga de contraste. (40% S Y 60% VPN)
• ENDOSCOPIA: no se recomienda como un elemento primario de diagnóstico.– Siempre sin insuflar aire (?).
• NO DEBE DUDARSE EN REPETIR EL ESTUDIO RADIOLÓGICO SI EXISTE SOSPECHA.(edema de la perforación podría negativizar estos estudios de forma inicial)
Nuestra experienciaLocalización Cervical Toracica Abdominal
Pacientes (n) 64 15 (23,4%) 34 (53,2%) 15 (23,4%)
SINTOMAS MÁS FRECUENTES:Dolor torácico (78,1%)Disnea (32,8%)Disfagia (29,7%)
FIEBRE (39,1%)
RX TORAX (87%): 57% tenían signos de perforación esofágica.
ESOFAGOGRAMA (23,4%): 93% tenían hallazgos de perforación esofágica.
TAC TORACO-ABDOMINAL (81%): neumomediastino (61,5%) derrame pleural (50%) fuga de contraste (28,8%) colecciones adyacentes al esofago (28,8%)
TRATAMIENTO• EXISTE UNA GRAN CONTROVERSIA (QUIRÚRGICO VS CONSERVADOR)
• DEBE SER INDIVIDUALIZADO Y DEPENDE:– El estado general del enfermo y sus comorbilidades.– El tiempo de evolución.– Causa y localización de la perforación.– Patología esofágica previa.
• OBJETIVOS:– Diagnóstico precoz.– Detener la fuga.– Eliminar y controlar la infección.– Mantener el estado nutricional del enfermo.– Restaurar la integridad y continuidad del tracto digestivo.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
– Dieta absoluta.
– Sonda nasogastrica (iatrogénicas).
– Antibioticos de amplio espectro.
– Supresión del acido gástrico.
– Sueroterapia agresiva y nutrición parenteral.
– Drenaje bajo TAC, tubo de tórax .
– STENT.
CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO• La última década: RAPIDO INCREMENTO DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR.
• Cameron JL et al. Selective nonoperative management of contained intrathoracic esophageal disruptions. Ann Thorac Surg 1979;27:404-8
• Altorjay A et al. Nonoperative management of esophageal perforations. Is it justified? Ann Surg 1997;225:415-21– Criterios para la elección del tratamiento conservador.
CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO• GRUPO PITTSBURGH: Abbas G et al. Contemporaneous management of
esophageal perforation. Surgery 2009;146:749-55
• Pacientes con mínima contaminación mediastínica y sin compromiso respiratorio pueden ser tratados de forma conservadora.
CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO
• Vogel et al. Esophageal perforation in adults: aggresssive, conservative treatment lowers morbidity and mortality. Ann Surg 2005;241:1016-1021– 47 enfermos: 32 tto conservador.– Dieta absoluta; sonda nasogastrica (9; iatrogenicas).– Antibioticos de amplio espectro.– Supresión del acido gástrico.– Sueroterapia agresiva y nutrición parenteral. – Drenaje bajo TAC (6), tubo de torax (28).– 8 gastrostomías (4 percutáneas).
• 32 pacientes: tto conservador (28 torácicos/4 cervicales): 83%– 0 % mortalidad.– 1/14 Boerhaave necesitaron intervención.– 3 pacientes: necesitaron drenaje quirúrgico (espontaneas).
CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO• Kuppusamy et al. Evolving Management in esophageal perforation. J Am Coll
Surg 2011;213:164-172
Nuestra experiencia• Philip W et al. Advances in the Management of esophageal perforation. Thorac
Surg Clin 2011;21:541-55
HUCA 1989-2010 64 30 (46) 36 /(56) 3(10,7) 3(8,3) 6 (9,4)
CONSERVADOR• Philip W et al. Advances in the Management of esophageal perforation. Thorac
Surg Clin 2011;21:541-55
HUCAPacientes (n) Mortalidad (%) p
≤2000/>2000 año 24/40 2 (8,3)/4 (10) 0,598Pacientes (n) Cirugía (%)
≤2000/>2000 año 24/40 14 (58,3)/14 (35) 0,059
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO• Hu et al. Inmediate placement of a temporary covered stent for the management of
iatrogenic malignant esophageal perforation. Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34(4):886-8
• Martinek J et al. Successful endoscopic treatment (clipping) of esophageal perforation during ballon dilatation in a patient with achalasia. Endoscopy 2008;40:E61-62
• NO HAY EVIDENCIA QUE SUGIERA QUE EL DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO EN PACIENTES CON PERFORACIONES ESOFÁGICAS AUMENTE LA
CONTAMINACIÓN MEDIASTINICA O PLEURAL
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOESTUDIO PACIENTES ÉXITO MIGRACIÓN MORTALIDAD CIRUGÍA
Kiev et al 14 100% 21% 0 0
Freeeman et al 17 94% 18% 0 7%
Kim et al 16 81% 35% 6% 0
Salminen et al 32 78% 28% 15,6% -
Van Heel 31 (10 Boerh) 74% 33% 15% -
Kuppusamy 52 100% 21% 0 -
• Diagnóstico temprano con mínima contaminación.
• Contaminación: procedimientos mínimamente invasivos (drenaje).
• Tratamiento quirúrgico agresivo: puede evitar la resección o exclusión esofágica.
• Boerhaave (?)
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOPERFORACIONES CERVICALES
• Son las menos graves. • Incisión: cervical izquierda.• Drenaje suele ser suficiente. Sutura primaria si es posible.
PERFORACIONES TORÁCICAS• Son las más graves.• Incisión: toracotomía derecha (5º-6º espacio intercostal). Esófago proximal-medio toracotomía izquierda (7º-8º espacio intercostal). Esófago distal.• Sutura primaria/esofaguectomía +/- reconstrucción.
PERFORACIONES ABDOMINALES• Incisión: laparotomía media.• Sutura primaria/esofaguectomía +/- reconstrucción
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOSUTURA PRIMARIA
• Desbridamiento del tejido desvitalizado.• Sutura primaria en dos planos.• Parche: musculo intercostal, pleura, omento. • Drenaje.
ESOFAGUECTOMÍA• Gran inflamación, contaminación, destrucción de tejido (diagnósticos tardíos) y
pacientes estables.• Presencia de patología esofágica previa:
– Acalasia (III-IV)– Obstrucción por tumor– Estenosis significativa– Lesión por caústicos
• Resección y reconstrucción posterior: esofagostoma cervical + cierre del esófago distal + gastrostomía/yeyunostomía
• En los casos con inestabilidad hemodinámica: NO ESOFAGUECTOMIA NI EXCLUSIÓN.– Colocación de un tubo T de drenaje: fistula esofago-cutánea controlada. – Alternativa: drenaje + gastrostomía/yeyunostomía. Estabilizar al enfermo
Salo JA, et al. Management of delayed esophageal perforation with mediastinal sepsis: esophagectomy or primary repari? J Thor Cardiovasc Surg 1993; 106: 1088-91.
13% vs 68% mortalidad: resección vs sutura primaria.
Nuestra experiencia
• 30 enfermos (46,%)– 22 enfermos: sutura primaria (a 1 de ellos se asoció exclusión). Uno de
ellos necesito endoprótesis postoperatoria
– 3 enfermos: esofaguectomía.
– 5 enfermos: drenaje.
– 7 reintervenciones (23%): 2 empiemas, 2 fistulas esofagicas, 1 hemoperitoneo, 1 drenaje de colección mediastínica y 1 por fístula aórtica (precisó esofaguectomía).
– 3/30 mortalidad: 10,7%
Nuestra experiencia• Perforaciones cervicales (15):
– 13: tto conservador– 1: sutura primaria– 1: dreaneje.
• Perforaciones toracicas (34):– 18: tto conservador.– 11: sutura primaria (una exclusión).– 3 esofaguectomías (esofago patológico previo)– 2: drenaje.
• Perforaciones abdominales (15):– 4: tto conservador– 10: sutura primaria– 1: drenaje (posteriormente precisó endoprótesis)
Pacientes (n) Mortalidad (%)
p
Esófago: sano/patológico 48/16 8,3/12,5 0,471
Tiempo evolución: <24/>24 horas 38/26 7,9/11,5 0,469
Localización: torácica/otras 34/30 14,7/3,3 0,129
Etiología: espontanea/otras 18/46 16,7/6,5 0,213
Tratamiento: cirugía/conservador 30/36(¿) 8,3/10,7 0,602
Edad: < 75 años/> 75 años 48/16 2,1/31,2 0,003
ALGORITMO TERAPEÚTICO
CONCLUSION
• El diagnóstico más preciso y el tratamiento no invasivo esta reduciendo la morbilidad y mortalidad a niveles aceptables.
• Las técnicas endoscópicas deben usarse en pacientes estables con perforaciones pequeñas, contenidas o bien drenadas (cirugía o radiología).
• La cirugía debe utilizarse en pacientes con perforaciones esofágicas no contenidas y una extensa contaminación.
• Los “procedimientos híbridos” que combinan las diferentes modalidades de tratamiento serán más comunes a medida que sigan evolucionando las técnicas endoscópicas y radiológicas.
MUCHAS GRACIAS