Patients sous anticoagulants oraux et situations à risques

A Steib Hôpitaux Universitaires Strasbourg

Situations à risque?

•  Accidents AC – Hémorragies spontanées

•  Extériorisées: ex H Digestive •  Internes: ex hématome psoas, hémorragie intracrânienne

++++ – Hémorragies provoquées: polytraumatisé , TC

•  Acte chirurgical ou interventionnel en urgence chez patient traité

AVK

•  Surdosage asymptomatique •  Urgence hémorragique •  Acte interventionnel urgent

Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique

CAT si hémorragie grave

•  Recommandations – Arrêter AVK – CCP et vitamine K en urgence (grade C) – Traitement usuel simultané hémorragie massive

(volémie, CG..) – Pas de PFC pour antagoniser (sauf CCP %): grade B – Pas de FVII activé pour antagoniser: grade C

Objectif: INR< 1,5 (1,2 neurochirurgie?)

CM Samama. EJA 2008;25:784‐9 

X

Kanokad

X

PPSB = CCP ou Concentré de Complexe ProthrombiniqueP

Choix privilégié CCP: efficacité

•  Biologique: baisse rapide INR >>>> PFC §10 min Boulis et al 1999, Lubetsky et al 2004

•  Rx: croissance hématome scanner à 24h – 19% CCP + PFC + vit K – 33% PFC + vit K – 50% vit K Frederiksson et al 1992

•  Clinique: détérioration neurologique 12èh PFC >>>> CCP

•  Volume faible – 25 UI / kg soit 1ml /kg CCP – 15 ml / kg pour PFC

•  Préparation rapide •  Pas de décongélation •  Absence risque TACO-TRALI-TRIM

Choix privilégié CCP:avantages

CAT si hémorragie grave

•  CCP – Si INR non connu: 25UI/kg soit 1 ml /kg – Si INR connu adaptation : 10-20 UI/kg –  Injection 4 ml/min ( bolus 3 min idem?) 20 UI /KG HIC OP en urgence, 100% INR< 1,5

Vigué et al 2007

•  Vitamine K: 10 mg per os ou iv •  Contrôle INR après 30 min •  Adjonction supplémentaire CCP si INR > 1,5

FACTEUR VII ACTIVE

•  Sources de 1980 à 2005 •  Gradation niveau de recommandations de A à E •  Graduation des niveaux de preuve de I à V

Recommandations Européennes FVII a

•  Hémorragie massive = 50% masse sanguine en moins de 3 h

•  Administration produits sanguins doit précéder rFVIIa •  Moyens conventionnels de tarissement d ’hémorragie à

prioriser ( chirurgie ou autre) •  Correction des facteurs associés ( hypothermie, acidose,

anémie..) •  Information patient, proches, personne confiance

administration hors AMM

1,2 mg 695 € 2,4 mg 1391 € 4,8 mg 2784 €

AVK acte interventionnel chirurgie en URGENCE

CORRECTION INR selon mêmes modalités pour CCP et vitamine K 5 mg (sauf si risque hémorragique

postop < 4h)

INR < 1,5 INR < 1,2

AVK - URGENCE

•  Délai opératoire > 12 h Vitamine K

Posologie: 5mg à 10 mg Voie orale > voie sc

Crowther et al. Ann Int Med 2002

Mesure INR toutes 6-8h jusqu’à OP Voie IV (risque anaphylactique)

Registre AVK Les écarts aux recommandations

A Steib, E Marret, M Mertes, P Albaladejo, V Piriou, J Fusciardi

HAS GEHT

ACTES URGENTS: 95

•  INR connu lors acte : moy 2, 14 [0,94 – 7,17] •  Délai INR – OP

–  Orthopédie(47) moy 13 h [1 – 96 h] –  digestif (14) moy 5 h [1 – 16 h] –  Neurologique (16) moy 3,6 h [0 – 20 h]

•  32 PPSB [20 → 120 mL] •  Résultante: INR moy 1,39; 3 compléments doses •  61 Vitamine K: 5-10 mg, IV > Po (35 vs 25)

Seuls 21 patients : vit K + PPSB

HNF AT

ORAL DIRECT

PARENTERAL INDIRECT

Xa

IIa

FT / VIIa

X IX

IXa VIIIa

Va

II

Fibrine Fibrinogène

1)   Rivaroxaban 2)   Apixaban HBPM AT

Fondaparinux AT

AT, antithrombin; adapted from Weitz et al., J Thromb Haemost 2005

Cibles Nouveaux ACO

Anti facteur Xa indirect via antithrombine (AT) :

Anti facteur Xa direct :

1) Ximelagatran 2) Dabigatran

Anti facteur IIa direct :

Xarelto®

Eliquis®

Pradaxa®

AVK

Nouveaux ACO Indications actuelles

Prophylaxie MVTE: prescription et suivi Ne concerne que PTH et PTG Pour l’heure: dabigatran et rivaroxaban, Pathologies CV: FA, SCA, ETE Pour l’heure FA et dabigatran

Tmax (h)

Voie d’élimination T1/2 (h) élimination

Dialysable

rivaroxaban 2-4 fécal 65%, rénal 33% 7-13 non

dabigatran 2 rénal 80%, fécal 20% 14-17 Oui

apixaban 3-4 fécal 75%, rénal 25% 8-15 non

Paramètres pharmacocinétiques

Nouveaux ACO

Les tests de laboratoires usuels sont affectés par les nouveaux ACO, mais impropres à leur surveillance

TCA PT/INR TT Anti-Xa dabigatran non linéaire,

peu sensible aux (c) élevées réactif dépendant

linéaire peu sensible (~1,5 à Cmax)

linéaire sensible au-delà du domaine de mesure

/

rivaroxaban linéaire, très peu sensible réactif dépendant

linéaire peu sensible (<1,5 à Cmax)

/ linéaire sensible réactif dépendant

apixaban non linéaire très peu sensible réactif dépendant

linéaire peu sensible (~1,5 à Cmax)

/ linéaire sensible réactif dépendant

Quelle conduite à tenir chez un sujet traité au long cours par un nouvel ACO?

Antivitamines K Recommandations publiées

Large expérience clinique

Surveillance biologique simple (INR)

Antidotes disponibles

(CCP, vit K)

Importante variabilité phamacocinétique

Nouveaux ACO

Pas de recommandations publiées

Pas d’expérience clinique

Pas de surveillance biologique simple

Pas d’antidotes validés

Variabilité pharmacocinétique significative

Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa

direct.

Propositions du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) et du Groupe d’Etudes sur l’Hémostase et la

Thrombose (GEHT).

Pierre Sié, Charles Marc Samama, Anne Godier, Nadia Rosencher, Annick Steib, Juan V Llau, Philippe van der Linden, Gilles Pernod, Thomas Lecompte,

Isabelle Gouin-Thibault et Pierre Albaladejo.

Ann Fr Anesth Réanim sept 2011

Chirurgie non programmée (urgence/semi-urgence)

•  Connaître le type de médicament et l’heure de la dernière prise. •  Si la chirurgie est hémorragique, elle doit être retardée au

maximum, pour autant que le délai d’intervention n’induise pas une perte de chance pour le patient.

•  Ne pas administrer un agent de réversion non spécifique (CPP, Novoseven®, FEIBA®) à titre prophylactique, mais disposer du médicament en salle dans l’éventualité d’un saignement non contrôlé par les moyens usuels

•  Le dabigatran est dialysable, contrairement au rivaroxaban et à l’apixaban.

•  Dans un futur proche, des tests de laboratoire adaptés à la mesure de la concentration (µg/ml) des médicaments anti-Xa ou anti-IIa seront disponibles. Mais le seuil hémostatique de concentration n’est pas connu.

SFAR 21/09/2011 GIHP

dabigatran µg/l

Cmin 12h Cmax

TT ra

tio

dabigatran 150 mg bid

Le Temps de Thrombine (TT) est extrêmement sensible au dabigatran

Les tests anti-Xa calibrés pour la mesure des héparines sont très sensibles aux anti-

Xa oraux

5 mg 10 mg 20 mg Cmax /dose:

Un temps de thrombine proche du témoin ou une activité anti-Xa < 0,1 U/ml, indiquent l’absence de dabigatran ou de rivaroxaban plasmatique

Effet d’un concentré de complexe prothrombinique (PPSB), Cofact® 50 U/kg, sur la réversion in vitro de rivaroxaban et dabigatran étude croisée chez 12 volontaires sains.

Dabigatran (150 mg bid) Rivaroxaban (20 mg bid)

Eerenberg et al. Circulation 2011;

Conclusion

•  Situations à risque nombreuses contexte urgence

•  Gestion AVK encadrée par recommandations mais évaluation suivi???

•  Gestion NACO problématique – Suivi biologique? – Réversion?

Quel que soit le risque thrombotique

QUELLES SITUATIONS?

( Chirurgie programmée le matin )

Prévention saignement

Pour la chirurgie réglée, l’état actuel de la science suggère que l’administration prophylactique de rFVIIa n’est pas recommandée (grade A)