Parodontites apicales et mauvais traitements … · PDL :doublement de l'épaisseur desmodontale,...

Apical periodontitis represents a serious public health problem, totally under estimated in France at present. Such

pathologic problems are due to insufficient endodontic treatment, not based on internationally recognised crite-

ria, thus leading to major medical, human and economic problems. Rapid action is necessary at the level of

public health measures to ensure prevention, diagnosis and treatment of apical periodontitis.

Keywords :EndodonticsApical periodontitisEpidemiologyEndodontic-periodontic lesion

Les parodontites apicales représentent un problème de santé publique largement sous estimé en France. Unegrande partie de ces affections provient de traitements endodontiques ne répondant pas aux critères de qualitéinternationalement reconnus. Les conséquences médicales, humaines et économiques des parodontites apicales

sont importantes. Il est donc nécessaire d’engager rapidement des actions énergiques de santé publique combinantprévention, dépistage et traitement.

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Yves BOUCHERMaître de Conférences - Praticien Hospitalier, Université Paris VII

Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2005

Parodontites apicales et mauvaistraitements endodontiques :état d’urgence.

Mots clés :EndodontieParodontite apicaleEpidémiologieLésion endo-parodontale

ENDODONTIE

205soumis pour publication le 29/03/05accepté pour publication le 29/06/05 Rev Odont Stomat 2005;34:205-217

Apical periodontitis andinsufficient endodontic treatment : a state of emergency.

Apical periodontitis (PA) is defined as an inflam-mation of the deep periodontium surrounding the lowerroot part, appearing after bacterial infection of the endo-dontium. It represents a serious public health problem,totally under estimated in many countries at present.Prevalence of PA reaches from 15 % - 75 % dependingon the studies and the populations examined (Table 1),see Rilliard and Boucher for review. Two recent studieshave confirmed that this problem is also found in ourcountry. In France 63 % of the patients carry at least onePA and one PA is present on about 30 % of all roots exa-mined (Boucher et al., 2002 ; Lugi-Perugier et al.,2002). In other terms : almost two out of three patientscarry an infection of the deep periodontium mostly noteven being aware of it. Prevalence of PA is rising withage and the main factor associated to it is the presenceof endodontic treatment. Given these epidemiologicalnumbers, PA is the most frequent disease affectingFrench population.

Les parodontites apicales (PA) sont des lésionsinflammatoires du parodonte profond péri-radiculaire,principalement de la région périapicale, consécutive àl’infection bactérienne de l’endodonte. Elles représen-tent un problème de santé publique majeur et large-ment sous estimé dans de nombreux pays. La prévalen-ce des PA varie en effet de 15 % à 75 % selon les payset les populations étudiées (Tableau 1), voir Rilliard etBoucher 2001 pour revue. Deux études récentes ontconfirmé que ce problème de santé publique touchaitégalement notre pays. En France, 63 % des patients pré-sentent au moins une PA et une PA est présente surenviron 30 % des racines examinées (Boucher et al.,2002 ; Lugi-Perugier et al., 2002). En d’autres termes,presque deux patients sur trois ont une infection duparodonte profond dont ils n’ont le plus souvent pasconscience. Par ailleurs, la prévalence des PA augmenteavec l’âge et le principal facteur associé à ces affectionsest la présence d’un traitement endodontique. Si l’onconsidère ces chiffres d’un point de vue épidémiolo-gique, cette affection est une des maladies les plus fré-quentes affectant la population française.

206Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2005

ENDODONTIE

Données épidémiologiques Epidemiologic data

Auteurs / Authors Année de Pays Indice de santé Radiographie Prévalence de lapublication Country périapicale analysées parodontite périapicale*

Year of Peri-apical Type of radio- Prevalence of peri-apicalpublishing health index graphic analysis periodontitis

Allard U. et coll. 1986 Suède / Sweden PDL BLC 72 %

Eckerbom M et coll. 1987 Suède / Sweden PDL BLC 63 %

Eriksen H.M. et coll. 1988 Norvège / Norway PAI Pano 30 %

Petersson K. et coll. 1989 Suède / Sweden PDL BLC 77 %

De Cleen M.J.H. et coll. 1993 Pays-Bas / Holland PDL Pano 45 %

Saunders W.P. et coll. 1997 Royaume-Uni PDL Pano 68 %United Kingdom

Marques M.D.et coll. 1998 Portugal / Portugal PAI Pano 26 %

De Moor R.J.G. et coll. 2000 Belgique / Belgium PDL Pano 73 %

Boucher Y. et coll. 2001 France / France PAI BLC 63 %

Jiménez-Pinzón A. 2003 Espagne / Spain PAI BLC 61 %

Loftus J.J. 2005 Irlande / Ireland PDL Pano 33 %

Georgopoulou 2005 Grèce / Greece PDL BLC 14 %

* Proportion de sujets porteurs d'au moins une lésion périapicalePDL : doublement de l'épaisseur desmodontale, PAI : peri apical index,. BLC : Bilan long cône, Pano : panoramique

* Proportion of subjects carrying at least one peri-apical lesion.PDL : double periodontal ligament size, PAI : peri apical index, BLC : full dental status, Pano : panoramic radiographic

Tableau 1 : Prévalence des parodontites apicales dans la plupart des pays d’EuropeTable 1 : Prevalence of peri-apical periodontitis in European countries.


Fig. 1 : Parodontite apicale nonsymptomatique sur 15. La densitéde l’obturation canalaire est insuffi-sante. La dent a fait ultérieurementl’objet d’une reprise de traitementendodontique orthograde.

Non-symptomatic apical periodon-titis on the first upper right premo-lar with insufficient filling density.The tooth has been retreated later.

Fig. 4 : Abcès apical aigu associé à un traitement endodontique insuf-fisant. La couronne a été déposée, une reprise de traitement orthogra-de a été réalisée, qui s’est soldée par un échec. Un traitement chirur-gical a permis de conserver la dent. La couronne a été refaite.

Abscess due to insufficient endodontic treatment. The crown has beenremoved to retreat the tooth. The retreatment of the tooth being a fai-lure a surgical approach was necessary to save the tooth. The crownwas renewed since then.

Fig. 2 : Obturation canalaire probablement effectuée au bourre-pâtede Lentulo. Le ciment d’obturation a envahi le canal mandibulaire. Lepatient souffre de douleurs neuropathiques persistantes.

Traumatic root canal treatment : The cement has been projected in tothe mandibular canal. The patient is suffering from permanent neuro-pathic pain.

Fig. 3 : Longueur et densité de l’obturation insuffisantes sur 46 et 47,asymptomatiques. Une reprise de traitement endodontique a étéinstaurée en raison d’un projet prothétique.

Insufficient, length and density of root canal filling on the lower rightmolars: No pain. The endodontic re-treatment has been undertakenbefore prosthetic reconstruction.

Fig. 5 : Parodontites apicales en regard des racines distale et mésiales de 36. Le traitement initiala été effectué sans digue. La longueur et la densité de l’obturation sont insuffisantes. Le traite-ment endodontique orthograde a été repris après dépose de la couronne qui a du être refaite.

Apical periodontitis around the roots of the first lower left molar. The initial endodontic treat-ment was performed without dental dam isolation. The density of the root canal filling is insuf-ficient. Before renewing the crown the roots were retreated.

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ENDODONTIE

Les études internationales soulignent que laqualité du traitement endodontique est un facteur asso-cié à l’apparition de parodontite apicale. Dans ces étu-des, la qualité du traitement est appréciée essentielle-ment sur la base de critères radiologiques (distance del’obturation par rapport à l’apex, densité de l’obtura-tion, respect du trajet canalaire initial…) (Tableau 2);les conditions de réalisations du traitement telles quel’utilisation de la digue, la qualité de l’irrigation… nesont pas prises en compte. A titre d’exemple, pour ladigue, d’après les estimations de consommation issuesdes fournisseurs dentaires, seuls 5 % des chirurgiens-dentistes français utilisent ce moyen universellementreconnu pour prévenir la contamination de l’endodontepar la salive lors des traitements canalaires…

International studies have clearly shown theinfluence of the quality of endodontic treatment and thefrequency of apical periodontitis. In these studies thequality of endodontic treatment is essentially judgedupon radiographic criteria (distance to apex, density,respect of root anatomy) (Table 2). Conditions duringtreatment, such as the use of dental dam and irrigationquality are not taken into account. According to salesstatistics, only 5 % of all dentists use dental dam, eventhough it is worldwide recognised as the main factor toprevent salivary contamination of the endodontiumduring treatment.

Qualité des soins Treatment quality

Tableau 2 : Recommandations de base pour un traitement endodontique satisfaisantTable 2 : Basic recommendations for satisfactory endodontic treatment

■ Isolation du champ opératoire par la pose d’une digue

■ Mise en en forme mécanique permettant le débridement et l’élimination du tissu pulpaire jusqu’à l’apex

■ Irrigation avec une solution antiseptique et solvante du tissu pulpaire

■ Séchage et enduction des parois canalaires avec un ciment d’obturation

■ Compaction de gutta percha dans l’endodonte

■ Contrôle radiographique de l’obturation qui doit :

- remplir l’endodonte le plus près possible de l’apex radiographique- rester confiné à l’endodonte - être dense, sans vide entre les parois canalaire et le matériau- respecter le trajet initial du canal

■ Suivi clinique et radiographique du traitement dans le temps

■ Use of dental dam for isolation

■ Mechanical root canal preparation and debridement, eliminating pulp tissue down to the apex.

■ Irrigation with antiseptic tissue dissolving solution

■ Root canal drying and filling with adequate cement

■ Total filling of the endodontium by gutta percha compaction

■ Radiographic control has to show :

- endodontium filled up as closely as possible to the radiographic apex

- remaining confined to the endodontium

- dense filling with no empty space between canal wall and material

- respect the initial root anatomy

■ Clinical and radiographic follow-up

209

En d’autres termes, un traitement endodontiqueincorrectement réalisé entraîne plus fréquemment l’ap-parition d’une infection péri radiculaire qu’un traite-ment bien conduit. Or, les deux études épidémiolo-giques citées précédemment ont montré qu’en France laqualité technique des traitements endodontiques étaitcatastrophique : 25 % seulement de ces traitementsremplissaient les critères de qualité conformes auxrecommandations européennes édictées par les sociétéssavantes ou organismes de référence (European Societyof Endodontology 1994, ANDEM 1996). Ces études épi-démiologiques effectuées selon une méthodologierigoureuse (randomisation, analyse statistique…)confirment des rapports antérieurs réalisés par différen-tes CPAM (Gérard 1989 ; Hess et Mace, 1994) et per-mettent d’énoncer ce constat : les traitements endo-dontiques effectués en omnipratique en France sontparmi les pires d’Europe, et moins bons que ceux denombreux autres pays du monde.

Remarquons également que l’absence de lésionapicale au moment de l’observation ne préjuge pas del’évolution future. Les études de suivi sur des échan-tillons de population ont montré que des lésions apica-les pouvaient apparaître plusieurs années après le trai-tement initial (Petersson et al., 1991).

D’un point de vue médical, les infections endo-dontiques s’étendant au parodonte peuvent entraînerdes complications douloureuses et infectieuses ; abcèsalvéolaires et cellulites sont les plus fréquentes et lerecours à l’automédication peut les aggraver, lorsqu’unsujet prend de lui-même des anti-inflammatoires quifavorisent la diffusion des germes pathogènes ou desantibiotiques non appropriés ou selon une posologieinefficace. Ces infections peuvent également entraînerde nombreuses autres complications loco-régionalesgraves telles que cellulites, abcès bucco-faciaux, sinu-sites, thrombophlébites et même septicémies. Les com-plications générales à bas bruit liées à des pathologieschroniques sont également possibles, telles que mal-adies cardiovasculaires (infarctus myocarde, maladiescoronariennes, ischémie cérébro-vasculaire), arthriterhumatoïde, fasciite nécrosante, (voir Murray etSaunders 2002 ; Umeda et al., 2003, pour revue).D’autres études documentent la relation entre les infec-tions parodontales et les infections respiratoires, maiségalement les fièvres d’origine inexpliquées et les per-turbations graves de la grossesse comme les fausses

In more general terms one may some up : incor-rect endodontic treatment frequently causes peri-apicalinfections. Both epidemiological studies cited beforehave shown the catastrophic state of endodontics inFrance : only 25 % of all endodontic treatments are per-formed according to recommendations of the EuropeanSociety of Endodontology (European Society ofEndodontology 1994, ANDEM 1996). These epidemio-logical studies, conducted with strict methodology (ran-domisation, statistic analysis,…) confirm earlier reportsby social security centres (CPAM) (Gérard 1989, Hessand Mace, 1994) and may be summarised with the fol-lowing statement : Endodontic treatments performed bygeneral dentists in France are among the worst inEurope, and far less good than in many other countriesin the world.

It must be also remarked that the absence of peri-apical lesions during the observation does not mean theycannot appear in future. Follow up studies have shown,that lesions can still appear several years after initialtreatment (Peterson et al., 1991) .

From a medical point of view, it is clear thatendodontic infections affecting the periodontium mayenhance painful and infectious complications. Abscessesof the alveolar bone are the most frequent type of com-plications and self-medication with anti-inflammatoryproducts or inadequate antibiotics only helps the infec-tion to spread. These infections can cause other loco-regional complications such as oro-facial abscesses,sinusitis, thrombophlebitis and even septicaemia.General complications bound to chronic infections suchas cardiovascular disease (heart attack, coronary disea-se, cerebro-vascular ischemia), rheumatoid arthritis,necrotising fasciitis, are also possible (see Murray andSaunders, 2002 and Umeda et al., 2003 for review).Other studies show the connection between periodontaldisease and infectious respiratory disease, fever with noexplanation, and pregnancy problems such as prematurebirth with low weight (see Sannepiaco et al 2003) andthus stating questions about the connection with peri-apical periodontitis (see Idiko and Marton, 2004).


Conséquences Consequences


ENDODONTIE

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Fig. 6 : Parodontite apicale sur 46, racine distale. Le traitementinitial a été réalisé sans digue. La densité de l’obturation estinsuffisante, un Lentulo est cassé dans une la racine mésio-ves-tibulaire. Une reprise de traitement endodontique orthograde aété réalisée.

Apical periodontitis around the distal root of the first lowerright molar. The initial endodontic treatment was performedwithout dental dam isolation. The density of the root canalfilling is insufficient and a broken instrument is found in themesio-buccal canal. Regular endodontic retreatment has beenperformed.

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Fig. 7 : Mise en forme incorrecte de 36. La densité de l’obtu-ration est insuffisante dans tous les canaux et un dépassementimportant est présent sur la racine distale. Aucun signe cliniquen’est présent. Une surveillance a été instaurée.

Incorrect root canal preparation of the first lower left molar.The density of the filling is insufficient in all present rootcanals. The distal root is highly over treated. Even though hereare no clinical symptoms, a control protocol has been instal-led.

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Fig. 8 : Dépassement de ciment d’obturation sur 21. La dent a entraî-né de violentes douleurs irradiant à l’hémiface depuis plusieurs mois.Ces douleurs ont été responsables de nombreux jours de travail per-dus. Les différents traitements médicamenteux prescrits à la patienteont entraîné une hépatite médicamenteuse. La dent a fait l’objet d’untraitement endodontique chirurgical qui a fait cesser les douleurs.

Cement in the peri-apical area of the upper left incisor, causingstrong facial pain on the same side. Several workdays were lostbecause of this pain. The medication prescribed to the patient gascaused serious liver damage. After surgical treatment, the pain hasdisappeared.

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Fig. 9 : Parodontites apicales sur les racines mésiales etdistale de 47 en rapport avec un traitement endodontiqueinsuffisant, tant en ce qui concerne la densité de l’obtu-ration que sa longueur. Le patient est venu consulterpour une gêne à la mastication. Le traitement endodon-tique orthograde initial avait été effectué sans digue.

Apical periodontitis around both roots of the secondright molar due to insufficient endodontic treatment interms of root preparation length and density of thefilling. The initial treatment has been performed withoutdental dam isolation. The patient came because of painwhen eating.


couches et les naissances d’enfant prématurées de fai-ble poids (voir Sannepiaco et al., 2003 pour revue),posant la question pour les parodontites apicales (voirIdikó et Márton, 2004 pour revue).

Par ailleurs, les traitements nécessaires impo-sent souvent le recours à une antibiothérapie, qu’ellesoit prophylactique chez les patients à risques ou cura-tive en cas d’infection importante, à des antalgiques…La prise de ces médicaments expose à des risques detoxicité hépatique ou rénale, à des phénomènes d’aller-gie plus ou moins graves, à l’apparition de résistancesdans le cas des antibiotiques…

La qualité de vie des personnes concernées estdirectement affectée, en raison des douleurs associéesaux épisodes symptomatiques, au temps passé à consul-ter, à l’inquiétude relative à un problème médical sou-vent récurent et mal pris en charge.

Les répercussions économiques des mauvais trai-tements endodontiques sont également importantes,tant en ce qui concerne le coût direct des procédures desoins engagés par le patient pour remédier aux paro-dontites apicales : retraitement, extraction, prescrip-tion médicamenteuse, que du coût des restaurationsprothétiques ultérieures. Les coûts annexes supportéspar le patient en termes de transport, de temps pris surd’autres activités ne sont pas non plus négligeables. Sile patient supporte une bonne part de ces dépenses, lecoût pour la société n’est pas négligeable puisqu’unegrande partie du coût des soins et des médicaments estfinancé par la Sécurité Sociale et que les patients per-dent parfois de nombreuses heures de travail en raisonde douleurs ou pour suivre les procédures de soins.

Nous avons chiffré pour un certain nombre depatients les conséquences de ces traitements insuffi-sants (Assor 2004) : le coût thérapeutique est toujoursau minimum doublé pour rétablir une fonction équiva-lente et dans certains cas, le coût final est multiplié parcent par rapport au coût d’un traitement initial ! Deplus, une perte fonctionnelle définitive résulte souventdu mauvais traitement initial.

Cette étude a par ailleurs fait remarquer que lesdépenses supportées par la collectivité pour remédieraux parodontites apicales sont toujours beaucoupmoins importantes que celles supportées par le patientlui même.

A ces coûts humains et financiers s’ajoute ladétérioration de l’image du chirurgien-dentiste dans lasociété.

Treatment necessity often engages curative orprophylactic antibiotic therapy and pain killers… Takingthis medication exposes the patient to liver or kidneytoxicity, to possible allergic reactions and to the deve-lopment of antibiotic resistance.

The quality of life is directly affected by pain,treatment time and the worry about the recurrent medi-cal problem, often badly treated.

Bad endodontic treatment also has financialconsequences : retreatment, extraction, medication, costof new prosthetic restoration. Other cost like transportand lost time (time taken from other activities) has to betaken into account too. Even though the patient has tobear most of the cost, society is still left with a high billpaying for medication and lost work hours.

We have tried to calculate the cost of insufficientendodontic treatment : the cost of therapy to re-establishequivalent function is at least double and in certain caseshundred times higher than the initial treatment. Veryoften it can result in total functional loss.

This study has pointed out, that even though thecost of retreatment for society is high, the patient actual-ly bears most of the cost for treatment of apical perio-dontitis.

More over the image of the dental professionseriously suffers from such situations.

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ENDODONTIE

Ces mauvais traitements ne peuvent être impu-tés à la mauvaise qualité de la formation. En effet, tou-tes les facultés d’Odontologie dispensent aujourd’hui, etdepuis longtemps, un enseignement initial prenant encompte les données scientifiques connues depuis plu-sieurs décennies (Strinberg 1956). Le rôle des bactériesdans la pathogénie de ces affections est maintenantbien établi (Bergenholtz et al., 1982 ; Sjögren et al.1997) et la triade mise en forme-désinfection-obtura-tion est considérée comme le meilleur moyen de traiteret prévenir l’apparition de parodontites apicales(Kerekes et Tronstad, 1979). Les études issues de cen-tres hospitalo-universitaires ou de praticiens respectantles recommandations montrent des taux de succès trèsélevés, supérieurs à 90 % en l’absence de parodontiteapicale et plus faibles en cas de présence (voir Friedman2001 ; Machtou 2003 ; Gesi et Bergenholtz, 2003 ;Chugal et al., 2003 pour revue), de l’ordre de 75 %.

Réaliser un traitement endodontique satisfaisantest difficile. L’endodonte est une entité anatomiquecomplexe, la microbiologie des bactéries endodontiquesl’est également ; les procédures sont délicates et exi-gent autant de dextérité que de connaissances. Mais ces

Such bad treatments cannot be due to insufficienttraining. For a long time already, all dental facultiesteach endodontics at a satisfactory scientific level(Strinberg 1956). The bacterial implication in endodon-tic pathology is known for many years (Bergenholtz etal., 1992 ; Sjögren et al., 1997). We also know that pro-per preparation, disinfection and hermetic root fillingare the best methods for treatment and prevention of api-cal periodontitis. Studies conducted by universities or bypractitioners working according to present recommen-dations show success rates in endodontics of over 90 %without the presence of apical periodontitis and slightlylover in presence of such pathology (Friedman 2001;Machtou 2003 ; Gesi and Bergenholz, 2003 ; Chugal etal., 2003).

Good endodontic treatment is difficult to per-form. Root canal anatomy is variable and the implicatedare bacteria complex. Treatment procedures are delicate,requiring knowledge and dexterity. But good traininghelps to overcome these difficulties. At present all stu-

10Fig. 10 : Traitements endodontiquesinsuffisants sur 11 et 21 ayant entraînéune parodontite apicale et la résectiondes apex (sans obturation a retro). Lapatiente présente toujours des douleursplusieurs mois après l’intervention.

Insufficient endodontic treatment of bothcentral incisors, causing apical perio-dontitis, which was treated surgical byroot resection without retrograde filling.Several months after surgery, the patientstill suffers from pain.11a

11b Fig. 11 : . Parodontite apicale sur 45 en rapport avec un mauvaistraitement endodontique (a). Aucun obstacle anatomique ne s’op-posait à la préparation et à l’obturation complète de l’endodonte.Image de guérison à 1 an (b).

Apical periodontitis around the second right premolar due to insuf-ficient endodontic treatment (a). No anatomic obstacle was distur-bing. Complete filing of the root could have been achieved. Healingof the peri-apical area one year after retratment (b).

Savoir Important to know


difficultés ne sont pas insurmontables. Au cours de leurformation initiale, tous les étudiants ont réalisé avecsuccès des traitements endodontiques selon les recom-mandations. Pour les praticiens qui pourraient avoir étédiplômés avant la dispense d’une information adéquate,l’offre de formation continue est importante et la pres-se scientifique s’est fait largement écho des recomman-dations. Le manque de connaissances ne peut être doncconsidéré comme une raison valable, ce d’autant moinsque l’obligation de formation continue fait partie desobligations légales et éthiques des praticiens.

Par ailleurs, si un omnipraticien estime qu’untraitement endodontique est trop complexe, il existetoujours la possibilité de le référer à un confrère plusspécialisé. Bien que l’endodontie ne soit pas reconnuecomme une spécialité à part entière, de nombreux pra-ticiens exercent cette activité sur une grande partie duterritoire national.

La principale raison invoquée par les praticienspour justifier (sic) ces mauvais traitements est liée à lanomenclature des actes médicaux opposables (NGAP) :les traitements endodontiques ne sont pas rémunérés àleur juste valeur. Par conséquent les praticiens neconsacrent pas le temps nécessaire à leur bonne réali-sation et arguent que seuls les centres hospitalo-uni-versitaires dégagés de soucis de rentabilité ou les spé-cialistes n’exerçant pas dans le cadre général de laconvention peuvent se permettre de passer autant detemps à ces procédures.

Il est parfaitement exact que le coût des soinsendodontiques dispensés par le praticien est supérieurà leur facturation. Plusieurs études confirment cetteaberration (Rilliard et al. 1999 ; Sultan et Wierzba,2000 ; Basmadjian-Charles et coll. 2004 ; Assor 2004).La nomenclature actuelle équivaut à demander aux pra-ticiens qui réalisent un traitement endodontiqueconforme aux acquits de la science de le faire à perte :situation injuste qui amène le praticien à transférer illé-galement une partie du coût du traitement endodontiquevers le traitement prothétique à charge du patient. Cettepratique, qui revient à se faire justice soi-même, estcontestable, tant sur le plan éthique que juridique.

Il est également contraire à l’éthique médicale laplus élémentaire de favoriser le développement d’infec-tions chez un patient, voire de les créer, en ne respec-

dents perform successful endodontic treatment duringtheir studies. Practitioners who graduated before presenttraining and information was available, can participatein special continous education programmes to raise theirpersonal work level. Continous education is an ethic andlegal obligation for practitioners ; therefore the leak ofknowledge cannot justify bad endodontics.

Difficult cases can also be referred to specialisedpractitioners. Even though at present endodontics is notofficially recognised as a specialty, many practitionersin the country choose to concentrate their work exclusi-vely on this subject.

The main reason stated by most practitioners isbad financial quotation by the state : endodontic treat-ment is badly paid. Therefore most practitioners are notready so spend the necessary time for successful endo-dontic treatment, claiming that only universities andpractitioners independent from the social security sys-tem can allow themselves to spend as much time as theyneed for it.

The cost of endodontic treatment is indeed muchhigher than the social security quotation. This fact issupported by several studies (Rilliad et al., 1999 ; Sultanand Wizerba, 2000 ; Basmadjan-Charles et al., 2004 ;Assor 2004). Present quotation actually asks practitio-ners to loose money if performing proper endodontictreatment. In order to compensate this unacceptablecondition many practitioners fall into another ethicallyand legally difficult situation by charging higher pricesfor prosthetic reconstruction.

Of course creating or not treating infections if notworking according to the state of art, is even more une-thical. Mostly these infections develop quietly and slo-

Causes Reasons for failures


ENDODONTIE

Fig. 12 : Parodontite apicale sur 24 enrapport avec un traitement endodontiqueinsuffisant. La patiente se plaint de dou-leurs à la mastication. La dent doit fairel’objet d’un retraitement orthograde,avec risque de fracture radiculaire lors dela dépose du tenon, ou d’un traitementendodontique chirurgical.

Apical periodontitis around the upperfirst left premolar due to insufficientendodontic treatment. The patient feelspain when eating. The tooth has to beretreated, even though the risk of rootfracture when eliminating the root-postor the need of surgical treatment is high.

Fig. 13 : Parodontite apicale sur 14 avec dépassement de matériau d’obtu-ration (a). Le traitement endodontique a été effectué il y a 17 ans. A la suited’une préparation prothétique récente, des douleurs sont apparues au niveaude 14, irradiant au maxillaire ipsilatéral. Noter la présence d’une ostéitecondensante en regard du foyer d’irritation indiquant la chronicité de l’in-fection. La patiente a consulté pour sinusite et de nombreuses radiographiescomplémentaires ont été réalisées (b).

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14

13a

Fig. 14 : Parodontite apicaleasymptomatique sur 22. La partieapicale du canal n’a pas été obturéelors du traitement initial.

Non-symptomatic apical periodon-titis around the upper second inci-sor. The apical part of the root hasnot been filled during the first treat-ment.

Apical periodontitis around the upperfirst right premolar with cement in thepericapical area (a). The initial endo-dontic treatment was performed 17 yearsago. Pain has appeared only recentlyduring new prosthetic reconstruction,irradiating around the same face side.Note the presence of osteitis in the areaof infection, indicating the chronicalcharacter if the lesion. The patientconsulted for sinus infection and neededmany supplementary radiographs to betaken (b).

215

tant pas les règles de bonne pratique. La situation estfavorisée par le fait que les infections se développent leplus souvent à bas bruit pendant des années avant quele patient ne puisse le percevoir, le plus souvent sous laforme de douleurs ou d’abcès.

La profession tout entière devrait se mobiliserpour faire face à ce qu’on peut sans exagérer appelerune catastrophe sanitaire. L’espoir est permis car à ladifférence d’autres pathologies, les causes des parodon-tites apicales sont connues et les solutions qui permet-traient de prévenir leur apparition ou soigner celles quiexistent pour la grande majorité de nos patients. Nousdevons donc immédiatement engager des actions éner-giques destinées à améliorer la qualité des traitementsendodontiques. Collectivement et par le biais de sesdivers représentants, la profession doit interpeller lespouvoirs publics pour modifier la nomenclature dans lesens d’une revalorisation des traitements endodon-tiques. Dans le même temps, un contrôle de la qualitédes soins endodontiques, appréciée au minimum sur labase de l’aspect radiographique du traitement et durespect des bonnes pratiques cliniques devrait être misen place.

Il appartient au Conseil National de l’Ordre desChirurgiens Dentistes, qui est responsable des compé-tences des chirurgiens dentistes et de la qualité dessoins qu’ils dispensent, de jouer un rôle de premier plandans cette entreprise. D’autres institutions et organis-mes, soucieux de la qualité des soins dispensés auxpatients devraient également se mobiliser.

Il est malheureusement fort probable -et regret-table au vu des enjeux- que la mise en place de mesu-res efficaces de santé publique prendra du temps. Lasituation ne va donc probablement pas s’améliorer rapi-dement pour tous les patients qui souffrent de ces mau-vaises pratiques.

Individuellement, chaque praticien doit doncprendre conscience de la gravité du problème et traiterses patients selon les règles établies par la communau-té scientifique. Les chirurgiens-dentistes qui soignentdéjà leurs patients dans les règles en sont convaincus.Pour les autres, il est temps de prendre conscience duproblème et de faire face à leurs responsabilités.

Au vu des conséquences entraînées par ces mau-vais traitements endodontiques, entreprendre cesactions est plus qu’un besoin, c’est un devoir.

wly without the patient being aware of any thing till theyfinally break out with severe pain or abscesses.

The entire profession should get mobilized toface what can be called with no exaggeration a sanitarydisaster. There should be hope for solutions, because incontrary to some other pathology the reasons for apicalperiodontitis and the means for treatment and preventionare very well known. We have to get engaged in imme-diate action to raise the quality of endodontic treatmentand to achieve appropriate valorisation for it in terms ofsocial security quotation. At the same time qualitycontrol based on radiographic aspects should be instal-led to insure that treatments are performed according tothe given standard.

The national board has to play a key role in thismatter, but there are also other public institutions whoseparticipation is needed.

Unfortunately and to our biggest regret, the esta-blishment of efficient measures will take too much timeto help patients suffering from bad treatment.

Therefore each practitioner has to be aware ofthis problem and provide adequate endodontic treat-ment. Those working at a proper standard are alreadyconscious of the situation. The others need to face theirresponsibility.

Action into this direction is more than a necessi-ty, it’s our duty.

Propositions Propositions



ENDODONTIE

Demandes de tirés-à-part : Dr Yves BOUCHER - Service d’Odontologie de l’Hôtel Dieu - 5, rue Garancière - 75006 Paris - FRANCE.

Traduction : Rosita PURER

Conclusion

Dans le cas d’un traitement canalaire, le terme de mauvais traitement évoque une insuffisance technique,relativement bénigne, c’est à dire un canal insuffisamment obturé sur un film radiographique avec apparitionen cas de malchance (sic) d’une image radioclaire à l’apex. Une image n’est cependant qu’une représentationatténuée de la réalité qui, dans le cas des parodontites apicales correspond à une lésion osseuse inflammatoi-re ou infectieuse, à des bactéries nichées dans un endroit peu accessible susceptible d’essaimer vers d’autrestissus de l’organisme ou d’y diffuser leurs toxines. Au vu des conséquences médicales et non médicales subiespar le patient, un mauvais traitement peut également être considéré comme une maltraitance. D’aucuns lirontpeut-être cet article comme une provocation ; d’autres, et espérons qu’ils seront incomparablement plus nomb-reux, comme un appel à relever un défi à notre portée relevant de notre mission première de santé publique :délivrer des soins conformes aux acquits de la science.

Bad endodontic treatment basically means technical insufficiency : radiographicaly detectable insufficien-

cy of root canal fillings and the appearance of peri-apical radio-clear images. In reality these images represent

inflammatory or infectious bone lesions, containing bacteria that can affect other organs or spread their toxins.

Bad endodontic treatment in these terms means mistreating our patients. Some may understand this article as a

provocation but hopefully many more will take it as a challenge to fulfil our main mission in public health terms :

to treat our patients according to the present scientific level.

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