MOTS CLEFSParodontites apicales

Diagnostic cliniqueCritères diagnostiques

KEY WORDSApical periodontitis

Clinical diagnosisDiagnostic criteria

Jean-Jacques LASFARGUES

LE DIAGNOSTICCLINIQUE DESPARODONTITESAPICALES

Les parodontites apicales (P.A.)sont des lésions inflammatoires duparodonte profond péri-radiculaire,principalement de la région péri-api-cale, consécutives à l’infection bacté-rienne de l’endodonte (3, 7, 10, 17).Elles résultent des différentes agres-sions pouvant altérer la pulpe dentai-re dont la carie, les trauma, les actesopératoires, des maladies parodon-tales, ainsi que de l’absence d’étan-chéité des obturations endodontiqueset des restaurations coronaires quileur sont associées (11, 12, 15, 16).Le but de cet article est de proposer

une démarche diagnostique adaptéeà la pratique clinique généraliste.

LA DÉMARCHEDIAGNOSTIQUE

� Principes du diagnostic Les P.A. constituent une entité patho-logique spécifique dans le groupe desmaladies pulpaires et parodontalesd’origine endodontique (8). L’existen-ce d’une P.A. signifie la présencesystématique d’une voie de contami-nation bactérienne pulpaire associéeà une réaction de défense des tissuspériapicaux (2, 4, 6, 7, 14). Pour

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résoudre le problème infectieux, lepraticien doit supprimer l’infectionendocanalaire, c’est-à-dire réaliser letraitement endodontique, et ce, quelsque soient le stade et la forme cli-nique de la P.A. De ce fait, la difficultédu diagnostic ne réside pas dans laprise de décision thérapeutique finale,mais plutôt dans l’établissement dudiagnostic différentiel entre les formesaiguës ou chroniques, primaires ousecondaires, suppurées ou non, desP.A. Cette difficulté est accrue parl’absence de signes pathognomo-niques (“gold standard”) et le faibleniveau de preuve scientifique entreles données anatomopathologiques etles tableaux cliniques caractérisantchaque type de P.A. (16). Pourtant,un diagnostic différentiel clair et pré-cis est nécessaire car les protocolesopératoires et le pronostic dépendentde la situation clinique initiale (10).

Une démarche diagnostique pertinen-te est une démarche simple, logique,fiable, et reproductible. Elle impliquede partir du motif de la consultation etde l’enregistrement des symptômes etdoléances exprimés directement parle patient, puis de rechercher parmi lamultitude des signes et des symp-tômes possibles (16), ceux quiconcordent avec les critères diagnos-tiques caractérisant avec une quasicertitude la maladie (18). Les trois cri-tères clés permettant de poser un dia-gnostic de P.A. sont l’existence d’unevoie de contamination bactérienneendoparodontale, une réponse néga-tive aux tests de vitalité pupaire, uneimage osseuse radioclaire d’origineendodontique. Les autres signes etsymptômes - douleur, réponses posi-tives aux tests de percussion et pal-pation, fistule et tuméfaction - sontinconstants et dépendent du statutdes différentes formes de lésionspériapicales (tableau I).

� Chronologie de la démarche• Enregistrer le motif de la consulta-tion : les P.A. peuvent être asymptoma-tiques ou symptomatiques. Dans lesecond cas, elles conduisent les patientsà consulter en urgence pour cause dedouleur intense. En période de rémis-sion, il convient d’interroger le patient surles épisodes douloureux du passé.• Faire l’anamnèse médicale et den-taire : l’anamnèse médicale, les anté-cédents dentaires, et les signes etsymptômes présents doivent êtreenregistrés pour chaque patient etmis à jour lors des nouvelles consul-tations. La synthèse de ces premièresdonnées orientera la recherche dia-gnostique et in fine permettra d’adap-ter le plan de traitement à la situationclinique, à l ’état général et auxbesoins du patient. • Recueillir les données cliniques :Cette étape, dite de l’observation cli-nique, vise à consigner les symp-tômes (critères subjectifs) et lessignes (critères objectifs). Elle inclut

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TABLEAU I - DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE SYSTÉMATISÉE APPLIQUÉEAUX MALADIES PULPOPARODONTALES

MOTIF DE LA CONSULTATIONEnregistrer les symptômes et problèmes du patient

�ANAMNÈSE MÉDICALE ET DENTAIRE

Enregistrer les données utiles passées et présentes

�ENTRETIEN AVEC LE PATIENT

Caractériser la douleur

�HYPOTHÈSE DIAGNOSTIQUE

Probabilité d’une maladie pulpoparodontale

�OBSERVATION CLINIQUE

Examen extra et intraoral, tests cliniques, examen radiographiqueRechercher les signes et symptômes correspondant aux critères de diagnostic

spécifiques à la maladie

�FORMULATION DU DIAGNOSTIC

• Etiologique : indiquer la cause de l’infection endocanalaire• Positif : identifier les 3 critères clés caractérisant la P.A.

• Différentiel : identifier les signes et symptômes caractérisantla forme clinique de la P.A.

classiquement le recours aux testsdiagnostiques et radiographiques.Toutefois plutôt que de "faire uninventaire à la Prévert", ou de "se pré-cipiter" sur la prise d’un cliché radio-graphique, il s’agit successivement :• de caractériser la symptomatologieet de faire une tentative de diagnosticsur la probabilité d’une P.A., • de rechercher les critères clés per-mettant la confirmation de l’hypothèsediagnostique de P.A., • et enfin d’identifier les signes com-plémentaires permettant le diagnosticdifférentiel entre les diverses formescliniques de P.A.• Formuler le diagnostic : finale-ment, bien que dans de rares cas lesdonnées de l’examen puissent êtreinconsistantes, l’investigation cliniquedoit conduire à formuler un diagnosticfinal, puis un plan de traitement appro-prié tenant compte des indications etcontre-indications des traitementsradiculaires et du pronostic après éva-luation des difficultés thérapeutiques.

LES MOYENS DU DIAGNOSTIC

� Evaluation de lasymptomatologie

On s’attachera à caractériser la dou-leur ressentie par le patient, enposant des questions précises visantà évaluer la dent causale, le caractèreirréversible du processus, et l’originestrictement pulpaire (pulpites sanscomplications parodontales) ou pulpo-parodontale (tableau II).

� Evaluation des signes objectifs• L’examen exobuccal rechercherapar visualisation et palpation, lessignes d’une infection dentaire : uneasymétrie faciale, une tuméfaction,une fistule cutanée, des ganglionsvolumineux et douloureux, une limita-tion d’ouverture buccale, une gène àla déglutition.

• L’examen endobuccal permettra dereconnaître les signes cliniquesobjectifs de la pathologie :- les signes dentaires : caries pro-fondes, fêlures et fractures, abrasionset érosions, restaurations étendues etdéfectueuses, dyschromies dentaireset autres anomalies ; - les signes muqueux : aspect inflam-matoire (rougeur, œdème) des tissusmous, ulcérations, ostium fistulaire ;- les signes fonctionnels : interfé-rences occlusales, mobilités anor-males.Au cours de cette évaluation, le prati-cien doit au niveau de chaque dentsuspecte, rechercher et analyser lessignes directs et indirects qui traduisentl’existence d’une voie de contaminationbactérienne de l’endodonte vers leparodonte (fig. 1). La présence de cepremier critère clé étant indispensablepour envisager le diagnostic de P.A.

� Les tests cliniques dediagnostic

Les tests sont des épreuves théra-peutiques, qui visent à reproduire les

J.J. LASFARGUES

TABLEAU II - CARACTÉRISATION DES DOULEURS ET SIGNES ASSOCIÉSLORS DE L’ENTRETIEN, EN VUE D’UNE PREMIERE TENTATIVE DE DIAGNOSTIC

CRITERES QUESTIONS À POSER AU PATIENT SIGNIFICATION PROBABLE

Localisation Le patient peut-il identifier Si oui, atteinte périapicalela dent douloureuse ? très probable

Intensité Le patient est-il perturbé dans sa Si oui, pulpite irréversible,vie quotidienne du fait de la douleur ? ou parodontite apicale aiguë

Durée La douleur se prolonge-t-elle après le Si oui, pulpite irréversible,stimulus, et tend-elle à être permanente ? ou parodontite apicale aiguë

Stimuli Quels sont les causes et les facteurs Si pression impliquée, atteintede déclenchement ? périapicale très probable

Soulagement La douleur peut–elle être soulagée Si oui, atteinte périapicale (application de glace, automédication) ? peu probable

Spontanéité La douleur intervient-elle sans Si oui, pulpite irréversible ou raison apparente ? parodontite apicale aiguë

Antécédents Le patient a-t-il subi des crises Si antécédents douloureux, douloureuses dans le passé ? atteinte périapicale

très probable

Signes Existe t-il des signes associés : fièvre, Si oui, atteinte périapicalegénéraux tuméfaction, adénopathie, certaine

fistule cutanée ?

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Fig. 1 - Schématisation des différentesvoies de contamination bactérienne

pulpo-parodontales : pénétration transcanaliculaire due

aux microcraquelures et fêlures (1).Exposition pulpaire par fracture (2).

Exposition des canaliculesdentinaires cervicaux

due à la disparition de la barrièrecutanéomuqueuse et cémentaire,

d’origine pathologiqueou iatrogénique (surfaçage

radiculaire) (3). Abrasions, attritions, érosions (4).

Micro-infiltrations bactériennes sousles restaurations non étanches (5).

Caries (6). Maladie parodontale (défauts en

continuité avec les canaliculesradiculaires, les canaux latéraux

et apicaux) (7). Infection par anachorèse,

bactériemie sanguine d’originesystémique et iatrogénique (8).

symptômes décrits par le patient, enévitant de déclencher une douleurprévisible, par exemple en percutantune dent déjà identifiée par le patientcomme douloureuse au simplecontact.Les tests de sensibilité pulpaire : ilscomprendront les tests thermiques(froid et chaud) et électrique (fig. 2a) :une réponse négative à ces trois testsindique que la pulpe est nécrosée etconstitue le second critère clé indis-pensable au diagnostic de P.A. Lesfaux positifs (pulpites purulentes) ounégatifs (minéralisations pulpaires)seront à discriminer. Les tests périradiculaires • Test de percussion : on percutelégèrement et axialement la dent avecle manche du miroir : une réponsedouloureuse permet de détecter uneinflammation péridentaire (fig. 2b). Encas de doute, la réponse est analyséepar rapport à une dent contrôle saine.L ’ inflammation péridentaire ainsidétectée peut être d’origine non bac-térienne (dent présentant un contactprématuré avec une dent antagoniste)

ou bactérienne d’origine endodon-tique, parodontale, ou endo-parodon-tale, ou encore liée à une fracture radi-culaire. Les faux positifs, c’est-à-diredes dents vitales réagissant à la per-cussion (pulpite totale, maladies paro-dontales d ’origine non pulpaire,rhume et sinusite maxillaire) sont àdiscriminer. Les faux négatifs sontplus rares car, en général, le patientreconnaît sa dent à la percussion ver-ticale légère (nécroses pulpaires avecparodontite apicale chronique).• Test de palpation intra-orale : la pal-pation intra-orale est menée dans levestibule, avec la pulpe de l’indexganté, promené le long des procèsalvéolaires, à hauteur des apex à larecherche d’une zone inflammatoiresensible ou douloureuse. Une palpa-tion apicale très douloureuse signe laprésence d’une collection suppurée,alors qu’une palpation sensible ren-seigne plus sur un état inflammatoire.Le diagnostic différentiel doit être faitavec un "syndrome du septum" (dou-leur à la pression exercée sur la papil-le interdentaire), une fracture dentaire(fig. 3) et, plus rarement, un problèmede fracture des maxillaires (ressaut)ou un problème musculaire (contrac-ture). Dans le cas des P.A., la palpa-tion permet également de diagnosti-quer la disparition de la corticaleosseuse vestibulaire par le signe deCrane dit du godet (dans une zoneapicale tuméfiée avec lyse osseusepériapicale, si on exerce une pressionavec un manche de miroir, l’emprein-te de celui-ci peut être lue sur lamuqueuse) ou encore par le signe duchoc en retour (le doigt étant position-né dans le vestibule en regard del’apex, en percutant latéralement ladent, on perçoit un choc en retour sil’os péri-apical a disparu (fig. 2c).La réponse aux tests de percussion etde palpation étant, selon les situa-tions cliniques, positive ou négative,ces derniers ne peuvent être considé-

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Voies de contamination bactérienneau cours de l’infection pulpo-parodontale

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rés comme un critère spécifique desP.A. en général. Cependant, desréponses douloureuses spontanéesou exacerbées à ces tests, associéesaux trois critères clés sont essen-tielles pour caractériser la lignéeaiguë des P.A., qu’il s’agisse d’acci-dents primaire ou secondaire.Les tests complémentaires• Le test du cône de gutta-percha : laprésence d’un orifice fistuleux signel’existence d’un foyer infectieux pro-fond dont on ignore la localisation etl’origine. L’introduction d’un cône degutta-percha (cône accessoire,calibre fin) dans l’ostium permet desuivre le trajet fistuleux jusqu’à sasource. Une radiographie prise ainsipermettra de localiser cette source :la dent causale et la racine concernéeou une poche parodontale (fig. 4).L’anesthésie n’est pas nécessairepour réaliser ce test.

• Le test de cavité : dans le cas desdents couronnées, un test de sensibi-lité au fraisage, dit test de cavité, peuts’avérer utile, s’il persiste un doutesur la vitalité pulpaire.• Le sondage parodontal : le sondagesulculaire d’une dent, sur ses facesproximales, vestibulaire et linguale, àl’aide d’une sonde parodontale gra-duée est nécessaire lorsque l’oncherche à différencier une atteinted’origine parodontale ou endodon-tique, dans les formes hybrides delésions endo-parodontales. Unesonde qui “plonge” en un point précis,

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Fig. 2 - Parodontite apicalechronique asymptomatique sur 21 a) La réponse au test électrique(pulp tester AnalyticTechnology®) de vitalité pulpaireest négative.b) La dent est sensibleà la percussion axiale et c) le test du choc en retour estégalement positifd) Le cliché rétroavéolaireobjective une image osseuseradioclaire. Observer de plusla dyschromie coronaire due à lanécrose pulpaire. La guérison estattendue par le seul traitementendodontique.

Fig. 3 - Fracture radiculaire de 47 a) La présence d’un abcèsparodontal en rapport avec unedent dépulpée couronnée doitévoquer une fractureb) visualisée par la radiographie.La dent sera extraite.

2a 2b

2c

2d 3a

3b

Fig. 4 - Parodontite apicalechronique fistulisée sur 26

a) l’examen clinique révèle l’ostiumde la fistule en regard de 25,

l’introduction d’un cône de guttadans le trajet de la fistule

b) qui aboutit à l’apex de la racineMV de la 26, révélant la dent causale

c) la fistule d’origine endodontique a disparu deux semaines

après le retraitement canalaire, d) et l’obturation complète des deux

canaux de la racine MV(retraitement endodontique,

Dr D. Martin)

le long de la racine indique la présen-ce d’une fistule d’origine apicale émer-geant, au niveau du sulcus, dans lapoche parodontale. • La transillumination : la recherched’une fêlure pouvant expliquer la pré-sence d’une lésion apicale sur unedent apparemment intacte peut êtrefaite à l’aide du test de transillumina-tion. En cas de fracture verticale, lalumière est arrêtée par le hiatus entreles fragments : une face est éclairée, laface opposée reste sombre. Le testpeut aussi être pratiqué après déposed’une restauration, ce qui révèlera par-fois directement le trait de fêlure (fig. 5).

� L’examen radiographiqueLa présence d’une image osseuseradioclaire périapicale (fig. 2d, 6b, 7b),

détectée au moyen d’un cliché rétro-alvéolaire, constitue le troisième critè-re clé du diagnostic d’une P.A (1, 4,9). Les limites de cet examen, lescaractéristiques des images obser-vées au niveau du périapex, et l’inter-prétation des images périradiculaireset pulpaires sont décrites par ailleurs.

LE DIAGNOSTIC POSITIFET DIFFÉRENTIELUne pulpe saine est une pulpeasymptomatique qui réagit normale-ment aux tests thermiques et élec-triques, et qui n’occasionne aucunegène ou inconfort lors de la fonction.Le diagnostic clinique de pulpitedésigne une inflammation réversibleou irréversible de la pulpe et concer-

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4a 4b

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ne une pulpe vitale : la dent répondtoujours positivement aux tests devitalité pulpaire, mais la réponse estexacerbée s’il s’agit d’une pulpiteaiguë ou, au contraire, atténuéedans le cas d’une pulpite chroniqueévoluant vers la nécrose. C’est au-delà de ces deux états de pulpesaine et pulpe vitale, avec l’appari-tion des nécroses pulpaires, que sedéveloppent les P.A. Ainsi le critère diagnostique qui per-met de différencier les maladies dela pulpe des maladies pulpoparo-dontales est l’absence de réponseaux tests de sensibilité pulpaire(tableaux III, IV)

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TABLEAU III - RÉPARTITION DES PRINCIPAUX SIGNES ET SYMPTÔMES DES P.A.

Signes et Parodontites apicales Parodontites apicales symptômes aiguës chroniques

P.A.A. Abcès Abcès Granulomes Ostéite Fistulisationprimaire périapical phoenix et kystes condensante

Douleurspontanée ++ ++ + - + ±Vitalitépulpaire -* - - - ± -Douleurà la percussion + ++ + ± ± ±Douleurà la palpation - ++ + ± - +Œdème des tissus mous - ± + ± - ±Ostiumfistulaire - - ± - - ++Image apicaleradiologique ± ± ++ ++ + +

(++) signe prépondérant / (+) signe présent / (±) réponse présente, absente ou ambi-guë / (-) signe absent. *sauf pour la P.A.A. débutante (pulpo-desmodontite)

TABLEAU IV - CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DES PARODONTITES APICALES EN FONCTION DES LIGNÉES AIGUË ET CHRONIQUE

Pulpe saineDent asymptomatiqueRéponse normale aux tests de sensibilité pulpairePulpite aiguë irréversibleVoie de contamination bactérienne dentino-pulpaire. Douleur spontanée et rémanente.Réponse positive (exacerbée) aux tests de sensibilité pul-paireParodontite apicale aiguë débutanteou pulpo-desmodontiteVoie de contamination bactérienne dentinopulpaireDouleur spontanée et rémanente Réponse positive aux tests de sensibilité pulpaireDent reconnue au contact et à la percussionParodontite apicale aiguë installéeVoie de contamination bactérienne pulpo-parodontaleRéponse négative aux tests de sensibilité pulpaire Douleur spontanée et exacerbée à la percussion Absence de douleur à la palpation apicaleParodontite apicale aiguë abcédéeabcès périapical aigu primaireVoie de contamination bactérienne pulpo-parodontaleRéponse négative aux tests de sensibilité pulpaireDouleur spontanée et excerbée par la percussionDouleur à la palpation apicale, tuméfaction possible

Pulpe saineDent asymptomatiqueRéponse normale aux tests de sensibilité pulpairePulpite chronique Voie de contamination bactérienne dentino-pulpaire Dent asymptomatique. Réponse positive (atténuée) aux testsde sensibilité pulpaire. Absence d’image radiographique périapicale sauf en cas d’ostéite périapicale condensanteNécrose pulpaire asymptomatiqueDent asymptomatiqueRéponse négative aux tests de sensibilité pulpaire Absence d’image radiographique périapicale dans les stadesinitiauxParodontite apicale chronique - Granulome ou kysteVoie de contamination bactérienne pulpo-parodontale Dent asymptomatiqueRéponse négative aux tests de sensibilité pulpaireImage périapicale radioclaire de destruction osseuseParodontite apicale chronique avec fistule d’origine endodontiqueVoie de contamination bactérienne pulpoparodontale. Répon-se négative aux tests de sensibilité pulpaire. Image périapica-le radioclaire de destruction osseuse. Présence d’un ostiumfistulaire : test du cône de gutta-percha positif permettantd’objectiver la relation avec la dent causale

Voie de contamination bactérienne pulpo-parodontaleRéponse négative aux tests de sensibilité pulpaire. Image périapicale radioclaire de destruction osseuseDouleur à la percussion, tuméfaction possible

Ligne pathogénique aiguë

Parodontite apicale chronique abcédéeAbcès péripapical aigu secondaire : abcès phœnix.

Ligne pathogénique chronique

Fig. 5 - Syndrome de la dent fissuréemimant une parodontite apicale

(la dent est douloureuseà la pression et la réponse aux tests

de vitalité négative)a) la dépose de l’amalgame permet

d’évaluer la pénétration de la félureen direction pulpaire.

Dans le cas présent, la pulpeétait encore vitale, une reconstitution

adhésive a été réalisée.b) Le test de transillumination isole

le fragment fracturé.

� Les parodontites apicalesaiguës

Ce terme implique que l’inflammationapicale démarre par une phase aiguë,ou qu’un accident aigu se superposesur une lésion chronique préexistante.Les principaux signes des parodon-tites apicales aiguës (P.A.A.) sont ladouleur d ’origine périapicale (del’inconfort à la douleur intolérable),une réponse négative aux tests desensibilité pulpaire (sauf pour lesréactions initiales du périapex), desmodifications radiographiques (del ’é largissement desmodontal àl’image radio-claire étendue), une per-cussion franchement douloureuse, etde façon inconstante une palpationpositive, avec ou non une tuméfac-tion. Le processus étant évolutif, letableau clinique varie selon le stadede développement de la pathologie,avec des états francs pour lesquels lediagnostic est précis, et des stadesintermédiaires qui peuvent, selon lesauteurs, être différenciés ou non.La parodontite apicale aiguë, liée àun trauma occlusalElle est mentionnée ici à titre demémoire, car c’est une inflammation

transitoire et d’origine non bactérien-ne. En général, il s’agit d’une dentporteuse d’une restauration récenteavec une interférence occlusale. Ladent est sensible au contact lors de lamastication, mais les tests de sensibi-lité sont normaux. La parodontite apicale aiguë primaire • A un stade débutant, communémentdésigné pulpodesmodontite, elle cor-respond au passage initial de l’inflam-mation pulpaire dans le périapex. Ladouleur est spontanée (pupite aiguë),provoquée par le simple contact de ladent, et toujours reconnue à la percus-sion. Il n’y a pas obligatoirement uneimage radiographiquement visibled ’é largissement desmodontal. Lapulpe est vitale, et la réponse auxtests de sensibilité est positive, notam-ment sur les pluriradiculées (persistan-ce de tissu pulpaire radiculaire vitalmalgré une nécrose coronaire).A ce stade initial, les changementsdans le périapex ne sont pas néces-sairement visibles radiographique-ment. Cet état peut être classé dansla catégorie des pulpites aiguës irré-versibles (18) ou des P.A. aiguësdébutantes (3). • A un stade avancé, l’inflammations’installe dans le périapex et corres-pond à une inflammation exsudativesévère, en rapport avec la pénétrationdes germes dans la cavité pulpaire.La pulpe est nécrosée et les tests desensibilité pulpaire sont négatifs. Ladouleur est spontanée et exacerbéepar la percussion ou la pression. La

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palpation, en regard de l’apex, estpositive. Les changements dans lepériapex deviennent visibles radiogra-phiquement sous la forme d’une zoneradioclaire. La parodontite apicale aiguë primaire abcédéeEncore dénommée abcès apical aigu,elle correspond à une suppurationlocalisée du périapex. La pulpe estnécrosée, et la réponse aux tests desensibilité pulpaire est négative. Ladouleur est spontanée et permanente.C’est le stade le plus douloureux. Lecontact de la dent est intolérable et lapercussion doit être évitée. Dessignes parodontaux sont générale-ment présents. La palpation en regardde l’apex est douloureuse, faisantsuspecter la présence de pus. Unetuméfaction sous-périostée ou sousmuqueuse est possible. Un abcèspéri-apical aigu primaire n’est pasnécessairement visible radiographi-quement (abcès entièrement intra-osseux, sans atteinte des corticales). La parodontite apicale aiguësecondaire abcédéeElle correspond à l’abcès péri-apicalrécurrent ou abcès phœnix. C’est uneexacerbation d’une lésion chronique(granulomateuse). Les symptômes

sont sensiblement voisins de ceux del’abcès primaire. Les critères diagnos-tiques sont identiques à ceux dustade précédent avec une caractéris-tique : une image radio-claire est tou-jours décelable du fait de la destruc-tion osseuse préexistante (fig. 6).

� Les parodontites apicaleschroniques

La lignée des parodontites apicaleschroniques correspond à des patholo-gies pulpo-parodontales sans dou-leurs (ou avec des douleurs minimes).Il s’agit d’une réponse inflammatoirede défense des tissus périapicaux,dans laquelle la composante proliféra-tive (tissu de granulation) l’emportesur la composante exsudative(abcès). L ’absence de douleurs’explique par l’absence de surpres-sion du fait de la réaction osseusepériphérique. Les lésions sont engénéral découvertes à la suite d’unchangement de teinte de la couronneou lors des bilans radiographiques derecherche de foyers infectieux. Lestests de sensibilité pulpaire sontnégatifs, ainsi que les réponses à lapercussion et à la palpation, saufdans les cas d’exacerbation aiguësecondaire.

Fig. 6 - Parodontite apicale aiguësecondaire en voie de fistulisation sur 16 a) Le secteur de la dent douloureusen’est plus nettoyé et une gingivitetartrique s’est installée b) Les images périapicalesradioclaires confirment le diagnostic.En l’absence de traitement,l’évolution se fera vers une lésioncombinée endo-parodontale.

6a 6b

L’ostéite condensante ou ostéosclé-rose périapicale.Cet état périapical est mentionné icipour mémoire, puisqu’il s’agit d’uneréaction en rapport avec une pulpevitale asymptomatique à rattacher à lacatégorie des pulpites chroniques.Cette réaction traduit l’hyperactivitédu tissu osseux irrité. Diagnosticableradiographiquement (image péri-api-cale radio-dense), elle disparaît len-tement après une thérapeutiquecanalaire adéquate.La parodontite apicale chroniqueLe diagnostic positif des granulomeset kystes périapicaux est avant toutradiographique et doit être corrélé àl’absence de réponse aux tests desensibil i té pulpaire. Lorsque leslésions augmentent de taille, des rap-ports de contiguïté s’établissent avecles apex des racines voisines, ren-dant parfois difficile la déterminationde l’apex de la dent causale, ce quiimplique de tester la sensibilité detoutes les dents de la région considé-rée. La croissance des lésions peutentraîner des versions/migrationsdentaires, voire des mobilités, repé-rables cliniquement. Lorsque la lésionest volumineuse, une voussure dureau palper digital peut siéger dans levestibule. Seul le prélèvement biop-sique permet de faire le diagnostic dif-férentiel entre kyste et granulome.Cependant, celui-ci n’est pas néces-

saire dans la mesure où le traitementendontique est indiqué en premièreintention dans les deux cas. Les parodontites apicalesavec fistuleUne fistule correspond à une voie dedrainage extériorisée des fluidesinflammatoires apicaux. Avec letemps, le trajet fistuleux peut s’épithé-lialiser. Bien que son apparition soitsouvent ignorée par le patient, la fis-tule se crée à la suite d’épisodesaigus primaire ou secondaire : le drai-nage de l’abcès par la fistule entraînela disparition des phénomènes desurpression et il s’ensuit la régressionde la douleur et de la tuméfaction. Letrajet et l’émergence de la fistule sontaléatoires ; c’est la raison pour laquel-le l’origine de la lésion doit être locali-sée à l’aide d’une radiographie priseaprès introduction d’un cône de gutta-percha dans la fistule. Généralement,l’élimination de l’infection canalaireprovoque la disparition de la fistule,ce qui est le signe d’une guérison encours permettant de pronostiquer lacicatrisation de la lésion (fig. 4). Danscertains cas (infections extra-radicu-laires d’origine endodontique, lésions

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7a

7b

Fig. 7 - Parodontite apicalechronique asymptomatique

consécutive à un trauma sur 21 et 22. a) La dyschromie des deux dents

indique leur nécrose b) Le diagnostic est confirmé au vu

des images radioclaires périapicales.Observer de plus les images de

résorption radiculaire. Fig. 8 - Parodontite apicale

"réfractaire". Le cliché rétroalvélaireobjective la persistance de l’image

radioclaire périradiculaire et d’unefistule 6 mois après l’obturation

endodontique.Une intervention endochirurgicale

est nécessaire.

158

8

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9a 9b 9c

combinées endo-parodontales), la fis-tule peut persister malgré un traite-ment endodontique adéquat (fig. 8)rendant nécessaire un débridementchirurgical. Le diagnostic différentielentre la fistule d’origine endodontiqueet un défaut parodontal marginalimplique une démarche diagnostiqueprécise (1, 5). Le sondage parodontalintrasulculaire permet de caractériserle défaut étroit/large et apical/margi-nal/mixte (fig. 9 et 10). Les lésions combinées pulpo-parodontales Compte tenu des interactions entre lapulpe et le parodonte, les lésionspulpo-parodontales peuvent être : • des lésions d’origine pulpaire strictepouvant mimer une lésion combinéemais dont la guérison peut être obte-nue par le seul traitement radiculaire, • des lésions d’origine parodontale strictepouvant mimer une lésion parodontalemais dont la guérison peut être obtenuepar le seul traitement parodontal,• des lésions combinées endo-paro-dontales nécessitant un traitementmixte (1, 5).Ces dernières peuvent être classéesen 3 catégories (1) :• des lésions pulpaires primaires avecextension aux tissus périradiculaireset superposition d’une maladie paro-dontale : en l’absence de traitementendodontique adéquat, une infection

d ’origine pulpaire peut s ’étendresecondairement vers la crête margi-nale, favoriser le dépôt de plaquebactérienne, et induire la formationd’un défaut sulculaire avec formationde tartre et développement d’une gin-givite (fig. 6). Le traitement endodon-tique ne pourra alors permettre à luiseul la guérison et une thérapeutiquemixte sera nécessaire pour traiter lesdeux défauts pulpaire et parodontal ;• des lésions parodontales primairesavec extension au tissu pulpaire : les

10Fig. 9 - Schématisation du test du sondage parodontal visant à différencier a) une fistule d’origine endodontiqueémergeant au niveau du sulcus, b) un défaut strictement parodontal, c) une lésion mixte endoparodontale.

Fig. 10 - Lésion combinéeendoparodontale de classe 3,s’étendant le long de la racinemésiale et englobant l’apex. La dent mobile présente des épisodesrécurrents de suppuration.Le cône du gutta-percha introduit auniveau du défaut osseux marginalatteint l’apex. La patiente souhaitanttout faire pour conserver sa dent, un retraitement endodontique suivid’un traitement parodontal ont étéindiqués, mais le pronostic est réservédu fait de l’ancienneté de la lésion.

Fistule d’origine endodontique

Sulcus Sulcus Sulcus

Défaut marginal

Défaut marginal

Apex Apex

Poche parodontale Fistule d’origine endodontique combinée à une poche parodontale

Sondageintrasulculaire

Trajet étroit

Sondage intrasulculaire

Défaut large

Sondage intrasulculaireDéfaut largeet trajet étroiten profondeur

160 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n° 2, 2001

TABLEAU V - ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES LÉSIONS PULPAIRES, PARODONTALES ET COMBINÉESENDOPARODONTALES

CRITERES DIAGNOSTIQUES

Tests de sensibilité pulpaire

Sondage parodontal

Statut clinique de la dent

Contexte parodontal général

Tests bactériologiques

Réponse aux thérapeutiques

LÉSION D’ORIGINEENDODONTIQUE

Réponse négative

Négatif ou défaut étroit etprofond en cas de fistuled’origine endodontique

Caries/trauma/restaurations

Absence d’étanchéité

Absence de maladieparodontale

Absence de spirochètes ou quantité < 10 %

Guérison avec le seultraitement endodontique

LÉSION D’ORIGINEPARODONTALE

Réponse positive(sauf dent dépulpée)

Défaut marginal et large

Caries et restaurations, absentes ou inadaptée

Parodonte malade :alvéolyse généralisée,

multiples défauts intraosseux

Taux de spirochètes > 30%

Guérison avec le seultraitement parodontal

LÉSION COMBINÉEENDO-PARODONTALE

Réponse négative

Défaut large et profond

Passé dentaire variableLésions anciennes

Parodonte en généralmalade

Défauts intraosseuxlocalisés

Taux de spirochètes > 30%

Guérison avec traitementcombiné ou absence

de guérison

défauts parodontaux profonds peu-vent favoriser la nécrose du cémentet exposer les canaux latéraux et api-caux affectant la santé pulpaire (pul-pites et nécroses a retro). La pulpedevenue inflammatoire contribue àson tour à la persistance de la lésionparodontale qui ne répondra pasfavorablement au traitement parodon-tal seul. Une thérapeutique mixte seralà aussi nécessaire ;• des lésions concomitantes pulpaireet parodontales pour lesquelles leprocessus pathologique se développeindépendamment dans les deux tis-sus et dont le pronostic est plus réser-vé (fig. 10).L ’anamnèse et l ’ancienneté deslésions, les signes cliniques et radio-graphiques associés, et in fine laréponse aux traitements endodontiqueet parodontal, permettent de préciser

l’origine endodontique, parodontale,ou mixte des lésions (tableau V).

CONCLUSIONL’établissement d’un diagnostic clairet précis de parodontite apicaleimplique de connaître les méca-nismes ét iopathogéniques deslignées aiguë et chronique des mala-dies pulpoparodontales. Une dé-marche pertinente consiste à identifierlors de l’entretien avec le patient lessymptômes rendant probable ouimprobable l’existence d’une patholo-gie périapicale, puis de confrontercette hypothèse diagnostique auxdonnées de l’observation clinique.L’examen clinique et radiographiquedoit alors s’attacher à mettre en évi-dence les critères clés du diagnostic.L’existence conjointe d’une voie decontamination bactérienne endo-paro-dontale, d’une absence de réponse

Correspondance : Professeur Jean-Jacques LasfarguesDépartement d’OdontologieConservatrice Endodontie,Faculté de Chirurgie Dentaire,Université René Descartes Paris V 1 rue Maurice Arnoux 92120 MontrougeFRANCE

Email : Jean-Jacques.Lasfargues@odontologie.univ-paris5.fr

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161J.J. LASFARGUES

BIBLIOGRAPHIE

aux tests de sensibilité pulpaire, et

d ’une image osseuse radioclaire

périapicale est la trilogie nécessaire

et suffisante pour porter le diagnostic

de parodontite apicale d’origine pul-

paire. La présence d’autres signes et

symptômes associés aux précédents

- douleur, réponse positive aux tests

de percussion et palpation, fistule, et

tuméfaction - permettront de préciser

la nature de l’atteinte périapicale ou

périradiculaire.

162 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n° 2, 2001

ABSTRACT THE CLINICAL DIAGNOSIS OF APICAL PERIODONTITISApical periodontitis is a defensive inflammatory reaction of the periapical tissue consecutive to a bacterial infection of the rootcanal. Apical periodontitis is the consequence of pulp diseases due to carie, trauma, iatrogenic damage of operativemanipulations, periodontal disease and bacterial microleakage of root canal fillings and coronal restorations. A comprehensive diagnosis implies to distinguish two pathways for apical periodontitis pathogenesis : acute apicalperiodontis with major symptoms and chronic apical periodontis without or with minor symptoms. The author proposes achronological and systematic approach of diagnosis based on the identification of specific diagnosis criteria for apicalperiodontitis disease. The association of three key criteria - pulpal/periodontal way of bacterial contamination, negativeresponse to the pulpal sensibility tests, periapical radiolucency - is mandatory to diagnose apical periodontitis. Others signsand symptoms - pain, positive response to percussion and palpation tests, sinus tract, and swelling - are inconstant and arerelated to the status of the various patterns of periapical lesions. Rule for differential diagnosis between pulpal lesion,periodontal lesion, and combined lesions are also proposed.

RÉSUMÉLE DIAGNOSTIC CLINIQUE DES PARORONTITES APICALESLes parodontites apicales sont des réactions inflammatoires siégeant dans le périapex, provoquées par l’infection bactérienneendodontique. Elles sont la conséquence des atteintes pulpaires dues à la carie, aux trauma, aux lésions iatrogènes issuesdes manœuvres opératoires, aux maladies parodontales et à l’absence d’étanchéité des obturations endodontiques etcoronaires. La compréhension du diagnostic est fondée sur la distinction entre les deux lignées pathogéniques : la lignéeaiguë avec des symptômes majeurs et la lignée chronique pour laquelle les symptômes sont absents ou mineurs.Une démarche diagnostique chronologique et rationnelle est proposée, basée sur l’identification de critères diagnostiquespécifiques des maladies périapicales. L’existence conjointe de trois critères clés - une voie de contamination bactérienneendoparodontale, une absence de réponse aux tests de sensibilité pulpaire, une image osseuse radioclaire périapicale -constitue la trilogie nécessaire et suffisante pour porter le diagnostic de parodontite apicale d’origine pulpaire. L’absence oula présence des autres signes et symptômes - douleur, réponse positive aux tests de percussion et palpation, fistule, ettuméfaction - dépendent du statut des différentes formes de lésions périapicales. Les règles du diagnostic différentiel entreles lésions d’origine endodontique, les lésions d’origine parodontale et les lésions combinées endoparodontales sontégalement énoncées.

RESUMEN

EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PARADONTITIS APICALESLas parodontitis apicales son reacciones inflamatorias localizadas en el periápice, provocadas por la infección bacterianaendodóncica. Son la consecuencia de daños de la pulpa debidos a las caries, a los traumas, a las lesiones yatrogénicasproducidas por las maniobras operatorias, a las enfermedades parodontales y a la ausencia de estanqueidad de lasobturaciones endodóncicas y coronales. La comprensión del diagnóstico está basada en la distinción entre las dosvariedades patogénicas: la variedad aguda con síntomas importantes, y la variedad crónica, en la cual no se presentansíntomas o son menores. Se propone un procedimiento diagnóstico cronológico y racional, basado en la identificación decriterios diagnósticos específicos de las enfermedades periapicales. La existencia conjunta de tres criterios clave - vía decontaminación bacteriana endoparodontal, ausencia de respuesta a las pruebas de vitalidad pulparia e imagen ósea radioclarperiapical- constituye la trilogía necesaria y suficiente para determinar el diagnóstico de parodontitis apical de origenpulpario. La ausencia o la presencia de otros signos y síntomas - dolor, respuesta positiva a las pruebas de percusión ypalpación, fístula y tumefacción - dependen del estado de las diferentes formas de lesiones periapicales. Se enuncian lasreglas del diagnóstico diferencial entre las lesiones de origen endodóncico, las lesiones de origen parodontal y las lesionescombinadas endoparodontales.