Papel do ginecologista na infertilidade
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INFERTILIDADE CONJUGAL
PAPEL DO GINECOLOGISTA
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INFERTILIDADE CONJUGALPAPEL DO GINECOLOGISTA
Quando iniciar a investigação:
84% dos casais engravidam ao final de 12 meses de tentativa8% engravidam nos 12 meses subsequentes
O início depende de: diagnósticos evidente, da idade e da ansiedade do casal
1. Imediatamente se há causa estabelecida de infertildade: oligomenorréia, infecção pélvica anterior.
2. 6 meses: acima de 35-37 anos
3. 12 meses nos demais casos
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INFERTILIDADE CONJUGALPAPEL DO GINECOLOGISTA
Quando iniciar a investigação:
84% dos casais engravidam ao final de 12 meses de tentativa8% engravidam nos 12 meses subsequentes
O início depende de: diagnósticos evidente, da idade e da ansiedade do casal
1. Imediatamente se há causa estabelecida de infertildade: oligomenorréia, infecção pélvica anterior.
2. 6 meses: acima de 35-37 anos
3. 12 meses nos demais casos
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Identificar fatores que prejudicam a fertilidade:
PROFISSIONAISForno de padaria ou siderúrgica, lavanderias
(percloroetileno), gráficas (tolueno), agricultura (pesticidas)
DROGADIÇÃOÁlcool, tabagismo, maconha, cafeína.
CONDIÇÕES MÓRBIDASObesidade, stress
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Orientar a promoção da fertilidade:
1. Engravidar antes dos 35 a (mulher) ou dos 50 a (homens)
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Orientar a promoção da fertilidade:
2. Frequência coital x taxa de gravidez: diária (37 %), dias alternados (33%)
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Orientar a promoção da fertilidade:
3. Janela ovulatória: 2 a 3 dias que se encerram com o dia da ovulação.
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Orientar a promoção da fertilidade:
4. Métodos de monitorização da ovulação: Resultados apenas em casais
com limitações de coitos.
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Orientar a promoção da fertilidade:
5. Posição pós-coito:
O decúbito dorsal
não aumenta a taxa de fertilidade.
6. Sexo do concepto:
Nenhuma prática coital
interfere com o sexo do concepto.
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Orientar a promoção da fertilidade:
7. Lubrificantes à base de água reduzem a fertilidade (preferir à base de óleo
mineral, óleo de canola ou hidroxietilcelulose)
8. Nenhum alimento específico foi associado ao aumento ou redução da
fertilidade, exceto o álcool e a cafeína em excesso.
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Orientar a promoção da fertilidade:
9. Apoio emocional
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Pesquisa dos fatores de infertilidade
FATOR OVULATÓRIO
Diagnóstico de ovulação:
História menstrual (25 a 35 dias), Progesterona
Diagnóstico de reserva ovariana: (fase folicular precoce)
FSH > 10 ,
E2 (se maior de 60 e FSH normal pode ser baixa reserva),
Contagem de folículos antrais (<10 folículos entre 2 e 10 mm nos
dois ovários somados)
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Pesquisa dos fatores de infertilidade
FATOR CERVICAL
Apenas exame clínico para excluir cervicite.
Pesquisa de clamídia e gonococo prévio à HISTEROSSALPINGOGRAFIA.
Teste pós-coito em desuso
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Pesquisa dos fatores de infertilidade
FATOR UTERINO
HSG é realizado pela sua efetividade no diagnóstico do fator tubário.
US é realizado pela simplicidade e versatilidade
Histerossonografia melhora os resultados
HISTEROSCOPIA: Padrão ouro. Custo e invasividade.Pode ser reservada para:
Esclarecimento e resolução dos achados dos demais exames Infertilidade sem causa aparente.
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Pesquisa dos fatores de infertilidade
FATOR TUBO-PERITONIAL
HISTEROSALPINGOGRAFIA: Sugere aderências quando: trompas elevadas, retificadas, retardo na eliminação de contraste, loculação do contraste derramado.
Mostra: Obstrução, perda do padrão mucoso, dilatação.
LAPAROSCOPIA: Indicações: Clínica de endometriose, achados positivos de exames de imagem, fatores de risco para aderências pélvicas, ESCA (?)Confirma e trata os achados da histerossalpingografia.
SOROLOGIA P/ CLAMÍDIA: Valor muito limitado
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Pesquisa dos fatores de infertilidade
FATOR MASCULINO : ESPERMOGRAMA
PARÂMETRO NORMALIDADE
Volume 1,5 ml
pH 7,2
Concentração 1,5 milhões
Número total 39 milhões
Motilidade 40 %
Motilidade tipo A 32 %
Morfologia 4 %
Aglutinação Ausente
Viscosidade ≤ 2 cm
OUTROS MÉTODOS: (ginecologista x andrologista)EXAME CLÍNICO, EXAMES HORMONAIS, US DE BOLSA ESCROTALPESQUISA DA FRAGILIDADE DO DNA ESPERMÁTICOMICRODELEÇÃO DO Y , CARIÓTIPO
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Tratamento do fator ovulatório
GINECOLOGISTA X ESTERILEUTA
Perda de peso
Bromocriptina / Cabergolina
Citrato de Clomifeno (dose, período, monitorização, resultados)
Gonadotrofinas
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Tratamento do fator masculino
UROLOGISTA X ESTERILEUTA
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Tratamento do fator tubo peritonial
GINECOLOGISTA X ESTERILEUTA
CIRURGIA REPRODUTIVA
LAPAROSCOPIA
REPRODUÇÃO ASSISTIDA
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CIRURGIA REPRODUTIVA LAPAROSCÓPICA
ENDOMETRIOSE
Endometriose leve ou moderada:Incrementa a fertilidade, pp quando há lise de aderências. NNT = 8.
Endometriose grave: Não há evidências de eficácia. Há correlação negativa entre o grau de endometriose e a taxa de gravidez pós tto cirúrgico.
Endometriomas;A excisão da cápsula reduz a taxa de recidiva, reduz a dor e aumenta a taxa de concepção quando comparada a drenagem e cauterização do leito.
Pacientes com indicação de FIV (exérese dos endometriomas prévia ??).
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LAPAROSCOPIA REPRODUTIVA x REPRODUÇÃO ASSISTIDA
PRÓS CONTRARisco reduzido de gestação múltipla Necessidade de treinamentodiagnóstico de outras causas Risco cirúrgicoPermite o tto de outras morbidades Tempo de recuperação p/ engravidarPermite >1 tentativas de gravidezCusto (planos de saúde)
INDICAÇÕESLAPAROSCOPIA REPRODUÇÃO ASSISTIDA< 35 anos > 35 anos ou baixa reserva ovarianaInfertildade há < 4 anos Infertilidade há > 4 anosFator masculino normal Fator masculino associadoUtero sadio ou com doença tratável Múltiplos fatores de infertilidadeOvuladora ou anovulação tratável (Drill) Fator ovulatório não responsivoNenhuma cirurgia reprodutiva prévia Cirurgia reprodutiva prévia sem sucessoSuspeita de endometriose ou aderências Endometriose intratável ou > 7 anos
Aderências intratáveis
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CIRURGIA REPRODUTIVA LAPAROSCÓPICA
MIOMAS
Miomectomia:Indicada qdo há um componente submucoso. Quase sempre por histeroscopia.
Não há indicação de miomectomia em outros tipos de mioma, seja para aumentar chance de concepção, seja p/ prevenir complicações da gravidez.
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CIRURGIA REPRODUTIVA LAPAROSCÓPICA
HIDROSALPINGE
Hidrosalpinges diagnosticadas por ultrassom:A salpingectomia ou a laqueadura tubárea laparoscópica duplicam a chance de gravidez e diminuem a ocorrência de abortamento. NNT = 6
A salpingostomia não deve ser tentada se há possibilidade de FIV. A fimbrioplastia pode ser tentada se houver aglutinação sem estenose das fímbrias em pacientes jovens. Em paciente com danos extensos à trompa ou em idade avançada, a FIV deve ser preferida.
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CIRURGIA REPRODUTIVA LAPAROSCÓPICA
ADERÊNCIAS
SALPINGO-OVARIÓLISE
Indicação:Pacientes com aderências leves, que impeçam a mobilidade tubárea ou a criem barreiras para a ovocaptação.
Resultado: Taxas de gravidez até 70%.
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CIRURGIA REPRODUTIVA LAPAROSCÓPICA
DRILLING OVARIANO PARA SOP
Indicação:
Falha do clomifeno, com resultados semelhantes às gonadotrofinas.