Pancreatitis aguda
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Pancreatitis • Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas con
afectación variable de otros tejidos locales y sistemas orgánicos lejanos. Se asocia con elevación de enzimas pancreáticos en sangre y/u orina.
Dutch Acute Pancreatitis Study Group. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited Br J Surg. 2008 Jan; 95(1):6‐21.
Etiología • Patología biliar (40%)• Alcohol (35%) • Post-CPRE (4%) • Trauma (1.5%) • Drogas/toxinas (1%)• Fármacos
• Esteroides • Inmunosupresores• Diuréticos • Antimicrobianos
• Infecciones• Metabólicas
• Hiperlipidemia• Hipercalcemia• Cetoacidosis diabética• Uremia• Embarazo• Hemocromatosis
• Tumores• Idiopática• Hereditarias
• Pancreatitis familiar • Fibrosis quística
< 1%
Millat B. Pancréatite aiguë: étiologie, diagnostic,évolution. Le Revue du Prcticien 49, 311-319
Fisiopatología
Stephen J. Mcphee, Fisiopatología médica, Manual Moderno, 4 edición, capítulo 15, pags 450
Fisiopatología
Stephen J. Mcphee, Fisiopatología médica, Manual Moderno, 4 edición, capítulo 15, pags 451
Clasificación de Petrov • Pancreatitis aguda leve• Pancreatitis aguda moderada • Pancreatitis aguda grave • Pancreatitis aguda crítica
SEMICYUC . Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda .2013;37:163-79 - Vol. 37 Núm.3
Determinantes locales ->necrosis peri/pancreatica ausente, estéril o infectadaDeterminantes sistémicos-> insuficiencia orgánica ausente, transitorio o persistente
FALLO ORGÁNICO
Hipotensión: • PAS < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg de PAS basal, con signos de
hipoperfusión tisular • Saturación de oxigeno venosa central SvcO2 < 70%.
Fallo respiratorio: • PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario); o PaO2/FiO2 < 300
mmHg.Fallo renal agudo:
• incremento de la creatinina basal por 2.0 a 3.0 (AKI‐2, o RIFLE‐I) y/o disminución del flujo urinario (oliguria) < 0,5 ml/kg/h x 12 horas.
SEMICYUC . Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda .2013;37:163-79 - Vol. 37 Núm.3
PRESENTACIÓN
• Síntomas pivotes son:
• Dolor abdominal:• Epigástrico que irradia en
banda (50%)• Exacerba en posición
supina.• Progresivo
• Vómitos
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PRESENTACIÓN
• Examen físico• Distensión abdominal
• Deshidratación
• Signos de severidad• Grey Turner• Cullen
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Criterios: • Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis, síntoma
considerado como el inicio de pancreatitis aguda. • Niveles de lipasa y/o amilasa en suero tres o más veces
el valor normal.• Hallazgos característicos en TC o estudios ecográficos.
SEMICYUC . Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda .2013;37:163-79 - Vol. 37 Núm.3
Criterios de Ingreso Precoz en UCI• “Signos de alarma pancreática”. • Pancreatitis aguda potencialmente grave (PAPG).• Criterios de valoración e ingreso de la PAPG en UCI.
SEMICYUC . Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda .2013;37:163-79 - Vol. 37 Núm.3
Criterios de Ingreso Precoz en UCIsignos de alarma pancreática
• Clínicos: obesidad, edad,derrame pleural, alteración de conciencia. • Analíticos:
• PCR > 150mg/L en 48 h• Hematocrito > 44%• procalcitonina superior a 0,5 ng/ml en las primeras 24 horas.
• Radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal. • Escalas pronósticas:
APACHE II > 8 APACHE‐0 > 6 Ranson‐Glasgow >3 puntos.
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Criterios de Ranson
Mortalidad según criterios de Ranson
• Con tres criterios 28 %• Con cinco o seis 40 %• Con siete u ocho 100 %
Criterios de Ranson
Admisión Durante 48h
Caída del Hct >10%
Edad >55 años Ca <8mg/dl
Leucocitosis >16,000/mm3 Déficit de bases > 4 meq/L
Glucosa >200 mg/dl Aumento del NU >5 mg/dl
DHL >350 U/L Secuestro de líquidos >6 L
AST >250 U/L PaO2 <60 mmHg
LABORATORIO• Amilasa
• Especificidad 70 %• Vida media 120 minutos• Valores 3 0 4 mayor de 85
UI /L es diagnóstico• Otras patologías pueden
producir elevación
• Lipasa
• Proveniente de células acinares principalmente
• Valor más de 300 U/L es 100 % específico
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Hemograma Función hepática Perfil lípido BUN >5mg/dlGlicemia Ionograma -> Ca <8 mg/dlLactato deshidrogenasa >500 U
LABORATORIO
PREDICTORES DE GRAVEDAD: • PCR >150mg/l en 48h • interleucina-6 (IL-6) en24h del ingreso• procalcitonina >0,5ng/ml en 24h
> 1,8ng/ml (NPI)
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GABINETE
• Ecografía
• Ayuda a determinar patología biliar
• Estudio limitado por distensión abdominal
Cuando existe sospecha de infección de la necrosis pancreática y/o de las colecciones peripancreáticas se debe realizar punción- aspiración con aguja fina (PAAF) con fines diagnósticos, dirigida por ecografía
GABINETE• TAC abdominal con contraste IV• Determina la presencia
de:• colecciones líquidas
pancreáticas• Hallazgos extrahepaticos
48-72 h después del inicio del brote
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Solo PAG y PAL con mala evolución
RMN : • Alérgica al contraste o IR
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SEMICYUC . Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda .2013;37:163-79 - Vol. 37 Núm.3
INDICACIÓN DRENAJE PERCUTÁNEO
• Colecciones líquidas o pseudoquistes infectados
• Pseudoquistes no infectados de más de 5 cm y más de 6 semanas
de evolución o que producen sintomatología
• Necrosis peri/pancreática infectada
COMPLICACIONES fístulas pancreático‐cutáneas o pancreático‐entéricas
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PIA• pacientes no críticos a (< 0 mmHg)• en pacientes críticos es < 12 mmHg
TRATAMIENTO • Tecnica Qx: drenaje percutaneo y/o laparotomia
descompresiva• Tecnica no Qx: aspiracion del contenido gastrico y/o rectal
por sondaje administración pro-cineticos (metoclopramida, eritromicina oral o IV, neostigmina) sedación y relajación y disminución del tercer espacio con diuréticos y/o técnicas de reemplazo renal
PPA de 50‐60 mmHg
PPA = PAM – PIA
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