Pae Pancreatitis Completo

7/16/2019 Pae Pancreatitis Completo

http://slidepdf.com/reader/full/pae-pancreatitis-completo 1/66

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIAJEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS

COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACIÓN EN SALUDESCUELA DE ENFERMERÍA EN TIJUANA

INCORPORADA A LA U.A.B.C.

MATERIA:ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

TEMA:PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE

GRUPO:5TO SEMESTRE

ALUMNAS:SOLIS GARCIA XOCHITL SAMIR

URENA PEREZ CECILIA GUADALUPEVILLALVASO HERNANDEZ JUANA

NOMBRE DEL DOCENTE:LIC.CARMEN VELIZ BENITEZ

TIJUANA BAJA CALIFORNIA A 18 DE ABRIL DEL 2011



INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería es (PAE) es un método sistematizado con

el cual se le brindan cuidados humanistas al paciente centrados en el logro de

objetivos de forma eficiente, este se basa en la recopilación de información de undeterminado paciente, también es una herramienta facilitadora para el personal de

salud (enfermería) que sirve para proporcionar un trato integral y humanista al

paciente , así como también para estar informado de cualquier eventualidad o

antecedente que pueda ayudar a la mejora de la salud del paciente.

El profesional de enfermería requiere del PAE como método de atención, al

permitir identificar problemas de salud reales , potenciales que puedan afectar al

paciente ya que la mayoría de los daños y complicaciones pueden ser prevenidos ,

detectados y tratados con éxito si el personal de enfermería está atento a cualquiera de

ellos mediante la aplicación de procedimientos normados para la atención , entre los

que destacan el uso de enfoque de riesgo y la realización de actividades

inminentemente. Las acciones propuestas tienden a prevenir la aparición de

complicaciones, a mejorar la calidad de vida y adicionalmente contribuyen a brindar una

atención con mayor calidad y calidez.

El presente PAE está basado en un paciente masculino de 45 años del servicio

de cirugía el cual presenta la patología de pancreatitis en el cual se podrán observar

los patrones afectados resultados de la valoración por patrones de Marjory Gordon

como también las intervenciones posteriores a ella las cuales están basados en las

teorías de enfermería como la de las 14 necesidades de Virginia Henderson, la

pancreatitis aguda, es una inflamación no bacteriana del páncreas caracterizada por la

activación intraglandular de las pro-enzimas pancreáticas y auto digestión concomitante

de los acinos. La severidad clínica varía desde ésta forma leve, edematosa-intersticial

-hasta la forma severa, necrotizante, que llega a complicarse con Disfunción o Falla

Orgánica Múltiple y muerte.



JUSTIFICACIÓN

El proceso de Enfermería (PAE) es una metodología creada para mejorar la

calidad de atención que prestamos a nuestros pacientes. Este método de trabajo ha

sufrido diferentes cambios desde sus inicios, modificaciones que han beneficiado a losenfermeros de ayer y de hoy al lograr la vinculación del paciente como ente participativo

de su cuidado en los niveles de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación,

para que el individuo adquiera el equilibrio entre mente y cuerpo que se traduce en el

término de Salud. También el PAE ha favorecido en el desempeño y rendimiento

enfermero, ya que trabajar con un método estructurado posibilita la unificación de

criterios entre Enfermeros, nos encamina hacia el desarrollo y crecimiento de nuestra

profesión “La Enfermería.”

Por tal motivo nosotras como estudiantes de enfermería nos enfocaremos a desarrollar

el proceso de atención de enfermería a un solo paciente específicamente , el cual nos

permitirá obtener mayores conocimientos como también brindar cuidados e

intervenciones de enfermería oportunamente y de calidad que le permitan al paciente

su pronta recuperación , además de permitirnos integrar toda la información mediante

la práctica ya que esta es indispensable para nuestra formación académica mediante

asesoramientos proporcionados por nuestra coordinadora, y así al momento deconcluir con el trabajo obtengamos una gran satisfacción al haberse logrado los

objetivos. Los cuidados que se le brindaron al paciente fueron integrales basados en las

teorías de enfermería como la de las 14 necesidades, otra de las teorías que se

retomaron es la del auto cuidado de Dorothea Orem con el fin de satisfacer las

necesidades del paciente.

Comprobando una vez más que al utilizar el PAE nos facilita el trabajo y nos

complementa a nosotros como enfermeras, para brindarle al paciente una atención de

calidad humana y holística enfocándonos en los diagnósticos y realizando

intervenciones de enfermería para que el paciente no pierda su integridad y dignidad

como persona.



OBJETIVO GENERAL

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que

pueda cubrir e individualizar las necesidades del paciente y familia.

Utilizando el proceso atención enfermería como base fundamental para lograr una

atención del calidad.

Ya que es considerado una valiosa herramienta en el desempeño del profesional de

enfermería, que permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática

para obtener información e identificar los problemas del paciente y la familia con el fin

de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería, garantizando y asegurando la

calidad de los cuidados al paciente y proporcionando bases para la exitosa evolución

del mismo.



OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Entre el objetivo general se encuentran otros objetivos llamados específicos que

de igual manera nos ayudaran a actuar de forma asertiva, congruente y

metodológicamente en el manejo del cuidado de nuestro paciente.

Siempre teniendo en claro la base fundamental de la enfermería, tratar al paciente de

forma holística e individualizada.

Entre los objetivos específicos se encuentran:

Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente y su

entorno (familia).

Establecer planes de cuidados pará el paciente adecuados a su estadoy patología.

Actuar para cubrir y resolver los problemas que se puedan presentar oañadir a su patología

Resolviendo cualquier duda que pudiera surgirle al cuidador siempre

guiadas por la moral y la ética profesional.

Brindar atención de calidad y humanista.



CASO CLINICO

Paciente: José María Plancarte MendozaSexo: Masculino Edad: 45 años Fecha de reingreso: 06/06/05Originario: Huetamo Michoacán Ocupación: NingunaReside actualmente en Tijuana Baja California desde hace 38 añosDirección: Av. Margarita Jardines Dorados.Nacionalidad: mexicano Escolaridad: NingunaEstado Civil: Soltero Religión: Católico Interrogatorio: indirecto

Padecimiento actualDurante el últimos mes de estancia en el servicio de cirugía, presento una evolución

inicial hacia la mejoría con resolución al parecer parcial de; proceso séptico

abdominal, con manejo conservador del problema de la fistula pancreática con

ocreotido.

En esta ocasión es ingresado al servicio por presentar deterioro neurológico, con

antecedente reciente de haber sufrido caída de cama, para lo cual fue descartada la

posibilidad de fractura de cadera , el día 04/06/05 presenta alteraciones del estado dealerta , con estupor, rigidez de nuca , brudinsky + , sospechándose de meningitis , por

lo que se le realiza punción lumbar con resultados normales de citoquimico y citológico

de LCR , se revalora por neurología quien solicita tac de cráneo . Durante su estancia

actual el paciente presenta deterioro neurológico, con alteración en el patrón

respiratorio, presentando respiraciones prolongadas y espaciadas, así como también

hipotensión arterial.

Paciente masculino de 43 años de edad con diagnósticos de choque séptico, sepsis

abdominal, ventilación mecánica, antecedentes de ampliamente conocido por el

servicio por historia de permanecía prolongada en este nosocomio , ingresándose

desde el 12 de marzo, del presente servicio de cirugía , postquirúrgico de pancreatitis

biliar necrotizante, actualmente con fistula pancreática , con soporte nutricional



parenteral, con una estancia prolongada en servicio de UCI, Medicina Interna.

Comentario:

Es un paciente crítico con disfunción orgánica múltiple, falla renal, hepática y

cardiaca, con compromiso hemodinámico, sepsis con foco abdominal , requiriendo

apoyo de aminas y ventilación mecánica , además de tener bajo aporte energético

calórico, el plan es reanimación hídrica ,antibióticos, TAC de Abdomen para valorar la

presencia de colecciones , además apoyo inotrópico y de ventilación mecánica bajo

efecto de sedación. Pronostico malo a corto plazo, valorado por la UCI, la cual se

encuentra llena, por lo cual se pone en lista de espera, pendientes ajustes electrolitos.



ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE QUE SE LEPRACTICARON AL PACIENTE

02/06/05

PARAMETRO RESULTADO

HEMOGLOBINA 9.37 g/dlHEMATOCRITO 28.1%VCM 77.9 ftHCM 26 pg.CHCM 33.3%LEUCOCITOS 12 700PMN 80.8%LINFOCITOS 8.78%EOSINOFILOS 0.284%MONOCITOS 8.73%PLAQUETAS 130 000GLUCEMIA 150 mg/dlBUN 24CREATININA 0.8UREA 51 mg/dlES Na 130.3 mEq/1K 3.65 mEq/1CI 105.6 mEq/1PFH AST 84U/1

ALT 85 U/1PT 6.4 g/dl

ALBUMINA 2.6 mg/dlGLOBULINAS 3.8 mg/dl

RELACION A/G 0.7BT 1.13 mg/dlBD 0.47 mg/dlBI 0.7 mg/dlDHL 146 U/IFALK 273 U/ICALCIO 9.5 mg/dl



03/06/05

PARAMETRO RESULTADO

HEMOGLOBINA 8.2 g/dlHEMATOCRITO 25 %VCM 76.9.1 ftHCM 25.2 pg.CHCM 32.7 %LEUCOCITOS 9770PMN 85 %LINFOCITOS 8.44 %EOSINOFILOS 0.715 %MONOCITOS 5.16 %PLAQUETAS 171 000GLUCEMIA 179 mg/dlBUN 37 mg/dlCREATININA 0.7 mg/dlUREA 79 mg/dlES Na 131.3 mEq/1K 3.64 mEq/1CI 108.4 mEq/1PFH AST 159 U/1

ALT 142 U/1PT 6.1 g/dl

ALBUMINA 1.8 mg/dlGLOBULINAS 4.3 mg/dlRELACION A/G 0.42BT 1.24 mg/dlBD 1.02 mg/dlBI 0.2 mg/dlDHL 174 U/IFALK 273 U/ICALCIO 10 mg/dl



04/06/05

PARAMETRO RESULTADO

ES Na 136 mEq/1K 3.8 mEq/1CI 106 mEq/1CALCIO 8.5 mg/dl

MAGNESIO 1.8 mg/dlFOSFORO 4.0 mg/dl

05/06/05LIQUIDO CEFALORRAQUIDEOGLUCOSA 76 mg/dlPROTEINAS 25 mg/dlBAAR, GRAM, VDRL NEGATIVO

AGUA DE ROCA TRANSPARENTECELULAS NEGATIVASCRENOCITOS NEGATIVO

06/06/05GASOMETRIASPH 7.278PaCO2 39.5 mmHgPa02 222.1 mmHg

HCO03 18.1Sat.02 99.4%



TELE DE TORAX:

06/06/05: se observa Rx de tórax en AP con técnica regular, se evidencias tejidos

blandos y óseos sin alteraciones, columna de aire en tráquea sin desviación, sin

desviaciones de mediastino, ni ensanchamiento, silueta cardiaca sin alteración, ángulos

cardiofrenicos y costofrenicos sin borra miento, con elevación de los hemidiafragmas,

parénquima sin alteración aparente.

DATOS BIOGRÁFICOS

P. M.J.M paciente masculino de 45 años de edad, soltero, con ninguna

escolaridad, de religión católico y nacionalidad mexicana, ocupación ninguna, su

domicilio actual es Av. Margaritas 1506 Jardines Dorados, teléfono 6236543, numero

de afiliación 2104876566-02.

ANTECEDENTES

Entre los antecedentes personales de importancia están cuadros gripales, post

quirúrgico de pancreatitis biliar necrotizante.

El paciente tiene antecedentes familiares (padre) hipertenso, (madre) Diabética.



FISIOPATOLOGÍA

PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE

Las pancreatitis aguda, es una inflamación no bacteriana del páncreas

caracterizada por la activación intraglandular de las pro-enzimas pancreáticas y

autodigestión concomitante de los acinos. Habitualmente va seguida de una total

restauración estructural y funcional de la glándula.

La severidad clínica varía desde ésta forma leve, edematosa-intersticial -hasta la

forma severa, necrotizante, que llega a complicarse con Disfunción o Falla Orgánica

Múltiple y muerte.



ANATOMÍA DEL PÁNCREAS

Es una glándula voluminosa anexa al duodeno, situado en el abdomen superior,

detrás del estomago, entre el bazo y el duodeno. La cabeza esta fija por el asa

duodenal. Su dirección es horizontal a la derecha y oblicua hacia arriba en la mitad

izquierda, es ligeramente curco, su concavidad mira hacia columna vertebral. Tiene un

peso medio de 70 gramos. Su coloración es blanco grisáceo.

Podemos dividir el páncreas en cuatro porciones:

Cabeza: Es el seguimiento más voluminoso. Ocupa la asa duodenal.

La cara anterior esta excavada inferiormente por un semiconductor vertical para los

vasos mesentéricos superiores. Está cubierta por el peritoneo parietal, en el cual a este

nivel se inserta el mesocolon transverso, cuya línea de inserción determina dos

porciones: supramesocólica que está en relación a cara posterior del estomago y del

piloro y la submesocólica está en relación con las asas del intestino delgado. En la

primera porción se nota el origen de la gastroepiploica derecha y el pancreáticoduodenal inferior derecha; por debajo de la raíz del mesocolon circulan la arteria cólica

superior derecha y las venas de la parte derecha del colon transverso y las asas del

intestino delgado.

La Cara Posterior, esta reforzada por la lámina de Treitz, presenta relaciones

vasculares importantes. Además de las ramas arteriales y venosas de los vasos

pancreático duodenales aplicados contra el tejido pancreático, se ven en primer plano:

vena porta, terminación de la vena esplénica y de la mesentérica superior, arteria

mesentérica superior; en el segundo plano, la vena cava inferior, las dos arterias y las

dos venas renales, sobre todo la vena renal derecha.

En su parte extrema inferior la cabeza del páncreas emite una prolongación o

apéndice retorcido a que se llama processus uncinatrus.



Istmo: El istmo o cuello es muy aplanado de delante atrás, presenta en su cara

posterior un semiconducto destinado a la vena mesentérica superior y a la vena porta

que la continúa. La cara anterior corresponde a la cavidad posterior de los epiplones. El

borde superior presenta una escotadura, la escotadura duodenal superior, y una

prominencia, el tuber ometale; esta en relación con la arteria hepática y la vena porta.

El borde inferior cubre los vasos mesentéricos superiores, que a su paso determinan

una especie de escotadura, la escotadura duodenal inferior.

Cuerpo: El Cuerpo corresponde a la primera y segunda lumbares. Su cara posterior

está en relación, de derecha a izquierda con la Aorta, la vena mesentérica inferior, la

cápsula suprarrenal y el riñón izquierdo. La cara anterior es cruzada oblicuamente por

el ángulo duodenoyeyunal y corresponde en todos sus puntos a la cara posterior del

estomago, la cual determina en ella una verdadera marca o impresión, la impresióngástrica. El borde superior se pone en contacto con el tronco celiaco en la línea media,

y lateralmente con el pilar izquierdo del diafragma, el riñón y la cápsula suprarrenal

izquierdos. Va acompañado de la vena esplénica, que a este nivel se labra un

semiconducto, y la arteria esplénica, más elevada y más flexuosa. El borde inferior, más

grueso que el precedente, corresponde a la inserción del mesocolon transverso.

Cola: la cola, afilada y redondeada según los individuos, entra en contacto con el

hileo del bazo o está unida al mismo por un repliegue peritoneal, en cuyo espesor se

alojan los vasos esplénicos: es el epiplón pancreaticoesplénico.

Aparato excretorio

Está constituido por dos conductos; un conducto principal (conducto de Wirsung) y un

conducto accesorio.

Conducto de Wirsung: se extiende de una a otra extremidad del órgano, cuyo eje

ocupa. A nivel de la cabeza, tuerce hacia abajo, y atrás, se pone en contacto con el

conducto colédoco y va a abrirse junto con este en la ampolla de Váter, para verter su

producto en el duodeno por la carúncula mayor de Santorini.

El conducto Accesorio toma su origen en la propia cavidad del conducto principal, a

este nivel del punto en que este último cambia de dirección; desde allí atraviesa la



cabeza del páncreas y va a desembocar en el duodeno, a nivel de un tubérculo cónico,

la carúncula menor de Santorini. El diámetro de este conducto de este conducto crece

de derecha a izquierda y la circulación se verifica en el mismo sentido; es a valvular y

puede ser considerado como una simple vía de derivación.

Constitución anatómica

El páncreas es una glándula arracimada, y por esta razón se le puede descomponer

sucesivamente en lobulillos secundarios, lobulillos primitivos y ácinos. Estos elementos

están separados por tejido conjuntivo, en cuyo interior se encuentran repartidos unos

corpúsculos especiales, los islotes de Langerhans o puntos foliculares de RENAUT.

Inervaciones

Las arterias de la esplénica, de la pancreatoduodenal superior (rama de la hepática) y

de la pancreaticoduodenal inferior (rama de la mesentérica superior). La anastomosis

de las diversas ramas rodean la glándula formando el circulo peripancreático. Las

venas terminan unas en las venas mesentéricas superiores y esplénicas, y otras

directamente en el propio tronco de la vena porta. Los linfáticos nacen en el seno de las

redes perilobulares y alcanzan la superficie exterior de la glándula para terminar en

unos grupos ganglionares situados a lo largo de los vasos esplénicos y mesentéricos

superiores, junto a la segunda porción del duodeno, en el epiplón pancreaticoesplénico.



EPIDEMIOLOGÍA

- Su incidencia parece haber aumentado en los últimos años.

- La edad de presentación se sitúa en torno a los 55 años siendo en un gran número de

casos entre los 30-70 años; aunque puede aparecer a cualquier edad.

- En cuanto a presentación por sexo: la relación hombre / mujer, en función de la

etiología; alcohol, litiasis biliar.

- Mortalidad del 5.1 al 17,3%

ETIOLOGÍA

- La etiología de alcohol y litiasis biliar se encuentra entre el 60-85 %

- Hay una presentación idiopática (no se explica la causa); aunque cada vez se

relaciona más con etiología biliar.

Causas de Pancreatitis Aguda:

- Colelitiasis



- Etilismo

- En el curso de un Postoperatorio de Cirugía abdominal /Bypass aortocoronario.

- CPRE

- Traumatismo abdominal cerrado

- Hipertrigliceridemia

- Déficit de CII apoproteina

- Hipercalcemia

- Insuficiencia renal

- Virus: Parotiditis Herpes virus Cosachkie, Echovirus.

- Ascaridiasis

- Mycoplasma

- Salmonella, Campylobacter yeyuni- SIDA

-Fármacos (Azatiopirina, estrógenos, Diuréticos, Corticoides, Sulfonamidas.

- LES, Vasculitis, Angeitis necrotizante

- P. Trombocitopénica trombopática

- Ulcera péptica penetrante

- Obstrucción ampolla de Váter

- Enteritis regional

- Divertículo duodenal

- Tumores pancreáticos.

- Páncreas divisum

- Veneno de Escorpión (Tityus trinitatis)

CLASIFICACIÓN

De acuerdo a la severidad del cuadro clínico de la PA, a la gravedad de la lesión alórgano y a la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica, se le clasifica en dos

formas:

1. -Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa Intersticial)



2.-Pancreatitis Aguda Grave o Severa –Necrotizante. (Diagnostico del señor José

María Plancarte Mendoza)

Predomina la forma leve o edematosa intersticial, abarcando el 80-90% de las

presentaciones; de curso benigno, autolimitado, con una mortalidad inferior al 2%.

En cambio la forma grave o necrotizante (PAG), se presenta en el 10 a 20% de los

casos, cursa con gran afectación propia y de las estructuras vecinas, así como

importante repercusión órgano-sistémica, y una mortalidad de superior al 20- 30%.

En la forma necrótica, el páncreas muestra áreas blanco-grisáceas friables. La

esteatonecrosis glandular y periglandular es más intensa, se acompaña en la mitad de

los casos de zonas de hemorragia y puede extenderse a estructuras anatómicasvecinas, como mesenterio, epiplón y vísceras contiguas. Microscópicamente, los

fenómenos inflamatorios son mucho más intensos y las células acinares muestran

aspecto esmerilado y necrosis coagulativa, destruyéndose incluso la estructura normal

del parénquima. Los vasos muestran necrosis parietal y fenómenos trombóticos que

ocasionan, secundariamente, áreas de hemorragia. El predominio de uno u otro tipo de

lesiones, su extensión y localización en el páncreas es muy variable de unos casos a

otros.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Este proceso así descrito, define a la pancreatitis aguda como una patología asociada

con el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) y si su evolución se

complica con necrosis o infección de la necrosis (la complicación de mayor mortalidad),

la hacen ingresar al síndrome de Sepsis, sepsis Grave y finalmente Choque Séptico,para finalizar en SDOM (Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple) y FOM (Falla

Orgánica Múltiple)

Cuando la pancreatitis necrótica se complica con infección, las bacterias que van a

colonizar las zonas necróticas y los líquidos intra y peripancreáticos, son las del propio



intestino(colon).El que, merced a la hipoperfusión esplácnica y a la atrofia de la mucosa

GI, consecutiva a la falta de nutrientes(glutamina)por el ayuno y a la hipoperfusión por

hipovolemia, sufre una alteración en la permeabilidad de su pared, lo que facilita la

migración transmural y la translocación de las bacterias intestinales y sus toxinas, que

por vía linfática acceden a infectar los líquidos y tejidos necróticos del foco

pancreatítico, generalmente a partir de la 2ª semana.

Alrededor de la 4°-5ª semana de evolución, se constituye el absceso pancreático, con

exudado purulento y con material que ha sufrido licuefacción.

Finalmente una colección líquida intra o extra-pancreática, rica en enzimas, detritus y

exudados puede, en el 20% de los casos (4°-5ª semana), formar un pseudoquiste

pancreático, limitado por una pared constituida no por tejido epitelial, sino por tejido de

granulación y fibrosis.

De tal suerte que debe prestarse atención desde el punto de vista clínico y sobre todo

terapéutico, a las fases evolutivas de la PAG, en las que se presentan dos picos de

mortalidad:

1°.-Fallecimientos Tempranos (pancreatitis fulminante) una a dos semanas del inicio de

la pancreatitis, causados por la liberación exagerada de mediadores inflamatorios y

citocinas (el motor es el macrófago), que conducen a una Disfunción o Falla Orgánica

múltiple. Siendo la pulmonar la más frecuente y letal.

2°.-Fallecimientos Tardíos, (dos a cuatro semanas del inicio) por complicaciones locales

severas, como necrosis estéril extensa y progresiva en gravedad (30%), pero sobre

todo por necrosis infectada, sepsis grave y/o choque séptico (>30%).



CUADRO CLÍNICO

Dolor abdominal (95-100%) de instauración súbita, que se intensifica rápidamente

hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y se localiza en

epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda, zona peri

umbilical y en cinturón.. A la exploración abdominal, el dolor a la palpación en epigastrio

siempre aparece y con frecuencia se percibe sensación de ocupación o empastamiento

a ese nivel o incluso una masa epigástrica en algunos casos, a veces con defensa pero

sin claros signos de reacción peritoneal. Los ruidos intestinales son escasos o están

ausentes.

Ictericia (25-30%) ó rubicundez facial, relacionada esta última con la liberación de

histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso

Hemodinámica es evidente, con hipotensión, taquicardia o incluso shock establecido

Vómitos y náuseas están presentes 70-90% de los casos y suele haber detención del



tránsito intestinal desde el comienzo del cuadro.

Distensión abdominal (60-70%)

Febrícula (70-85%)

Hematemesis (5%)

Hipotensión (20-40%)

Cuadros confusionales (20-35%). El dolor suele no aparecer generalmente en los

más graves, y el cuadro clínico se ve dominado por los vómitos, síntomas demanifestaciones sistémicas, shock o por la descompensación cetoacidótica, sin causa

aparente, en un diabético.

En los casos graves también están presentes la Disnea (<10%) taquipnea, los signos

de insuficiencia cardiaca, la confusión mental o la tetania, todo lo cual expresa el

compromiso multisistémico. Las equimosis abdominales de localización peri umbilical

(signo de Cullen)

(<5%) o en los flancos (signo de Gray-Turner) (<5%) son muy características, de la

pancreatitis aguda así como manifestaciones tardías de la enfermedad, generalmente

en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis

supurada.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

1-Hemograma Leucocitosis de moderada intensidad hasta encontrase reaccionesleucemoides.

Hemoglobina y Hematocrito, encontrándose a los inicios elevados y posteriormente en

relación a reposición de líquidos, podemos encontrar niveles inferiores.

2-Bioquimica -Hiperglucemia



-Hipocalcemia: Un descenso marcado es indicador de mal Pronóstico

-Hiperamilasemia

-Hiperbilirrubinemia (en los casos graves y en obstrucción vía biliar)

Rx simple Abdomen - Datos para Diagnostico Pancreatitis y el otro lado nos ayudan

en el diagnóstico diferencial con otros procesos (perforación víscera hueca)

Rx de Tórax - Datos de Derrame pleural, Atelectasia, etc...

Ecografía abdominal

- Es técnica de elección para diagnóstico de litiasis biliar (causante de

PA) y para detección y seguimiento de Pseudoquistes pancreáticos

- No existe relación entre los hallazgos ecográficos y gravedad clínica- Visualiza el Páncreas en un 60 -70 % correctamente. (Interposición de gas)

TAC - Más sensible y especifica que la ecografía.

- Técnica de elección para diagnóstico de PA y Necrosis Pancreática.

- No todos los pacientes con pancreatitis aguda, precisan TC, ya que la indicación se

hace en función de la gravedad

En la práctica de Urgencias los criterios de Ranson y APACHE II, con los criterios

Radiológicos de Balthazar , son los más útiles, en relación a establecer la severidad

de las pancreatitis.

Le escala de Ranson no permite la valoración al ingreso, ya que se precisan 48 horas

para la puntuación de algunos datos ., para recoger estos datos , distingue dentro de

estos ítems los que puede realizarse al ingreso y los que deben realizarse al cabo de 48

horas , estableciendo escalas diferentes según se trate de pancreatitis biliar o no biliar.

(El señor José María Plancarte Mendoza, solicito como pruebas diagnosticas TAC

de Abdomen para valorar la presencia de colecciones, además apoyo inotrópico

y de ventilación mecánica bajo efecto de sedación)



TRATAMIENTO

El manejo de este tipo de pancreatitis debe llevarse a cabo en la Unidad de Cuidados

Intensivos, con la participación de un equipo interdisciplinario de expertos, formado por un intensivista, un radiólogo intervencionista, un gastroenterólogo, un endoscopista

experto y un cirujano.

(Dentro del tratamiento del señor José María Plancarte Mendoza, se le

administro el plan de reanimación hídrica, antibióticos, TAC de Abdomen para

valorar la presencia de colecciones, además apoyo inotrópico y de ventilación

mecánica bajo efecto de sedación.)

Cuando el diagnóstico de entrada es el de Pancreatitis Aguda Grave de origen biliar, el

manejo inicial es distinto de los de las restantes etiologías, incluyendo la PAA. En

aquellos casos está indicada una CPRE, efectuada por un endoscopista calificado, en



las primeras 48 hrs y de acuerdo a los hallazgos, confirmado el origen biliar, practicar

esfínterotomía y extracción de cálculos del colédoco o en su defecto, drenaje de lodo

biliar o microcristales y en todos los casos, drenar al colédoco el que eventualmente

conlleva en estas situaciones, una colangitis ostensible o larvada.

Este tratamiento endoscópico "detiene" el proceso pancreatítico (en cuanto a

morbilidad) y permite preparar al paciente para que se le efectúe a posterior, con fines

de un tratamiento integral, una colecistectomía, durante el mismo ingreso. Como se

mencionó con anterioridad, 65 a 75% de la PA Idiopáticas (PAI), son tributarias también,

de este manejo endoscópico.

El tratamiento inicial de la PAG .siempre es conservador. Según las siguientes pautas

1) Ayuno. Pero alimentación enteral bajo los criterios ya señalados en párrafos

anteriores,

2) Analgesia (meperidina. Ketoralaco, procaína

3) Restitución agresiva de la pérdida de líquidos del espacio extracelular (PVC),

incluyendo cristaloides, plasma y los de nutrición parenteral total (NPT) o Enteral, en su

caso.

4) Bloqueo de la secreción pancreática: Somastotatina,

5) Hemodiálisis, para filtrar citocinas inflamatorias y toxinas. Así como apoyar el manejo

de la insuficiencia renal, si está presente.

6) Antibióticos profilácticos de la infección de la necrosis (Imipenem).

Si el cuadro clínico aumenta en gravedad, persiste o empeoran las repercusiones

sistémicas después de la 2ª a 3ª semana, debe realizarse una punción con aguja fina

bajo control con TC, (para Gram y cultivo)a fin de identificar la presencia necrosis

infectada.



En cuanto a la determinación del mejor momento para la intervención quirúrgica, éste

es en la tercera semana de evolución, cuando se ha producido ya, una demarcación

clara entre las porciones necróticas y las viables, lo que facilita enormemente la digito

disección y extirpación de los tejidos necróticos e infectados. La cirugía temprana

expone a una mayor destrucción de tejidos sanos (hemorragia) y se lleva a cabo en una

fase de gran actividad inflamatoria y repercusión sistémica importante.

La indicación del tratamiento quirúrgico en la PAG, se basa en los siguientes criterios:

a) Detección de Necrosis Infectada (Necrosectomia y drenaje)

b) Necrosis Estéril de >50%,o con un curso clínico de empeoramiento progresivo

c) Absceso Pancreático (drenaje percutáneo o a cielo abierto)

d) Pseudoquiste (drenaje quirúrgico-laparoscópico-endoscópico)

e) Criterios APACHE II >12. o- Ranson>3

COMPLICACIONES

-Insuficiencia respiratoria aguda.

-Insuficiencia renal aguda

-Shock. Fallo multiorgánico.

-Sepsis no pancreática-Coagulación intravascular diseminada

-Hipoglucemia

-Hipocalcemia

-Hemorragia gastrointestinal

-Encefalopatía pancreática



-Derrame pleural

(Dentro de las complicaciones diagnosticadas por la progresividad de la

pancreatitis aguda necrozada se le diagnostico, insuficiencia respiratoria aguda,

insuficiencia renal aguda, shock séptico y probable shock hipovolemico, fallo

multiorganico, asi como sepsis poancreatica)

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

1- Abdomen agudo con hemorragia pancreática masiva

2- Infección precoz de la necrosis

3- Perforación intestinal

4- Necrosis pancreática extensa y complicaciones sistémicas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

MODALIDADES QUIRÚRGICAS DE LA PANCREATITIS NECROTIZANTE

Resección pancreática Alta incidencia de complicaciones postoperatorias

Necrosectomia y lavadocontinuo

Buenos resultados en centros especializados

Necrosectomia y relaparotomía Buenos resultados en centros especializadosDrenaje percutáneo Experiencia limitada. Se requieren nuevos estudios

En la actualidad existen alternativas a la cirugía, conocidas como técnicas

mínimamente invasivas, que incluyen la Necrosectomia laparoscópica por abordaje

retroperitoneal, el drenaje endoscópico transgástrico y el drenaje percutáneo por vía

directa abdominal. En líneas generales presentan una serie de ventajas, como la menor

tasa de peritonitis, menor incidencia de fístulas intestinales, de infección de herida

quirúrgica, de hernia incisional y la posibilidad de una tolerancia oral más precoz, y de

desventajas como un abordaje dificultoso, con riesgo de lesión vascular y de sangrado

masivo por lesión de vasos portales y/o duodenales. El papel exacto de las técnicas



mínimamente invasivas en el abordaje quirúrgico de la necrosis pancreática infectada

ha de ser validado por futuros estudios controlados y aleatorizados.

A pesar del escaso número de estudios realizados (ninguno de ellos aleatorizado), se

pueden concluir una serie de recomendaciones, con bajo nivel de evidencia científica,sobre el tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática.

• La necrosis pancreática infectada sospechada o confirmada con signos clínicos

de sepsis es indicación absoluta de intervención quirúrgica

• La cirugía precoz no se recomienda en la necrosis pancreática, salvo en

circunstancias específicas

• Los pacientes con necrosis pancreática estéril deben manejarse de forma

conservadora, requiriendo tratamiento quirúrgico en casos seleccionados, como

la disfunción orgánica refractaria y/o persistente o el deterioro clínico a pesar de

tratamiento médico intensivo• El procedimiento quirúrgico más seguro y de elección en la necrosis pancreática

infectada es la necrosectomía con lavado cerrado continuo.



TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA EL TRATAMIENTO DE PANCREATITISAGUDA NECROTIZANTE

a) Primer paso: Se efectúa una incisión mediana suprainfraumbilical, llegando a la

cavidad abdominal; sé efectúa exploración.

b) Segundo paso: Colecistectomía con drenaje de la vía biliar en caso de obstrucción

de la misma, en algunas ocasiones cuando lo requiere el paciente solamente se le

efectúa colecistectomía.c) Tercer paso: Identificar en el mesocolón transverso, un punto de necrosis que se

forma por contigüidad con la celda Pancreática, este se encuentra a 3 cm a la izquierda

del ángulo de Treitz (Ventana de entrada a la celda Pancreática) al disecar este punto

de necrosis se logra ingresar a la celda pancreática a través del meso colon transverso.

d) Cuarto paso: Se efectúa sección del epiplón gastro cólico llegando a la transcavidad

de los epiplones, aquí encontramos una cápsula muy fibrosa detrás de la cual se

encuentra el tejido peripancreático y pancreático necrótico.

Debido a que el estómago y el colon transverso se encuentran íntima y peligrosamente

adheridos por el proceso inflamatorio después de la tercera semana, preferimos que el

abordaje inicial sea a través del meso colon transverso (ventana de entrada a la celda



pancreática) por ser la vía de entrada más rápida y segura para después, efectuar la

Sección del epiplón gastrocólico.

e) Quinto paso: Se efectúa Necrosectomía mediante digitoclasia (extracción manual)

del tejido deleznable, dejando el tejido que se encuentre firmemente adherido y que no

se separa con facilidad, para una futura intervención, debido al gran riesgo de

sangrado.

Se efectúa hemostasia prolija con gasas embebidas en agua muy caliente y en algunos

casos con puntos transfixiantes de monofilamento.

f) Sexto paso: Utilizamos tubos de drenaje de sumidero de triple lumen marca

Abramson Sump Drain (Silicone, withfilter de 5/8” (1,5 cm) width, 15” (38 cm) Length, x –Ray Opaque stripe) BARD– DAVOL, los cuales nos proporcionan una capacidad para

efectuar aspiración y succión con altos volúmenes de líquido. (12 a 24 Lts. de NaCl por

día).

Los tubos de drenaje se colocan:

En el lado derecho, en la intersección de la línea medio clavicular anterior a otra

transversal que cruza la cicatriz umbilical.

b) En el lado izquierdo, en la intersección de la línea axilar anterior a otra transversal

que cruza la cicatriz umbilical.

El dren derecho se coloca en el cuerpo y cola del páncreas, el cual ingresa a través de

la apertura efectuada en el epiplón gastro cólico, siguiendo el trayecto de este dren, se

logra ingresar a la celda pancreática en nuestras relaparatomías sin lesionar otras

estructuras como el colon transverso, disminuyendo así el porcentaje de fístulas.

El dren izquierdo ingresa a la celda pancreática a través de una apertura en el meso

colon transverso, este se coloca en la cabeza del páncreas.

Antes de cerrar la cavidad se realiza un ensayo de la irrigación con un frasco de cloruro

de sodio al 0,9% tibio y a chorro a través de los tubos de drenaje de Abramson de Triple



Lumen Sump Drain 5/8”.

El cierre de la pared abdominal lo realizamos con puntos totales, con tubos de

polipropileno (equipos de venoclisis Intrafix air (B/Barun)). Insertos en los punzones de

Hemosuc (hemo SUC 600 inmed 15Fr- 4,8) está técnica nos permite:

a) Cerrar la cavidad abdominal de un paciente crítico en contados minutos.

b) Tener un reducido número de infecciones de la pared abdominal.

c) Tener un escaso porcentaje de evisceraciones en pacientes con laparotomías

múltiples (7%).

d) Para las relaparotomías (cinco en promedio) nos brindó un fácil acceso a la cavidad

abdominal y en contados segundos se podía ingresar a la misma, evitando él uso de“Zippers” (cierres para relaparotomías) que además de costosos no tienen buenos

resultados.

e) Finalmente, la cicatriz operatoria con relación al porcentaje de relaparotomías fue

bastante aceptable para los pacientes con esta patología.

Todos los pacientes son relaparotomizados entre el séptimo y décimo día para

realizarles una necrosectomía más extensa con limpieza del lecho pancreático y

recambio de tubos de irrigación y aspiración.



ACTIVIDADES DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA

• Conocer de antemano la operación a realizar.

• Preparar todo el instrumental y material necesario para la operación, verificando

que no falte ningún elemento antes del inicio de la intervención.

• Realizará su lavado quirúrgico, vistiéndose seguidamente, con la ayuda de la

enfermera circulante, con ropas estériles y poniéndose los guantes.

• Vestir las mesas de instrumentación, disponiendo en el orden correspondiente

los elementos que se utilizarán en cada tiempo operatorio.

• Ayudar a los cirujanos a colocarse los guantes.

• Ayudar a colocar el campo estéril.

• Entregar los elementos solicitados por los cirujanos.

• Tomará muestras intraoperatorias y las pasará a la enfermera circulante.

• Controlar los elementos utilizados, manteniendo la mesa ordenada y desechando

convenientemente el material utilizado.



• Controlar el uso de gasas y compresas en el campo operatorio, verificando que

sean radiopacas, y efectuar su recuento con la enfermera circulante.

• Colaborar en la desinfección final y colocación de apósitos.

• Retirará las hojas de bisturí, agujas y demás objetos cortantes y punzantes.

• Ayudar al paciente en la camilla.

• Recoger y revisar los instrumentos utilizados así como disponer lo necesario

para su lavado, desinfección y esterilización.

• Colaborará con el resto del equipo en dejar la sala perfectamente preparada.

NECROSECTOMIA

INSTRUMENTAL:

Trocar óptico de 10 mm

Tres trocares adicionales de 10 mm

Se utiliza un separador automático

Trocar de 5 mm subxifoídeoBisturí armónico Ultracision

Clips poliméricos Hem-o-lok

Stappler endo-GIA carga azul

Banda elástica

Drenajes aspirativos Jackson-Pratt.



LENCERIA QUIRURGICA:

Equipo de cirugía general.

Campos extra.

INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO

1 er bulto sistoflo 4 hojas bisturí

1 Cánula yankawer jeringa 20 ml 1 paq compresas

1 campo hendido jeringa acepto guantes

1 riñón micropor lubricante

1 equipo de aseo tela adhesiva agujasSonda Foley (#16) cauterio 1 equipo de bloqueo

Separador Richardson Cable de cauterio.

MATERIAL DE SUTURA

Vicril 3-0

Prolene 3-0

PDS 4-0 o 5-0

EQUIPOS Y APARATOS MEDICOSUnidad electroquirúrgica.

Aparato de aspiración.

Equipo de rayos x portátil.

Recuperador celular.



Mesa radiolúcida.

Equipo fluoroscopia

PANCREATODUODENECTOMÍA

INSTRUMENTAL:

Trocar óptico de 10 mm

Tres trocares adicionales de 10 mm

Se utiliza un separador automático

Trocar de 5 mm subxifoídeo

Bisturí armónico Ultra cisión

Clips poliméricos Hem-o-lok

Stappler endo-GIA carga azul

Banda elástica

Drenajes aspirativos Jackson-Pratt



LENCERIA QUIRURGICA:

Equipo de cirugía general.

Campos extra.

INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO

1 er bulto sistoflo 4 hojas bisturí

1 Cánula yankawer jeringa 20 ml 1 paq compresas

1 campo hendido jeringa acepto guantes

1 riñón micropor lubricante

1 equipo de aseo tela adhesiva agujas

Sonda Foley (#16) cauterio 1 equipo de bloqueo

Separador Richardson Cable de cauterio.

MATERIAL DE SUTURA

Vicril 3-0

Prolene 3-0

PDS 4-0 o 5-0

EQUIPOS Y APARATOS MEDICOS

Unidad electroquirúrgica.

Aparato de aspiración.

Carro rojo



Carro anestesia

Mesa de operación.

Equipo fluoroscopia

RESUMEN DE ENFERMERÍA

P.M.J.M masculino de 45 años de edad, soltero, con

escolaridad ninguna, católico y nacionalidad mexicana, ocupación ninguna. Ingresa al

hospital el 6 de junio del año 2005 al servicio de Cirugía cama número 320 ingresado

por presentar deterioro neurológico, con antecedente reciente de haber sufrido caída de

cama.

Entre los antecedentes personales de importancia están cuadros gripales, post

quirúrgico de pancreatitis biliar necrotizante.

El paciente tiene antecedentes familiares (padre) hipertenso, (madre) Diabética.

El diagnostico medico actual es sepsis de origen abdominal, post Operado de



necrosectomia pancreática, pancreatitis aguda necrotizada, neumonía nosocomial,

epilepsia en tratamiento, acidosis metabólica, posible secundaria a proceso séptico y el

tratamiento médico consiste en reanimación hídrica, antibióticos, TAC de abdomen ,

apoyo inotrópico, ventilación mecánica bajo efecto de sedación.

Se le realizaron estudios de laboratorios (cultivo de líquido de fistula pancreática) y en

sus resultados fueron pseudómonas auriginosa: Ceftazidime, ciprofloxacino,

Piperazilina/tazobactam, cefepime y E. cloacae: sensible a Piperazilina/tazobactam,

cefepime.

Se realiza punción lumbar con resultados normales de citoquimico y citológico de LCR.

DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

I. Patrón percepción / mantenimiento d la salud.

Casa, habitación con higiene deficiente, hábitos higiénicos personales aceptables,

contacto con animales domésticos. No realiza cuidados para conservar su salud, noasiste a sus consultas, tabaquismo y alcoholismo positivo, presenta deterioro

neurológico.

II. Patrón nutricional / metabólico



Presenta piel deshidratada con ligera palidez, alopecia, cariesdental, dentadura

incompleta (falta 3er molar) coloración amarilla, lengua saburral, mucosa oral

deshidratada y con olor fétido, labios deshidratados, uñas largas y sucias con

onicorrexis. Su alimentación habitual es a base de carnes 2/7 y vegetales 2/7 y frutas

una vez por semana (desayuno, comida y cena), huevos 7/7 legumbres 2/7 tiene

restricciones de algunos alimentos como irritantes de la mucosa gastrointestinal y

grasas. La ingesta habitual de líquidos es de menos de un litro de agua al día,

consume bebidas embriagantes y sodas no lleva u régimen dietético en el hogar.

III. Patrón de eliminación

Presenta peristaltismo intestinal no audible, heces color café y oleosa, halitosis,presenta sonda de drenaje urinario 200 cc orina transparente concentrada en bolsa

colectora.

IV. Patrón actividad / ejercicio Presenta limitaciones para el movimiento (caminar, sentarse, parase) debido al

deterioro neurológico, no puede realizar actividades para el autocuidado debido a lo ya

mencionado, tensión arterial 70/40 mm/hg, frecuencia cardiaca 96 por minuto,

frecuencia respiratoria 16 por minuto, presenta secreciones broncopulmonares decoloración verde y viscosas, presencia de estertores y sibilancias y disnea, apoyo

ventilatorio.

Patrón reposo / sueñoNo valorable debido a que el paciente está bajo sedación.

V. Patrón cognitivo / perceptual

Paciente estuporoso , responde a gestos de dolor con estímulos dolorosos , puntuación

Glasgow de 8 con severo compromiso central, epilepsia en tratamiento, midriasis,

problemas con la concentración , razonamiento , memoria , alteraciones en la vista

(utiliza lentes de contacto), brudinsky + , tono muscular disminuido , paciente en

estado crítico , Familiar expresa no tener muy buena información sobre la enfermedad

de su paciente y sus cuidados así como también le gustaría tener información de



cómo cuidarlo para que no sufra otra caída.

VI. Patrón Autoimagen / Autoconcepto

Presenta dependencia, paciente inconsciente.

VII. Patrón Rol / Relaciones

El familiar refiere que el paciente tiene dificultad para el cumplimiento del rol de padre

ya que no tiene buena comunicación con su hija además de que no sabe expresar sus

sentimientos.

VIII. Patrón sexualidad / reproducción

Paciente no practica el examen testicular debido a que carece de información de cómorealizar la técnica, no se ha realizado ningún examen de próstata.

IX. Patrón afrontamiento / estrés

Presenta boca seca Los mecanismos para canalizar su no son aceptables ya que su

tía refiere que piensa en quitarse la vida además acude a embriagarse inmediatamente,

su familia colabora con los cuidados del paciente pero refiere falta de tiempo y dinero

para bríndaselos.X. Patrón valores / creencias

Su familiar refiere que el paciente no practica ninguna religiónDIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

I.Patrón percepción / mantenimiento de la salud

Dominio: 1 Promoción de la salud

Clase: 2 Gestión de la salud

Página: 57

Folio: 00193

Descuido personal Relacionado con estilo de vida y abuso de sustancias

(toxicomanías), Manifestado por higiene personal inadecuada, higiene del entorno

inadecuado.





Página: 68

Folio: 00198

Deterioro del mantenimiento del hogar Relacionado con enfermedad y recursos

económicos insuficiente, Manifestado por entorno desordenado, repetidas alteraciones

higiénicas y acumulación de suciedad en el entorno.



Página: 69Folio: 00099

Mantenimiento ineficaz de la salud Relacionado con afrontamiento individual ineficaz y

recursos insuficientes Manifestados por falta de expresión de interés por mejorar las

conductas de salud.

II. Patrón nutricional / metabólico

Dominio: 2Nutrición

Clase: 5 Hidratación

Página: 84

Folio: 00027

Déficit de volumen de líquidos Relacionado con pérdida activa del volumen de

líquidos manifestado por disminución de la presión arterial, sequedad de la piel,

aumento de la frecuencia cardiaca, sequedad de las mucosas.

Dominio: 2 Nutrición




Página: 82

Folio: 00195

Riesgo de desequilibrio electrolítico Relacionado con disfunción renal, deshidratación.

Dominio: 11 seguridad y protección

Clase: 2 lesión física

Página: 316

Folio: 00045

Deterioro de la mucosa oral Relacionado con higiene oral ineficaz, infección

Manifestado por lengua saburral, halitosis, palidez de la mucosa.



Página: 308

Folio: 00048

Deterioro de la dentición Relacionado con consumo prolongado de tabaco, higiene

oral ineficaz Manifestado por ausencia de dientes, halitosis, caries dental.


Clase: 4 Metabolismo

Página: 81

Folio: 00179

Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con estado de salud mental

(deterioro neurológico), estado de salud física (déficit de movilidad).



Página: 305

Folio: 00039



Riesgo de aspiración Relacionado con traqueotomía, disminución de la motilidad

gastrointestinal, alimentación por sonda (NPT), reducción del nivel de conciencia.



Página: 311

Folio: 00047

Riesgo de Deterioro de la integridad cutánea Relacionado con inmovilización física,

deterioro de la sensibilidad.

III. Patrón de Eliminación e Intercambio

Dominio: 3 Eliminación e IntercambioClase: 2 función gastrointestinal

Página: 108

Folio: 00196

Motilidad gastrointestinal disfuncional Relacionado con nutrición enteral, inmovilidad,

cirugía, Manifestado por distención abdominal, cambios en los ruidos intestinales (no

audibles).

Dominio: 3 Eliminación e Intercambio

Clase: 4 Función Respiratoria

Página: 112

Folio: 00030

Deterioro del intercambio de gases Relacionado con ventilación-perfusión

Manifestado por color anormal de la piel (palidez).


Clase: 2función gastrointestinal



Página: 105

Folio: 00015

Riesgo de estreñimiento Relacionado con farmacológicos (anticonvulsivos, sedantes),

fisiológicos (disminución de la motilidad gastrointestinal, higiene oral inadecuado)

mecánicos (deterioro neurológico Glasgow de 8).

IV. Patrón Actividad /Reposo

Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio

Página: 140Folio: 00203

Perfusión renal ineficaz Relacionado con falla renalmanifestado por infección (sepsis

abdominal), tabaquismo, acidosis metabólica.



Página: 139

Folio: 00202

Perfusión gastrointestinal ineficaz Manifestado por pancreatitis aguda necrotizante

Relacionado con fallo renal, tabaquismo, enfermedad gastrointestinal (pancreatitis).



Página: 139



Folio: 00202

Shock séptico Relacionado con pancreatitis necrotizante, Manifestado por infección

(sepsis abdominal) e hipotensión.



Página: 124

Folio: 00091

Deterioro de la movilidad en cama Relacionado deterioro neuromuscular,

medicamentos sedantes Manifestado por deterioro de la capacidad para cambiar

de posición por sí mismo en la cama.



Página: 148

Folio: 00205

Riesgo de caídas relacionado con disminución del estado mental, historia de caídas,

deterioro de la movilidad física, enfermedad aguda.



Página: 131

Folio: 00040

Riesgo de síndrome de desuso Relacionado con alteración del nivel de conciencia

(Glasgow de 8).

V. PATRÓN REPOSO/SUEÑO



En este patrón no se valora porque el paciente se encuentra en estado de sedación.

VI. PATRON COGNITIVO/ PERCEPTUAL

Dominio: 5 Percepción- cognición

Clase: 3 sensación – percepción

Página: 161

Folio: 00122

Trastorno de la percepción sensorial: visual, auditiva, táctil Relacionado conalteración

de la recepción sensorial Manifestado por cambio en la agudeza sensorial.

VII. PATRON AUTOIMAGEN

Patrón no afectado

VIII. PATRON ROL/ RELACIONES

Dominio: 7 roll-relaciones

Clase: 2 relaciones familiares

Página: 209

Folio: 00063

Deterioro de las relaciones familiares Relacionado con Falta de habilidades para la

solución de problemas.

IX.PATRON SEXUALIDAD /REPRODUCCION

Patrón no afectado



X.PATRON AFRONTAMIENTO/ESTRÉS

Patrón no afectado

XI.PATRON VALORES/CREENCIAS

Patrón no afectado.

DIAGNÓSTICOS JERARQUIZADOS

1. SUPERVIVENCIA

Dominio: 2Nutrición


Página: 84

Folio: 00027

Déficit de volumen de líquidos Relacionado con pérdida activa del volumen de

líquidos manifestado por disminución de la presión arterial, sequedad de la piel,

aumento de la frecuencia cardiaca, sequedad de las mucosas.





Página: 140

Folio: 00203

Perfusión renal ineficaz Relacionado con falla renal Manifestado por infección

(sepsis abdominal), tabaquismo, acidosis metabólica.



Página: 139

Folio: 00202

Shock séptico Relacionado con pancreatitis necrotizante, Manifestado por infección

(sepsis abdominal) e hipotensión.


Clase: 4 Metabolismo

Página: 81

Folio: 00179

Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con estado de salud mental

(deterioro neurológico), estado de salud física (déficit de movilidad).


Clase: 4 Función Respiratoria

Página: 112



Folio: 00030

Deterioro del intercambio de gases Relacionado con ventilación-perfusión

Manifestado por color anormal de la piel (palidez).



Página: 305

Folio: 00039

Riesgo de aspiración Relacionado con traqueotomía, disminución de la motilidad

gastrointestinal, alimentación por sonda (NPT), reducción del nivel de conciencia.



Página: 139

Folio: 00202

Perfusión gastrointestinal ineficaz Relacionado con fallo renal, tabaquismo,

enfermedad gastrointestinal Manifestada por pancreatitis necrotizante.


Clase: 2 función gastrointestinal

Página: 108

Folio: 00196

Motilidad gastrointestinal disfuncional Relacionado con nutrición enteral, inmovilidad,

cirugía, Manifestado por distención abdominal, cambios en los ruidos intestinales (no

audibles).





Página: 316

Folio: 00045

Deterioro de la mucosa oral Relacionado con higiene oral ineficaz, infección

Manifestado por lengua saburral, halitosis, palidez de la mucosa, deshidratación.


Clase: 2función gastrointestinal

Página: 105

Folio: 00015

Riesgo de estreñimiento Relacionado con farmacológicos (anticonvulsivos, sedantes),

fisiológicos (disminución de la motilidad gastrointestinal, higiene oral inadecuado)

mecánicos (deterioro neurológico Glasgow de 8).



Página: 124

Folio: 00091






Página: 131

Folio: 00040

Riesgo de síndrome de desuso Relacionado con alteración del nivel de conciencia(Glasgow de 8).

2. ESTIMULO





Página: 124

Folio: 00091






Página: 148

Folio: 00205

Riesgo de caídas relacionado con disminución del estado mental, historia de caídas,deterioro de la movilidad física, enfermedad aguda.



Página: 82

Folio: 00195

Riesgo de desequilibrio electrolítico Relacionado con disfunción renal, deshidratación.

3. SEGURIDAD



Página: 308



Folio: 00048

Deterioro de la dentición Relacionado con consumo prolongado de tabaco, higiene

oral ineficaz Manifestado por ausencia de dientes, halitosis, caries dental.



Página: 311

Folio: 00047

Riesgo de Deterioro de la integridad cutánea Relacionado con inmovilización física,

deterioro de la sensibilidad.

Dominio: 1 Promoción de la saludClase: 2 Gestión de la salud

Página: 57

Folio: 00193

Descuido personal Relacionado con estilo de vida y abuso de sustancias

(toxicomanías), Manifestado por higiene personal inadecuada, higiene del entorno

inadecuado.



Página: 68

Folio: 00198

Deterioro del mantenimiento del hogar Relacionado con enfermedad y recursos

económicos insuficiente, Manifestado por entorno desordenado, repetidas alteraciones

higiénicas y acumulación de suciedad en el entorno.



Página: 69

Folio: 00099

Mantenimiento ineficaz de la salud Relacionado con afrontamiento individual ineficaz y



recursos insuficientes Manifestados por falta de expresión de interés por mejorar las

conductas de salud.

4. AMOR Y PERTENENCIA

Dominio: 7 roll-relaciones

Clase: 2 relaciones familiares

Página: 209

Folio: 00063

Deterioro de las relaciones familiares Relacionado con Falta de habilidades para la

solución de problemas.

5. ESTIMA

6. AUTORELIZACION

Dominio: 5 Percepción- cognición

Clase: 3 sensación – percepción

Página: 161

Folio: 00122

Trastorno de la percepción sensorial: visual, auditiva, táctil Relacionado conalteración

de la recepción sensorial Manifestado por cambio en la agudeza sensorial.



PLAN DE

CUIDADOSCONCLUSIONES

Con el presente proceso de atención de enfermería obtuvimos una nueva

experiencia, desarrollando nuevos diagnósticos e intervenciones que ayudan al

paciente a recuperarse y recobrar nuevamente su salud y así mismo ayuda al alumno a

obtener mayores conocimientos para implementarlos en la práctica ya que se le dará

cuidados a pacientes que puedan presentar dicha patología .además nos brinda laseguridad y confianza para llevar cabo intervenciones de enfermería que permitan la

mejoría del paciente como también permiten demostrar e implementar los

conocimientos obtenidos durante la teoría.



COMENTARIOS

Agradecemos a nuestra coordinadora LIC. Carmen Veliz Benítez por su

disponibilidad a orientarnos con el presente trabajo.

Fue interesante y gratificante trabajar en equipo ya que se disminuye la carga de

trabajo al igual que entre el equipo se pueden discutir y negociar propuestas para

realizar un trabajo más productivo.



SUGERENCIAS

Nos hubiera gustado tener más tiempo para llevar a cabo el PAE así como

también que los casos clínicos tuvieran más información ya que al momento de llenar la

valoración no contábamos con muchas herramientas fidedignas que nos dieran

diagnósticos más asertivos.



BIBLIOGRAFIA

Saumas S, Vademécum IP, Edición 16ª año 2008, Editorial multicolor, México,

D.F. Pp.768.

Villalba M. Nuevo manual de enfermería, Edición Barcelona (España) 2010,

Editorial, Océano centrum.Pp656, 657, 722, 717, 832,833, 1088, 1105,

1107,1125.



Rosalinda Alfaro-Lefevre Aplicación del proceso enfermero fomentar el

cuidado en la colaboración, 5ta edición 2007 impreso en España editorial

Elsevier Masson.

El manual Merck diagnóstico y tratamiento décima edición, 1999, impreso enEspaña editorial harcourt. Cap. 1381.- Joan M. Williams. Cuidados intensivos

en el adulto. Editorial interamericana.

Nanda: Diagnósticos Enfermeros. Editorial Elsevier. Pp, 139, 148,140, 108,

112,84, 124, 308, 82, 305, 311, 105, 131, 149, 161, 57, 68, 69,209, 249.

Barbará Kozier. Fundamentos de Enfermería. Editorial MC Graww Hill.7ma

Edición 2005. Pp. 468-470, 478-483.

Antony G. A. Anatomía y Fisiología. Editorial MC Graww Hill. n7ma Edición.

Martha Raile Alligood, Ann Marriner-Tomey. Modelos y teorías de

enfermería6ta edición 2007impreso en España editorial Elsevier Masson.

Marylynn .E. Doenges. Planes de cuidados de Enfermería. 7ma edición 2008

Impreso en México

ANEXOS



ALIMENTACIÓN PARENTERAL

La alimentación parenteral trata de administrar por vía endovenosa los líquidos y

nutrientes necesarios para el paciente, ante la imposibilidad de éste para ingerirlos

totalmente por vía enteral.

Para su administración precisa, en primer lugar de la inserción de un catéter largo

adecuado, por el cual se infundirá la solución indicada por el pediatra y preparada por el

servicio de farmacia. Nuestro objetivo prioritario es la administración de la solución con

los mínimos riesgos para el paciente. Para ello se requiere el seguimiento de un

protocolo estricto cuyo propósito es nutrir adecuadamente al paciente pediátrico o

neonatal y evitar al máximo la infección nosocomial, factor decisivo en la valoración de

la calidad asistencial hospitalaria.

Las complicaciones en la perfusión de nutrición parenteral están relacionadas con el

catéter, la manipulación del sistema y la solución de la nutrición parenteral.

Describiremos, dentro de este capítulo, el procedimiento a seguir para la correcta

infusión y prevención de complicaciones relacionadas con cada elemento de riesgo.

La alimentación parenteral es una técnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo

es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la vía enteral es

inadecuada o insuficiente. Inicialmente, su uso se había restringido a las unidades decuidados intensivos debido al estado de los pacientes y a los cuidados y

complicaciones que conlleva este procedimiento, pero la necesidad creciente en

pacientes con patología crónica (oncológicos, trastornos intestinales) y el desarrollo de

equipos expertos en soporte nutricional, ha extendido su campo a la asistencia

domiciliaria mejorando así la calidad de estos enfermos. En muchos pacientes

pediátricos, la NP ha sido el recurso que les ha provisto de energía para su crecimiento

y para la reparación de los tejidos mientras no han podido usar la vía digestiva,

especialmente en el caso de pre términos o neonatos de muy bajo peso, los cuales

representan un alto porcentaje de la población pediátrica que requiere NP.

La indicación de una alimentación parenteral se rige por determinados criterios,

ya sean digestivos o extradigestivos, y engloba un equipo multidisciplinar (personal

médico, servicio de farmacia y enfermeras especializadas) para su prescripción,



instauración del catéter adecuado, preparación de la fórmula, administración, control y

mantenimiento. Existen fórmulas estandarizadas que facilitan la prescripción, garantizan

la estabilidad y aportan mayor seguridad con costes más bajos que las fórmulas

individualizadas, pero tanto el paciente pediátrico como el recién nacido prematuro o a

término presentan cambios importantes y distintos tanto en crecimiento como en gasto

energético que, en muchas ocasiones, no permiten la estandarización de la NP.

Es importante contar con equipos de profesionales especializados que aseguren las

condiciones de preparación, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo de

contaminación, factores que repercutirían gravemente en el paciente. El seguimiento de

un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y manipulación ayudará a

detectar precozmente cualquier tipo de complicación que pueda afectar al paciente, y

es en este aspecto donde la enfermera tiene una función determinante.

2. Definición.

La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes por vía venosa a

través de catéteres específicos, para cubrir las necesidades energéticas y mantener un

estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la vía enteral es

inadecuada, insuficiente o está contraindicada.

Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NP Total; si sólo constituye un

complemento nutricional a la vía enteral hablaremos de NP Parcial.

Indicaciones de la NP:

• Digestivas:

o Patologías neonatales, congénitas o adquiridas: íleo meconial, atresia

intestinal, gastroquisis, onfalocele, enfermedad de Hirschprung

complicada, hernia diafragmática, pseudoobstrucción intestinal,

enterocolitis necrotizante.

o Intervenciones quirúrgicas: resecciones intestinales, peritonitis infecciosa,

mal rotación y vólvulo, trasplantes...

o Mala absorción intestinal: síndrome del intestino corto, diarrea grave

prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, fístulas digestivas,



enterostomía proximal, linfangiectasia intestinal, algunas

inmunodeficiencias, enteritis por radiación...

o Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiación,

pseudoobstrucción intestinal, vómitos irreversibles, ascitis quilosa,

quilotórax.

• Extra digestivas:

o Estados hipercatabólicos: sepsis, politraumatismos, quemados,

neoplasias, trasplantes, caquexia cardíaca...

o Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso.

o Fallo visceral: insuficiencia hepática o renal aguda.

o Oncología: mucositis grave.

o

La composición de las mezclas de NP debe cubrir las necesidades energéticas

individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clínico y los resultados de

los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final (principalmente en el

prematuro de muy bajo peso) y la osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP.

Los requerimientos calóricos son aportados por los tres macronutrientes principales:

hidratos de carbono, grasas y proteínas mezclados con una solución de micronutrientes

(agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos).

1. Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente

de energía, constituyendo el 50-60% del aporte calórico total, de osmolaridad

variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con concentraciones desde el

2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calcula multiplicando por 55 la

concentración de glucosa en gr/dl).

2. Emulsiones de lípidos: proporcionan ácidos grasos esenciales y forman parte

importante del aporte global de energía no proteica, se recomienda del 30% al

40% del aporte calórico total. Son de baja osmolaridad (de 280 y 340 mosm/l y

concentraciones al 10%, 20% y 30%).

3. Proteínas: se aportan en forma de aminoácidos esenciales y no esenciales y son

necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos



(entre el 8- 15% de las kilocalorías totales) varían según las necesidades de

cada tipo de paciente, ya sea recién nacido, lactante o niño mayor. Se

recomienda en recién nacidos prematuros mayor proporción de AA esenciales y

que se incluya cisteína, taurina y tirosina, para favorecer un adecuado

crecimiento global y cerebral.

4. Líquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo

volumen dependerá de las necesidades de mantenimiento y la sustitución de las

pérdidas.

5. Vitaminas: los aportes se adaptarán a los requerimientos y edad del niño. Los

preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se

administrará por separado.

6. Electrólitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fósforo ymagnesio según necesidades. Son importantes a nivel de metabolismo celular y

formación ósea. Las cantidades totales de calcio y fósforo están limitadas por su

solubilidad y el riesgo de precipitación, por este motivo, en ocasiones, parte de la

dosis total del calcio requerido se administrará por separado.

7. Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre,

manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adición de

hierro es controvertida por la mayoría de autores.

Objetivo principal de la administración de NP:



• Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente.

• Objetivos de enfermería en el paciente seleccionado para NP:

o Seleccionar la vía de acceso venoso adecuada a la durabilidad de la NP y

al estado del paciente.

o Conservar y administrar la fórmula de NP según protocolo de la unidad

consensuado o procedimiento que se describe en este capítulo.

o Monitorizar factores de riesgo para prevenir complicaciones.

Material para catéteres no quirúrgicos (centrales de abordaje

periférico):

• Gorro, mascarilla y guantes estériles.

• Mesa de mayo desinfectada para depositar el material.

• Equipo de ropa estéril: 2 batas, 2 tallas, 2 toallas.

• Catéter adecuado al tipo de vía a canalizar (drum, epicutáneo, umbilical,

catéteres multilumen).

• Equipo de instrumental estéril: dependiendo del catéter que se instaure deberá

componerse de tijeras, pinzas Addson sin dientes y kocher si el abordaje es

periférico. Además se precisará de pinzas iris, dilatador, portaagujas y bisturí si

es central o umbilical. Instrumental especial de disección de vena si se diera el

caso.

• Material fungible: jeringas, agujas, compresor estéril si fuera preciso y gasas

estériles.

• Cordonete umbilical si se trata de un acceso umbilical.

• Seda, apósito oclusivo.• Solución heparinizada.

• Antiséptico (clorhexidina alcohólica al 0,5%) para la piel.



CUIDADOS DE ENFERMERÍA GENERALES EN PACIENTES CON NPT:

1. Utilizar siempre una bomba de infusión para la administración de la NPT, para

llevar un control estricto del flujo por horas y así evitar una hiperhidratación en el

paciente.

2. Utilizar la hidratación siempre dentro de las primeras 24 h posteriores a su

preparación, para evitar la precipitación de las mezclas y su contaminación.

3. Medir e interpretar los signos vitales cada 4 h, enfatizando en la frecuencia

cardíaca, que varía en caso de un hipo e hipervolemia y en la temperatura, que

indica infección.

4. Pesar diariamente al RN, para llevar un control estricto de su evolución;

normalmente el RN debe aumentar +/- 25 g diarios, de lo contrario la hidrataciónno es eficaz.

5. Llevar un control del balance hidromineral, cuantificar los ingresos y egresos

totales, para analizar si el balance es positivo o negativo.

6. Evitar usar esta vía para otros propósitos, no se recomienda la administración

simultánea de drogas, antibióticos u otros expansores. Hay muchos electrolitros

y vitaminas que se inactivan o precipitan al interactuar con otros medicamentos.

7. Cambiar el equipo de venoclisis y filtros cada 24 h, para evitar las infecciones y

la acumulación de residuos que pueden provocar un tromboembolismo.

8. Garantizar la vía distal de los miembros superiores para administrar la NPT por

los beneficios que reportan con respecto a las vías de los miembros inferiores.

9. Evitar utilizar llaves de tres vías para la administración de la NPT, porque se

acumulan residuos de los mismos electrolitos y pueden provocar una obstrucción

en el catéter de pequeño calibre o un tromboembolismo.

10.Impedir que el frasco o bolsa de la NPT permanezca instalado en el paciente por

más de 24 h, pues la mezcla puede precipitarse o contaminarse.11. Mantener refrigerada la mezcla a una temperatura de 4 oC en caso de no

administrar en el instante, y retirar del refrigerador 15 min antes de su

administración, para que alcance la temperatura ambiente.



12.Observar la mezcla constantemente en el momento que se está administrando al

paciente, en busca de precipitaciones y turbidez; en caso de aparecer retirar

inmediatamente.

13.Administrar heparina a la hidratación, según el peso del RN, para evitar la

obstrucción por coágulos en el catéter de pequeño calibre.

14.Realizar controles microbiológicos a las mezclas preparadas, la sepsis es una de

las complicaciones más frecuentes, fundamentalmente cuando se administran

lípidos.

Las complicaciones más frecuentes de la NPT en los RN son las metabólicas y las

infecciosas. En relación con las complicaciones infecciosas están vinculadas al hecho

de que los RN son inmunodeprimidos y por estas razones muy susceptibles a estastécnicas invasivas. Son muy frecuentes las infecciones originadas en el sitio del catéter

o por contaminación de la mezcla.

REGLAS QUE RIGIERON AL EQUIPO

Durante la realización de nuestro Proceso Atención Enfermero se acordaron varias

reglas en el equipo, esto para que nuestro desempeño fuera óptimo y equitativo, Para



que al final, saliera un producto de calidad.

Entre las reglas más importantes y que nos fueron de mucha ayuda son:

• Puntualidad al momento de acordar un día para juntarnos.

• Asistencia en el día acordado para trabajar.

• Respeto entre las integrantes del equipo al momento de expresar los diversos

puntos de vista.

• Apoyo y Colaboración al momento de surgir dudas en el equipo.

• Responsabilidad del trabajo en equipo.

Gracias a estas reglas el trabajo en equipo se nos hiso menos tedioso, y por lo

contrario fue muy gratificante.

Pae Pancreatitis Completo

Documents

Transcript of Pae Pancreatitis Completo