PACE-MAKERS

PACE-MAKERS

ou stimulateurs cardiaques

Thierry PenseyresHôpital RivieraSoins Intensifs

Juin 2005

Plan de cours Généralités Types de pace makers PM définitif

• Indications• Sondes• Aspect chirurgicaux• Modes et programmations• Principaux réglages• Soins et surveillances• L’aimant• Conseils au porteur de PM

PM provisoires• Pace externe• Pace endoveineux• Swan Pace• Pace épicardique

Cas pratiques

Généralités Les stimulateurs cardiaques sont des générateurs

d'impulsions électriques. Ils sont destinés à assurer une fréquence

cardiaque suffisamment élevée lorsque le rythme spontané du patient est trop lent(ou pourrait le devenir).

Lorsqu'une bradycardie excessive est due à un phénomène aigu, transitoire, la stimulation ne durera que quelques jours; le temps de remédier à la cause.

Lorsqu'il n'existe pas de traitement curatif à la cause, ou que le risque de récidive est trop important, on doit alors assurer une stimulation définitive.

Il existe donc deux groupes de pace-maker:

Deux groupes de pacemakers

Les PM provisoires :Ce sont des stimulateurs externes.Les boîtiers restent externes et sont reliés à des sondes d'entraînement mises en place par voie externe percutanée.

Les PM définitifs :Ce sont des stimulateurs internes.Les boîtiers sont également reliés à des sondes d'entraînement endo-veineuses, mais ils sont eux-mêmes implantés à demeure sous la peau.

Cinq types de pacemakers

Définitif:1. Pacemaker implanté définitif

Provisoires:2. Pacemaker externe3. Pacemaker endoveineux4. Swan pace5. Pacemaker épicardique

Pacemaker définitif implantableIndications: Bradycardies symptomatiques documentées Bradycardies symptomatiques suspectées mais

non documentées: L’indication au PM définitif n’est posée qu’après exclusion de toute cause extra-cardiaque.(vagale ou neurologique => Tilt test, holter, etc).

Indications particulières:Tachycardies auriculaires mal supportées:Traitement antiarythmique bradycardisant, mais impératif.

Nouvelles indications:Par ex: Insuffisance cardiaque avec BBG, sous traitement maximal, restant symptomatique. Stimulation triple chambres: OD, VD et VG (par le sinus coronaire). Cette indication apporte une amélioration fonctionnelle (synchronisation) mais n'a pas encore fait la preuve d'une diminution de la mortalité.

Pacemaker définitif implantable

Type de pacemakers définitifs :

Type Sondes

Simple chambre(monocaméral) = VD

Double chambre(bicaméral) = OD + VD

Triple chambre(tricaméral) = OD + VD + VG

Pacemaker définitif implantablePacemaker définitif implantable

Type de fixation des sondes :Type de fixation des sondes :

Passive (ventricule)Passive (ventricule) Active (oreillette ou Active (oreillette ou ventricule)ventricule)

AileronsAilerons

BarbillonsBarbillons

Pacemaker définitif implantableTechnique de pose:

Anesthésie locale, incision du grand pectoral

Accès à la veine:sous clavière, céphalique ou jugulaire (int. ou ext.)

Ponction de la veine et introduction des sondes sous scopies

Connexion au boîtier, vérification de fonctionnement

Enfouissement du boîtier au niveau du grand pectoral

Pacemaker définitif implantableComplications chirurgicales:

Hématome de paroi

Infection de la loge

Troubles cutanés : rougeurs, inflammations

Infections généralisées :Complications graves voire mortelles: Sepsis, septicémies ou endocardites = ablation du matériel puis pose contro-latérale ou abdominale

Thromboses veineuses profondespar ex: thrombose cave supérieure, rare mais grave


Infection de la loge

Dans le cas particulier,la loge du pacemaker s'est infectée, la cicatrice s'est désunie et le pacemaker s’est extériorisé.

Exemple de complication de la mise en place des pacemakers

Pacemaker définitif implantableCodes et programmation:En fonction du type de pacemaker et de sa programmation, on désigne son mode de fonctionnement par un code à 4 lettres:

1ère position 2e position 3e position 4e position

Cavité(s)stimulée(s)

Cavité(s)détectée(s)

Mode de réponse

Rythme adaptable

O = Aucune

A = Auriculaire

V = Ventriculaire

D = Double (A+V)

O = Aucune

A = Auriculaire

V = Ventriculaire

D = Double (A+V)

O = Aucune

T = Déclenchée (Trigger)

I= Inhibée

D = Double (T+I)

O = Aucun

R = Rythme adaptable

Pacemaker définitif implantablePacemaker définitif implantableExemples de codes et programmation:

VVI1. Stimulation ventriculaire seulement2. Détection ventriculaire3. Inhibition de la stimulation en cas de détection

DDDR1. Stimulation ventriculaire et auriculaire2. Détection ventriculaire et auriculaire3. Inhibition ou déclenchement (trigger) de la stimulation en

fonction de l’activité auriculaire et ventriculaire4. Accélération de la fréquence avec l’activité du patient

Pacemaker définitif implantablePacemaker définitif implantableExemples de codes et programmation:

DDIR (repli)1. Stimulation ventriculaire et auriculaire2. Détection ventriculaire et auriculaire3. Inhibition de la réponse ventriculaire4. Accélération de la fréquence avec l’activité du patient

VDD1. Stimulation ventriculaire seulement2. Détection ventriculaire et auriculaire3. Inhibition ou trigger de la stimulation ventriculaire


ModeMode / Funktion

FréquenceRate / Frequenz

Amplitude (A et V si bicaméral)Output / Amplitude

Sensibilité (A et V si bicaméral)Sensitivity / Empfindlichkeit

Intervalle A / V si bicaméralAV Delay

Principaux réglages:


Note au sujet de la sensibilité: ne pas oublier…

……plus le chiffre du sensing est GRANDplus le chiffre du sensing est GRANDplus la sensibilité est PETITE…plus la sensibilité est PETITE…

Principaux réglages:Principaux réglages:

0

1510

3

15 mV, trop haut:pas de détection

10 mV, début de détection des QRS

3 mV, trop bas:oversensing





Sensing





Pacemaker trop sensible, Pacemaker trop sensible, l’onde T est détectée.l’onde T est détectée.





L’onde est L’onde est correctement correctement détectée.détectée.





L’onde R n’est plus L’onde R n’est plus détectée par le PMdétectée par le PM

Pacemaker définitif implantableComplications liées au pacing:

Défaut de stimulation:- Mauvais réglage- Déplacement secondaire de la sonde- Mauvais contact entre l'extrémité de la sonde et le myocarde- Ruptures de sonde (devenues exceptionnelles)

Défaut de détection:- Mêmes causes que ci-dessus

Stimulation pectorale:- Défaut d’isolation à la connexion boîtier/sonde

aboutissant à une stimulation du muscle pectoral Tachycardie induite par le stimulateur:

- Mauvais réglage d’un stimulateur double chambre Inhibition du stimulateur :

- Détection de potentiels électriques d'origine musculaire inhibant le pacemaker

Pacemaker définitif implantableSoins et surveillances: Surveillance locale, recherche de:

hématome, hémorragie, infection de la loge Surveillance générale, recherche de:

sepsis: TA (Manchette au bras opposé…), pulse, T° Dans les 6h post op:

- Lit strict, dossier à 40°. Réfection du lit de haut en bas. ECG Le lendemain:

- Patient assis au fauteuil- Radiographie de thorax face et profil debout en radiologie - ECG en chambre. Attention: OM et présence d'un médecin dans l'unité indispensable pour ECG sous aimant)

Attention à la position de l'aimantVoir procédure "utilisation de l'aimant".

- Contrôle du pacemaker par technicien si Rx en ordre


FaceLa sonde ventriculaire doit se diriger vers la gauche de la colonne vertébrale, inférieurement par rapport à la silhouette cardiaqueLa sonde auriculaire fait une courbe en J qui signe l’ «accrochage» à la paroi supérieure de l’oreillette droite

Soins et surveillances:Soins et surveillances: Position des sondessur la RX de thorax

Pacemaker définitif implantablePacemaker définitif implantableSoins et surveillances:Soins et surveillances: Position des sondes

sur la RX de thoraxProfilLa sonde ventriculaire, au contact de la paroi inférieure du VD , vient à quelques centimètres derrière le sternum.La sonde auriculaire est située plus haut et est orientée vers la partie supérieure de l’ODUne sonde qui a une trajectoire postérieure est probablement dans le sinus coronaire


PrincipePrincipeL’aimant inhibe le sensing du pacemaker, L’aimant inhibe le sensing du pacemaker, celui-ci va donc se mettre à pacercelui-ci va donc se mettre à pacercar il ne détecte plus l’activité patientcar il ne détecte plus l’activité patient

Deux butsDeux buts Forcer le pace à stimuler malgré une Forcer le pace à stimuler malgré une

fréquence patient suffisantefréquence patient suffisante Vérifier l’état de la batterieVérifier l’état de la batterie

DéroulementDéroulement Indispensable: OM et Dr à proximité!!!Indispensable: OM et Dr à proximité!!! ECG sur manuel (défilement 12 dér.)ECG sur manuel (défilement 12 dér.) Positionner l’aimant (décentrer !)Positionner l’aimant (décentrer !) Vérifier la modification ECG (spikes)Vérifier la modification ECG (spikes)

Soins et surveillances:Soins et surveillances: ECG sous aimant

AimantAimant

Fréquence d’alerteLa fréquence sous aimant varie lorsque le pacemaker ou la pile sont en fin de vie

PacemakerPacemaker

Pacemaker définitif implantableInformation au porteur:

Apprendre au patient à compter son pouls tous les jours Fréquence minimale. Bradycardie = appel au cardiologue Le patient doit recevoir et porter sur lui une carte de porteur d'un

pace maker Eviter de rester à proximité des détecteurs magnétiques

(aéroports, magasins, etc) Eviter les forts champs électromagnétiques

(Allumage moteur, plaque à induction, poste de soudure à l’arc) Micro-onde: pas dangereux pour les pacemakers Téléphone cellulaire: potentiellement dangereux. Doit être tenu à

l’écart avec le bras opposé au PM et éviter la poche de chemise Eviter tous les gestes qui risquent de déplacer le boîtier:

Lever les bras pour accrocher les rideaux, secouer la salade avec un panier, rabot et cisaille de jardinier, sports violents, etc

Physiothérapie: Pas de thérapie à ondes courtes Intervention chirurgicale: Pas de bistouri électrique IRM: Formellement contre indiquée En cas d'incinération, ablation du boîtier obligatoire (Explosion)

Pacemakers provisoiresPacemakers provisoires

Principe

Système de pacing d’urgence extrême (installé en <1min) pour faire face à une bradycardie ou bradyarythmie mal tolérée

Pacing à l’aide d’un appareil externe (défibrillateur), délivrant des impulsions percutanées grâce à des électrodes (patches) appliquées à même la peau du patient

Mode VVI (éventuellement VVO)

Le pace externe:


Position des électrodes:

Le pace externe:

Placement antéro postérieur(Standard)

Placement antérieur Apex(Optionnelle)


Les électrodes:

Gel secMoins chèresPéremption plus longuePré-branchement possible

Gel humideAmélioration de la conduction (diminution de l’impédance)

Besoin d’impulsions moins fortes pour obtenir l’entraînementMeilleur confort pour le patient

Le pace externe:


Installation Explication au patient (inconfort, stim. musculaire, but, durée) Préparation de la peau (si on a le temps)

Couper, éventuellement raser, les poils (attention à la peau !) Préparation d’une sédation (souvent indispensable !) Branchement des électrodes ECG Application des patches multifonctions et branchement au défiRéglages Mettre le défi sur pacing Recherche d’une bonne dérivation et amplitude de l’ECG Régler une fréquence > que celle du patient Augmenter l’output jusqu’à la capture (entraînement) Si le patient bénéficie d’un rythme propre suffisant, baisser la

fréquence au dessous de sa fréquence (pace en sentinelle)

Le pace externe:


Soins et surveillances S’assurer que le patient est aussi confortable que possible Surveiller l’état de la peau sous les patches (aux heures) Déplacer les patches si nécessaire (irritation, brûlures) Vérifier que le PM entraîne: Tous les spikes sont suivi de QRS

En cas de perte de capture, augmentez l’output ! Vérifier que le PM sense: Pas de spike prématuré après un QRS

(avant l’intervalle normal défini par la fréquence)En cas de perte de sensing, améliorez le tracé ECG

Vérifier pendant le pacing que chaque QRS génère une pulsation(dissociation électro-mécanique)

Surveiller l’état hémodynamique du patient

Le pace externe:

Pacemakers provisoiresPacemakers provisoiresLe pace endoveineux:

Principe

Système de pacing provisoire pour faire face à une bradycardie ou bradyarythmie mal tolérée(ou susceptible de le devenir)

Pacing à l’aide d’un appareil externe , délivrant des impulsions endocavitaires grâce à une sonde endoveineuse

Généralement monocaméral, donc VVI ou VVO Se pose à travers un introducteur (comme une Swan) Se positionne à l’aide d’un amplificateur de brillance qui

permet de visualiser la sonde par rapport aux cavités cardiaques


InstallationSelon procédure:«pacemaker endoveineux»


Réglages Après mise en place de la sondeAprès mise en place de la sonde à l'apex du VD par le médecin, à l'apex du VD par le médecin,

celui-ci peut rester stérile et dicter à l’infirmière les celui-ci peut rester stérile et dicter à l’infirmière les manipulations suivantes:manipulations suivantes:

1.1. Relier la sonde au boîtierRelier la sonde au boîtier(pôle (pôle PProximal de la sonde relié au pôle roximal de la sonde relié au pôle PPositif du boîtier)ositif du boîtier)

2.2. OOutput à 0utput à 0

3.3. SSensing au maximum (20 mV)ensing au maximum (20 mV) (= sensibilité faible !!!) (= sensibilité faible !!!)

4.4. Enclencher le boîtier du pace-makerEnclencher le boîtier du pace-maker

5.5. DDiminuer progressivement iminuer progressivement le chiffre du sensing (= augmenter le chiffre du sensing (= augmenter la sensibilité !) la sensibilité !) jusqu'à obtenir un sensing (seuiljusqu'à obtenir un sensing (seuil de sensibilité de sensibilité).).

6.6. Programmer le sensing à la moitié de la valeur seuil.Programmer le sensing à la moitié de la valeur seuil.


Réglages

7.7. Régler une fréquence d'entraînement supérieure à la Régler une fréquence d'entraînement supérieure à la fréquence propre du patientfréquence propre du patient

8.8. Augmenter progressivement l'output jusqu'à avoir un Augmenter progressivement l'output jusqu'à avoir un entraînement pour chaque stimulation. (Capture)entraînement pour chaque stimulation. (Capture)

9.9. Si le patient bénéficie d’une fréquence propre suffisante, Si le patient bénéficie d’une fréquence propre suffisante, diminuer la fréquence d’entraînement au-dessous de celle du diminuer la fréquence d’entraînement au-dessous de celle du patient (sans toucher au sensing, ni à l’output) pour mettre le patient (sans toucher au sensing, ni à l’output) pour mettre le PM en sentinellePM en sentinelle

10.10. OOn se satisfait de la position de la sonde lorsque:n se satisfait de la position de la sonde lorsque:• les seuils de stimulation et de détection sont adéquatsles seuils de stimulation et de détection sont adéquats• la sonde est stable lors de la toux ou de la respiration la sonde est stable lors de la toux ou de la respiration

profondeprofonde


Soins et surveillances

Contrôle du seuil de stimulation par le médecin 2x/j ou plus si modification du milieu local: électrolytes, hypoxie, acidose, médicaments antiarythmiques...N.B. Augmentation du seuil de stimulation sur réaction inflammatoire locale dès les premières heures post-implantation d'où nécessité de contrôles réguliers du seuil de stimulation

Contrôle rigoureux et fréquents de la fixation de la sonde elle-même au thorax du patient (fixer l’introducteur ne suffit pas!), et de l’intégrité des connexions par le corps infirmier



Vérifier que le PM entraîne: Tous les spikes sont suivi de QRSEn cas de perte de capture, augmentez l’output !

Vérifier que le PM sense: Pas de spike prématuré après un QRS(avant l’intervalle normal défini par la fréquence)En cas de perte de sensing, augmenter la sensibilité(en diminuant le chiffre ! )

Vérifier pendant le pacing que chaque QRS génère un pulsation(dissociation électro-mécanique)

Surveiller l’état hémodynamique du patient Surveillance de signes infectieux



Faire une Rx thorax de contrôle 12 premières heures:

- Lit strict et position demi-assise- Pas de mobilisation sur le côté- Réfection du lit de bas en haut- Prévention d'escarre en soulevant le siège toutes les 2 hrs- Penser au matelas anti-escarres

Après les 12 premières heures: - Possibilité d'installation sur le côté gauche pour les soins- Si voie fémorale: Ne jamais plier la jambe ou lever le patient.- Si voie brachiale: Se mettre à deux pour remonter le patient, ne jamais remonter le patient en le prenant sous les épaules

Pacemakers provisoiresPacemakers provisoiresLa Swan pace:

Principe

Système de pacing provisoire pour faire face à une bradycardie ou bradyarythmie mal tolérée(ou susceptible de le devenir) chez des patient dont on veut en plus monitorer l’hémodynamique (Swan)

Pacing à l’aide d’un boîtier externe , délivrant des impulsions endocavitaires grâce à une ou deux sondes glissées à travers des lumières supplémentaires spécifiques d’un cathéter de Swan Ganz

Pacing monocaméral, ou bicaméral


Installation

Pose standard de l’introducteur de Swan Pose standard de la Swan pace Introduction de la (des) sonde de pacing à travers la

(ou les) lumière spécifique La Swan pace ne nécessite en principe pas

d’amplificateur de brillance car lorsque la Swan est placée de façon standard, les orifices des lumières de sondes sont automatiquement dans les bonnes cavités(sauf anatomie particulière, par ex. cardiomégalie importante)


Réglages Après mise en place de la (ou des) sondeAprès mise en place de la (ou des) sonde à travers la à travers la

lumière spécifique de la Swan:lumière spécifique de la Swan:

1.1. Relier la sonde au boîtierRelier la sonde au boîtier(pôle (pôle PProximal de la sonde relié au pôle roximal de la sonde relié au pôle PPositif du boîtier)ositif du boîtier)

2.2. OOutput à 0utput à 0

3.3. SSensing au maximum (20 mV)ensing au maximum (20 mV) (= sensibilité faible !!!) (= sensibilité faible !!!)

4.4. Enclencher le boîtier du pace-makerEnclencher le boîtier du pace-maker

5.5. DDiminuer progressivement iminuer progressivement le chiffre du sensingle chiffre du sensing(= augmenter la sensibilité !) (= augmenter la sensibilité !) jusqu'à obtenir un sensing jusqu'à obtenir un sensing (seuil(seuil de sensibilité de sensibilité))

6.6. Programmer le sensing à la moitié de la valeur seuilProgrammer le sensing à la moitié de la valeur seuil


Réglages

7.7. Régler une fréquence d'entraînement supérieure à la Régler une fréquence d'entraînement supérieure à la fréquence propre du patientfréquence propre du patient

8.8. Augmenter progressivement l'output jusqu'à avoir un Augmenter progressivement l'output jusqu'à avoir un entraînement pour chaque stimulation. (Capture)entraînement pour chaque stimulation. (Capture)

9.9. Si le patient bénéficie d’une fréquence propre Si le patient bénéficie d’une fréquence propre suffisante, diminuer la fréquence d’entraînement au suffisante, diminuer la fréquence d’entraînement au dessous de celle du patient (sans toucher au sensing ni dessous de celle du patient (sans toucher au sensing ni à l’output) pour mettre le PM en sentinelleà l’output) pour mettre le PM en sentinelle



Soins et surveillances identiques à ceux du pace endoveineux

avec addition des soins et surveillances du cathéter de Swan Ganz

Contrôle rigoureux et fréquents des connexions,du serrage de la sonde par sa chemise stériledu serrage de la Swan par sa chemise stérile (intro)de la fixation de la Swan elle-même au thorax du patient (fixer l’introducteur ne suffit pas!)



Contrôle rigoureux et fréquents:

Fixation de la Swan elle-même au bras du patient (fixer l’intro ne suffit pas!)

Serrage de la Swan par sa chemise stérile (intro)

Connexions Serrage de la sonde par sa

chemise stérile

Pacemakers provisoiresPacemakers provisoiresLe pacemaker épicardiqueLe pacemaker épicardique :

Principe

Système de pacing provisoire pour faire face aux troubles de conductions pouvant être induits par la chirurgie cardiaque (par ex: suture de valve artificielle)

Pacing à l’aide d’un boîtier externe , délivrant des impulsions grâce à deux (ou quatre) fils:- Un fil épicadique «piqué» dans chaque cavité à stimuler- Un fil sous cutané par cavité à stimulerCes fils sont posés chirurgicalement pendant l’opération et sortent à la peau à côté de la cicatrice opératoire

Pacing monocaméral, ou bicaméral Même boîtier que pour tout autre pacing provisoire Fils retirés par l’infirmière quelques jours post-op

Cas pratique 1Cas pratique 1

Sonde V à droite mais pas de boîtier: ancienne sonde Boîtier et sondes à gauche (A / V). Nouvelle implantation Changement de boîtier et sondes après infection

Cas pratique 2Cas pratique 2

Spike 1 survient trop vite après le QRS précédent = défaut de sensing

Spike 2 n’entraîne aucun QRS (pas de capture)= défaut d’entraînement

1 2

Cas pratique 3Cas pratique 3ECG après pose d'un PM bicaméral définitif pour un BAV de haut degré.

Spikes ventriculaires qui entrainent Pas d’onde P, pas de spike auriculaire

Cas pratique 3Cas pratique 3RX Thorax

Les deux sondes sont dans le ventricule! Désinsertion de la sonde auriculaire…

Cas pratique 4Cas pratique 4ECG après pose d'un PM bicaméral définitif pour un BAV de haut degré.

Phase 1: Spike auriculaire et ventriculaire avec capture Phase 2: Présence de P, spike ventriculaire (trig) avec capture

Fin de la présentation

Merci de votre attention !

Thierry PenseyresJuin 2005

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