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Orthopädische Chirurgie

ÖsterreichischeGesellschaft

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und Mineralstoffwechsels

Member of the

Osteoporose: DVO-Leitlinien

Physiotherapie und ICF

Preisinger E

Journal für Mineralstoffwechsel &

Muskuloskelettale Erkrankungen

2010; 17 (2), 72-75

T h o m a s S t a u d i n g e r

M a u r i c e K i e n e l

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72 J MINER STOFFWECHS 2010; 17 (2)

Kurzfassung: Die Leitlinie Physiotherapie undBewegungstherapie bei Osteoporose wurde2008 veröffentlicht. Studienergebnisse mithohem Empfehlungsgrad wurden nur für dieSurrogatparameter Knochendichte und Sturzgefunden. Diese Übungs- und Trainingsempfeh-lungen zur Verbesserung der Knochendichtegelten ausschließlich für gesunde postmeno-pausale Frauen und Frauen mit Osteopenie oderpräklinischer Osteoporose. Die Übungs- undTrainingsempfehlungen zur Sturzprävention sindfür ältere Personen, die selbstversorgend imeigenen Haushalt leben, und nicht für Heim-bewohner geeignet. Nach der „InternationalClassification of Functioning, Disability andHealth“ (ICF) werden die durch Osteoporose be-dingten Funktionsdefizite auf der Körper-/Organ-,Aktivitäts- und Sozialebene im Kontext mit demUmfeld des Osteoporosepatienten definiert. Funk-tionelle Einschränkungen treten nach Osteoporose-

bedingten Frakturen auf. Nach ICF müssen dem-nach der Schmerz, die eingeschränkte Gelenks-funktion und Muskelleistung verbessert bzw.optimal kompensiert werden, um eine angepass-te Alltagsaktivität, Selbstversorgung und Lebens-qualität zu erreichen. Die Leitlinie Physiothera-pie kann dafür als Basis betrachtet, und nur in-dividuell adaptiert für die Rehabilitation vonOsteoporosepatienten angewendet werden.

Summary: DVO-Guidelines Physiotherapyand Exercise Therapy in Osteoporosis. Theguideline physiotherapy and exercise therapy inosteoporosis was published in 2008. Resultswith high evidence level were found for the sur-rogate parameters bone density and falls. Rec-ommendations for exercise programmes aimedto improve bone density can be made for post-menopausal women and women with osteope-nia or non-established osteoporosis. Exercise

Osteoporose: DVO-Leitlinie Physiotherapie und ICFE. Preisinger

programmes aimed to prevent falls can be rec-ommended for elderly living in the communityand not for institutionalized subjects. Based onthe International Classification of Functioning,Disability and Health (ICF) it is possible to definethe typical problems in functioning of patientswith osteoporosis at the level of impairment,the body function and structure, the level ofactivity and the level of participation. All thesefunctional problems have to been seen in contextwith environmental factors. Functional deficitsoccurred after osteoporotic fractures. Based onthe ICF we have to treat or compensateoptimally pain, mobility of joint functions andlow muscle power to improve activity, self careand quality of life. The guideline physiotherapycan be seen only as a basic for an individuallytargeted rehabilitation programme in patientswith osteoporosis. J Miner Stoffwechs 2010;17 (2): 72–5.

!!!!! DVO-Leitlinie Physiotherapie und Bewe-

gungstherapie bei Osteoporose

In Absprache mit der Leitlinienkommission des Dachverban-des Osteologie (DVO) wurde in Zusammenarbeit mit Physio-therapeuten, Sportwissenschaftern und Ärzten aus Deutsch-land, Österreich und der Schweiz eine deutschsprachige Leit-linie zur Physio- und Bewegungstherapie bei Osteoporoseerarbeitet [1]. In einer umfangreichen Literaturrecherche wur-de ausschließlich nach randomisiert-kontrollierten Studien(RCTs) aus „Peer-reviewed“-Journalen im Zeitraum von1995–2005 gesucht. Primärer Endpunkt war die Wirksamkeitvon Trainings- und Übungsformen auf die Frakturrate. Da dieStudienlage zu diesem Endpunkt rar ist, kann dazu nur einevage Empfehlung abgegeben werden. Höhere Evidenzgradewurden hingegen zu den Surrogatendpunkten Knochendichteund Sturz gefunden (Abb. 1).

!!!!! Übungs- und Trainingsprogramme zur

Reduktion vertebraler Frakturen

Dazu wurde nur eine einzige verwertbare Studie mit positi-vem Ergebnis gefunden. Im Anschluss an eine randomisierteStudie über 2 Jahre wurden postmenopausale Frauen nach 10Jahren zu einer Nachuntersuchung einberufen [2]. Bei denFrauen der Verumgruppe, die ein progressives Widerstands-training mit Gewichten von 30 % des Einwiederholungsmaxi-mums (1 RM), 10 Wiederholungen (WH), 5×/Woche für die

Rückenstreckmuskulatur über 24 Monate als Heimprogrammdurchgeführt hatten, konnten nach 10 Jahren signifikant weni-ger Wirbeleinbrüche diagnostiziert werden (niedriger Evidenz-grad).

In einer Studie konnte gezeigt werden, dass die Adherence mitÜbungsprogrammen, die über einen langen Zeitraum daheimdurchgeführt werden sollten, schlecht ist. Nach 7,6 ± 1,1 Jah-ren lag sie bei 33 % [3]. Dies wäre ein möglicher Grund für dieWirkungslosigkeit von Übungsprogrammen als alleinige In-tervention zur Frakturprävention bei einem Risikokollektiv(niedriger Evidenzgrad).

!!!!! Übungs- und Trainingsprogramme zur

Verbesserung der Knochendichte

Für gesunde postmenopausale FrauenEs wurden insgesamt 33 RCTs gefunden, die den Effekt vonTrainingsprogrammen auf die Knochendichte gesunder post-menopausaler Frauen untersuchten. Durch Trainingsprogram-me, die multidimensionale Sprünge, Steppen und Laufen miteiner axialen Krafteinwirkung bis zum 5-Fachen des Körper-gewichts, 3×/Woche, beinhalten, konnte ein positiver Effekt

Aus dem Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation des KH Hietzing, Wien

Korrespondenzadresse: Univ.-Prof. Dr. med. Elisabeth Preisinger, Institut für Physi-kalische Medizin und Rehabilitation, KH Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosen-hügel, A-1130 Wien, Wolkersbergenstr. 1; E-Mail: elisabeth.preisinger@wienkav.at Abbildung 1: DVO-Leitlinie Physiotherapie und Bewegungstherapie

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

J MINER STOFFWECHS 2010; 17 (2) 73

auf den Knochenmineralgehalt (BMC) der distalen Tibia [4](hoher Evidenzgrad) sowie ein positiver Effekt auf die Kno-chenmineraldichte (BMD) der Lendenwirbel [5] (mittlererEvidenzgrad) erreicht werden.

Durch ein progressives Widerstandstraining von 60–90 % des1 RM, 2–3×/Woche für die wichtigsten Muskelgruppen alleineoder in Kombination mit Sprungübungen und Steppen konnteein positiver Effekt auf die Knochendichte des proximalenFemurs und teilweise auch der Lendenwirbelsäule erreichtwerden [6–11] (mittlerer Evidenzgrad).

Für Frauen mit Osteopenie oder präklinischerOsteoporose nach WHOIn 8 RCTs wurde der Effekt von Übungs- und Trainingspro-grammen auf eine verminderte Knochendichte, wie bei Osteo-penie oder Osteoporose, untersucht. Durch die Kombinationvon progressivem Widerstandstraining mit 70 % 1 RM für diewichtigsten Muskelgruppen und Ausdauertraining mit 70 %der maximalen Herzfrequenz, wie Tanzen und Step-Aerobic,2×/Woche, konnte auch hier ein positiver Effekt auf dieKnochendichte der Lendenwirbel nachgewiesen werden [12](hoher Evidenzgrad).

Für Frauen und MännerIn einer einzigen Studie wurde der Trainingseffekt auf denKnochen bei Frauen und Männern untersucht [13]. Auch hierwurde ein progressives Widerstandstraining in Kombinationmit einem Ausdauertraining, wie Laufband-, Fahrrad- undStepptraining, 3×/Woche durchgeführt. Ein Effekt auf dieKnochendichte konnte allerdings nur in der Subgruppe derFrauen und nicht bei Männern nachgewiesen werden (niedrigerEvidenzgrad). Derzeit können für Männer keine evidenzbasier-ten Empfehlungen abgegeben werden.

!!!!! Übungs- und Trainingsprogramme zur

Sturzprävention

Der Sturz ist neben der Knochenstärke nahezu für alle nicht-vertebralen Frakturen verantwortlich. Deshalb wurde dasSturzrisiko als Surrogatparameter in die DVO-Leitlinien Phy-siotherapie und Bewegungstherapie bei Osteoporose aufge-nommen. Insgesamt konnten 32 RCT eingeschlossen werden.Empfehlungen zu Übungs- und Trainingsprogrammen alsüberwiegend alleinige Intervention können nur für im eigenenHaushalt lebende und selbstversorgende Senioren gegebenwerden.

In 3 Studien konnte bei > 80-jährigen Seniorinnen und Senio-ren durch ein Heimübungsprogramm eine Reduktion allerStürze, der Sturzhäufigkeit pro Person und der Verletzungennachgewiesen werden [14–16]. Das Übungsprogramm be-stand aus progressivem Widerstandstraining mit freien Ge-wichten von 0,5–6 kg für die Muskeln der unteren Extremitätenin Kombination mit einem Balance-Retraining, 3×/Woche je30 min., ergänzt durch Spaziergänge 2–3×/Woche (hoherEvidenzgrad).

In einer Studie konnte gezeigt werden, dass eine zusätzlichehäusliche Gefahrenreduktion und eine Visuskorrektur in Kom-

bination mit einem ähnlichen Übungsprogramm die Stürzedeutlich mehr minimieren könnte [17] (mittlere Evidenz).Durch ein ähnliches Übungsprogramm während des stationä-ren Aufenthalts über 32 Tage unmittelbar nach einem Sturzkonnte die Sturzhäufigkeit der Betroffenen langfristig reduziertwerden [18] (hoher Evidenzgrad). Ein Heimübungsprogramm,das in der Gruppe erlernt wurde, mit den Trainingskomponen-ten Verbesserung von Balance und Muskelleistung, führte ineinem Risikokollektiv von Frauen und Männern langfristig zueiner Reduktion der Stürzenden und der Sturzhäufigkeit [19](hoher Evidenzgrad).

Tai Chi eignet sich als Gruppentherapie für Senioren ab dem70. Lebensjahr zur Sturzreduktion [20]. Voraussetzung ist, dassdie Tai-Chi-Übungen progressiv aufgebaut und als Heimpro-gramm 2× täglich je 15 min. durchgeführt werden. Ziel ist dieVerkleinerung der notwendigen Unterstützungsfläche für si-cheres Stehen, die Zunahme des Bewegungsumfangs und derkoordinativen Fähigkeiten (mittlerer Evidenzgrad).

Übungsprogramme müssen leistungsabhängig bezüglich Wider-stand, Ausdauer und Balancefähigkeit dosiert werden, damit einEffekt zu erwarten ist [21] (mittlerer Evidenzgrad). Ein allei-niges Muskelaufbautraining für den M. quadriceps zur Sturz-reduktion hat keinen Effekt [22] (mittlerer Evidenzgrad).

Ergänzend ist anzumerken, dass in einigen Studien auch dieSturzangst mitberücksichtigt wurde [14, 18, 20]. Durch dieoben erwähnten Übungsprogramme konnte auch die Sturz-angst gesenkt werden (hoher bis mittlerer Evidenzgrad).

!!!!! International Classification of Functioning,

Disability and Health (ICF, WHO 2001)

Osteopenie und Osteoporose führen erst nach Frakturen zugesundheitlichen Problemen, funktionellen Einschränkun-gen, Behinderungen im täglichen Leben und einer Abnahmeder Lebensqualität [23–25]. Aufgrund der 2001 von der WHOveröffentlichten ICF wurde es möglich, die funktionellenProbleme von Osteoporosepatienten unter Berücksichtigungihres Umfelds zu definieren und in so genannten Kerngruppenoder „Core Sets“ zusammenzufassen [26, 27].

Die ICF beschreibt 3 Ebenen, die in einem engen Zusammen-hang stehen (Abb. 2). Dies sind die funktionellen oder struk-turellen Veränderungen auf der Körper- oder Organebene, die

Abbildung 2: ICF-Interaktionen

Osteoporose: DVO-Leitlinie Physiotherapie und ICF

74 J MINER STOFFWECHS 2010; 17 (2)

Osteoporose: DVO-Leitlinie Physiotherapie und ICF

durch die Krankheit oder gesundheitliche Störungen bedingtsind, die Aktivitätsebene, welche die Aktivitäten beschreibt,die im täglichen Leben für die persönliche Selbstversorgungnotwendig sind, und die Sozialebene, welche die Teilhabe amsozialen Leben einschließt. Alle 3 Ebenen stehen in engemZusammenhang und müssen zusammen mit den Kontextfak-toren, den persönlichen Faktoren und dem Umfeld des Betrof-fenen betrachtet und gewichtet werden. Deshalb wurden fürdie manifeste Osteoporose „Core Sets“ erarbeitet. Im Folgen-den sind die wichtigsten zusammengefasst.

Funktionsstörungen auf Körper- bzw. Organ-ebeneDiese Ebene beinhaltet alle neuro-muskuloskelettalen und dieBewegung betreffende Funktionen. In Zusammenhang mitOsteoporose beinhaltet sie [27]: Schmerz, Muskelleistung(Kraft und Ausdauer), Gelenksfunktion und emotionaleFunktionen. Auch unwillkürliche reaktive Bewegungsfunkti-onen, wie das Beibehalten der Körperbalance, gehören dazu.

Strukturelle Veränderungen auf Körper- bzw.OrganebeneFolgende Organe und Körperteile können davon betroffensein [27]: der Rumpf und die unteren Extremitäten. Durchmultiple vertebrale Frakturen wird der Rumpf regelrecht zu-sammengestaucht, der Taillenumfang nimmt zu und durch diezunehmende Kyphosierung kann es zum Kontakt von Rippen-bogen und Beckenkamm, zu einem schmerzhaften Reiben,kommen. Insbesondere nach proximalen Femurfrakturen kön-nen Beinlängendifferenzen und bewegungseingeschränkteGelenke verbleiben.

Funktionelle Veränderungen auf der Aktivitäts-und SozialabeneDie oben erwähnten Veränderungen können Alltagsaktivitä-ten, die für die Selbstversorgung, die soziale Integration, denBeruf, die Freizeit und Erholung notwendig sind, einschrän-ken. Die häufigsten Einschränkungen beziehen sich auf [27]:Gehen, Heben und Tragen von Gegenständen, Erholung undFreizeitgestaltung – beispielsweise ist langes Sitzen im Thea-ter, Kino oder Konzert nicht mehr möglich, manche Hobbyskönnen nicht mehr ausgeführt werden.

KontextfaktorenEin strukturelles oder funktionelles Defizit kann in unter-schiedlicher Ausprägung notwendige Alltagsaktivitäten be-einflussen oder sogar unmöglich machen und das soziale Le-ben beeinträchtigen. Wie sehr ein Osteoporosepatient dadurchin seiner Lebensqualität, der Selbstversorgung etc. beeinflusstwird, hängt auch von vielen Umfeldfaktoren ab, wie dem je-weiligen Gesundheitssystem, der Gesundheitspolitik, demAngebot von Waren und Dienstleistungen für den persönli-chen Bedarf und den zur Verfügung stehenden Gesundheits-einrichtungen.

!!!!! DVO-Leitlinie Physiotherapie aus der Sicht

des ICF

Die DVO-Leitlinie Physiotherapie bezieht sich, wie auchsämtliche Arzneimittelstudien, auf die Prävention von Fraktu-

ren. Empfehlenswerte Ergebnisse wurden zu den Zielparame-tern Knochendichte und Stürze gefunden. Im Gegensatz zuden meisten Medikamentenstudien sind die Studienergebnis-se ausschließlich auf gesunde postmenopausale oder Frauenmit Osteopenie oder präklinischer Osteoporose übertragbar.In keiner dieser Studien waren Patienten mit manifesterOsteoporose eingeschlossen. Sämtliche Studienergebnisse derLeitlinie mit dem Zielparameter Knochendichte sind somitnur in der Prävention anwendbar. Die Leitlinienempfehlungzum Zielparameter Reduktion der zu Sturz kommenden Per-sonen und der Sturzhäufigkeit pro Person gilt für alle sturz-gefährdeten älteren Personen und nicht speziell für Osteo-porosepatienten.

Aus der Sicht der ICF müssen für die Rehabilitation dieserfunktionellen Defizite Grundlagen der DVO-Leitlinie Physio-therapie berücksichtigt werden. Die direkte Anwendung derLeitlinienempfehlungen ist jedoch nur für die Prävention vonKnochenmasseverlust und zur Sturzprävention jeglichen Ri-sikokollektivs geeignet. Eine Rehabilitation für einen Osteo-porosepatienten muss ICF-orientiert nach Prioritäten aufge-baut und vor dem Hintergrund der Leitlinie Physiotherapiedurchgeführt werden.

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