OSTEOPATHIES FRAGILISANTES

DU SUJET AGE

Caroline Charpin

17 Juin 2014

Spécificité de la pathologie osseuse

fragilisante chez le sujet âgé

1/ Prévalence très forte

2/ Mais difficulté

à traiter

???

Risque de fracture chez le sujet âgé

Fréquent ostéoporose (OP) densitométrique =70 % > 80 ans

50 000/an fractures de l’extrémité supérieure du fémur

(FESF)

Grave

Plus grave chez l’homme : mortalité hospitalière des FESF:

5,4% hommes, 2,8% femmes

Bliuc, JAMA, 2009

EPIDEMIOLOGIE

Evolution

En théorie : FESF x3 en 2050

Registre national d’hospitalisation, FESF >40 ans 2002 -

2008

-Femmes : nombre stable (50 000)

-Hommes :augmentation 13%

Population :+ 9% dans cette tranche d’âge

Donc diminution de l’incidence chez les femmes (de 8%) et

augmentation chez les hommes (de 4%)

Maravic, Osteoporosis Int 2011

EPIDEMIOLOGIE

Détection de l’OP à améliorer

Après 50 ans ½ femme aura une fracture

ostéoporotique

Après 50 ans, 1/20 ont une densitométrie osseuse

(DMO), dont ensuite uniquement 1/3 un traitement

EPIDEMIOLOGIE

Mécanismes de l’OP chez le

sujet âgé

Primitive : carence hormonale

Secondaire

- Iatrogène : cancer sein (anti-aromatase) / prostate anti-

androgène / Corticothérapie

- HyperPTH :carence vitamine D plus élevée

+ Risque de chutes élevé

PHYSIOPATH

Os et hormones

arrêt de la secrétion ovarienne d’oestrogènes à la

ménopause perte osseuse précoce

Oestrogènes et os > production de d’osteoprotegerine qui

inhibe l’activité et la maturation ostéoclastique

< de la sécrétion androgénique testiculaire perte

osseuse progressive et retardée

Androgènes se transforment en oestrogenes dans certains

tissus (grâce à l’aromatase)

RANK-Ligand

RANK OSTEOPROTEGERINE

oestrogenes

Hormonothérapie du cancer du sein

Analogues des œstrogènes: Tamoxifene : effet analogue

des oestrogènes sur l’os donc protecteur

Anti-aromatase : augmentation de l’activité osteoclastique

Letrozole et Anastrozole > risque de fracture

-Letrozole : 5,1 % vs 3,6 % placebo

-plus marqué avec Anastrozole

-maximal à 2 ans

Hormonothérapie du cancer de la

prostate

Traitement de déprivation androgénique

-analogues LH-RH

-anti-androgènes

-chirurgie

RR de fracture de 1,2 à 3,6

Corrélation entre baisse du taux de testostérone et

fracture >60 ans

Taux limite ? 8 nmol/ml

Meier, Arch Intern Med, 2008

Saad, J of Clinical oncol, 2008

Prise en charge des ostéopathies fragilisantes

Prise en charge des ostéopathies fragilisantes

Détection des facteurs de risque fracturaire

Réalisation d’une densitométrie osseuse (DMO)

Carence en vitamine D ?

Traitement de l’OP et la carence en vitamine D

= fracture

Indications de la DMO : HAS 2006 PRISE EN CHARGE

T-score : écarts types entre la valeur du sujet et la

valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe

Z-score :écarts types entre la valeur du sujet et la

valeur moyenne des adultes, même sexe, même âge

Site vertébral :

os spongieux

(trabéculaire)

Périménopause

Site fémoral :

os cortical

Sujet âgé

PRISE EN CHARGE

Les indications de traitement

Ostéoporose densitométrique

Ou fracture ostéoporotique

GRIO, 2011

PRISE EN CHARGE

PRISE EN CHARGE

PRISE EN CHARGE

Les médicaments de l’ostéoporose

DCI NOM

COMMERCIAL

AMM femme AMM homme REMBOURSEME

NT

CONTRE-

INDICATIONS

ACIDE

ZOLEDRONIQUE

ACLASTA 5mg/an OP post-ménopausique

et autre risque élevé de

fr

Risque élevé de fr OP dmo ou fr IR < 35 ml/min

hypoCa

RISEDRONATE

ALENDRONATE

ACTONEL 35/s

FOSAMAX 70/s

OP post-ménopausique

Actonel 35 et

Fosamax 10chez

l’homme

OP dmo ou fr

oesophagite

IBANDRONATE BONVIVA

1cp/mois

OP post-ménopausique

OP vertébrale

NON NON

TERIPARATIDE

(1-34 PTH)

FORSTEO

1SC/jour

Risque élevé de fr

vertébrale

Risque élevé de fr

vertébrale

Durée 18 mois

2 FV

Hypercalcémie

hypermétabolisme

osseux (Paget, hyper

PTH,

radiothérapie

tumeur osseuse

IR sévère

DENOSUMAB

(anti-RANkl)

PROLIA

1SC/6mois

OP post-ménopausique

et autre risque élevé de

fr

NON OP dmo ou fr

Si intolérance ou

CI BP

hypoCa

DCI NOM

COMMERCIAL

AMM femme AMM homme REMBOURSEME

NT

CONTRE-

INDICATIONS

ACIDE

ZOLEDRONIQUE

ACLASTA

5mg/an

OP post-

ménopausique

Risque élevé de

fracture

OP dmo ou

fracture

IR

hypoCa

DCI NOM

COMMERCIAL

AMM femme AMM homme REMBOURSEME

NT

CONTRE-

INDICATIONS

ACIDE

ZOLEDRONQUE

ACLASTA

5mg/an

OP post-

ménopausique

Risque élevé de

fracture

OP dmo ou

fracture

IR

hypoCa

RISEDRONATE

ALENDRONATE

ACTONEL 35/s

FOSAMAX 70/s

OP post-

ménopausique

Actonel 35 et

Fosamax 10

chez l’homme

OP dmo ou

fracture

IR

hypoCa

oesophagite

DCI NOM

COMMERCIAL

AMM femme AMM homme REMBOURSEME

NT

CONTRE-

INDICATIONS

ACIDE

ZOLEDRONQUE

ACLASTA

5mg/an

En post-ménopause Risque élevé de

fracture

OP

densitométrique

ou fracture

IR

hypoCa

RISEDRONATE

ALENDRONATE

ACTONEL

FOSAMAX

En post-ménopausique

Actonel 35 et

Fosamax 10chez

l’homme

OP

densitométrique

ou fracture

+Oesophagite

IBANDRONATE BONVIVA

1cp/mois

En post-ménopause

OP vertébrale

NON NON

DCI NOM

COMMERCIAL

AMM femme AMM homme REMBOURSEME

NT

CONTRE-

INDICATIONS

ACIDE

ZOLEDRONQUE

ACLASTA

5mg/an

Post-ménopause Risque élevé de fr OP dmo ou fr IR

hypoCa

RISEDRONATE

ALENDRONATE

ACTONEL

FOSAMAX

Actonel 35 et

Fosamax 10chez

l’homme

+oesophagite

IBANDRONATE BONVIVA

1cp/mois

NON NON

TERIPARATIDE

(1-34 PTH)

FORSTEO

1SC/jour

Risque élevé de fr

vertébrale

Risque élevé de

fr vertébrale

Durée 18 mois

2 FV

Hypercalcémie

hypermétabolisme

osseux (Paget,

hyper PTH,

radiothérapie

tumeur osseuse

IR sévère

DCI NOM

COMMERCIAL

AMM femme AMM homme REMBOURSEME

NT

CONTRE-

INDICATIONS

ACIDE

ZOLEDRONQUE

ACLASTA

5mg/an

Post-ménopausique Risque élevé de fr OP dmo ou fr IR

hypoCa

RISEDRONATE

ALENDRONATE

ACTONEL

FOSAMAX

Actonel 35 et

Fosamax 10chez

l’homme

oesophagite

IBANDRONATE BONVIVA

1cp/mois

NON NON

TERIPARATIDE

(1-34 PTH)

FORSTEO

1SC/jour

Risque élevé de fr

vertébrale

Risque élevé de fr

vertébrale

Durée 18 mois

2 FV

Hypercalcémie

hypermétabolisme

osseux (Paget, hyper

PTH,

radiothérapie

tumeur osseuse

IR sévère

DENOSUMAB

(anti-RANkl)

PROLIA

60 mg/6mois

Xgeva120mg/

mois

OP post-

ménopausique OP

vertébrale

NON

Cancer

prostate+antiand

rogène

OP dmo ou fr

Si intolérance

ou CI BP

HypoCa

Protelos Ranelate de stronstium

• Avis défavorable de l’AEM janvier 2014Pas d’initiation

de traitement

• Lettre de l’ANSM mars 2014

-contre indiqué en cas d’atcd cardiovasculaire ou

embolique, si alitement, >80 ans. Risque d’ IDM 1,6

-uniquement en alternative aux autres trt

-médecin spécialisé ds l’OP, surveillance cardiovasculaire

Spécificités de la thérapeutique

Difficultés générales de suivi, polypathologie

Tolérance des traitements+++

Mais surtout problème d’état d’esprit : fracture tardive=

trop tard pour donner un traitement !!

Insuffisance rénale

Teriparatide et biphosphonates (BP) CI si cl <30ml/min Denosumab : pas de CI rénale

Alitement

BP po et ranelate de strontium

Mauvais état dentaire BP et denosumab

Risque cardio-vasculaire Ranelate de strontium

Diminution de 50% du risque de fracture

Nombre de patient à traiter pour éviter 1 fr (NPT) Traiter 3 ans 100 femmes >80 ans avec une ostéoporose sévère

évite 14 fr hanches, 33 fr vertébrales (FV) et 8 fr poignet

Traiter 100 femmes de 50-55 ans avec -1< Z <0

évite 1 fr hanche, 2 FV et 2 fr poignet

Après 1 FV après 75 ans

-PROLIA 3 ans NPT=20

-FORSTEO 19 mois NPT=11

Efficacité des traitements anti-OP

Riancho, Rev Clin Esp 1999

Traitements de l’OP au cours du

cancer du sein

Dans le trt de l’OP induite par l’hormonothérapie

-Risedronate : amélioration DMO vertèbre, moins net col F

au bout de 2 ans de trt, baisse à l’arrêt

-Acide zoledronique : amélioration DMO col et vertébre

mais pas fractures

-Denosumab/6 mois 2 ans : efficacité sur la DMO col et

hanche

Delmas, JCO, 1997

Brufsky

Traitements de l’OP au cours du cancer

de la prostate

Efficacité sur la DMO à tous les sites et la réduction des FV

-acide zolédronique 1 perf à 1 an

-denosumab 60 mg/6 mois

Traitement par testostérone

-améliore la DMO, le risque de chute

-pas d’étude sur l’effet anti-fracturaire

Michaelson, JCI 2007

Smith, NEJM, 2009

Behre, J Clin Endocrinol Metab, 1997

Snyder, J Clin Endocrinol Metab, 1999

Anti-ostéoclastiques et métastases Cancer sein Cancer Prostate

Ac. Zolédronique

/mois

>survie dans le cancer non

métastasé :+ anti-aromatase

Retarde l’apparition des méta os

<la morbidité par complications

osseuses

>survie dans le cancer non

métastasé

Retarde l’apparition des

méta os

<la morbidité par

complications osseuses

BP per os <de l’incidence du cancer sein

4 études observationnelles (2

cohortes, 2 études cas-contrôle)

Teriparatide Contre-indiqué Contre-indiqué

Denosumab/mois Retarde la 1ere métastase

<morbidité osseuse

Retarde la 1ere métastase

<morbidité osseuse

Autres facteurs de fracture

Risque de chute

Carence en vitamine D

Dosage de la vitamine D

Mot-clé

1 25 (OH) vitamine D2+D3

Seuil 30 ng/l ou 75 nmol/l

Coût 21,6 euros

VITAMINE D

Rôles de la vitamine D

Benhamou,GRIO, 2011

Situations de fragilité osseuse, + Ca

-fractures

-chutes

+ douleurs osseuses

Effets extra osseux

-diminution activité lupus. SPA ?

-parkinson : stabilisation des scores fonctionnels

-pas d’effet sur gonarthrose, dépression, CV, tr

cognitifs

Quand doser la vitamine D ?

Mot-clé

1

1. Chutes à répétition

2. Maladie favorisant la carence en vitD (BPCO, IC, IR,

cancer, malabsorption, diabète, obésité et grossesse) et

ensoleillement limité (photoprotection/vêtement/institution)

3. Dans le cadre de l’ostéoporose :

-avérée

-maladie favorisant l’OP

-médicament favorisant l’OP

HAS Octobre 2013

Supplémentation vitamine D

Mot-clé

1

800-1200UI/jour

5600/semaine

100 000 par trimestre

D3 cholecalciferol

Uvedose

25(OH)D3= Dedrodyl médicaments inducteurs enz ou

IH

1,25 (OH) D3 Calcitriol =Rocaltrol

1(OH)D3 =1-alpha

IR terminale, diabète phosphaté,

hypopara et pseudohypopara

D2 ergocalciferol =Stérogyl

(moins durable)

Besoins

Comment supplémenter ?

Possibilité de traitement systématique après 65 ans

car risque carence élevé et risque surdosage très

faible

Souberbielle, Ann Endrocrinol, 2008

Benhamou,GRIO, 2011

Take Home messages

1. Plus le sujet est à risque de fracture plus il est important

de le traiter Atcd de fracture++ Notion de fracture majeure

2. OP chez l’homme

3. Prévenir les chutes Densitométrie en cas de chutes ?

4. Utilité prouvée de la vitamine D chez le sujet à risque

Supplémentation systématique possible

5. Biphosphonates : oui, penser au Teriparatide si FV

6. Denosumab si insuffisance rénale

7. Protelos NON

Take Home messages

Merci

Quand arrêter les traitements ?

Ostéonécrose aseptique de la mâchoire sous

traitement anti-résorbtif

Fractures atypiques sous anti-résorbtif

Quand doser les CTX ?

Nouveautés technologiques : VFA, micro CT et

TBS

Bonus

Arrêt après environ 5 ans si

-Pas de point d’appel clinique pour une nouvelle

fracture

-DMO : efficace si perte < 0,03 g/cm2

-Et si DMO col > -2,5 DS

Si besoin de poursuivre -Enchainer directement

-Privilégier ostéoformateur puis antirésorptif

-Denosumab : efficacité anti-fracturaire poursuivie à 7

ans

Si fenêtre thérapeutique : réévaluer à 1 an avec

DMO et biologie car perte efficacité rapide

Poursuite des mesures hygiéno-diététiques

Ostéonécrose aseptique de la mâchoire

(BP et denosumab)

Mot-clé

1

Définition: mise à nu osseuse, spontanée ou suite à un

geste dentaire, qui ne cicatrise pas dans un délai de 3

à 6 semaines

Pathologie bégnigne/maligne voie IV/PO

Incidence ONM des BP oraux si affection bénigne : 0,001-

0,10%

Incidence ONM pour des BP IV si affection maligne : 1% et

10%

Durée de traitement

> 4 ans X6

Les fractures atypiques

(BP et denosumab)

Incidence faible <1/1000

patients-années

Traitement prolongé

Critères:

-Sous petit trochanter

-Horizontale ou oblique < 30

degrés

CTX : C-telopeptide marqueur du remodellage

Ne pas doser

si fracture <6 mois

insuffisance rénale/hépatique/prise de cortisone

variation intra-individuelle, doser le matin à 9h

Doser

pour prendre la décision de traiter si risque intermédiaire et CTX élevés

pour prendre la décision d’arrêter un trt si CTX normalisés et DMO

améliorée

pour comprendre l’échec d’un trt

Objectif

Dans les 3 mois de trt diminution de 30% ou < au seuil des femmes non

ménopausées

Ne pas doser pour améliorer la compliance ni dans le suivi habituel

Qu’est ce que la

VFA ?

Vertebral bone

assessment

Indications

-rachialgies

-perte de taille> 4 cm ou -2 cm

-atcd de fracture vertébrale

-maladie chronique avec risque de fracture vertébrale

Qu’est ce que la TBS ?

Trabéculométrie

Trabecular Bone Score

50% des fractures

surviennent

avec une DMO normale

Importance de la micro-

architecture

mQCT

microQuantitative

Computer tomography