ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ В ПРАКТИКЕ

ПУЛЬМОНОЛОГА

ПРОФЕССОР В.И. ТРОФИМОВ ПСПБГМУ ИМ. АКАД. И.П. ПАВЛОВА

Дебют с ревматологических проявлений

1. Ранняя диагностика поражения лёгких

2. Своевременная коррекция терапии

Дебют с пульмонологических проявлений:

1. Диагностика системных проявлений

2. Коррекция терапии с учётом нозологии

1. Диф.диагноз:

туберкулёз, рак, микоз, амилоидоз, инфекции

2. Перекрёст-синдромы с вовлечением лёгких

3. Ятрогения как причина поражения лёгких

Отдельный фенотип – аутоиммунное заболевание с преимущественным

поражением лёгких (“lung-dominant CTD”)

A.Fischer, GSterling. CHEST August 2010 vol. 138 no. 2 251-256

Поражение лёгких при аутоиммунных заболеваниях – междисциплинарная проблема

• Болевой синдром, экссудат, спайки, пневмоторакс, эмпиема Поражение плевры

• Интерстициальные пневмонии, эозинофильные пневмонии, очаговые изменения, диффузное альвеолярное повреждение Поражение паренхимы

• Бронхиолиты, тракционные бронхоэктазы Поражение дыхательных путей

• Кровохарканье, лёгочная гипертензия, диффузное альвеолярное кровотечение Поражение сосудов

• О.пневмонии, лёгочное сердце вследствие торакодиафрагмальной патологии, shrinking lung syndrome и др

Другие состояния

The spectrum of Interstitial Lung Disease in Connective Tissue Disease.

Travis et al. Journal of Thoracic Imaging 2016; 31(2): 65-77.

• Болезни соединительной ткани – это гетерогенная группа аутоиммунных

заболеваний, поражающих многие органы и системы, включая легкие. Чаще

всего, легкие поражаются при ревматоидном артрите (РА), системном склерозе

(СС), синдроме Сьёгрена, идиопатической воспалительной миопатии (ИВМ),

системной красной волчанке (СКВ) и смешанной болезни соединительной ткани

(СБСТ). В легких обнаруживают обычную интерстициальную пневмонию (ОИП),

неспецифическую интерстициальную пневмонию (НСИП) и организующуюся

пневмонию (ОП).

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ

• Люпус-пневмонит (СКВ, высокая летальность)

• Апикальный фиброз, буллы (анкилозирующий спондилоартрит)

• Лимфомы и псевдолимфомы (болезнь Шегрена)

• Эозинофильные пневмонии (типичны для васкулита Чердж-Штросса; м.б. при РА, СКВ, в том числе в

дебюте)

ПОРАЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ • Тракционные бронхоэктазы на фоне интерстициальной болезни лёгких

• Бронхиолит - РА, Шегрена, редко - СКВ

• Облитерирующий бронхиолит

• Бронхоцентрический гранулематоз (РА)

• Специфическое поражение крупных бронхов при синдроме Шегрена

ЛУЧЕВЫЕ ПАТТЕРНЫ ИЗМЕНЕНИЙ В ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ АУТОИМУННЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ • Обычная интерстициальная пневмония (ОИП) – имеет худший прогноз, требует уточняющей

диагностики с ИЛФ

• Неспецифическая интерстициальная пневмония является основным вариантом поражения

легких.

• Очаговые изменения по типу ревматических узелков , способных к некротизированию (редко)

• Изменения в легких вызванные применением ряда базисных противовоспалительных

препаратов

ОИП Распределение

• Преобладание в базальных отделах

(реже диффузно) и субплеврально;

распределение обычно гетерогенное

Признаки

• «Сотовое легкое»; ретикулярные изменения

с периферическими тракционными бронхо-

и бронхиолоэктазами*; отсутствие

признаков, позволяющих заподозрить

альтернативный диагноз

КТ-паттерн типичной ОИП КТ-паттерн возможной ОИП КТ-паттерн

сомнительной ОИП

КТ-признаки, наиболее

вероятно, не связанные с ИЛФ

Распределение Преобладание в базальных

отделах (реже диффузно) и

субплеврально; распределение

обычно гетерогенное

Преобладание в базальных и

субплевральных отделах;

распределение обычно

гетерогенное

Вариабельное или

диффузное

Преобладание в верхних и средних

отделах; перибронховаскулярные

изменения с интактностью

субплевральных отделов

Признаки «Сотовое легкое»;

ретикулярные изменения с

периферическими

тракционными бронхо- и

бронхиолоэктазами*;

отсутствие признаков,

позволяющих заподозрить

альтернативный диагноз

Ретикулярные изменения с

периферическими

тракционными бронхо- и

бронхиолоэктазами*;

отсутствует «сотовое легкое»;

отсутствие признаков,

позволяющих заподозрить

альтернативный диагноз

Фиброз без каких-

либо особенностей,

позволяющих

заподозрить ОИП

Любые из перечисленных:

преобладание консолидации,

распространенное «матовое

стекло» (без признаков обострения

ИЛФ), распространенная

мозаичность с четко очерченными

«воздушными ловушками» на

выдохе, множественные очаги или

кисты

ОИП=обычная интерстициальная пневмония. ИЛФ= идиопатический легочный фиброз. *Ретикулярные изменения на фоне «матового

стекла» как правило являются проявлением фиброза. Однако «матовое стекло» в чистом виде обычно свидетельствует против диагноза

ОИП или ИЛФ, подразумевая обострение ИЛФ, гиперсенситивный пневмонит или другое состояния.

Таблица 1: диагностические категории ОИП на основании КТ-картины

www.thelancet.com/respiratory Published online November 15, 2017

http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(17)30433-2

НСИП

• Участки уплотнения

легочной ткани по типу

матового стекла

• Ретикулярный изменения

• Тракционные

бронхоэктазы

• Без формирования

сотового легкого

Patterns of Interstitial Lung Disease and Mortality in Rheumatoid Arthritis.

Zamora-Legoff J.A. et al. Rheumatology 2016; Aop: 10.1093

• Обследованы пациенты с РА и ИЛЗ, лечившиеся в

клинике Мейо с 1998 по 2014 г.г.

• В исследование включены 181 пациент с ИЛЗ

ассоциированным с РА, 48% - женщин, 37% никогда не

куривших. Средний возраст диагностики ИЗЛ – 67,4 года.

Средняя длительность РА до диагностики ИЛЗ – 4,9 года.

• Средняя продолжительность наблюдения после

лёгочного диагноза – 3,1 года.

• Возраст, длительность течения РА и низкая

диффузионная способность легких были

предикторами преждевременной смерти.

Легочный диагноз: обычная

интерстициальная пневмония (ОИП),

неспецифическая интерстициальная

пневмония (НСИП), организующаяся

интерстициальная пневмония (ОП)

не отличались по прогнозу

Пятилетняя выживаемость составила 59,7%

РА – ИЛЗ ассоциируются со снижением выживаемости и

остаются угрожающими жизни состояниями.

Ревматоидный артрит: ГКС, другие иммунодепрессанты.

• Метотрексат осторожно пожилым пациентам, с сахарным диабетом,

гипоальбуминемией, внесуставным синдромом.

• Легочная токсичность метотрексата, лефлуномида и ингибиторов TNF-

оценивается примерно в 1 % каждого. В случае прогрессирования

ИЗЛ-РА микофенолат и ритуксимаб могут быть рассмотрены в качестве

препаратов выбора. Помнить об инфекционных осложнениях

заболевания и методов лечения.

БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Воздушные ловушки

Robles-Perez A., Molina-Molina M. Respiration 2015; 90 (4): 265-74.

• Системный склероз (СС) – относительно редкое системное заболевание, которое

ассоциируется с высокой распространенностью легочных заболеваний, особенно различных

форм ИЗЛ (НСНП и ОИП) . Клинические симптомы неспецифичны: кашель

непродуктивный, одышка. Может быть сопутствующая ГЭРБ. Диагностика: КТ,

диффузионная способность легких, биопсия легкого.

• Лечение: циклофосфамид, азатиоприн (хороший эффект при совместном использовании),

микофенолата мофетил, ритуксимаб; кортикостероиды не показаны при фиброзе легких, но

могут быть эффективны при НСИП и ОП.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ)

• При СКВ различные разделы респираторной системы могут быть

вовлечены в патологический процесс: плеврит, пневмонит,

диффузная альвеолярная геморрагия, а также ИЗЛ, легочная

артериальная гипертензия (антифосфолипидный синдром).

• Волчаночный пневмонит и другие легочные проявления заболевания

требуют назначения высоких доз ГКС, но необходимо исключить

инфекцию нижних дыхательных путей.

• Лечение:

• Первая линия терапии – ГКС – одни или в сочетании с циклофосфамидом или микофенолатом

мофетилом; поддерживающая терапия – с азатиоприном или микофенолатом.

• Вторая линия терапии – ритуксимаб.

• Диффузное альвеолярное кровотечение – жизнеугрожающее состояние с частотой смертности

50%. Стандартная терапия – пульс-терапия метилпреднизолоном 1г в день (до 72 час.) с

последующим лечением преднизолоном в дозе 1-2 мг/кг.

• Ритуксимаб, микофенолат, плазмаферез показаны в рефрактерных случаях.

Martinez-Martinez .U. et al. Lupus. 2012; 21: 1124-1127.

Assesment of Mortality in Autoimmune Myositis With and Without Associated Interstitial Lung Disease

Johnson C. Et al. Lung 2016; aop.10.1007.

• В исследование были включены 831 больной : 53% больных страдали полимиозитом

(ПМ), 43% - дерматомиозитом (ДМ) и 4% - клиническим амиопатичным

дерматомиозитом (КАДМ).

• У 11% больных были обнаружены интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ).

• Выживаемость за 1, 5 и 10 лет наблюдения больных без ИЗЛ составила 99, 95 и 90 %

соответственно, тогда как у имевших ИЗЛ она составила 97,91 и 81% соответственно.

• Риск смерти у больных с ИЗЛ по сравнению с больными без ИЗЛ составил – 2,13.

Полимиозит и дерматомиозит.

• Поражение легких преимущественно в виде ИЗЛ.

Две клинические презентации описывают две формы ИЗЛ: одна с

исходом в хроническое заболевание, другая – с быстрым

пргрессированием и смертностью 50%.

• Лечение:

первая линия – ГКС

• Циклофосфамид, азатиоприн, такролимус, микофенолат, ритуксимаб –

вторая линия.

Marie J. et Arthritis Rheum.2011; 63: 3439-3447.

ЛЕЧЕНИЕ

• Базисная терапия иммуносупрессанты – циклофосфамид, микофенолата мофетил (ММФ), азатиоприн.

• Дополнительная терапия: лечение ГЭРБ (частые обострения ИЗЛ), вакцинация пневмококковой вакциной, гриппозной вакциной.

• Новые подходы:

• Антифибротическая терапия (пирфенидон, нинтеданиб)

• Тоцилизумаб – антагонист рецептора IL-6

• Ритуксимаб

• Фрезолимумаб – антагонист трансформирующего фактора роста (бета) – ключевого медиатора фиброза

• Трансплантация аутологичных стволовых клеток.

Castelino F.V. Dellaripa P. Current opinion in Rheumatology, 2018; 30: 370-375.

ЯТРОГЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ

• Метотрексат

• Д-пеницилламин

• Препараты золота

По типу интерстициальной болезни лёгких

• Д-пеницилламин

• Иммунодепрессанты По типу бронхиолита

• Туберкулёз

• Грибковые поражения

• Бактериальные пневмонии Осложнения иммуносупрессии

ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ МЕТОТРЕКСАТОМ –

ГИПЕРСЕНСИТИВНЫЙ ПНЕВМОНИТ

• На фоне ретикулярных изменений

определяются участки плотностью по типу

«матового стекла», отражающие активный

процесс протекающий на уровне

интерстиция и частично заполненных

содержимым альвеол

• Est modus in rebus-соблюдай меру

• Non nocere-не навреди

•Спасибо за внимание!

Спасибо за внимание!