Nstemi Case Based Discussion

8/11/2019 Nstemi Case Based Discussion

1/22

1

CASE BASED DISCUSSION

DIVISI KARDIOLOGI

Nama: I Gusti Ayu Mirah Sucita Dewi (0902005098)

Pembimbing: dr. Ketut Rina, Sp.PD, Sp.JP (K),FIHA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : IMS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 59 tahun

Alamat : Jl. Pulau Sumba, Gang 1, No 1

Bangsa : Indonesia

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Status : Menikah

Pendidikan : Sarjana

Tanggal MRS : 24 Februari 2014

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Nyeri dada

ANAMNESIS KHUSUS

Pasien datang ke RSUP Sanglah dengan keluhan nyeri dada sejak bangun tidur.

Awalnya pasien mengatakan perasaan nyeri dada dan berkeringat dingin terjadi secara

mendadak ketika pasien terbangun pada pukul 04.30 WITA, namun pasien tidak

menghiraukan dan membawanya tidur kembali. Pasien terbangun kembali 3 jam SMRS

pada pukul 06.30 WITA dengan perasaanya tidak enak dan nyeri dada. Nyeri dada

dirasakan pada ulu hati lalu berpindah ke dada, leher, rahang, punggung dan tangan kiri.


2/22

2

Nyeri dada tidak membaik dengan perubahan posisi maupun dengan istirahat. Pasien

mengatakan Nyeri dada masih dirasakan saat pasien sampai dirumah sakit. Sebelumnya

pasien pernah mengeluh hal yang sama sekitar 3 tahun yang lalu saat sedang beraktivitas

berat dan sudah mendapatkan pengobatan namun pasien lupa nama obatnya. Saat itu pasien

tidak sampai di rawat di rumah sakit. Sehari sebelum pasien merasakan nyeri dada, pasien

sempat berkebun, membersihkan rumah dan mencuci sepeda motor dirumah sampai jam

23.00 WITA, sehingga pasien merasa capek dan segera beristarahat dan tidur.

Pasien juga mengeluh mengalami rasa lemas, sesak nafas dan mual, dialami segera

oleh pasien setelah nyeri dada. Buang air kecil berwarna kuning 3-4x sehari sebanyak kira-

kira 1 gelas. Buang air besar dikatakan normal dengan warna kecoklatan tanpa lendir dan

tidak ada darah. Pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan kurang lebih 1 Kg sejak

sebulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Pasien mengatakan pertama kali mengalami keluhan nyeri dada 3 tahun yang lalu.

Keluhan nyeri dada tersebut muncul saat pasien sedang beraktivitas. Memberat jika sedang

melakukan aktivitas yang berat. Sebelumnya pasien sering kontrol ke dokter spesialis

jantung karena keluhan nyeri dada. Pasien mendapatkan obat yang rutin diminum. Riwayat

penyakit ginjal, tekanan darah tinggi diangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien belum mendapatkan pengobatan untuk keluhan nyeri dadanya yang

sekarang. Pasien terakhir minum obat rutin untuk jantungnya sehari SMRS.

RIWAYAT KELUARGA

Ayah dan kakak pasien dikatakan memiliki sakit jantung, kakak pasien meninggal

dunia satu tahun yang lalu karena penyakit jantung yang dideritaya. Tidak ada riwayat,

hipertensi, ginjal pada keluarga pasien.


3/22

3

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien merupakan seorang pensiunan PNS, pasien mengaku sekarang sudah tidak

bekerja dan hanya mengurus rumah bersama istrinya. Terkadang saat pasien merasa sehat,

pasien melakukan pekerjaan yang lumayan berat, seperti memberihkan rumah dan halaman

dan berkebun, serta mencuci motor sendiri dirumah. Pasien memiliki riwayat minum kopi

sejak berumur 20 tahun, sekitar 2 gelas per hari, namun sejak 3 tahun yang lalu pasien

sudah tidak minum kopi lagi. Pasien juga merokok dari umur 20 tahun kurang ebih 1

bungkus perhari namun sudah berhenti sejak 3 tahun yang lalu. Riwayat minum minuman

beralkohol disangkal.

I. ANAMNESIS UMUM

A.

Keluhan Umum

Perasaan Nyeri : Ada

Rasa lelah : Ada

Faal umum : Menurun

Nafsu kerja : Menurun

Berat badan : Menurun

Panas Badan : Tidak ada

Bengkak : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Nafsu Makan : Tetap

Rasa Lemas : Ada

Cepat Lapar : Tidak ada

Tidur : Tidak ada keluhan

B. Keluhan di Kepala

Penglihatan di waktu siang : Normal


4/22

4

Penglihatan di waktu malam : Normal

Berkunang-kunang : Tidak ada

Sakit pada mata : Tidak ada

Pendengaran : Normal

Keseimbangan : Normal

Kotoran Telinga : Tidak ada

Hidung darah : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Lidah : Normal

Gigi : Normal

Gangguan Bicara : Tidak ada

Gangguan Menelan : Tidak ada

C. Keluhan alat di leher

Kaku kuduk : Tidak ada

Sesak di leher : Tidak ada

Pembesaran/nyeri kelenjar limfe : Tidak ada

Pembesaran/nyeri kelenjar tiroid : Tidak ada

Pembengkakan leher : Tidak ada

D. Keluhan alat di dada

Sesak nafas : Ada

Sesak nafas di malam hari : Tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan : Tidak ada


5/22

5

Orthopneu : Tidak ada

Nyeri waktu bernafas : Tidak ada

Nafas bunyi : Tidak ada

Nyeri daerah jantung : Ada, seperti ditekan

Berdebar-debar : Tidak ada

Nyeri retrosternal : Ada

Batuk : Tidak ada

Riak : Tidak ada

Hemoptoe : Tidak ada

E. Keluhan di perut

Membesar : Tidak ada

Mengecil : Tidak ada

Pembengkakan : Tidak ada

Nyeri spontan : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Nyeri bila

Makan : Tidak ada

Berak : Tidak ada

Kencing : Tidak ada

Lapar : Tidak ada

Mual : Ada

Muntah : Tidak ada

Obstipasi : Tidak ada


6/22

6

Melena : Tidak ada

Feces : berair : Tidak ada

Warna : Kecoklatan

Diare : Darah : Tidak ada

Lendir : Tidak ada

Air kencing

Warna : Kuning

Frekuensi : 3-4x/hari

Jumlah : 100 cc tiap buang air kecil

Nokturia : Tidak ada

Inkontinensia alvi : Tidak ada

Inkontinensia urine : Tidak ada

F. Keluhan kaki dan tangan

Gerakan kaki terganggu : Tidak ada

Nyeri spontan : Tidak ada

Gangguan sendi : Tidak ada

Nyeri dalam : Tidak ada

Kesemutan : Tidak ada

Mati rasa : Tidak ada

Lebih kurus : Tidak ada

Gerakan tangan terganggu : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Luka-luka : Tidak ada


7/22

7

Gangren : Tidak ada

Nekrosis : Tidak ada

Kelainan kulit : Tidak ada

G. Keluhan lain

Alat lokomotorik : Tidak ada

Tulang : Tidak ada

Otot : Tidak ada

Kelenjar limfe : Tidak ada

Kelenjar hipertiroid : Tidak ada

Kelenjar hipotiroid : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

II. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan :

Kualitas : Cukup

Kuantitas : 2-3 piring, teratur

Intoksikasi : Tidak ada

Merokok : Riwayat ada (1 bungkus / hari) namun

sudah berhenti 3 tahun yang lalu

Minum Kopi : Riwayatada (2 gelas/hari) namun sudah

berhenti 3 tahun yang lalu

Alkohol : Tidak ada

Obat-obatan : Tidak ada

Keluarga :


8/22


9/22

9

Gelombang : kuat Pulsus parvus : Tidak ada

Irama nadi : teratur Pulsus magnus : Tidak ada

Kelainan arteri lengan : Tidak ada Pulsus alternant : Tidak ada

Kelainan arteri abdominalis : Tidak ada Kelainan nadi femoralis : Tidak ada

C. Keadaan kulit

Penyakit kulit : Tidak ada Petekie : Tidak ada

Luka-luka : Tidak ada Hematom : Tidak ada

Pigmentasi : Tidak ada Edema : Tidak ada

Anemia : Tidak ada Dehidrasi : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada Elastisitas kulit: Normal

Demografi : Tidak ada Turgor : Normal

D. Pernapasan

Tipe : Torako abdominal Kelainan pernapasan

Frekuensi : 18x/ mnt Oligopneu : Tidak ada

Teratur : Ada Polipneu : Tidak ada

Tidak teratur : Tidak ada Orthopneu : Tidak ada

Ekspirasi : Normal Dispneu : Tidak ada

Inspirasi : Normal Nafas cuping hidung : Tidak ada

Stridor : Tidak ada Pernafasan berbunyi : Tidak ada


10/22

10

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. Kepala

Tenggorokan Mata

Bentuk : Normal Letak : Normal

Nyeri tekan : Tidak ada Pergerakan : N/N

Lain-lain : Tidak ada Anemia : -/-

Muka Sianosis : -/-

Otot : Normal Ikterus : -/-

Kel. Kulit : Tidak ada Reflek cahaya : +/+

Tumor : Tidak ada Pupil : Isokor

Edema : Tidak ada Kornea : N/N

Kakheksia : Tidak ada Konvergen : +/+

Kel. Parotis : Normal Konjungtiva : N/N

Hidung Kel. Lakrimalis: N/N

Ingus : Tidak ada Tekanan intraokuler : -

Meatus : Normal

Saddle nose : Tidak ada

Lidah Telinga

Besar, bentuk : Normal Cairan : -/-

Papil : Normal Pendengaran : N/N

Frenulum : Normal Pro mastoideus: N/N

Pergerakan : Normal Faring

Permukaan : Normal Mukosa : Normal


11/22

11

Bibir : Normal Tonsil : T1/T1

Gigi dan gusi : Normal Dinding : Normal

Uvula : Normal

B. Leher

Inspeksi

Laring Kelenjar : Normal

Lokasi : Normal Pem. Kel. Limfe : Tidak ada

Besar : Normal Bendungan vena : Tidak ada

Gerakan saat menelan : Normal Denyutan : Normal

Palpasi Tulang : Normal

Kaku kuduk : Tidak ada Laring : Normal

Tumor : Tidak ada Kel. Tiroid : Normal

JVP : PR + 0 cmH2O

C.

Ketiak

Kulit ketiak : Normal

Tumor : Tidak ada

Pembengkakan kelenjar : Tidak ada

Pembuluh darah : Normal

D.

Thorax Depan

Inspeksi

Fossa supraklavikular : Normal Klavikula : N/N

Lengkung sudut epigastrium : < 90 Sternum : Normal


12/22

12

Vousure cardiac : Tidak ada Otot toraks : N/N

Simetri toraks : Simetris Kulit : Normal

Pergerakan waktu bernafas : N/N Spidernevi : tidak ada

Pembuluh darah kulit : N/N Mamma : N/N

Denyutan iktus cordis : Tidak tampak

Rambut ketiak : Normal

Palpasi

Pergerakan nafas : Simetris Iktus kordis : Normal

Vokal fremitus : Normal

Kulit : Normal

Otot : Normal

Tulang : Normal

Mamma : N/N

Perkusi

Paru : Jantung :

Batas bawah kanan : ICS VI Batas kanan : ICS IV

Batas bawah kiri : ICS V Batas kiri : MCL sinistra ICS V 2 jari

lateral

Pergerakan : N/N Batas atas : ICS II sinistra

Perbandingan perkusi : sonor/sonor Batas bawah : ICS IV

Auskultasi

Paru : Jantung :

Suara nafas : vesikuler +/+ Bunyi jantung : S1S2 Tunggal regular

Suara nafas tambahan : Rhonki -/- Murmur : Tidak ada

Whezzing : -/-


13/22

13

Bronkofoni : -/-

E. Thorak Belakang

Inspeksi Palpasi

Bentuk : Simetris Nyeri tekan : -/-

Pergerakan : Simetris Vokal fremitus : Normal

Tulang : N/N Tulang : N/N

Otot : N/N Otot : N/N

Kulit : N/N Kulit : N/N

Perkusi Auskultasi

Batas bawah kanan : Th. XI Suara pernafasan : Ves/ves

Peranjakan kanan : 1 jari Suara tambahan : Tidak ada

Batas bawah kiri : Th. IX Bronkofoni : Tidak ada

Peranjakan kiri : 1 jari

F.

Abdomen

Inspeksi

Bentuk : Normal Epigastrium :

Kulit : Normal Denyutan : Tidak ada

Otot : Normal Sudut : < 90

Pusar : Normal Pergerakan saat bernafas : Normal

Pembuluh darah : Normal

Auskultasi


14/22

14

Suara usus : Normal

Suara aliran dalam pembuluh darah : Tidak ada

Palpasi

Dinding perut : Normal Hati : Tidak teraba

Denyutan epigastrium : Tidak ada Lien : Tidak teraba

Nyeri : Tidak ada Ginjal : Tidak teraba

Kandung empedu : Tidak teraba Ascites :Tidak ada

Perkusi

Shifting dullness : Tidak ada

G. Regio Inguinal dan Genitalia

Lipatan paha : Tidak diperiksa

Genitalia : Tidak diperiksa

Sakrum : Tidak diperiksa

Rektum : Tidak diperiksa

H. Kaki dan Tangan

Kulit : Normal Sendi-sendi : Normal

Otot : Normal Pembuluh darah arteri : Normal

Tulang : Normal Jari dan telapak tangan: Normal

Pergerakan aktif : Normal Eritema Palmaris : Tidak ada

Pergerakan pasif : Normal Jari tabuh : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada Kuku sendok : Tidak ada

Nyeri spontan : Tidak ada Kuku kaca arloji : Tidak ada


15/22

15

Edema : Tidak ada Tremor : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap (24 Februari 2014)

Pemeriksaan Normal 24/3/14

WBC 4,1-10,9 10-

/uL 11.30

#NEUT 2,5-7,5 10e3/uL 8.40

#LYMPH 1,0-4,0 10e3/uL 2.36

#MONO 0,1-1,2 10e3/uL 0,425

#EOS 0,0-0,5 10e3/uL 0,038

#BASO 0,0-0,1 10e3/uL 0,066

% NEUT 47,080,0 74,40

%LYMPH 13,040,0 20,90

%MONO 2,0011,0 3.77

%EOS 0,005,00 0.335

%BASO 0,002,00 0,583

RBC 4,0

5,9 10- /uL 4.47

HGB 13,5-17,5 g/dL 13.1

Hematokrit 41-53 % 40,30

Platelet 150-440 194,00

MCV 80-100 fL 90,20

MCH 26-34 pg 29,30

MCHC 31-36 g/dl 32,50

RDW 11,6-14,8 % 11,10MPV 0,0-100 fL 6,01


16/22

16

Kimia Darah (24 Februari 2014)

EKG (24 Februari 2014 Pk . 11.11)

Irama : Sinus rhytim

Heart Rate : 59 x/menit, reguler

Axis : Normal

Gelombang P : Normal

Gelombag PR : Normal

Gelombang QRS : Normal

Segmen ST : Normal

Gelombang T : Normal

Kesan : Irama sinus rhytim

Pemeriksaan Nilai Normal 24/2/14

SGOT 11-33 U/L 62.8

SGPT 11-50 U/L 21.3

Myoglobin 7-64 ng/dl 301

BUN 823 mg/dl 9.0

Creatinin 0,701,20 mg/dl 1.22

Troponin I < 0,03 ng/ml 531

GDS 70140 mg/dl 123

CKMB < 5,1 ng/ml >40.00


17/22

17

Foto thorax (24 Februari 2014)

- Cor : besar bentuk normal

- Pulmo : tak tampak nodul/ infiltrat, corakan bronkovaskular normal

- Sinus pleura kanan dan kiri tajam

- Diafragma kanan dan kiri normal

- Tulang-tulang tidak tampak kelainan

Kesan : cor dan pulmo tidak tampak kelainan

VI. RESUME

KELUHAN UTAMA

Nyeri dada

ANAMNESIS KHUSUS

Pasien laki laki 59 tahun datang ke rumah sakit dalam kondisi sadar dengan

keluhan nyeri dada dan keringat dingin sejak 3 jam yang lalu muncul mendadak saat pasien

baru bangun tidur. Nyeri dada dirasakan pada ulu hati lalu berpindah ke dada, leher,


18/22

18

rahang, punggung dan tangan kiri. Nyeri dada tidak membaik dengan perubahan posisi

maupun dengan istirahat. Nyeri dada masih dirasakan saat pasien di rumah sampai di bawa

ke rumah sakit. Sebelumnya pasien pernah mengeluh hal yang sama sekitar 3 tahun yang

lalu saat sedang beraktivitas berat dan sudah mendapatkan pengobatan namun pasien lupa

nama obatnya.

Pasien juga mengeluh mengalami lemas dan mual. Rasa lemas segera dialami pasien

setelah nyeri dada. Rasa lemas tersebut sampai membuat pasien tidak mampu untuk

berjalan.

Pasien mengatakan pertama kali mengalami keluhan nyeri dada 3 tahun yang lalu.

Keluhan nyeri dada tersebut muncul saat pasien sedang beraktivitas. Memberat jika sedang

melakukan aktivitas yang berat. Pasien sudah mendapatkan pengobatan untuk keluhannya

dimana pasien rutin berobat ke dokter spesialis jantung.

Ayah dan kakak pasien dikatakan memiliki riwayat penyakit jantung. Tidak ada

riwayat hipertensi, ginjal pada keluarga pasien.

Pasien merupakan seorang pensiunan PNS, pasien mengaku sekarang sudah tidak

bekerja dan hanya mengurus rumah bersama istrinya. Terkadang saat pasien merasa sehat,

pasien melakukan pekerjaan yang lumayan berat, seperti memberihkan rumah dan halaman

dan berkebun, serta mencuci motor sendiri dirumah. Pasien memiliki riwayat minum kopi

sejak berumur 20 tahun, sekitar 2 gelas per hari, namun sejak 3 tahun yang lalu pasien

sudah tidak minum kopi lagi. Pasien juga merokok kurag lebih 1 bungkus perhari dari umur

20 tahun namun sudah berhenti sejak 3 tahun yang lalu. Riwayat minum minuman

beralkohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Status present

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4M5V6

Tensi : 130/70 mmHg


19/22

19

Nadi : 80 x/ menit

Respirasi : 18 x/ menit

Temp. axilla : 37 C

Status general

Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, Rp +/+ isokor

THT : Dalam batas normal

Leher : Pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 0 cmH2O

Thorax :

Cor: I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis tidak teraba

Pe : Batas atas: ICS II

Batas bawah : setinggi ICS IV

Batas kanan: ICS IV

Batas kiri: MCL sinistra ICS V 2 jari lateral

A : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo I : Simetris

Pa : Vokal fremitus N/N

Pe : Sonor/sonor

A : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : I : Distensi (-)

A : BU (+) Normal

Pa: Nyeri tekan (-)

Hepar/lien tidak teraba


20/22

20

Pe: Timpani (+)

Ekstrimitas

Edema - - Hangat + +

- - + +

Diagnosis kerja

- NSTEMI

Penatalaksanaan

a. Terapi (27 Februari 2014)

O21 liter/menit

IVFD NS 8 tetes/ menit

ISDN 5 mg (k/p)

Asetosal 1x 80 mg

Bisoprolol 1 x2,5 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Diazepam 1 x 5 mg

Simvastatin 1 x 20 mg

Laxadin syr 3 x CI

Fondaparin 1 x 2,5 mg

Ramipril 1 x 5 mg

b. Rencana diagnostik

Echocardiografi

Coronariangiografi

Lipid profil

c. Rencana monitoring


21/22

21

Vital sign

Keluhan

CM-CK

Serial EKG setiap hari

Serial CKBM

d. Prognosis

Dubius ad bonam

LAMPIRAN


22/22

22

Nstemi Case Based Discussion

Documents

Transcript of Nstemi Case Based Discussion