Nevoile Fundamentale de Nursing Si Interventiile Specifice

8/10/2019 Nevoile Fundamentale de Nursing Si Interventiile Specifice

1/282

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Release by MedTorrents com

1

NEVOI FUND MENT LE

INTERVEN II DE NURSING

Autori:

Asist. Univ. Dr. Liliana COLDEA

Conf. Univ. Dr. Luminia BELDEAN Asist. Med. Principal Gherghinica GAL

Asist. Med. Principal Monica Seuchea

Prep. Univ. Dr. Alina Pintea


2/282


2

Sibiu, 2003

REFERENT TIINIFIC: PROF. UNIV. DR. MED. ROMEO ELEFTERESCU

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Nevoi fundamentale Intervenii de nursing / Coldea Liliana,Beldean Luminia, Gherghinica Gal, Seuchea Monica, Pintea Alina Sibiu: EdituraAlma Mater din Sibiu, 2003

p.; cm.Bibliogr.ISBN ........................

I. Coldea, LilianaII. Beldean, Luminia III. Gal, GherghinicaIV. Seuchea, MonicaV. Pintea, Alina

..... ......


3/282


3

Redactare computerizat: DR. Liliana COLDEA


4/282


4

PREFA

Nursingul s- a dezvoltat i impus ca un nou concept de abordare a pacientului i individului sntos. ngrijirea sntii, preocupare a tuturortimpurilor, a fost mereu mbogit cu experiena generaiilor anterioare n

acest domeniu, devenind o preocupar e prioritar a sistemului sanitar.Individul, indiferent de starea de sntate, este abordat holistic, lund n

considerare aspecte bio-fiziologice, psihologice, culturale, sociale i spirituale.Lucrarea de fa abordeaz nevoile fundamentale dupmodelulconceptual al Virginiei Henderson, la fiecare nevoie fundamental fiind

prezentai factorii care influeneaz nevoia respectiv i planul de ngrijire, precum i unele aspecte particulare. Pentru a nelege mai bine aspectele dengrijire, la fiecare nevoie fundamental au fost date exemple de cazuri clinice.

Lucrarea se adreseaz att studenilor Colegiului Universitar de Medicinct i asistenilor medicali, obiectivele propuse fiind acelea de a oferi o baz pentru abordarea pacientului din toate punctele de vedere.

Sperm ca aceast lucrare s contribuie la o mai bun nelegere a

nevoilor fundamentale i la perfecionarea continu a activitii asistenteimedicale spre beneficiul tuturor.Modalitile de abordare a practicii nursing sunt n continu diversificare.

Importana practicii nursing este determinat n mare msur de nevoile pacientului, de profesionalismul asistentei medicale i de standardeleorganizaiei profesionale.

Autorii


5/282


5

CUPRINS

RESPIRAIA I CIRCULAIA ..................................................................... 131. Alterarea respiraiei.......................................................................................................... 132. Condiii care afecteaz respiraia ..................................................................................... 153. Condiii care afecteaz circulaia ..................................................................................... 164. Procesul de ngrijire ......................................................................................................... 17

4.1 Culegerea de date ....................................................................................................... 174.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................... 234.4 Intervenii nursing ...................................................................................................... 26

4.5 Evaluare ...................................................................................................................... 27NUTRIIA ......................................................................................................... 31

1. Noiuni introductive ......................................................................................................... 312. Factorii care influeneaz dieta ........................................................................................ 353. Procesul de ngrijire ......................................................................................................... 36

3.1 Culegerea de date ....................................................................................................... 363.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................... 38

3.3 Obiective nursing ....................................................................................................... 403.4 Intervenii nursing ...................................................................................................... 413.5 Evaluare ...................................................................................................................... 42

TULBURRILE ELECTROLITICE ............................................................ 461. Distribuia lichidelor n organism .................................................................................... 462. Micarea lichidelor i electroliilor ................................................................................... 463. Nevoile de lichide ............................................................................................................. 48

4. Pierderile de lichide .......................................................................................................... 485. Bilanul lichidian.............................................................................................................. 486. Electroliii......................................................................................................................... 497. Factorii care influeneaz echilibrul hidro-electrolitic ..................................................... 498. Procesul de ngrijire ......................................................................................................... 51

8.1 Culegerea de date ....................................................................................................... 518.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................... 52

8.3 Obiective nursing ....................................................................................................... 53


6/282


6

8.4 Intervenii nursing ...................................................................................................... 538.5 Evaluare ...................................................................................................................... 54

9. Dezechilibre hidroelectrolitice ......................................................................................... 549.1 Tulburri ale volumului de lichid ............................................................................... 549.2 Tulburrile concentraiei sanguine a sodiului ............................................................ 569.3 Tulburrile concentraiei sanguine a potasiului ......................................................... 609.4 Tulburrile concentraiei sanguine a magneziului ..................................................... 639.5 Tulburrile concentraiei sanguine a calciului ........................................................... 659.6 Tulburrile concentraiei sanguine a fosfatului .......................................................... 66

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC ....................................................................... 70

1. Noiuni generale ............................................................................................................... 702. Cauze i diagnostic........................................................................................................... 723. Acidoza respiratorie ......................................................................................................... 734. Acidoza metabolic.......................................................................................................... 755. Alcaloza metabolic ......................................................................................................... 776. Alcaloza respiratorie ........................................................................................................ 79

TEMPERATURA .............................................................................................. 84

1. Noiuni introductive ......................................................................................................... 842. Termogeneza .................................................................................................................... 853. Termoliza ......................................................................................................................... 864. Factorii care influeneaz temperatura corporal ............................................................. 875. Hipertermia ....................................................................................................................... 87

5.1 Culegerea de date ....................................................................................................... 885.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................... 885.3 Obiective nursing ....................................................................................................... 895.4 Intervenii nursing ...................................................................................................... 895.5 Evaluare ...................................................................................................................... 89

6. Hipotermia ........................................................................................................................ 906.1 Culegerea de date ....................................................................................................... 906.2 Analizai interpretarea datelor ................................................................................... 906.3 Obiective nursing ....................................................................................................... 916.4 Intervenii nursing ...................................................................................................... 91

6.5 Evaluare ...................................................................................................................... 91


7/282


7

MOBILITATE IMOBILITATE ....................................................................... 961. Mobilitate ......................................................................................................................... 962. Imobilitatea ....................................................................................................................... 97

3. Factorii care afecteaz mobilitatea (o bun postur, micare) ....................................... 1004. Procesul de ngrijire ....................................................................................................... 100

4.1 Culegerea de date ..................................................................................................... 1004.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 1044.3 Obiective nursing ..................................................................................................... 1064.4 Intervenii nursing .................................................................................................... 1074.5 Evaluare .................................................................................................................... 108

IGIENA ............................................................................................................. 1121. Noiuni introductive ....................................................................................................... 1122. Factorii care influeneaz satisfacerea nevoii ................................................................. 1123. Procesul de ngrijire ....................................................................................................... 113

3.1 Tegumentul ............................................................................................................... 1133.2 Prul ......................................................................................................................... 1223.3 Unghiile .................................................................................................................... 1233.4 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale piciorului ....................... 1243.5 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale cavitii bucale .............. 1253.6 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale ochilor ........................... 1263.7 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale urechilor ........................ 1273.8 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale nasului ........................... 1283.9 Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale .......... 128

DUREREA ........................................................................................................ 1351. Noiuni introductive ....................................................................................................... 1352. Ideifalse i prejudeci despre durere ............................................................................ 1363. Fazele durerii .................................................................................................................. 1374. Teoriile durerii ................................................................................................................ 1425. Simptomele durerii ......................................................................................................... 1436. Factorii care influeneaz rspunsul la durere ................................................................ 1447. Tipuri de durere .............................................................................................................. 1468. Demersul clinic al asistentei medicale i tratamentul durerii ......................................... 146

8.1 Colectarea datelor ..................................................................................................... 146


8/282


8

8.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 1508.3 Obiective nursing ..................................................................................................... 1518.4 Intervenii nursing .................................................................................................... 1518.5 Evaluare .................................................................................................................... 152

PREVENIREA TRANSMITERII INFECIEI ................................................. 1561. Noiuni introductive ....................................................................................................... 1562. Factorii care influeneaz riscul la infecie..................................................................... 1603. Stadiile procesului infecios ........................................................................................... 1614. Lanul epidemiologie al infeciei.................................................................................... 1615. Procesul de ngrijire ....................................................................................................... 163


SECURITATEA FIZIC, PSIHOLOGIC I SOCIOLOGIC .................... 1721. Factorii care influeneaz nevoia.................................................................................... 1722. Caracteristicile mediului securitar .................................................................................. 1733. Factorii care intervin n asigurarea securitii persoanei umane .................................... 1754. Procesul de ngrijire ....................................................................................................... 175

4.1 Culegerea de date ..................................................................................................... 1764.2 Diagnostice nursing .................................................................................................. 1764.3 Obiective nursing ..................................................................................................... 1774.4 Intervenii nursing .................................................................................................... 1784.5 Evaluare .................................................................................................................... 178

5. Tipuri de accidente casnice ............................................................................................ 1796. Tipuri de accidente la locul de munc............................................................................ 1817. Accidentele la copii ........................................................................................................ 1828. Accidentele de circulaie ................................................................................................ 182

ELIMINAREA URINAR ............................................................................... 1851. Factorii care influeneaz volumul urinar i miciunea .................................................. 1852. Procesul de ngrijire ....................................................................................................... 187

2.1 Culegerea de date ..................................................................................................... 187


9/282


9

2.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 1912.3 Obiective nursing ..................................................................................................... 1922.4 Intervenii nursing .................................................................................................... 1932.5 Evaluare .................................................................................................................... 194

ELIMINAREA FECAL ................................................................................. 1981. Factorii care afecteaz defecaia..................................................................................... 1982. Probleme legate de eliminarea fecal ............................................................................. 199

2.1 Constipaia................................................................................................................ 1992.2 Fecalom .................................................................................................................... 2002.3 Diareea ..................................................................................................................... 2012.4 Incontinena fecal .................................................................................................. 2012.5 Flatulena.................................................................................................................. 2012.6 Hemoroizii ................................................................................................................ 202

3. Procesul de ngrijire ....................................................................................................... 2023.1 Culegerea de date ..................................................................................................... 2023.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 2033.3 Obiective nursing ..................................................................................................... 2043.4 Intervenii nursing .................................................................................................... 2053.5 Evaluarea .................................................................................................................. 207

SOMN ODIHN ............................................................................................ 2101. Noiuni introductive ....................................................................................................... 2102. Fiziologia somnului ........................................................................................................ 2113. Funciile somnului.......................................................................................................... 2124. Stadiile somnului ............................................................................................................ 2125. Ciclurile somnului .......................................................................................................... 2136. Nevoile normale de somn ............................................................................................... 2147. Factorii care afecteaz somnul ....................................................................................... 2168. Tulburri ale somnului ................................................................................................... 2179. Procesul de ngrijire ....................................................................................................... 219

9.1 Culegerea de date ..................................................................................................... 2199.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 2199.3 Obiective nursing ..................................................................................................... 220

9.4 Intervenii nursing .................................................................................................... 220


10/282


10

9.5 Evaluare .................................................................................................................... 221

COMUNICAREA ............................................................................................. 2251. Noiuni introductive ....................................................................................................... 225

2. Niveluri de comunicare .................................................................................................. 2253. Elementele procesului de comunicare ............................................................................ 2264. Moduri de comunicare ................................................................................................... 229

4.1 Comunicarea verbal................................................................................................ 2294.2 Comunicarea nonverbal.......................................................................................... 231

5. Factorii care influeneaz comunicarea .......................................................................... 2366. Comunicarea terapeutic ................................................................................................ 2387. Relaia de ajutor ............................................................................................................. 2448. Bariere n comunicare .................................................................................................... 2459. Demersul clinic al asistentei medicale i comunicarea .................................................. 248


NEVOIA DE A NVA ................................................................................. 2581. Noiuni introductive ....................................................................................................... 2582. Norme educative pentru pacient ..................................................................................... 2583. Obiectivele educaiei pacientului ................................................................................... 2594. Educaie i comunicare................................................................................................... 2605. Domeniile nvmntului educaiei ............................................................................ 2616. Principiile fundamentale ale nvrii ............................................................................ 2617. Principiile fundamentale ale educaiei ........................................................................... 2658. Educaia i demersul clinic al asistentei medicale ......................................................... 265

8.1 Colectarea datelor ..................................................................................................... 2658.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 2678.3 Obiective nursing ..................................................................................................... 2678.4 Intervenii nursing .................................................................................................... 2688.5 Evaluare .................................................................................................................... 269


11/282


11

CONCEPTUL DE ETNICITATE I CULTUR ............................................ 2711. Noiuni introductive ....................................................................................................... 2712. Credina religioas.......................................................................................................... 272

3. Procesul de ngrijire ....................................................................................................... 2763.1 Culegerea de date ..................................................................................................... 2763.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 2763.3 Obiective nursing ..................................................................................................... 2773.4 Intervenii nursing .................................................................................................... 2783.5 Evaluare .................................................................................................................... 279

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................... 281


12/282


12

RESPIRAIA I CIRCULAIA

Alterarea respiraiei Condiii care afecteaz respiraia Condiii care afecteaz circulaia Procesul de ngrijire


13/282


13

RESPIRAIA I CIRCULAIA

1. Alterarea respiraiei

Ventilaia menine presiunea parial a dioxidului de carbon i oxigenului n limitenormale. Hiperventilaia i hipoventilaia se refer la ventilaia alveolar i nu la ritmulrespirator.

Hiperventilaia

Hiperventilaia const n ptrunderea unei cantiti mai mari de aer n timpulventilaiei pentru a elimina dioxidul de carbon produs de metabolismul celular, astfel ca

presiunea parial a dioxidului de carbon s fie normal. Cauze:

anxietate; infecii (o cretere a temperaturii cu 10 C peste valoarea normal determin

o cretere ametabolismului de 7 % ); hipoxia; medicamente (intoxicaia cu salicilai, amfetamine); tulburri acido-bazice.

Semne i simptome: tahicardie; scurtarea respiraiei; durere toracic; parestezii;

dezorientare; ameeli; cefalee; tulburri de vedere; tetanie (spasm carpopedal).

Hemoglobina nu poate transporta oxigenul la nivel tisular n cantitate suficient ceeace duce la hipoxie. Pacientul devine agitat, crete numrul respiraiilor, consecina fiindalcaloza respiratorie.


14/282


14

Hipoventilaia

Hipoventilaia apare cnd ventilaia nu asigur oxigenul necesar organismului i nuelimin dioxidul de carbon n cantitate suficient, presiunea parial a dioxidului de carboncrescnd.

Atelectazia produce hipoventilaie. Atelectazia este un colaps al alveolei pulmonarecare mpiedic schimbul normal alveolar oxigen dioxid de carbon.

Semne i simptome: ameeli;

cefalee (occipital); letargie; dezorientare; scderea abilitii de a executa anumite comenzi; disritmii cardiace; tulburri electrolitice; convulsii; com; stop cardiac.

Hipoventilaia netratat duce la convulsii, pierderea strii de contien i moarte.Scopul tratamentului hiperventilaiei i hipoventilaiei este de a corecta cauza i

tulburrile acido bazice.

Hipoxia

Hipoxia este o oxigenare celular inadecvat care rezult dintr -o deficien neliberarea i utilizarea oxigenului la nivel celular (Grer i Shekleton, 1989).

Cauze: scderea hemoglobinei; scderea concentraiei de oxigen din aerul inspirat (altitudini nalte);

incapacitatea de eliberar e a oxigenului la nivel tisular (intoxicaii cucianuri);


15/282


15

scderea difuziunii oxigenului la nivelul membranei alveolo capilare(pneumonie);

scderea perfuziei tisulare (oc);

tulburri ale ventilaiei. Semne i simptome:

anxietate; scderea capacitiide concentrare; astenie; tulburri ale strii de contien; ameeli; tulburri de comportament; tahicardie; creterea numrului de respiraii; disritmii cardiace; paloare; cianoz;

dispnee; creterea tensiunii arteriale.

Asistenta medical trebuie s evalueze culoarea tegumentului pentru a depista cianoza;alte zone care trebuiesc inspectate sunt conjunctivele, sublingual, patul unghial, extremitile.Prezena sau absena cianozei nu este un indicator absolut al statusului oxigenului.

Dispneea

Dispneea este un semn al hipoxiei i se manifest ca o scurtare a respiraiei saudificultate n respiraie. Netratat duce la disritmii cardiace i moarte. Hipoxia se amelioreaz prin oxigenoterapie i corectarea cauzei care a determinat-o (de ex. pneumonie, oc).

2. Condiii care afecteaz respiraia

Condiiile care afecteaz respiraia sunt:


16/282


16

Bolile pulmonare obstructiveObstrucia cilor aeriene determin:

creterea rezistenei la flux (de ex. n acumularea de secreii n bronita

cronic sau obstrucia cilor aeriene prin corp strin); contracia pereilor cilor aeriene n astmul bronic; distrucii ale esutului pulmonar n emfizem.

Bolile pulmonare restrictiveCauze:

leziuni ale peretelui pulmonar (fibroz pulmonar); boli ale pleurei (pneumotorax) sau ale peretelui toracic (scolioza) sau

ale nervilor care inerveaz musculatura respiratorie (sindromul Guillain Barre).

Bolile pulmonare vasculare (tromboembolismul pulmonar, hipertensiunea pulmonar);

Bolile profesionale (silicoz, azbestoz).

3. Condiii care afecteaz circulaia

Condiiile care afecteaz circulaia sunt: Tulburri de ritm i de conducere (blocuri atrioventriculare sau sinoatriale,

tahicardie, bradicardie, extrasistole)Cauze:

ischemie; valvulopatii;

anxietate; abuz de cofein, alcool,fumat; toxicitate medicamentoas; tulburri electrolitice i acido bazice.

Insuficiena cardiac: Stng determin hipertensiune pulmonar, scderea toleranei la efort,

ameeli, confuzie, tulburri de respiraie, dispnee paroxistic nocturn,

tuse.Cauze:


17/282


17

cardiopatie ischemic; cardiomiopatii; valvulopatii; boli pulmonare.

Dreapt determin congestie venoas sistemic, creterea rezisteneivasculare pulmonare. Apare cretere n greutate, jugulare turgescente,hepatosplenomegalie, edeme periferice.

Cauze: boli pulmonare.

Valvulopatii: Stenoz aortic i pulmonar determin hipertrofie ventricular cu

insuficien cardiac dreapt/stng; Stenoz mitral i tricuspidian determin hipertrofie atrial.

Ischemia miocardic manifestat prin angin pectoral sau infarct miocardic. nangina pectoral durerea dureaz 3 15 minute i cedeaz la nitroglicerinadministrat sublingual, n infarctul miocardic durerea dureaz peste 30 minute inu cedeaz la nitroglicerin administrat sublingual.

4. Procesul de ngrijire

4.1 Culegerea de date

Culegerea de date la un pacient cu o afeciune cardiopulmonar se refer la: istoricul unei afeciuni cardio pulmonare, msurile luate pentru

ameliorarea respiraiei i circulaiei; examenul fizic (inspecia, palparea, percuia, auscultaia); examinri paraclinice.

Se culeg date despre: circulaie:

durere (caracteristicile durerii); dispnee;

oboseal; circulaia periferic;


18/282


18

boli cardiace n antecedente sau prezente. respiraie:

tuse;

scurtarea respiraiei; wheezing, durere; expunere la toxice, ageni poluani; frecvena infeciilor respiratorii; factori de risc pulmonari; afeciuni respiratorii n antecedente sau prezente; medicaia utilizat.

Fatigabilitatea este o senzaie de slbiciune i lips de putere. Cuantificarea oboseliise poate face pe o scal de la 1 la 10 (1 lips de fatigabilitate i 10 oboseal extrem).

Dispneea este un efort respirator, se utilizeaz muchii accesori ai respiraiei, apar bti ale aripilor nazale, creterea frecvenei respiraiilor. Pentru evaluare se utilizeaz o scalvizual (se traseaz o linie vertical de 100 mm, pacientul fiind rugat si evalueze dispneea printr-un punct pe aceast linie, unde 0 nseamn absena dispneei i 100 mm dispnee sever).Se evalueaz cauzele care pot duce la dispnee:

stres; infecii de tract respirator; efort fizic intens.Ortopneea este o poziie forat, se apreciaz dup numrul de perne puse sub cap.Tusea este expulzia aerului prinnchiderea parial a glotei cu utilizarea muchilor

accesori expiratori. Este un reflex care mpiedic acumularea secreiilor la nivelul traheei, bronhiilor i plmnilor. Tusea este dificil de evaluat. Persoanele cu tuse cronic

subestimeaz sau minimalizeaz tusea pentru c s-au acomodat cu aceast stare i nu mai potaprecia frecvena ei.

Se evalueaz dac tusea este productiv sau neproductiv, frecvena; se apreciazculoarea, mirosul, aspectul sputei. n caz de hemoptizie se face diagnostic diferenial cuhematemeza; se apreciaz culoarea, aspectul, durata i dac este mixt (sput i hemoptizie).

Pacienii cu sinuzit cronic tuesc dimineaa sau imediat dup trezire; prin tuse seelimin mucusul acumulat rezultat din drenajul de la nivelul sinusurilor.

Pacienii cu bronit cronic tuesc toat ziua, n special dup ridicarea n poziieeznd sau clinostatism.


19/282


19

Wheezing ul este zgomotul produs de inspir. Apare n astmul bronic i bronite acute.Se culeg informaii despre factorii care pot precipita apariia wheezing ului:

infecii respiratorii; expunere la alergeni; stres; exerciii fizice. Se evalueaz caracteristiciledurerii : localizare, durat, iradiere, frecven. n

pericardite apare durere retrosternal care se accentueaz n inspir.n pleurite, pleurezii apare durere la baza toracelui care poate iradia

interscapulovertebral, se accentueaz la tuse, oftat, cscat, dureaz minute, ore. Durerea musculoscheletal se agraveaz la micrile inspiratorii, se confund cu

durerea pleural. Apare dup eforturi fizice intense, traumatisme toracice sau episoade prelungite de tuse.

Se investigheazexpunerea la poluani (la locul de munc i la domiciliu). Cel maifrecvent expunerea la domiciliu este la fumul de igar. Este important s se determine daceste fumtor pasiv.

Alte expuneri la domiciliu sunt la radon, substane radioactive. La locul de muncexpunerea poate fi la azbest, siliciu, crbune. Aceste substane au fost dovedit a fi

carcinogene.Se evalueaz frecvena, duratainfeciilor respiratorii. n caz de pneumonii cu

Pneumocystis carini sau Mycobacterium pneumonia se evalueaz factorii de risc pentru SIDA(consum de droguri, relaii heterosexuale multiple sau homosexuale, transfuzii de sngenetestat).

Se evalueaz factorii de risc (cancer pulmonar n familie, tuberculoz pulmonar sauafeciuni cardiace).

Se evalueaz medicaia folosit, abilitatea i cunotinele legate de administrareamedicaiei, efectele secundare ale medicaiei.


20/282


20

Ghi d de cul egere a datelor

Probleme curente respiratorii

Ce modificri recente au survenit n respiraie (scurtarea respiraiei,

dificultate n respiraie, necesit poziie eznd pentru respiraie, respiraierapid) ?

Ce activiti agraveaz simptomatologia ? Suntei expus la poluani ?

Antecedente de afeciuni respiratorii Avei alergii, astm, tuberculoz pulmonar, bronit, pneumonie sau

emfizem ?

Ct de frecvente sunt ? Ct dureaz ? Ai urmat tratament ? Antecedente de afeciuni cardiovasculare

Ai avut probleme cardiace sau de circulaie (de ex. hipertensiune arterial,anemie, cardiopatie) ?

Stilul de via Fumai ? Dac da, cte igri pe zi ? Mai fumeaz i ali membrii ai familiei ?

Exist substane toxice la locul de munc (fum, azbest, crbune, praf) ? Prezena tusei

Ct de frecvent este ? Este productiv sau neproductiv ? Apare n timpul activitii sau n anumite momente ale zilei ?

Descrierea sputei

Cndapare ? Cantitate ? Apare i snge n sput ?

Ce culoare, aspect, miros are ? Prezena durerii toracice Avei durere n timpul respiraiei sau activitii ? Unde este localizat ? Cum o descriei ? Apare n timpul respiraiei sau nu ? Ct dureaz ? Ce activiti preced durerea ? Cum se amelioreaz durerea ?


21/282


21

Prezena factorilor de risc n familie exist persoane cu boli cardiace, tumori pulmonare sau

tuberculoz pulmonar ? Se noteaz greutatea corporal, se evalueaz alimentaia i activitatea; Se evalueaz factorii de risc: fumat, obezitate, sedentarism, diet bogat n

grsimi. Istoric legat de medicaie

Urmai tratament cu medicamente pentru inim, circulaie, plmni(bronhodilatatoare, antihipertensive, diuretice, vasodilatatoare periferice) ?

Care este doza, ritmul de administrare, efectele secundare ?

Examenul fizic

Modificrile de la examenul fizic ntlnite la pacieni cu afeciuni cardio respiratoriisunt redate n tabelul nr. 1

Tabelul nr.1 Modificrile de la examenul fizic ntlnite la pacieni cu afeciunicardio respiratorii

Modificarea de la examenul fizic Cauze

Ochi

- xantelasm - inel cornean- paloarea conjunctivei- cianoza conjunctivei- peteii conjunctivale

- hiperlipidemia- hiperlipidemia (la vrstnici este normal)- anemie- hipoxemie- embolii grsoase, endocardit bacterian

Tegument

- cianoz periferic - cianoz central - scderea turgorului

- edeme periferice- edeme palpebrale

- vasoconstricie - hipoxemie- deshidratare (la adult datorit scderiielasticitii) - insuficien cardiac stng/dreapt - boli renale


22/282


22

Degete

- cianoz - hipoxie,- endocardit bacterian, - hipoxemie cronic

Gur i buze - cianoz - hipoxie

Vene jugulare

- distensie -insuficien cardiac dreapt

Nas

- bti ale aripilor nazale - dispnee

Torace

- retracie - asimetrie

- dispnee, creterea efortului respirator - leziuni ale peretelui toracic

Evaluarea respiraiei - tahipnee

- bradipnee

- respiraie Kssmaul - respiraie Cheyne Stokes

- exerciii, sarcin, febr, boli pulmonare,anxietate, afeciuni neurologice, obstruciiale cilor aeriene - disfuncii ale sistemului nervos central,obstrucii ale cilor aeriene, intoxicaiimedicamentoase- cetoacidoza diabetic - insuficien cardiac congestiv, bron-hopneumonie, intoxicaii medicamen-toase, somn, tulburri ale sistemuluinervos central

Evaluarea micrilor toracelui - retracie - respiraie paradoxal saurespiraie asincron (retraciatoracelui n timpul inspirului iexpansiunea n timpul expirului)- creterea diametrului antero-

posterior

- astm bronic, traheobronite, obstruciide ci aeriene

- boli pulmonare cronice obstructive,

emfizem


23/282


24/282


24

anxietate; fatigabilitate; procese inflamatorii; scderea expansiunii pulmonare; obstrucii traheobronice; alterri ale presiunii pariale a dioxidului de carbon i oxigenului

(oxigenoterapie n boli pulmonare cronice obstructive).Scderea debitului cardiac legat de:

leziuni structurale(valvulopatii, anevrism ventricular, ruptur de septinterventricular);

tulburri de ritm i conducere; boli care altereaz:

presarcina (alterarea contractilitii miocardice, scdereantoarcerii venoase);

postsarcina (rezistena vascular sistemic); inotropismul inimii.

Obstrucia cilor respiratorii legat de: prezena secreiilor bronice;

prezena corpilor strini n cile respiratorii. Dificultate de a respira legat de:

bronhospasm. Potenial de alterare a respiraiei legat de:

expunerea la noxe profesionale; expunerea la aer poluat (fum, praf, pulberi); expunerea la mediu cu umiditate crescut.

Schimb gazos ineficient legat de: alterarea aportului de oxigen (altitudine crescut); modificri ale membranei alveolocapilare; alterarea capacitii de transport a oxigenului (anemia, intoxicaii cu

monooxid de carbon); alterri ale fluxului sanguin.

Alterarea perfuziei tisulare legat de:

obstrucii venoase i arteriale; hipovolemie;


25/282


25

hipervolemie.

Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale

Scderea toleranei la efort legat de: dezechilibru ntre cererea i aportul de oxigen; sedentarism.

Anxietate legat de: clearance ineficient al cilor aeriene; respiraie ineficient.

Team legat de sentimentul de sufocare asociat cu clearance ineficient al ciloraeriene.

Oboseal legat de: scderea debitului cardiac; alterarea comunicrii verbale (datorit sondei de traheostomie).

Perturbarea somnului legat de:

ortopnee; anxietate asociat cu clearance ineficient al cilor aeriene.

4.3 Obiective nursing

n caz declearance ineficient al cilor respiratorii: s aib ci respiratorii libere; s elimine secreiile; s nu prezinte raluri;

s aib o respiraie n limite normale (numr, amplitudine,tip); s aib tegumentele normal colorate; s se previn potenialele complicaii; s se explice tratamentul la domiciliu.

n caz derespiraie ineficace i schimb gazos ineficient : s aib presiunea parial a oxigenului i dioxidului de cardon n limitenormale; s nu apar cianoza; s aib o respiraie normal (12-20 respiraii/minut) cu micri respiratorii

simetrice, fr utilizarea muchilor respiratori accesori;


26/282


26

s desfoare activiti fr modificarea respiraiei; s se explice tratamentul i efectele secundare (bronhodilatatoare,

corticosteroizi, antihistaminice).n caz de scdere a debitului cardiac:

s aib tensiunea arterial n limite normale (tensiunea arterial sistolic 140mmHg i cea diastolic 90 mmHg);

s aib un puls n limite normale; s nu aib raluri; s desfoare activiti fr a aprea oboseala; s cunoasc factorii de risc i tratamentul (stres, eforturi fizice intense,

medicaie diuretice i vasodilatatoare). n caz dealterare a perfuziei tisulare :

s aib un puls normal (amplitudine); s aib extremiti normal colorate; s aib funciile vitale n limite normale; s aib tegumentele integre; s nu aib edeme; s existe un echilibru intrri ieiri;

s se identifice factorii cauzali; s cunoasc medicaia (anticoagulante); si schimbe stilul de via (renunare la fumat, practicarea de exerciii fizice).

4.4 Intervenii nursing Interveniile nursing au ca obiectiv:

facilitarea ventilaiei pulmonare;

facilitarea schimburilor gazoase; facilitarea transportului de oxigen dioxid de carbon.

Intervenii nursing pentru facilitarea ventilaiei pulmonare: meninerea cilor respiratorii libere; poziie adecvat; respiraii profunde; hidratare corespunztoare;

drenaj postural;


27/282


27

tapotament; administrare de analgezice nainte de r espiraiile profunde i tuse.

Intervenii nursing pentru facilitarea schimburilor gazoase prin membrana alveolo-capilar:

ncurajarea tusei; respiraii profunde. Intervenii nursing pentru facilitarea transportului oxigen dioxid de carbon : poziie care s favorizeze circulaia; evitarea eforturilor fizice mari; evitarea stresurilor.Alte intervenii nursing: oxigenoterapie; traheostomie;

drenaj pleural.

4.5 Evaluare

n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: are o respiraie n limitenormale (ritm, profunzime, tip); are micri simetrice ale toracelui; nu prezint raluri pulmonare; are puls n limite normale (numr, amplitudine, ritm); are o culoare normal a tegumentului, mucoaselor, buzelor, lobilor urechilor; nu are modificri la examinrile paraclinice; nu prezint tulburri de respiraie n timpul activitilor zilnice; nu prezint efecte secundare ale medicaiei.

n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.


28/282


28

Exemple de cazuri clinice

Cazul nr .1

Pacientul B. G. acuz cefalee, transpiraii, rinoree, vrsturi. n prezent are febr, dureritoracice, tuse neproductiv. La auscultaia plmnilor se aud raluri bronice.

Diagnostic nursing:Clearance ineficient al cilor aeriene legat de procesul inflamator ideshidratare

Cazul nr .2

Pacientul M. P. are respiraii scurtate, tuse iritativ, oboseal. Buzele i degetele suntcianotice. Numrul respiraiilor este de 36. La inspecie se observ utilizarea musculaturiiaccesorii (muchi intercostali i supraclaviculari). ASTRUP ul arat presiune parial adioxidului de carbon crescut. Pacientul este cunoscut cu bronhopneumopatie cronicobstructiv.

Diagnostic nursing:Schimb gazos ineficient legat de modificrile membranei alveolo-capilare

Cazul nr .3

Pacienta G. W., de 39 ani, acuz dureri abdominale intense, meteorism abdominal n prima zi postoperator (colecistectomie). Evit s fac exerciii de respiraie profund i detuse. Numrul respiraiilor este de 18.

Diagnostic nursing: Respiraie ineficace legat de durerea de la nivelul incizieiabdominale

Cazul nr . 4

Pacienta B. P. de 87 ani cunoscut cu insuficien cardiac acuz oboseal, scurtarearespiraiei, scderea pulsului. Tegumentele sunt reci, cianotice. Are edeme gambiere.

Diagnostic nursing: Alterarea perfuziei tisulare legat de alterarea circulaiei secundar

scderii debitului cardiac


29/282


29

Cazul nr .5

Pacienta E. M. de 21 ani, funcionar, se interneaz pentru febr, tuse productiv, respiraiirapide.

Prin discuii cu pacienta s-a aflat c are o viroz respiratorie de mai multe sptmni. Decteva luni ine o cur de slbire. Este fumtoare, dar de cteva zile nu mai fumeaz, dincauza tusei.

La examenul fizic s-a constatat: nlime 169 cm; greutate 52,4 Kg; temperatur 39, 70 C; tensiunea arterial 120/70 mmHg; alur ventricular de 96/min.; tegumente palide, pomei congestionai; bti ale aripilor nazale; utilizarea musculaturii accesorii; raluri crepitante cu absena murmurului vezicular la baze.

Date de laborator: numrde leucocite = 14 000/mm3

Radiografie toracic: pneumonie de lob inferior drept. Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.2.


30/282


30

NUTRIIA

Noiuni introductive Factorii care influeneaz dieta Procesul de ngrijire


31/282


32/282


32

Valoarea lor energetic a fost stabilit prin arderea unui gram din substana respectivn bomba calorimetric. Rezultatele obinute poart numele de coeficieni izocalorici i suntutilizai pentru aflarea valorii energetice reale a raiei alimentare.

Glucidele furnizeaz 5055 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Din punct

de vedere energetic un gram de glucide elibereaz 4,1 kcal. Cerealele sunt sursele majore decarbohidrai. Cerealele reprezint 64 % din raie, iar 36 % sunt glucide rafinate (zahr,ciocolat).

Digestia

Carbohidraii sunt degradai prin digestie pn lazaharuri simple. Cea mai mare parte

sunt digerate n intestinul subire sub aciunea amilazei pancreatice. Se absoarbe o cantitatemic de glucide, mai ales la nivelul vilozitilor intestinale. La nivelul jejunului i ileonuluiabsorbia este activ.

Metabolismul

Glucidele sunt absorbite, metabolizate de ficat pentru a putea fi folosite de organism pentru producerea de energie (glicogen ce se gsete n muchi i ficat).

Proteinele furnizeaz 15 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Ele trebuie sfie 60 % proteine vegetale i 40 % proteine animale. Rolul lor primordial este cel de substane plastice (intervin n formarea de noi structuri sau n refacerea celor uzate). Aminoaciziiservesc ca materie prim pentru sinteza glucidelor i intr n constituirea proteinelor plasmatice.

Digestia

Degradarea proteinelor ncepe n stomac i continu la nivelul intestinului subire.

Proteinele vegetale sunt mult mai greu de digerat dect cele animale. Aminoacizii se absorb prin transport activ sau pasiv. Aminoacizii indispensabili din alimentaie se numescaminoacizi eseniali.

Metabolismul

Aminoacizii sunt utilizai de organism pentru sinteza proteinelor. Producerea de proteine se numete anabolism, iar degradarea proteinelor catabolism. Din degradarea proteinelor rezult azot. Cnd procesele anabolice sunt mai intense (n perioada de cretere idezvoltare) producerea de proteine este mai accentuat dect eliminarea de azot balan pozitiv de azot. Cnd catabolismul este mai intens balana de azot este negativ.


33/282


33

Lipidele furnizeaz 30 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Ele trebuie s

fie 66 % grsimi animale i 33 % uleiuri vegetale. Prin arderea unui gram de lipide seelibereaz 9,3 kcal.

Rol: intr n constituia unor hormoni i n esuturilenervoase; plastic; energetic (prin oxidarea lor se obine cldur); grsimile n exces de metabolizeaz i se transform n aminoacizi i lipide.

Grsimile sunt: saturate;

nesaturate din surse naturale (de ex. unt, carne); polinesaturate din surse vegetale (ulei de porumb).

Digestia

Absorbia grsimilor (acizilor grai) se realizeaz la nivelul intestinului subire vilozitile intestinale. Srurile biliare au rol n absorbie prin formarea de complexehidrosolubile care sunt absorbite prin pinocitoz la nivelul vilozitilor intestinale.

Metabolismul

n ficat prin oxidarea lipidelor se obin cetone. Producerea n exces de cetone modific balana acidobazic.

Elementele neenergetice (vitamine i sruri minerale) Elementele neenergetice trebuie s fie n echilibru cu cele energetice. n funcie de

solubilitatea lor vitaminele pot fi: liposolubile (A, D, E, K); hidrosolubile (B, C, P).

Vitaminele liposolubile se absorb la fel ca lipidele. Vitaminele hidrosolubile se absorb prin mecanisme variate de transport, de ex. pentru vitamina B12 este necesar prezenafactorului intrinsec la nivelul stomacului.

Vitamina A se gsete n ficat, morcovi, spanac, sfecl, roie, varz roie, roii,

ptrunjel, ardei gras, caise, piersici.

Vitamina D se gsete n uleiul de pete, carne de pete, glbenu de ou, lapte, unt, brnzeturi grase.


34/282


34

Vitamina E se gsete n ulei, mlai, pine neagr, fasole alb, salat verde.

Vitamina K se gsete n spanac, salat, urzici, leutean, mrar, ceap verde,

conopid, roii, ficat, glbenu de ou.

Vitamina B1 se gsete n carne, ficat, ou, cartofi, nuci. Vi tamina B2 se gsete n lapte, brnz, pete, ou, ciuperci.

Vitamina B6 se gsete n cereale, drojdie de bere, legume uscate.

Vi tamina PP se gsete n lapte, cartofi, ciree, mere, pere, prune, struguri.

Vi tamina B12 se gsete n ou, pete, lapte i derivate de lapte.

Acidul f oli c se gsete n frunzele legumelor i pine neagr.

Vitamina C n cantitate de peste 200 mg pe 100 g produs segsete n mcee, ardeirou; ntre 150 200 mg pe 100 g produs se gsete n coacze negre, ptrunjel; ntre 60 75mg n lmie.

Srurile minerale se gsesc n compuii organici, anorganici sau sub form de ioniliberi. Calciul i fosfatul reprezint 80 % din totalul srurilor minerale din organism. Existdou categorii de sruri minerale:

macrominerale; microminerale.

Macromineralele sunt necesare organismului n cantitate de peste 100 mg. Acestea

sunt: calciu, fosfat, sodiu, potasiu, magneziu, clor i sulf.

Micromineralele sunt necesare organismului n cantitate mai mic de 100 mg.

Acestea sunt: fier, zinc, magneziu, iod, fluor, cobalt, crom i seleniu. Deficitul de fierdetermin anemie, iar osteoporoza apare prin pierderea calciului din oase.

Calciul se gsete n lapte, brnzeturi, legume, frunze, gulii, fructe, varz, conserve

de pete.

Sodiul se gsete n brnzeturi, carne, preparate din carne, murturi, msline.

Potasiul se gsete n carne, pete, fasole alb, pine neagr, banane.

Magneziul se gsete n legume verzi, fructe, viscere, arahide, nuci, cacao.

Fierul se gsete n salat, rinichi, ficat, spanac, nuci, alune i urzici.


35/282


35

Iodul se gsete n pete, alge marine, lapte, carne, ou.

Zincul se gsete n carne, viscere, fructe.

2. Factorii care influeneaz dieta

2.1 CulturaExist anumite preferine alimentare n funcie de regiune: chinezii mnnc orez, amestecuri de pete, porc sau gin, salate de legume i

ceai verde; italienii mnnc spaghete, brnz; negrii din Africa deSud mnnc carne de porc i gin, cartofi.

2.2 ReligiaPracticile religioase influeneaz dieta. Catolicii romani evit carnea n zilele de post,

iar pentru protestani sunt prohibite ceaiul, cafeaua i alcoolul; pentru islamici i iudaici este prohibit carnea de porc.

2.3 Statusul economic

Persoanele cu venituri mari consum multe grsimi i proteine, iar cele cu venituri maimici nu consum legume i fructe proaspete.

2.4 Apartenena la un grup Preferinele alimentare se pot modifica n funcie de grupul de care aparine (de ex. un

om de afaceri care prefer cafeaua decofeinizat poate schimba preferinele celorlali angajaiai si).

2.5. Stilul de via

Persoanele ocupate, de obicei, prefer s mnnce la restaurant. 2.6 Convingerile legate de inf luena alimentelor asupra strii de

sntate Persoanele care prezint dureri n hipocondrul drept dup consumul de maionez va

evita consumul acesteia. Informaiile furnizate prin radio, televiziune, reviste, ziare i cri potinfluena alegerea alimentelor (de ex. muli oameni reduc din diet grsimile pentru c s-amediatizat faptul c excesul de grsimi este un factor de risc major cardiovascular).


36/282


36

2.7 Factori psihologiciAnorexia i scderea n greutate indic depresie i un stres sever. Anorexia nervoas i

bulimia sunt tulburri care apar mai frecvent la adolescente.

2.8 Starea de sntate Persoanele cu edentaie au tulburri de masticaie. Interveniile chirurgicale pe intestin

afecteaz digestia, absorbia, metabolismul i excreia nutrienilor eseniali. Litiaza biliarafecteaz digestia grsimilor. Bolile pancreasului afecteaz metabolismul glucozei i digestiagrsimilor. Radioterapia n regiunea gtului sau capului scade salivaia, cu dificulti denghiire. Radioterapia abdomenului i pelvisului determin malabsorbie, diaree, vrsturi igreuri.

2.9 Alcoolul i drogurile Consumul cronic de alcool duce la deficiene de proteine, tiamin, vitamin B6. Este

necesar s se evalueze consumul de medicamente. Anumite alimente pot afecta absorbiamedicamentelor (de ex. calciul afecteaz absorbia tetraciclinei).

2.10 Preferinele alimentare


3.1 Culegerea de date

Evaluarea strii de nutriie se face prin: msurri antropometrice; analize de laborator;

examen fizic; date despre alimentaie.

Msurtori antropometrice Msurtorile antropometrice includ:

greutatea; nlimea;

indicele de mas corporal; grosimea pliului cutanat;


37/282


37

circumferina braului.

Date de laborator

Hemoglobina este crescut n deshidratare i sczut n anemii. Albumina sericmenine presiunea coloid osmotic i permite transportul hormonilor, medicamentelor sau asubstanelor nutritive. Transferina transport fierul,fiind un indicator mai specific almalnutriiei proteinelor dect albuminemia pentru c transferina rspunde mult mai rapid lamodificrile ingestiei de proteine. Balan pozitiv de azot apare n ingestie crescut de proteine, deshidratare sever, malnutriie, excreie inadecvat a ureei n boli renaleobstructive; balan negativ de azot apare n diet cu proteine sczute. Se mai determin deasemenea creatinina i clearanceul la creatinin.

Examenul fi zic

Modificrile care pot fi ntlnite la examenul obiectiv sunt redate n tabelul nr.3.

Tabelul nr.3 Modificri n caz de alterare a nutriiei Regiunea Normal Patologic

Pr Subire, nu se rupe uor Despicat, gras, se rupe uor

Piele Fin, catifelat, uor umed Uscat, zbrcit, palid Ochi Strlucitori Inexpresivi

Limba Roz, umed Uscat, cu depozite

Mucoase Roz, umede Uscate, crpate, cumodificri de culoare

Cardiovascular Ritm regulat, puls itensiune arterial normale

Tahicardie, ritm neregulat,hipertensiune arterial

Muchi Bine dezvoltai, tonici Hipotonici, slab dezvoltai Gastrointestinal Apetit bun, eliminare

intestinal normal Anorexie, indigestie, diaree,constipaie

Neurologic Reflexe normale, stabilitateemoional, alert, atenie pstrat

Hiporeflexie, iritabilitate,confuzie, labilitate emoiona-l

Sistem nervos

central

Somn normal, energic,

viguros

Lipsit de energie, apatic,

obosit, insomnii


38/282


38

nlime Normal pentru vrst, binedezvoltat

Obez, caexie

Date despre alimentaie Include date despre:

preferinele alimentare; restriciile alimentare; ingestia de lichide; utilizarea de suplimente minerale sau vitamine; tulburri de masticaie i nghiire; activitate fizic; starea de sntate; modul de preparare a alimentelor; consumul de medicamente; factorii de risc pentru probleme nutriionale (gravide, hipertiroidism,

cancer, radioterapie, consum de antiinflamatorii nesteroidiene,citostatice).

3.2 Analiza i interpretarea datelor

Principalele probleme nursing sunt: alterarea nutriiei prin deficit (ingestie sczut); alterarea nutriiei prin exces (ingestie crescut); alterare potenial a nutriiei prin exces comparativ cu necesitile

organismului.

Noiunea de ingestie este un termen relativ care depinde de energia consumat deindivid. De exemplu un individ care mnnc corespunztor vrstei, dar depune o activitatefizic intens va avea un deficit nutriional, iar dac nu depune nici un efort va avea un excesnutriional.

Alterarea nutriiei (mai puin dect necesitile organismului) Este starea n care ingestia unuia sau a mai multor nutrieni este insuficient pentru

necesitile metabolice ale organismului (de ex. proteine, fier, vitamina C). Deficitul sever de


39/282


39

proteine duce la kwashiorkor (retard n cretere i dezvoltare, tulburri mentale, dispariiamaselor musculare care poate fi mascat de prezena edemelor, depigmentarea prului itegumentului). Semne care indic deficitul nutriional sunt:

scderea ingestiei de alimente; greutate cu 10 20 % mai mic dect cea ideal; indice de mas corporal sub 20 kg/m2; pliul cutanat, circumferina braului cu 60 % mai mic dect cea standard; aversiune fa de alimente; hipotonie muscular; evidene despre lipsa alimentaiei; inabilitate de ingestie; scderea nivelului energetic; scderea hemoglobinei, albuminei, transferinei i balan negativ de azot.

Alterarea nutriiei (mai mult dect necesitile organsimului) Este condiia n care ingestia nutrienilor depete necesitile metabolice ale

organismului. Obezitatea este un exces cu 20 % fa de greutatea ideal. Se asociaz cu diabetzaharat, hipertensiune arterial i boli cardiovasculare. Supraponderea este un exces cu 10 %

fa de greutatea ideal.

Alterarea nutriiei (potenial prin exces comparativ cu necesitile organismului) Este starea n care persoana are riscul de a consuma nutrieni n exces comparativ cu

necesitile metabolice.

Exemple de diagnostice nursin g

Alterarea nutriiei (mai puin dect necesitile organismului) legat de: inabilitatea de a ingera sau digeraalimentele datorit unor factori

biologici i psihologici (de ex. anorexie, anxietate, edentaie); inabilitatea de absorbie a nutrienilor secundar unor factori biologici sau

psihologici (de ex. stres, anxietate, malabsorbie din diferite boli); inabilitatea sau dificultatea de procurare a alimentelor secundar

factorilor economici, biologici sau psihici (de ex. afeciuni psihice, lipsaveniturilor).


40/282


40

Alterarea nutriiei (mai mult dect necesitile organismului) legat de: ingestie excesiv de alimente cu valoare caloric mare sau suplimente

nutriionale (cu vitamine i/sau sruri minerale). Alterarea nutriiei (potenial prin exces comparativ cu necesitile organismului)

legat de: obezitate la unul sau ambii prini; exces de ingestie de alimente n per ioada copilriei; predispoziie genetic; sedentarism; alimentaie pentru asigurarea confortului; nateri la intervale mici de timp; excese alimentare (hidrai de carbon, grsimi saturate); exces ponderal n timpul sarcinii.

Alte diagnostice nursing carezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale: intoleran la efort legat de scderea ingestiei de alimente care conin

fier;

diaree legat de ingestie exagerat de alcool, zahr i fibre;

deficit de cunotine legat de informaii nutritive inadecvate sauinterpretarea greit a informaiilor;

perturbarea imaginii de sine legat de obezitate; potenial de alterare a integritii tegumentare legat de scderea

ingestiei de nutrieni care intervin n refacerea esuturilor.

3.3 Obiective nursingIndividul: s identifice factorii care contribuie la o ingestie inadecvat de alimente; s explice alimentele necesare pentru a alctui o diet corespunztoare (alimente

permise i interzise); s aib un indice de mas corporal, pliu cutanat i circumferin a braului n

limite normale;

s aib o greutate n limite normale;


41/282


41

s se alimenteze fr ajutor; s identifice alimentele bogate n anumite principii alimentare (de ex. calciu, fier i

potasiu);

s alctuiasc un regim alimentar utiliznd informaiile primite; s nu prezinte semne de malnutriie; s-i schimbe stilul de via pentru a-i menine greutatea corporal n limite

normale.

3.4 Intervenii nursingObiectivul n cazul persoanelor cu probleme nutriionale este meninerea, creterea i

restabilireastatusului nutriional i prevenirea problemelor nutriionale. Interveniile nursinginclud:

consilierea persoanei pentru a-l ajuta s-i schimbe modul de alimentaie; instruirea persoanei despre noile ghiduri privind dieta; implementarea de msuri care cr esc apetitul; ajutarea persoanei n alegerea de alimente benefice pentru sntate; administrarea i/sau nvarea persoanei despre metodele alternative de alimentaie

(sond nazogastric, jejunostom, gastrostom); monitorizarea ingestiei de alimente i lichide, greutii, pliului cutanat; monitorizarea ingestiei zilnice de calorii.nvarea este un aspect important al interveniilor nursing n cazul problemelor

nutriionale. Consiliere referitoare la nutriie Asistenta medical va trebui s ajute individul s-i integreze schimbrile din diet n

stilul de via i s se stabileasc strategiile care vor motiva aceste schimbri. Se evalueazstatusul nutriional i ingestia de alimente; apoi se evalueaz cunotinele despre nutriie. Sestabilesc obiectivele i planurile pentru a se atinge aceste obiective i criteriile de evaluare arezultatelor.

I nstrui rea persoanei despre diete special e

Dieta va fi stabilit n funcie de statusul economic al individului i stilul de via. Seofer informaii despre alimentele permise i interzise. Se evalueaz rspunsul pacientului la

schimbrile efectuate n diet. De ex. n hipertensiunea arterial se recomand regim desodat;


42/282


42

naintea interveniei chirurgicale regimul este special; n obezitate este hipocaloric; n dia betulzaharat regimul nu trebuie s conin dulciuri.

Stimu larea apetitu lu i

Apetitul poate fi sczut n caz de durere sau disconfort. Scderea aportului alimentarva duce la scdere n greutate, cu scderea aportului lichidian i n consecin tulburrielectrolitice i hidrice.

Msuri pentru creterea apetitului: administrarea de analgezice n caz de durere, antipiretice n caz de febr, repaus n

caz de fatigabilitate (tratamentul cauzei care determin scderea apetitului); se ofer informaii despre coninutul caloric al alimentelor i se ofer acele

alimente care sunt preferate de individ; se servesc mese n cantiti mici; nu se vor efectua tratamente dureroase nainte de ora mesei; se ndeprteaz obiectele care ar putea produce scderea apetitului (plosc, urinar,

rufe murdare); se reduce stresul prin explicarea terapiei, a interveniei chirurgicale sau a altor

tratamente. Ajutarea persoanei s se alimenteze: dac pacientul ia masa n salon se sigur confortul pacientului (poziia); se ndeprteaz bazinetele, urinarele; se ajut pacientul s se spele pe mini nainte de mas i n efectuarea toaletei

cavitii bucale dup mas; se ajut s taie pinea, alimentele solide, s prind cana sau tacmurile.

3.5 Evaluare

n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: are o greutate n limite normale (indicele de mas corporal n limite normale); nu prezint semne de malnutriie; cunoate modul de alctuire al dietei n funcie de necesitile zilnice; cunoate valoarea energetic a alimentelor; nu prezint modificri ale analizelor de laborator (cele referitoare la starea de

nutriie).



43/282


44/282


44

greutate cu 10 % mai mare dect cea ideal. Paraclinic:

analize sanguine n limite normale; examen sumar de urin normal; radiografie toracic normal; hormoni tiroidieni n limite normale.

Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.4.


45/282


45

TULBURRILE ELECTROLITICE

Distribuia lichidelor n organism Micarea lichidelor i electroliilor Nevoile de lichide Pierderile de lichide Bilan lichidian Electroliii

Factorii care influeneaz echilibrul hidro -electrolitic

Procesul de ngrijire Dezechilibre hidro-electrolitice


46/282


46

TULBURRILE ELECTROLITICE

1. Distribuia lichidelor n organism

Lichidele i electroliii sunt distribuii n organism n: interiorul celulelor (intracelular); n exteriorul celulelor (extracelular).

Sectorul intracelular este desprit de cel extracelular prin membrana celulelor. Sectorul extracelular este subdivizat de ctre peretele capilar n sector interstiial iintravascular. Sectorul extracelular include secreiile digestive, endocrine, lichidul

cefalorahidian, secreiile oculare, lichidele articulare i ale seroaselor, urina, transpiraia ilimfa.

Sectoarele hidrice ale organismului au o compoziie ionic caracteristic fiecruia,format din:

substane anorganice disociate n ioni (electrolii); substane organice (proteine, acizi organici) cu rol metabolic; produse ale metabolismului celular.

Lichidele din organism reprezint 60% din greutatea corporal.

2. Micarea lichidelor i electroliilor

Difuziunea reprezint micarea moleculelor pentru a se distribui n mod egal. Aceast micare se face prin:

presiune micare de la nalt la joas presiune;

electric micare de la o zon pozitiv la o zon mai puin pozitiv; concentraie micare de la concentraie crescut la cea sczut.

Difuziunea depinde de: mrimea moleculelor; concentraia soluiei; temperatura soluiei.

Moleculele mici se mic mai repede, moleculele se mic mai repede ntr -o soluie

mai concentrat i dac crete temperatura soluiei. Osmoza


47/282


47

Apa trece prin membrana semipermeabil ctre partea cu concentraia cea maicrescut de solvii. Solventul reprezint partea fluid a unei soluii; solvitul este reprezentat de particulele dizolvate. Osmolaritatea este o msur a concentraiei unei soluii i este exprimat prin osmol.

1 osmol = numrul de particule dintr -un gram molecular de greutate a soluieidizolvate (presiunea osmotic exercitat de o molecul gram dintr -o substan dizolvat ntr -un litru de ap).

Presiunea osmotic a plasmei este mai mare dect cea a lichidului interstiial deoarece: concentraia de proteine din plasm este mai mare; moleculele de proteine sunt mari, nu se dizolv uor ntr -o adevrat

soluie i nu pot s treac uor prin membrana capilar.

Presiune a hidrostaticSpre deosebire de presiunea osmotic a plasmei care atrage lichid, presiunea

hidrostatic a sngelui capilar mpinge lichid n afara spaiului vascular.Presiunea hidrostatic este presiunea exercitat de un lichid ntr -un sistem nchis. Ca

urmare a acestei presiuni, lichidele trec din zona cu presiune ridicat n cea de presiunesczut.

Permeabilitatea selectiv a membranelor Membranele celulare i capilarele organismului au o permeabilitate selectiv (nu toate

substanele pot s treac prin ele cu uurin); proteinele i glicogenul nu trec, iar compuiiorganici (glucoz, aminoacizii) trec.

Aceste membrane dializatoare permit trecerea soluiilor cristaloide, dar nu a celorcoloidale.

Membrana celular are o selectivitate n ceea ce privete ionii de sodiu i de potasiu.Micarea potasiului prin membrana celular depinde de activitatea metabolic celular.Administrarea de glucoz sau insulin accelereaz micarea potasiului n celul. Sodiul intrn cantitate mare cnd celule pierd potasiu. Orice factor care altereaz membrana celulardetermin schimbri n distribuia sodiului i potasiului.


48/282


49/282


49

6. Electroliii

Electroliii sunt compui chimici ai soluiei i au capacitatea de a conduce curent

electric. n soluii se desfac n ioni (particule ncrcate electric). Ionii pot fi: pozitivi (cationi) = Na+, K +, Ca+, Mg+; negativi (anioni) = Cl-, HCO3-.

Rolul electroliilor: produc iritabilitate muscular, menin constant volumul lichidelor din organism i osmolaritatea (concentraia

soluiei raportat la 1000 ml),

regleaz echilibrul acido-bazic.Unitatea de msur a electroliilor n snge este mEq/l. Valorile normale ale electroliilor n snge sunt redate n tabelul nr.5.

Tabelul nr.5 Valorile normale ale electroliilor n snge Denumirea ionului Valoarea normal (mEq/l)

Sodiu 135-145Potasiu 3,5-5,5

Calciu 4,5-5,5

Magneziu 1,4-1,8Bicarbonat 23-27

Clor 96-106

Fosfat 2-2,2

7. Factorii care influeneaz echilibrul hidro-electrolitic

Factoriicare influeneaz echilibrul hidro-electrolitic sunt: Vrsta

Exist o difereniere marcat n ceea ce privete nevoile hidroelectrolitice la sugar, copilulmic, adolescent, gravid i btrni:

sugarul:

cantitatea de ap este mai mic dect la colar,adolescent sau adult;


50/282


50

nu este att de protejat mpotriva pierderilor de lichide datorate mai ales diareei(risc crescut de deshidratare).

copilul mic: reaciile de compensare a unui deechilibru sunt mai puin stabile; reacioneaz frecvent la boal prin febr (mai ridicat i mai prelungit ca la

adult). adolescent:

dezvoltarea rapid crete procesele metabolice, condiionate hormonal. gravida:

apar edeme prin retenie de ap. vrstnicul:

apare scderea cantitii totale de ap de la 60% la 52%, echilibrulhidroelectrolitic este influenat de scderea fiziologic a funciei renale iapariiei bolilor cronice.

Talia:

are influen asupra cantitii totale de ap a organismului; proporia de ap la obezi este mai mic (esutul adipos nu conine ap); la aceeai vrst femeia are o cantitate total de ap inferioar brbatului.

Temperatura ambiant: organismul reacioneaz la variaiile de temperatur ale mediului

nconjurtor prin creterea pierderilor de ap prin sudoare, careduce larcirea sngelui periferic i scderea temperaturii corporale;

dac temperatura mediului ambiant este crescut organismul reacioneaz prin creterea frecvenei cardiace, vasodilataie periferic, transpiraie(crete pierderea de sodiu i clor), creterea secreiei de aldosteron care

antreneaz retenia de sodiu i potasiu prin rinichi. Asistenta medicaltrebuie s evalueze mediul ambiental al pacientului pentru a preciza dacechilibrul hidroelectrolitic a fost influenat sau risc s fie modificat.

Modul de via: regimul alimentar:

aportul insuficient determin consumul rezervelor (mai nti glicogen apoilipide i n final proteine). Cnd concentraia proteinelor serice scade sub


51/282


51

valoarea normal, scade i presiunea coloid-osmotic, astfel lichidele trecn spaiile interstiiale determinnd apariia edemelor.

Stresul:

n sindromul general de adaptare crete aldosteronul i glucocorticoizii ceeace determin retenia de ap;

secreia crescut de hormon antidiuretic reduce diureza; reacia la stres crete volumul lichidian ceea ce crete debitul cardiac,

tensiunea arterial. Efortul Interveniile chirurgicale Arsurile:

plasma prsete spaiul intracelular i apar edemele, n paralel cu acest proces spaiul extracelular pierde proteinele serice;

plasma i lichidul interstiial se pierd sub form de exudat; aceast pierderese observ la suprafa (mai ales la arsurile de gradul II);

se pierde ap deoarece tegumentul nu mai acioneaz ca o barier mpotrivaacestor pierderi;

schimbul de sodiu i ap ntre celule accentueaz depleia volumuluilichidian extracelular.

Tulburri cardiovasculare Tulburri renale Tulburri gastrointestinale Tulburri endocrine.


8.1 Culegerea de dateCulegerea de date se refer la:

ingestia de lichide (lichidele preferate, cantitate); eliminarea (urinar, vrsturi, diaree); ce alimente consum; schimbri recente n starea de sntate; prezena afeciunilor cronice;


52/282


53/282


53

Alterarea integritii tegumentelor legat de: deshidratare; edeme.

8.3 Obiective nursingPacientul:

s aib un echilibru ntre intrri i ieiri; s aib turgorul pielii normal; s aib mucoase umede; pacientul s nu mai prezinte senzaia de sete; pacientul s nu mai prezinte vrsturi, diaree;

pacientul s nu mai prezinte edeme; s aib densitatea urinei n limite normale; s aib semnele vitale n limite normale; pacientul s cunoasc semnele deshidratrii; pacientul s cunoasc efectele secundare ale medicaiei; pacientul s cunoasc tipurile de alimente i lichide ce trebuie consumate

pentru a preveni recderea.

8.4 Intervenii nursing

Interveniile nursing sunt: se msoar ingestia de lichide, n funcie de necesitile pacientului; se msoar eliminrile; se asigur o diet care s rezolve dezechilibrul;

se monitorizeaz funciile vitale; se efectueazexamene de laborator (dozarea hematocritului, hemoglobinei,

electroliilor); se asigur igiena tegumentelor i mucoaselor; se iau msuri de prevenire a complicailor; se administreaz medicaia indicat (antiemetice, antidiareice, diuretice); se administreaz lichide i electrolii parenteral.


54/282


54

8.5 Evaluare

n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:

este echilibrat hidroelectrolitic; nu are nici o complicaie ca urmare a tratamentului de reechilibrare

hidroelectrolitic; nu prezint tegumente i mucoase edemaiate sau uscate; are un turgor normal; nu prezint limb sabural; nu prezint modificri ale diurezei (de ex. anurie sau oligurie); nu prezint modificri ale zgomotelor cardiace i pulmonare; prezint semne vitale n limite normale; nu prezint modificri ale probelor de laborator care indic un dezechilibru

hidroelectrolitic; nu mai prezint vrsturi, diaree.


9. Dezechilibre hidroelectrolitice

Dezechilibrele hidroelectrolitice se pot produce prin: alterarea volumului de lichid din compartimente; alterarea concentraiei lichidelor (n exces, n deficit).

Obinuit tulburrile de volum lichidian sunt acompaniate i de tulburri aleconcentraiei i inver s.

9.1 Tulburri ale volumului de lichid

9.1.1 Exces de volum de lichid

Excesul de volum de lichid se produce de obicei la nivel extracelular. Apare cnd: rinichiul nu este capabil s elimine lichidul n exces i electroliii; exist sodiu n exces n spaiul extracelular (afeciuni cronice renale);


55/282


55

lichidul extracelular este concentrat n sruri, apa este mpins spre celule(prin osmoz) n compartimentul interstiial provocnd edemul tisular.

Manifestri clinice: cretere accentuat n greutate; edeme periferice; edeme ale pleoapelor; HTA; raluri crepitante; dispnee; acumulare de lichid n spaiul peritoneal cu apariia ascitei; acumulare de lichid n spaiul pleural i n alveolele pulmonare (edem

pulmonar). Examinri de laborator:

hematocrit, hemoglobin sczute; densitate urinar sczut.

Atribuiile asistentei medicale: cntrirea pacientului; urmrirea bilanului hidric;

observarea edemelor periferice; evaluarea semnelor i simptomelor de edem pulmonar.

9.1.2 Defi cit de volum de lichid (hipovolemia, deshidratarea)

Cauze:

pierderi excesive de lichid (vrsturi, aspiraie gastric, diaree, diforez,

plasmoragie, hemoragii); reducerea marcat a ingestiei (copii mici i persoanele vrstnice cu

debilitate fizic care nu-i pot satisface aceste necesiti). Manifestri clinice:

piele uscat, turgor redus; mucoase uscate, limb sabural; ochi nfundai n orbit;

puls rapid;


56/282


56

pierdere n greutate; letargie; sete (n special n deficitul intracelular); oligurie, anurie; hipotensiune arterial.

Examinri de laborator: hematocrit, hemoglobin crescute (hemoconcentraie); densitate urinar crescut; uree crescut.

Atribuiile asistentei medicale: cntrirea zilnic a pacientului; urmrirea bilanului hidric; msurarea funciilor vitale; igienategumentelor i mucoaselor, administrarea parenteral de soluii pentru compensarea deficitului n

funcie de tipul deshidratrii. Deshidratarea poate fi:

izoton (cnd apa i electroliii sunt piedute proporional);

hiperton ( cnd se pierde mai mult ap); hipoton (cnd se pierd mai muli electrolii).

9.2 Tulburrile concentraiei sanguine a sodiului

Sodiu reprezint 90% din cationii fluidelor ext

Nevoile Fundamentale de Nursing Si Interventiile Specifice

Documents

Transcript of Nevoile Fundamentale de Nursing Si Interventiile Specifice