Neuromonitoreo Multimodal

NEUROMONITOREO MULTIMODAL

Dra.Nilia Abad, [email protected], @abadnilia

HOSPITAL REBAGLIATI – LIMA 2013

MONITOREO MULTIMODAL

“ Procesamiento de datos de diferentes técnicas de monitoreo en tiempo real, mediante sistemas computarizados integrados”

Journal of the Neurological Sciences 261 (2007) 10–15

OBJETIVOS

Detectar eventos injuriantes “secundarios” para el cerebro o condiciones que amenacen la vida.

Evaluar la eficacia de la terapia Ayuda diagnóstica Formular pronóstico


MONITOREO CLINICO

Examinar al paciente

Evaluación neurológica y de todos los sistemas.

¿MONITORIZAR LA PIC?

PIC Y PRONÓSTICO

Neurotrauma p 425, 1995

MONITOREO DE LA PIC

TEC : Nivel II ECG (3 a 8)

Hemorragia intracerebral espontánea: EG<8 , sospecha de herniación , HIV, hidrocefalia: Clase IIb, nivel de evidencia C

MONITORES DE PIC Monitor Camino

(Integra Neurosciences)

Fibra óptica Transductor

integrado de presión y T

Zerado antes de la inserción

MONITORES DE PIC

Codman ICP express

Microsensor Codman (tip)

Zero: usa líquido estéril

Zero offset number

COMPARACION DE LOS DISPOSITIVOS DE PIC

Anesthesioly Clinics 25 (2007) 557 - 577

MONITOREO DE LA PIC

Los drenajes intraventriculares conectados a transductores externos de presión son aun el Gold Estándar para el monitoreo de la PIC

Tasa de infección 10% Objetivo : PIC < 20mmHg

Intensive care Medicine (2008) 34: 1362 - 1370

MONITOREO DE LA PIC

PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL

PPC 50 – 70 mmHg

PPC = PAM - PIC

AUTOREGULACION

AUTOREGULACION

INTACTA: Guiar terapia por

PPC

No intacta: Guiar terapia por PIC

Pressure Reactivity Index: (PRx) PIC y PAM

Mx: Velocidades de flujo de ACM y MAP

Intensive care Medicine (2008) 34: 1362 - 1370

REACTIVIDAD CEREBROVASCULAR

OXIGENACIÓN TISULAR CEREBRAL GLOBAL

Saturación venosa del bulbo de la yugular

Umbrales no confiables

Usar tendencias


OXIGENACIÓN TISULAR CEREBRAL

REGIONAL

NIRS (Near Infrared Spectroscopy)

Transmisión y absorción de la luz cercana al infrarojo (700 -1000nm)

Ignora el componente pulsátil

rSO2

LICOX

Sistema Licox Mide PbtO2 , temperatura y PIC Técnica polarográfica: Electrodo de Clark Indica eventos hipóxicos o isquémicos

antes que la PIC y PPC PtiO2 < 15 mmhg varias ocasiones o PtiO2

< 5 mmHg una vez: Pobre pronóstico en TEC

LICOX

Principales indicaciones: TEC y HSA.

TEC:Disminución de

mortalidad ( estudios pequeños)

Colocación en tejido normal y/o pericontusional

LICOX HSA:

SOP: oclusión vascular

Monitoreo del tejido perihematoma

Vasoespasmo – DCI : monitoreo de la terapia

NEUROTREND

Mide Ph, PBCO2, PBO2 Luminiscencia óptica

POST HEMICRANIECTOMIA

MICRODIALISIS CEREBRAL


Injurias difusas: región frontal derecha

Injurias focales: 2 catéteres

TEC (principal indicación)

HSA


FUNDAMENTOS

Traumatic Brain Injury: Advanced Multimodal Neuromonitoring. Crit Care N 2010. In Press

INCREMENTO DE GLICEROL



Glucosa Lactato Piruvato Glicerol Glutamato


BOMBA PERFUSORA

CMA 106 LCR artificial (0.3

ml/min)


ANALIZADORES CMA 600 (FDA 2005) ISCUSflex (FDA 2009) Calibración automática cada 6 horas


VALORES NORMALES


ALGORITMO PROPUESTO


PUPILOMETRÍA Pupilómetro :

Neuroptics Foresite (Medtronics)

Velocidad de constricción: < 0.8 mm/s< 0.6 mm/s : PIC


FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

Flujometría Laser Doppler

Detecta cambios cualitativos en el FSC


Sistema HEMEDEX (Codman ]Shurtleff, Inc)

Perfusión tisular en tiempo real a nivel capilar (N: 18 – 35 ml/100gr/min)

Catéter con termistor proximal y distal


HEMEDEX Medición por

difusión térmica

1.- Hemedex

2.- DVE

3.- Catéter Licox

Sonografía Doppler Transcraneal

Vasoespasmo y HSA

Evaluación de la autoregulación

Evaluación de la vasoreactivad (CO2)

Muerte cerebral


Sonografía Doppler Transcraneal

ELECTROENCEFALOGRAMA CONTINUO

(cEEG)

¿A quienes?Pacientes que no despiertan luego de

suspender sedación , no razones metabólicas o estructurales que lo expliquen

Monitorizar burst suppresion (coma barbitúrico)Movimientos dudosos

ELECTROENCEFALOGRAMA CONTINUO (cEEG)

APLICACIONES CLÍNICAS

HSA Fisher IV, Monitoreo MM

muestra: elevación del ratio Lactato/ Piruvato además de disminución de la PtiO2


Varón 57 años HTA HSA: ruptura de

aneurisma de ACI derecha

Embolizado con éxito


Arteriografía en el quito día post hemorragia.

Vasoespasmo de la ACM y la ACA derecha.


Mujer 34 años Tabaquismo HSA Fisher IV Aneurisma de

la comunicante anterior


Embolizada con éxito

Se demuestra severo vasoespasmo de las ACAs

PtiO2 y CO2

OSMOTERAPIA

PtiO2 y Osmóticos

GC y PtiO2

AUTOREGULACIÓN: PRX

AUTOREGULACIÓN: ORX

EQUIPOS PARA MONITOREO MULTIMODAL

A: Visualizador de datos de microdiálisis

Monitor Licox Analizador de

Microdiálisis Monitor Sjvo2 (Abott

Oximetrix)


MENSAJES CLAVE El MMM, ayuda a evaluar la respuesta individual y

guiar la intervención terapéutica : comatosos.

El MMM más protocolos estandarizados conllevan a mejorar el pronóstico. Valorar las tendencias.

Mejorar las interfaces y las bases de datos para incrementar la disponibilidad del MMM en el mundo.

Se necesitan aun más estudios para validar el papel del MMM.

Próximamente….

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Healthcare

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