Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006

7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006

http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 1/63

Doc. Dr Halima ResićKCU Sarajevo Centar za Hemodijalizu

Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006



Glomerularne bolesti su raznorodna grupa, najćešćeimunološki uslovljenih oboljenja bubrega, u kojimapatološke promjene počinju u glomerulima, ali udaljem toku obično zahvataju i ostale bubrežnestrukture.

Prema podacima Evropskog udruženja za dijalizu itransplantaciju glomerularne bolesti su primarno

bubrežno oboljenje u 23,8 % bolesnika koji se liječedijalizama




Nefrotski sindrom (NS) je najčešća klinička manifestacija

glomerulonefritisa kod odraslih, i dijeli se na primarni i

sekundarni.

Primarni nefrotski sindrom obuhvata 75% svih NS ikarakteriše ga:

• obilna proteinurija normalnih proteina plazme (više od3,5 g/24 č)

• Hipoalbuminemija

• Edemi• hiperlipidemija




Sekundarni nefrotski sindrom se javlja u sklopu :

• diabetes mellitusa,

• sistemskih bolesti,

• neoplazmi,

• infektivnih bolesti,

• vaskularnih oboljenja

• amiloidoza,

• hereditarna oboljenja.




Patofiziologija nefrotskog sindromaGlavni funkcionalni defekt koji se javlja u nefrotskom sindromu

je:

• značajno uvećanje propustljivosti glomerulskog filtra zabjelančevine

• proteinurija primarno rezultira zbog depozita ukapilarnom zidu.




Imunopatogenetski mehanizmi

nastanka nefrotskog sindroma

• cirkulišući imuni kompleksi

• medijatori inflamatorne reakcije (komplementi drugi imuni reaktanti)

• taloženja imunih kompleksa zavisi odmehanizma i lokalizacije imunih kompleksa ibioloških aktivnosti imunih reaktanata koji su

uključ

eni.Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006



Gubitakimunoglobulina

urinom

LipiduriaLipiduria

HiperlipoproteinemiaHiperlipoproteinemia

Malnutricija

Hipoalbuminemi

a

Tubularna

Disfunkcij

a

Povećana filtracijaproteina plazme

Povećana filtracijaproteina plazme

AlbuminuriaAlbuminuria

Tubularnikatabolizam

albumina

Povećana jetrenasinteza lipoproteina

Povećana jetrenasinteza lipoproteina

HipovolemiaHipovolemia

Renalnareabsorbcija soli i

vode

Renalnareabsorbcija soli i

vode




NEFROTSKI SINDROMNEFROTSKI SINDROM

• Proteinuria ( > 3,5 g / 24 h)• HIpoproteinemia (UKUPNI protein < 60 g / l, albumin < 25 g / l)

• DIsproteinemia (relativan porast u 2- i

β-globulines, hipoalbuminemia, smanjenje u

γ - globulinskoj frakciji )

• Hiperlipoproteinemia (hiperholesteremia, ponekadhipertrigliceridemia)

• Edem

• Koagulacione abnormalnosti

• Endokrine abnormalnosti• Infekcije

• Akutna renalna bolest





Haas M et al. Am J Kidney Dis 1997

ETIOLOGY OF UNEXPLAINED ADULTETIOLOGY OF UNEXPLAINED ADULT

NEPHROTIC SYNDROMENEPHROTIC SYNDROMEIN WHITE PATIENTS (%)IN WHITE PATIENTS (%)



ALBUMINALBUMINII


GM 2005



g

/ d l

g /

1 . 7

3 m ² / d a y

g / 1 . 7

3 m ²

%

1.5

1

0.5

0

IgG plasma concentration

IgG absolute synthesis rate

IgG plasma pool

IgG fractional synthesis rate

C NS + 1.2 g/kg NS + 0.66 g/kg

40

30

20

10

0

C NS + NPD NS + LPD

8

6

4

2

0

C NS + NPD NS + LPD

30

20

10

0

C NS + NPD NS + LPD

DIETARY PROTEIN AND IDIETARY PROTEIN AND IgGgG IN PATIENTSIN PATIENTS

WITH NEPHROTIC SYNDROMEWITH NEPHROTIC SYNDROME

Giodano M et al. Nephrol Dial Transplant 2004




Patogeneza edema uPatogeneza edema u nefrotskomnefrotskom sindromusindromu

““UNDERFILL THEORYUNDERFILL THEORY””

glomerular glomerular diseasedisease withwith proteinuriaproteinuria

hypoproteinemiahypoproteinemia

⇓ plasmaticplasmatic oncoticoncotic pressurepressure

⇑⇑ pressurepressure favouringfavouring movementmovement ofof fluidfluid

fromfrom intraintra-- toto extravascular extravascular spacespace

secondarysecondary sodiumsodium retentionretention

⇓ plasmaplasma volumevolume

edemaedema

⇑⇑ fluidfluid flowflow fromfrom

intraintra-- toto extravascular extravascular spacespace




ONONKOTSKIKOTSKI PRPRITISAKITISAK UU PLAPLAZZMMII II UU

INTERSTIINTERSTICCIUMIUMUU PRIJEPRIJE ((••)) II NAKONNAKON ((••))

REMISREMISIJEIJE PROTEINURIPROTEINURIEE

PP PP deltadelta

2525 1313 1212

2020 88 1212

1313 11 1212

1010 00 1010

NoddelandNoddeland H et al.H et al. ScandScand JJ ClinClin Lab InvestLab Invest


i n t e r s t i t i a l

i n t e r s t i t i a l o n

c o t i c

o n

c o t i c p r e s s u r e

p r e s s u r e

( m m

H g )

( m m

H g )

2020

1515

1010

55

000 5 10 150 5 10 15 20 2520 25

oncoticoncotic pressurepressure inin plasmaplasma (mm Hg)(mm Hg)



VOLUME REGULATORY HORMONES INVOLUME REGULATORY HORMONES IN

NORMAL SUBJECTS AND PATIENTS WITHNORMAL SUBJECTS AND PATIENTS WITH

RENAL DISEASERENAL DISEASE

RodriguezRodriguez--IturbeIturbe B et al.B et al. KidneyKidney IntInt 19901990


3030

2525

2020

1515

1010

55

00

plasmaplasma ReninRenin

plasmaplasma ANPANP

normalnormal normalnormal acuteacute GNGNnephroticnephrotic SS2020 130130 2525 2525

sodiumsodium intakeintake / 24 / 24 hourshours



PPATOGENEZA EDEMA U NEFROTSKOMATOGENEZA EDEMA U NEFROTSKOM SSIINDROMNDROMUU IIII

““OVERFLOW THEORYOVERFLOW THEORY””

gglomerular lomerular nana bolestbolest sasa proteinuriomproteinuriom

hhiipoproteinemiapoproteinemia

pprimar rimar nana retencijaretencija natrijanatrija

⇑ zapreminazapremina plazmeplazme

⇑ kapilarnakapilarna fifiltraltraccii ja ja

edemedem

primar primar nini treatmtreatmaann je je

restrirestrikckcii ja ja natrijanatrija !!

++ diureticdiureticii




TREATMTREATMAN EDEMA U NEFROTSKOM SINDROMUAN EDEMA U NEFROTSKOM SINDROMU

tretretiratitirati primar primar nono oboljenjoboljenje,e, reduredukovatikovati proteinuriproteinuri ju ju

elastielastiččnene ččarapearape,, thrombothrombozaza

resrestrikcijatrikcija vodevode ii natrijanatrija

diureticdiureticiiefeefekktivtivnana pojedinapojedinaččnana dodozaza

podepodeššavanjeavanje frefrekvkvencencijeije,, administr administr iranjeiranje

sesekvkvenenccialialnana blokadablokada nenef f ronronaa

albuminalbumin iviv ((ponekadponekad neophodnineophodni))




NEFROTSKI SINDROMNEFROTSKI SINDROM




• Hipoalbuminemija igra ključnu ulogu u patogenezi

hiperlipoproteinemije u NS

• Patofiziologija nije dovoljno jasna nastanka hiperlipoproteinemije

, ali se smatra da povečana sinteza i smanjen metabolizam

lipoproteina imaju značajnu ulogu.

• Serumski holesterol može dostići vrijednost 10x veću od

normalnih što rezultira povečanjem LDL• Apolipoprotein B apolipoprotein C su uvečani, a apolipoprotein

AI, AII i CII su ne promjenjeni




• Nenormalna koncentracija lipida doprinosi

progresivnom oštečenju glomerula i

povečanom riziku od kardiovaskularnih

oboljenja.




FRAFRAKCKCIOIONINI KKATABOLIATABOLIČČKIKI NIVONIVO LDL APO BLDL APO B UU

FUNFUNKCKCIIJIJI KONCENTRACIJEKONCENTRACIJE TRIGLTRIGLICICERIDERIDAA

VegaVega GL et al.GL et al. KidneyKidney IntInt 19951995


f r a c t i o n a l

f r a c t i o n a l c a t a b o l i c

c a t a b o l i c r a t e o f L D L

r a t e o f L D L

a p o

a p o B B p o o l

p o o l p e r

p e r d a y

d a y

1.001.00

0.750.75

0.500.50

0.250.25

0.000.00 0 200 400 600 800 10000 200 400 600 800 1000 12001200

plasmaplasma triglyceridestriglycerides (mg/dl)(mg/dl)



TREATMTREATMAAN HN HIIPERLIPIDEMIPERLIPIDEMIJEJE

UU NENEFFROTROTSKOMSKOM SSIINDROMNDROMUU

hypolipidemichypolipidemic efficacyefficacy

1.1. soysoy dietdiet -- 2020 -- 30%30%

2.2. NicotinicNicotinic acidacid modestmodest flushflush,, headacheheadache

3.3. FibratesFibrates CholChol – – 1010 -- 30%30% myopathymyopathy

TriglTrigl – – 50%50%4.4. ProbucolProbucol modestmodest HDLHDL

↓,, AntioxidantAntioxidant

5.5. bilebile acidacid sequestrantsequestrant CholChol – – 30%30% gigi sideside effectseffects

6.6. StatinsStatins CholChol – – 2020 -- 40%40% myopathymyopathy

TriglTrigl modestmodest

LP (a)LP (a) if if highhigh

7. ACE7. ACE InhibitorsInhibitors CholChol – – 20%20%


GM 2005



• Renalne venske tromboze i druge tromboembolićke

komplikacije koje se javljaju u nefrotskom sindromu su

uočene unazad mnogo godina.

• Ovaj fenomen koji se naziva “Hiperkoagulabilno stanje”

je multifaktorijelno uslovljen i označava neravnotežu

između prokoagulabilnih, trombocitnih faktora iantikoagulantnih antitrombocitnih faktora koji dovode do

tromboze in situ.




• Povečanje Kofaktora (V, VIII)• Povečanje koncentracije fibrinogena

• Smanjenje antitrombina III• Trombocitosis

• Povečanje agregacije trombocita




Abnormalnostibnormalnosti koagilacijekoagilacije nefrotskognefrotskog sindromsindrom

Rabelink TJRabelink TJ KidneyKidney IntInt 19941994




•• ProProfifilalaksaksa

•• MembranMembranoznaozna oboljenjaoboljenja sasa tetešškomkom proteinuriproteinuriomom•• serumserumskiski albuminalbuminii < 2 g / dl< 2 g / dl

•• TTretmanretman postojepostojeććee trombotrombozeze•• HeparinHeparin ((visokavisoka dodozaza))

•• WarfarinWarfarin tolikotoliko dugodugo kolikokoliko nenef f rotrotskiski ssiindromendrome trajetraje

•• ThrombolThromboliititiččkaka terapterapijaija•• ririzikzik – – prednostprednost ??




•• PATPATOGENEZAOGENEZA

•• isishemihemiččnana tubular tubular nana ooššteteččenjaenja ((posebnoposebno kodkod starijihstarijih))

•• interstiintersticcialialnini edemedem

•• prekomjernaprekomjerna diurediurezaza

•• NSARNSAR

•• TERAPTERAPIJAIJA

•• SteroidSteroidii

••

DiureticDiureticii•• NormalizacijaNormalizacija efeefekktivtivnognog volumevolumenana krvikrvi

•• DialDializaiza




• Opisan je gubitak vitamina D

• TBG (tyroxin bind globulin)

• CBG kortikosteroida

• T4 , TSH normalan, a T3 snižen u serumu

• Vitamin D i njegovi metaboliti vezani su za globuline

koji se u nefrotskom sindromu gube mokraćom, čimese i objašnjava manjak vitamina.




Patohistološka klasifikacija:

• Minimalne promjene – «minimal change»glomerulonefritis (MCNS)

• Fokalna-segmentna glomeruloskleroza(FSG)

• Membranozni glomerulonefritis (MGN)

• Membrano-proliferativni glomerulonefritis(MPGN)




• najpoznatija forma primarnog nefrotskog sindroma u djece, koja se

javlja u 70-80% dijagnostikovanih slučajeva,

• bolest se može javiti u svako životno doba, u oba pola

• patohistološke promjene u MCNS su ultrastrukturnaabnormalnost glomerulskih epitelijalnih ćelija i fuzionisanje podocita,




Normalni glomeruli uz lako proširenje mezangijuma i proširenje intersticijuma i distalnih

kanalića

(“minimal change”), PASx400,




Kliničke karakteristike:

• facijalni edem

• anasarka

Laboratorijske karakteristike:

• selektivna proteinurija (3-20 g/24h)

• perzistentna mikroskopska hematurija se sreće u 1/3pacijenata

Nolasco,1986




Remisija spontana ili pod terapijom.

Spontana remisija se dešava u ¼ slučajeva, nakon više

mjeseci ili godina, dok rana spontana remisija se dešava u

5% slučajeva

Patološki faktori koji utiču na ishod oboljenja su:

• glomerularna hipertrofija,

• mezangijska proliferacija,

• IgM i IgG depoziti.

Cornfeld, 1966




Faktori koji utiFaktori koji utičču na ishod su:u na ishod su:

• asimptomatska proteinurija

• dob

• pol

• odgovor na glikokortikoide i druge imunosupresivnelijekove

• pojava relapsa

• trajanje inicijalnog tretmana

• trajanje remisije




Primjena specifičnog tretmana sa glikokortikoidima ima

za cilj:

• pojavu što brže remisije i spriječavanje teških

• komplikacija nefrotskog sindroma

• prevenciju relapsa nefrotskog sindroma

Brodhel, 1991




10 % primarnih glomerulonefritisa čini FSG

FSG je patohistološka dijagnoza koja opisuje distribuciju glomerularne

skleroze

Svjetlosno mikroskopska dijagnoza se može postaviti kada neki, ali

ne svi glomeruli pokazuju segmentalne promjene




Segmentna polja skleroze u dva glomerula uz tubularnu

atrofiju udruženu sa intersticijalnom fibrozom, PASx400




15-30 % oboljelih od FSG pokazuju samo blagu

proteinuriju sa ili bez hipertenzije. Kod većine ovih

asimptomatskih pacijenata u kasnijem toku se

može razviti nefrotski sindrom neselektivna

proteinurija.




Većina bolesnika sa FSG u konačnom ishodu pokazuje:

• progresivno opadanje jačine glomerulske filtracije

• hipertenziju,

• upornu tešku proteinuriju neosjetljivu na steroide ili druge imunosupresivne

lijekove.

•50-90 % pacijenata sa FSG i nefrotskim sindromom je rezistentno na steroide od

početka liječenja.


ObimniObimni segmentalnisegmentalni IgM depoziti uIgM depoziti u sklerotisanomsklerotisanom predjelupredjelu



ObimniObimni segmentalnisegmentalni IgM depoziti uIgM depoziti u sklerotisanomsklerotisanom predjelupredjelu

glomerulaglomerula




• simptomatska,

• produžena kortikosteroidna terapija,

• imunosupresivna terapija.




•Bolest se obično javlja izmedju 30-50 god.

•Muškarci češće oboljevaju od žena.

•20 % slučajeva primarnog nefrotskog sindroma jeuzrokovano membranoznim glomerulonefritisom.


Membranozni glomerulonefritis stadijum II, vidi se fibroza intersticijuma i atrofija

tubula PASM+Azan



tubula, PASM+Azan


MembranozniMembranozni glomerulonefritisglomerulonefritis,, stadijumstadijum IIIIII--IV,IV, polutankipolutanki rezovi,rezovi, impregancijaimpregancija sasa



gg ,, jj ,, pp ,, p g jp g j

srebrom,srebrom,




Stadijumi bolesti su:

1. rani stadijum – subepitelijalni imuni depoziti

2. drugi stadijum depoziti su više uniformni, i mnogobrojni

“šiljci” normalne bazalne se pojavljuju između depozita.




•

treć

i stadijum - depoziti unutar bazalnemembrane

• četvrti stadijum zadebljala BM saresorbovanim depozitima




Membranozni glomerulonefritis stadijum II, impregancija sa srebrom po

Jonesu.




• mikroskopska hematurija se sreće u 50 %

pacijenata,makroskopska hematurija je rijetka.

• više od 80 % pacijenata sa membranoznimglomerulonefritisom imaju nefrotski sindrom

• 30 % pacijenata ima arterijsku hipertenziju.

Honkanen, 1994




• spontana remisija - nekoliko mjeseci od početka

bolesti

• proteinurija manja od 3,5 g/24 h

• normalna bubrežna funkcija prve tri godine

• dobra prognoza




Predznaci lošeg ishoda su:

• godine starosti

• izražena proteinurija,

• hipoalbuminemija

• inicijalni serumski kreatinin

• muški pol




Patološki faktori:

1. Tubulo-intersticijalne lezije koje su najviše udružene sa razvojem hroničnebubrežne insuficijencije

Schieppati, 1993

2. Prognoza MGN je benignija u žena, djece, mlađih osoba i onih sa drugim

oboljenjima

Ponticelli, 1986




• simptomatsko liječenje

• specifični tretman različitim imunosupresivnim ljekovima u cilju postizanja

remisije

• prevencija progresije u hroničnu bubrežnu insuficijenciju.




Patohistološka klasifikacija:

• Tip I karakteriše se elektronski gustim subendotelijalnim

depozitima koji sadrže imunoglobuline i komplement (C3) naimunofluorescenciji

• Tip II karakteriše se intramembranoznim elektronskim gustim

depozitima


Membranoproliferativni glomerulonefritis, I stadijum, PAS x 320,




Imunofluorescentni nalaz depozita C3 u I stadijumu membranoproliferativnog



glomerulonefritisa


Membranoproliferativni glomerulonefritis



• Tip III - ekstenzivna fragmentacija bazalne membrane.

• Tip IV - karakteriše se subendotelijalnim i subepitelijalnim

depozitima koji su pozitivni na imunoglobuline na

imunofluorescenciji.

• Poznat kao miksni membranozni i proliferativni glomerulonefritis.

Strife, 1977




Membranoproliferativni glomerulonefritis




• makroskopska i mikroskopska hematurija

• teška proteinurija

• pogoršanje renalne funkcije

• hipertenzija

•

Najčeš

će se javlja kod djece i mla

đih.

Schmitt, 1990




• oralna primjena steroida alternativno na drugidan

• intravensko davanje bolusa steroida

• kombinaciju intravenske i oralne terapije

• antiagregaciona terapija (aspirin i dipiridamol).

Tiller,1981; Mc Adams, 1975




• Mnoge glomerulske bolesti su udružene sa prograsivnim tokom i dovode

do hronične bubrežene insuficijencije.

• Težina glomerulskog oštečenja, patofiziološki odgovor na ošte

čenje ,

uključujući glomerularnu kapilarnu hipertenziju, aktivnosti imunološkog

procesa, prateći imunološki i cirkulatorni poremećaji, štetan efekat

proteinurije na tubulointersticijalnu strukturu i aktivnost medijatora

inflamatorne reakcije (TGFB, PAI-1) određuju način gubitka nefrona

(Myers, 1993).


Tok i prognoza NS



• Primarni nefrotski sindrom se javlja u 75 % svih glomerulskih

bolesti i zavisno od patohistološke forme različito reaguje naimunosupresivnu terapiju, koja može usporiti klinički tok bolesti

i prevenirati nastanak terminalne renalne insuficijencije.

• Terapijski efekat u nefrotskom sindromu zavisi od primarnog

substrata morfološke lezije,a sama proteinurija zavisi od

stepena imunološke aktivnosti primarne histomorfološke lezije.





Liječenje nefrotskog

sindroma stogapredstavlja izazov za

nefrologe.

Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006

Documents

Transcript of Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006