Mots clés : Chirurgie orthognathique.

Orthognathic surgery.

Orthognathic surgery aims at correcting developmental disturbances of the maxilla and mandible. It can be an

indication in teenagers, sometimes adults, whose dental malocclusion cannot be corrected only by an ortho-

dontic treatment. Osteotomies are performed orally, under general anesthesia. An intermaxillary fixation can

be avoided by using screwed miniplates to fix the osseous pieces. The patient can thus resume to his/her activities in 2

weeks after the operation. An orthodontic treatment is pursued after the surgery until normalization of the occlusion.

Postoperative complications are rare and in general as sensory disturbances of the labiomental area.

La chirurgie orthognathique vise à corriger les troubles de développement du maxillaire et de la mandibule. Elles'adresse à des adolescents, parfois des adultes, chez qui le traitement orthodontique ne peut à lui seul corrigerla malocclusion dentaire. Les ostéotomies sont faites par voie orale, sous anesthésie générale. La fixation des piè-

ces osseuses par miniplaques vissées évite le blocage intermaxillaire et permet une reprise de l'activité une quinzainede jours après l'opération. Le traitement orthodontique est poursuivi après la chirurgie jusqu'à normalisation de l'oc-clusion. Les complications sont rares, dominées par les troubles sensitifs de la région labio-mentonnière.

ré

su

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Jean-François TULASNEChirurgien maxillo-facial, Paris.

Revue d’Odonto-Stomatologie/déctembre 2007

Chirurgie orthognathique.Mots clés :Ostéotomie maxillaireOstéotomie mandibulaire Chirurgie maxillofacialeChirurgie orthognathique

Keywords :Maxillary osteotomyMandibular osteotomyMaxillofacial surgeryOrthognathic surgery

CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

247soumis pour publication le 02/07/07accepté pour publication le 12/09/07 Rev Odont Stomat 2007;36:247-263

248Revue d’Odonto-Stomatologie/déctembre 2007


La chirurgie orthognathique, encore appelée chirur-gie orthopédique des maxillaires, vise à corriger lesdysmorphoses dento-maxillaires, c'est-à-dire les

anomalies par troubles de développement du maxillaireet de la mandibule. Elle ne peut se concevoir sans un tra-vail d’équipe auquel participent en premier lieu l’ortho-dontiste, et plus rarement des spécialistes en prothèse,équilibration occlusale, endodontie et parodontie.Il y a quarante ans, cette chirurgie était pour beaucoupsynonyme de traitement du « prognathisme » et de la« proalvéolie ». La chirurgie totale du maxillaire était peupratiquée et la collaboration entre chirurgiens et ortho-dontistes n’existait pas. A partir des années 70, les tech-niques chirurgicales se sont améliorées et leurs indica-tions se sont précisées parallèlement au développementde l’orthodontie. Les chirurgiens maxillo-faciaux ontattaché davantage d’importance à la qualité de l’articulédentaire ce qui nécessitait le concours des odontologis-tes, et en premier lieu des orthodontistes. De même, ladécouverte par ces derniers des possibilités de la chirur-gie les amena à modifier leurs protocoles thérapeutiquesdans l’optique d’un équilibre facial idéal en fin de traite-ment, et non plus seulement d’une normalisation des rap-ports d’occlusion. Sous l’influence des écoles nord-amé-ricaines, la collaboration entre chirurgiens et orthodon-tistes devint la règle pour le traitement de toute dys-morphose dento-maxillaire, avec pour objectif final uneocclusion équilibrée dans un visage harmonieux.

Le diagnostic repose sur l’examen clinique, lacéphalométrie et l’étude des moulages dentaires.

L’examen clinique, après l’interrogatoire, com-mence par l’examen du visage de face, puis de profil,arcades en occlusion :

De face

1/Recherche de l’axe facial médian idéal (Fig. 1)En règle perpendiculaire à la ligne inter-orbitaire, cetaxe partant de la racine du nez passe normalementpar le milieu des lèvres et du menton, et par lesmilieux incisifs supérieur et inférieur.

2/Mesure des hauteurs faciales (Fig. 2)■ égalité des étages supérieur (« midface ») et infé-

rieur (« lower face »)

Orthognathic surgery, still called orthopaedic

surgery of the jaws, aims at correcting dento-

maxillary dysmorphoses or anomalies from

maxillary and mandibular development disturbances.

It cannot be performed without a team work compri-

sing first of all an orthodontist and more rarely spe-

cialists in prosthodontics, occlusal equilibration,

endodontics and periodontics.

Forty years ago, this surgery was perceived to be a

synonymic treatment of "prognathism" and "alveolar

protrusion". Total maxillary surgery was scarcely prac-

ticed and a collaboration between surgeons and ortho-

dontists did not exist. Since the 70s, surgical tech-

niques have been improved and their indications have

become more precise in parallel to the development of

orthodontics. Maxillofacial surgeons have adhered

more importance to the dental articulation quality

requiring thus a supportive collaboration of dentists

and first of all orthodontists. The latters have also dis-

covered that surgery could provide them possibilities

to modify their treatment protocols in the perspective

of an ideal facial balance at the end of treatment, and

not anymore only a standardization of occlusal rela-

tions. Under the influence of the North American

schools, a collaboration between surgeons and ortho-

dontists has become the policy for dento-maxillary

treatment of any dysmorphosis with, for the final goal,

a balanced occlusion of a harmonious face.

Diagnosis is based on clinical examination,

cephalometry and study of dental casts

Clinical examination, following history

taking, begins with an examination of the face, fron-

tal then profile view, with the arches in occlusion :

Frontal view

1/ Search for the ideal facial median line (Fig. 1)

Perpendicular to the interorbital line, this line lea-

ves the root of nose passing normally the middle

of lips and chin to the middle of upper and lower

incisors.

2/ Measurement of the facial heights (Fig. 2)

■ equality of the « midface » and « lower face »

parts

Diagnostic Diagnosis

L’examen clinique Clinical examination

249

■ rapport de 1/3 sur 2/3 entre l’étage labial supérieuret l’étage labio-mentonnier.

Le simple examen des rapports inter-labiaux (Fig. 3)renseigne sur la hauteur faciale inférieure (celle quinous intéresse) : inocclusion labiale en cas d’excès(« face longue »), lèvres comprimées en cas d’insuffi-sance de hauteur (« face courte »).

3/Etude des rapports entre la lèvre supérieure et lesdents maxillaires qui normalement débordent de2 à 3 mm au repos et sont totalement exposées ausourire large (BURSTONE, Fig. 4a). Le « souriregingival » traduit un excès vertical du maxillaire(Fig. 4b) alors que le sourire « édenté » est lesigne d’une hypoplasie verticale (Fig. 4c).

De profil

L’examinateur ne recherche pas un profil idéal(Fig. 5a) mais un équilibre, une harmonie entre lesdifférentes structures qui marquent le profil facial :front, nez, lèvres et menton (Fig. 5b).

■ 1/3 to 2/3 ratio between the superior labial and

labiomental parts.

A simple examination of the interlabial relationships

(Fig. 3) gives and information on the lower facial

height (the one which interests us): lip incompetence in

case of an excess height (« long face »), compressed

lips in case of an insufficient height (« short face »).

3/ Study of relationships between the upper lip and

the maxillary teeth which normally extend beyond

the upper lip 2 to 3mm at rest and are totally expo-

sed during a wide smile (BURSTONE, Fig. 4a).

The « gingival smile » is translated as a vertical

excess of the maxilla (Fig. 4b) while the « toothless »

smile is the sign of a vertical hypoplasia.

Profile view

The examiner does not look for an ideal profi-

le (Fig. 5a) but a facial balance that is a harmony bet-

ween various structures marking the facial profile :

forehead, nose, lips and chin (Fig. 5b).


Fig. 2 : Le visage comprend trois étages égaux : fron-

tal, facial supérieur (mid-face des anglo-saxons) et

facial inférieur (lower face). L’étage facial inférieur est

lui-même divisé verticalement en 3 parties correspon-

dant à la lèvre supérieure, la lèvre inférieure et le men-

ton (dessin d’après BELL).

The face includes three equal parts : frontal, super-ior facial (mid-face of the Anglo-saxons) and lowerfacial (lower face). The lower facial part is vertical-ly divided into 3 parts corresponding to upper lip,lower lip and chin (drawing according to Bell).

Fig. 1 : L’axe facial médian passe idéalement par l’arê-

te du nez, le milieu des lèvres et du menton et les points

inter-incisifs supérieur et inférieur.

The facial median line ideally passes by the nose crest,the middle of lips and chin and superior and inferiorinterincisive points.

2

1



Fig. 3 : L’inocclusion labiale de la « face

longue » s’oppose aux lèvres comprimées

des « faces courtes ».

Labial incompetence of the « long face »as opposed to compressed lips of the« short faces ».

3a 3b

Fig. 5a : Ces trois profils sont équi-

librés et différents sans que l’orien-

tation de la tête et du nez ait changé.

De gauche à droite : cisfrontal ou

rétrusif, orthofrontal et transfrontal

ou protrusif. L’équilibre tient à

l’harmonie des rapports entre les

différentes structures composant le

profil.

These three profiles are in balanceand different without head and noseorientation change. From left toright: cisfrontal or retrusive, ortho-frontal and transfrontal or protrusi-ve. The balance holds the harmonyof relationships among variousstructures composing the profile.

Fig. 5b : L’équilibre du profil tient à l’harmonie des

rapports entre le front, le nez, les lèvres et le menton.

The profile balance holds the harmony of relations-hips among forehead, nose, lips and chin.

5a 5b

Fig. 4 : La hauteur maxillaire

est évaluée sur les rapports de

la lèvre supérieure avec les

dents maxillaires, patient bou-

che entrouverte, puis souriant

largement. (a) aspect normal,

(b) sourire « gingival » tradui-

sant un excès vertical maxillai-

re, (c) sourire « édenté » tra-

duisant une insuffisance de

hauteur du maxillaire

The maxillary height is evalua-ted on the relationships of theupper lip with maxillary teeth,patient with half-openedmouth, then smiling widely. (a)normal aspect, (b) « gingival »smile translated as a maxillaryvertical excess, (c) « toothless» smile translated as a maxil-lary height insufficiency.

4a 4b 4c

251

Il étudie non pas tant l’angle naso-frontal (varia-ble selon la convexité frontale et la projection de l’a-rête nasale) que les autres composants du profil dont laforme et la position sont en relation avec le maxillaireet la mandibule :■ la pointe du nez dont les ailes et la columelle repo-

sent sur la base maxillaire,■ l’angle naso-labial normalement compris entre 90 et

110°,■ les lèvres, soutenues par les dents avec, pour consé-

quence, une légère proéminence de la lèvre supérieu-re par rapport à l’inférieure,

■ le sillon labio-mentonnier, plus ou moins marquéselon la projection du menton et la hauteur facialeinférieure,

■ enfin, la distance entre la ligne du cou et la pointedu menton qui reflète la longueur du corps mandibu-laire.

L’occlusion

Ouverture buccale, A.T.M., arcades dentaires,occlusion statique et dynamique, langue, déglutition etventilation sont étudiées successivement pour quel’examen dento-maxillo-facial soit complet.

La céphalométrie précise les données de l’examenclinique : position et orientation des dents, du maxillai-re, de la mandibule et du plan occlusal en vues frontaleet latérale. L’analyse de DELAIRE objective très claire-ment l’architecture craniofaciale du patient et les dépla-cements osseux à effectuer pour ramener maxillaire etmandibule en position idéale (Fig. 6 a et b). La radio-graphie panoramique est indispensable, elle peut êtrecomplétée par des films rétroalvéolaires et un examenscanner précisant la position du canal dentaire inférieur.

Les moulages dentaires permettent d’évaluer ledegré de concordance des arcades et les déplacementsdentaires nécessaires pour obtenir une occlusion stableen fin d’opération.Au total, examen clinique, céphalométrie et analysedes moulages dentaires permettent de poser un dia-gnostic de dysmorphose , de préciser le siège de celle-ci et, dans certains cas, son étiologie. Un plan de trai-tement est alors établi de concert avec l’orthodontis-te, l’acte chirurgical étant le plus souvent encadré parl’orthodontie.

An examination will be made on both the naso-

frontal angle (variable according to the frontal

convexity and the nasal crest projection) and the other

components of the profile whose shape and position

are in relationship with the maxilla and the mandible :

■ the nose tip whose wings and columella are lying

on the maxillary base,

■ the naso-labial angle is normally between 90 and

110°,

■ the lips, supported by teeth, consequently presen-

ting a slight prominence of the upper lip with

regard to the lower lip,

■ the labiomental sulcus, more or less prominent

depending on the projection of chin and the lower

facial height,

■ finally, the distance between the neckline and the

chin tip reflecting the length of the mandibular

body length.

Occlusion

Oral opening, TMJ, dental arches, static and

dynamic occlusion, tongue, swallowing and respira-

tion are successively studied so that the dentomaxil-

lofacial examination is complete.

Cephalometry clarifies the data from clinical

examination : position and orientation of teeth, maxil-

la, mandible and occlusal plane in frontal and lateral

views. Delaire analysis clearly illustrates the patient’s

craniofacial architecture and the osseous displace-

ments to be performed to render the maxilla and man-

dible to an ideal position (Fig. 6a and b). Panoramic

radiography is indispensable and can be completed by

periapical films and a scanning examination to reveal

the position of the inferior dental canal.

Analysis of dental casts provides an estima-

tion of the degree of arch concordance and necessary

tooth displacements to obtain a stable occlusion at

the end of operation.

On the whole, clinical examination, cephalometry

and analysis of dental casts allow a diagnosis of dys-

morphosis and a clarification of its source and, in

certain cases, its etiology. A treatment plan is then

established in cooperation with the orthodontist since

the surgical act is mostly framed by an orthodontic

treatment.


La céphalométrie Cephalometry

Les moulages dentaires Analysis of dental casts



Les techniques chirurgicales consistent à dépla-cer tout ou partie du maxillaire ou de la mandibule pardes ostéotomies totales ou segmentaires. Les déplace-ments peuvent s’accompagner de résections ou de gref-fe osseuse pour combler un espace créé entre les ber-ges de l’ostéotomie.

Les ostéotomies totales sont de loin les plusfréquentes : ostéotomie dite de Le Fort I pour le maxil-laire, ostéotomie sagittale type Obwegeser-Dal Pontpour le mandibule (Fig. 7).

Les ostéotomies segmentaires ne déplaçantqu’un secteur de l’arcade dentaire sont devenues excep-tionnelles avec la généralisation des traitements ortho-dontiques. Seules les segmentations après ostéotomie deLe Fort I sont de pratique courante pour élargir ou nivelerl’arcade maxillaire. Par ailleurs, l’ostéotomie du menton ougénioplastie est très souvent associée aux ostéotomiestotales pour restaurer l’équilibre de l’étage facial inférieur.

Toutes les ostéotomies sont faites par voie orale,sauf certaines opérations sur les branches montantes.Les incisions sont vestibulaires, à distance de la lignemuco-gingivale. Elles permettent une exposition com-plète du maxillaire et de la mandibule, la vascularisa-tion des fragments étant assurée par les muqueusespalatine et linguale auxquelles ils restent attachés.

Surgical techniques consist in displacing all or

part of the maxilla or mandible by total or segmental

osteotomies. Displacements can be accompanied with

resections or bone graft to fill a space created bet-

ween the osteotomy margins.

The most frequent complete osteotomies are

Le Fort I osteotomy for the maxilla and sagittal

technique of Obwegeser-Dal Pont for the mandible

(Fig. 7).

Segmental ostectomies displacing only a sector

of the dental arch have become rare with the generali-

zation of orthodontic treatments. Only the segmenta-

tions following Le Fort I ostectomy are common prac-

tices to widen or level the maxillary arch. Besides, the

chin osteotomy or genioplasty is generally associated

to complete osteotomies to restore the balance of the

lower facial part.

All osteotomies are performed intraorally, except

certain operations on the ramus. Incisions are made from

buccal, at distance from the muco-gingival line allowling

a complete exposure of the maxilla and mandible. The vas-

cularization of the bone fragments is assured by the pala-

tine and lingual mucosa to which the fragments remain

attached.

Fig. 6a : L’analyse architecturale et structurale de DELAIRE permet de reconnaître

le profil orthofrontal où la canine supérieure et le menton sont alignés sur le pilier

antérieur de la face (perpendiculaire à la base cranienne antérieure). Ce pilier bas-

cule vers l’avant ou vers l’arrière selon que le profil est plus ou moins trans ou cis-

frontal. Le plan d’occlusion est normalement tangent à l’écaille de l’occipital.

Delaire architectural and structural analysis allows a recognition of the orthofron-tal profile where the upper canine and the chin are aligned on the anterior maxilla-ry pillar (perpendicular to the anterior cranial base). This pillar leans forwards orbackwards as the profile is relatively trans or cis-frontal. The occlusal plane is nor-mally tangent to the occipital shell.

Fig. 6b : Selon l’orientation du plan d’occlusion, le

profil peut être prognathe ou rétrognathe sans que

les rapports antéro-postérieurs d’occlusion soient

modifiés.

According to the occlusal plane orientation, theprofile can be prognathous or retrognathouswithout modification of the antero-posterior rela-tionships of occlusion.

6a

6b

Les techniques chirurgicales Surgical techniques

253

Fixation of the osseous pieces is assured by

screws and titanium plates whose number and posi-

tion are chosen so as to assure a perfect stability of

fragments in their new position (Fig. 8). We so avoid

the major inconvenience which represented formerly

the « intermaxillary fixation » or the mandible immo-

bilization by stainless steel wire placed between den-

tal arches and left in place during the consolidation

duration of 4 to 6 weeks. Thanks to rigid skeletal

fixations by plates and screws, the surgeon can per-

operatively control the stability of the new occlusal

relationships and the patient can open his/her mouth,

thus better breathe, speak and eat leading to a high

safety at his awakening and a rapid recovery to

his/her activities.

Compared to the classic protocols consisting in

mobilizing, displacing and fixing at once the arches in

an ideal position, the distraction technique aims at

slowly displacing, after osteotomy, an osseous frag-

ment (all or part of the maxilla or mandible) by pro-

gressive moving apart of the osteotomy edges using a

screw-jack device taking support on the bone or teeth.

The space, thus created between the osteotomy surfa-

ces, calcifies and consolidates in 2 to 3 months assu-

ring the displaced fragment stability.


La fixation des pièces osseuses est assurée pardes vis et des plaques en titane dont le nombre et laposition sont choisis de façon à assurer une stabilitéparfaite des fragments dans leur nouvelle position (Fig.8). On évite ainsi l’inconvénient majeur que représen-tait autrefois le « blocage bimaxillaire » ou immobilisa-tion de la mandibule par fils d’acier placés entre les arcsdentaires et laissés en place pendant la durée de laconsolidation , soit 4 à 6 semaines. Grâce aux fixationssquelettiques rigides par plaques et vis, le chirurgienpeut contrôler la stabilité des nouveaux rapports occlu-saux en per-opératoire, et l’opéré ouvrir la bouche,donc mieux respirer, parler et se nourrir, d’où une plusgrande sécurité au réveil et une reprise très rapide deses activités.

A côté des protocoles classiques consistantà mobiliser, déplacer et fixer d’emblée les arcades enposition idéale, la technique de distraction vise àdéplacer lentement, après ostéotomie, une pièce osseu-se (en l’occurrence tout ou partie du maxillaire ou de lamandibule) par écartement progressif des berges aumoyen d’un vérin prenant appui sur l’os ou sur lesdents. L’espace ainsi créé entre les surfaces osseuses secalcifie et consolide en 2 à 3 mois, ce qui assure la sta-bilité du fragment déplacé.

7 Fig. 7 : Les trois ostéotomies les plus fréquen-

tes en chirurgie orthognathique : l’ostéotomie

maxillaire totale type Le Fort I (en violet),

l’ostéotomie mandibulaire totale sagittale type

Obwegeser – Dal Pont (en jaune) et l’ostéoto-

mie symphysaire supra-basilaire ou génioplas-

tie (en vert).

The most frequent three osteotomies in ortho-gnathic surgery: complete maxillary osteoto-my Le Fort I type (in purple), complete mandi-bular sagittal osteotomy Obwegeser - DalPont type (in yellow) and suprabasilar sym-physeal osteotomy or genioplasty (in green).

8 Fig. 8 : Les plaques d’ostéosynthèse en titane

assurent une fixation suffisamment solide des

fragments osseux pour que le patient puisse

ouvrir la bouche après l’opération et reprend-

re une alimentation molle très rapidement.

Titanium plates for osteosynthesis assure asufficiently solid fixation of the osseousfragments so that the patient can open themouth rapidly after the operation andconsumes soft diet.



La fermeture des incisions est faite au fil résor-bable. Après ostéotomie mandibulaire, un drainageaspiratif trans-jugal, plus rarement sous-mental, ainsiqu’un pansement compressif sont laissés en place pen-dant 24 heures pour limiter le risque d’hématomes.

Les indications chirurgicales sont posées en col-laboration étroite avec l’orthodontiste, éventuellementle spécialiste en prothèse si une réhabilitation prothé-tique est nécessaire. Elles dépendent du type de dys-morphose et de l’âge du patient. L’analyse du visage etde l’occlusion permet de distinguer des anomalies trans-versales, verticales et antéro-postérieures, l’associationde plusieurs formes étant habituelle. Nous passerons enrevue, sans les détailler, les anomalies dento-facialesles plus courantes.

Anomalies transversales

Un visage parfaitement symétrique n’existe pro-blablement pas, mais le décalage des bases osseuses (etgénéralement des milieux incisifs) par rapport à l’axefacial médian doit être suffisamment net pour justifierune correction :■ une latéromaxillie se traduit par une asymétrie des

dents antérieures au sourire ; sa correction impliqueune ostéotomie totale pour centrer l’arcade supérieure,

■ les asymétries par latéromandibulie peuvent parfoisêtre corrigées par une ostéotomie sagittale unilaté-rale, en particulier si elles sont associées à unemaxillotomie qui corrigera un éventuel défaut d’arti-culé. Le risque de séquelles sensitives labio-menton-nières en sera diminué de moitié,

■ l’endomaxillie (plus souvent symétrique qu’asymé-trique) est une forme très fréquente d’anomalietransversale, souvent associée à une insuffisancerespiratoire nasale. C’est donc une indication à inter-venir précocement soit par distraction assistée chi-rurgicalement, soit par maxillotomie avec expansionimmédiate.

Anomalies verticales

■ les variations de la « DV » s’associent généralementà des anomalies occlusales : supraclusion pour lesfaces courtes, béance pour les faces longues, mais

The incision closure is performed with resor-

bable thread. After mandibular ostectomy, a transju-

gal aspirative drainage, more rarely sub-mental, as

well as a compressive bandage are left in place

during 24 hours to limit the risk of hematosis.

Surgical indications are formulated in a close

collaboration with the orthodontist and possibly the

specialist in prosthodontics if a prosthetic rehabilita-

tion is necessary. They depend on the type of dys-

morphosis and the patient’s age. Face and occlusion

analysis allows a distinction of transversal, vertical

and antero-posterior anomalies, providing that an

association of several forms is common. We shall

review, without detailing them, the most common

dentofacial anomalies.

Transversal anomalies

A perfectly symmetrical face probably does

not exist, but the discrepancy of the osseous bases

(and generally incisal midlines) with regard to the

facial median line must be obvious enough to justify

a correction.

■ a maxillary deviation is translated by an asymmetry

of anterior teeth when smiling. Its correction implies

a complete osteotomy to center the upper arch,

■ asymmetries by mandibular deviation can be

sometimes corrected by a unilateral sagittal osteo-

tomy, in particular if it is associated to a maxillec-

tomy, which will correct a possible defect of arti-

culation. The risk of labiomental sensory sequelae

will be decreased in half,

■ Transverse maxillary deficiency (more often sym-

metrical than asymmetrical) is a very frequent form

of trans versal anomalies, often associated to a nasal

respiratory insufficiency. It is thus an indication to

prematurely intervene either by surgically-assisted

distraction or maxillectomy with an immediate

expansion.

Vertical anomalies

■ Variations of the « VD » generally associate to

occlusal anomalies such as supra-occlusion for the

short faces or open bite for the long faces. They

Les indications Indications

Type de dysmorphose Type of dysmorphosis

255

elles peuvent s’observer chez des sujets en normoc-clusion ayant une hyperplasie ou hypoplasie vertica-le d’une ou des deux bases osseuses,

■ à l’inverse, une hauteur faciale normale peut coexis-ter avec des anomalies occlusales verticales plus oumoins étendues : béance par interposition linguale ouégressions dentaires en regard d’un secteur édenté.

Les indications chirurgicales sont impossibles àschématiser tant les formes cliniques sont nombreuses,les anomalies verticales étant le plus souvent associéesà un décalage antéro-postérieur des bases osseuses.C’est dans la correction de ces dysmorphoses verticalesque sont indiquées la plupart des ostéotomies segmen-taires (mandibulaire antérieure type Köle, Le Fort I avecsegmentation en 3 ou 4 fragments). En règle générale,le traitement des faces courtes est de bien meilleur pro-nostic que celui des faces longues, surtout lorsque l’ex-cès vertical est associé à une béance antérieure ou unehypoplasie condylienne.

Anomalies antéro-postérieures

Pendant longtemps, ayant des difficultés à avan-cer de façon stable les bases osseuses, la plupart deschirurgiens ont considéré et traité tous les décalagesantéro-postérieurs comme des anomalies par excès. Ilsse sont donc attachés à reculer soit le prémaxillairedans les « classe II », soit la mandibule dans les « clas-se III ». Les orthodontistes ont souvent agi de mêmeen utilisant des forces extra-orales pour freiner la crois-sance ou en extrayant des prémolaires pour réduire ledécalage dentaire. Ainsi les indications thérapeutiquesétaient posées en fonction des possibilités orthodon-tiques et chirurgicales, et non en fonction du type dedysmorphose. Toutes les «classes II» étaient des « pro-alvéolies supérieures » (alors qu’elles sont dues le plussouvent à un défaut de croissance mandibulaire) et tou-tes les « classes III» étaient des « prognathismes »(quand beaucoup d’entre elles sont liées à une hypo-plasie maxillaire).

Avec le développement des techniques fonc-tionnelles (masque de DELAIRE, activateurs de crois-sance mandibulaire), les orthodontistes ont pu orien-ter leurs traitements dans la bonne direction. Demême, l’amélioration des techniques chirurgicales apermis aux chirurgiens d’avancer les bases osseusesquand il le fallait. Une collaboration de plus en plusétroite entre les deux spécialités a conduit progressi-vement à poser les indications chirurgicales au mieuxdes intérêts du patient.

can be, however, observed in subjects with normal

occlusion having a vertical hyperplasia or hypo-

plasia of one or two osseous bases,

■ on the contrary, a normal facial height can coexist

with more or less widened vertical occlusal ano-

malies such as open bite by a tongue interposition

or overeruptions of unopposed teeth to an edentu-

lous sector.

Surgical indications are impossible to be sim-

plified since clinical forms are numerous and vertical

anomalies are mostly associated to an antero-poste-

rior discrepancy of the osseous bases. Correction of

these dysmorphoses are indications for most of seg-

mental ostectomies (mandibular anterior type of

Köle, Le Fort I with segmentation in 3 or 4 frag-

ments). In general, treatment of the short faces is of

much better prognosis than that of the long faces,

especially when the vertical excess is associated to

an anterior open bite or a condylar hypoplasia.

Antero-posterior anomalies

For a long time, having difficulties to stably

advance the osseous bases, most surgeons considered

and treated all the antero-posterior discrepancies as

anomalies by exageration. They thus attempted to

retrude either the premaxilla in the « class II », or the

mandible in the « class III ». Orthodontists also often

similarly acted by using extraoral forces to restrain

the growth or by extracting premolars to reduce the

dental discrepancy. So the treatment indications were

established depending on orthodontic and surgical

possibilities and not on the type of dysmorphosis. All

« class II » were « superior alveolar protrusions »

(while they are mostly due to a defect of mandibular

growth) and all « class III » were « prognathisms »

(while many of them are related to a maxillary hypo-

plasia).

With the development of functional tech-

niques (Delaire’s mask, mandibular growth activa-

tors), orthodontists are able to orientate their treat-

ments in the right direction. Also, an improvement of

surgical techniques has allowed the surgeons to

advance the osseous bases when needed. A closer

collaboration between both specialties has gradually

led to establish surgical indications with best inter-

ests to the patient.




Fig. 9a : Malocclusion type Classe II avec

vestibuloversion incisive importante.

Class II malocclusion with a significant inci-sal labial tipping.

Fig. 9b : Avancement

mandibulaire par ostéoto-

mie sagittale bilatérale.

Le prémaxillaire est ren-

forcé par deux plaques de

Biocoral® de 3mm d’é-

paisseur afin de maintenir

un équilibre satisfaisant

entre les lèvres.

Mandibular advancementby bilateral sagittal os teo -tomy. The premaxilla isstrengthened by twoBiocoral® plates of 3mmthickness to maintain asatisfying balance bet-ween the lips.

9a 9b

Fig. 9c : Résultat à un an.

Traitement orthodontique : E.

Thelliez.

Result at one year . Orthodontictreatment : E. Thelliez

Fig. 9d : Les plaques de Biocoral® ont évité une inversion des rapports labiaux provoquée par

l’avancement mandibulaire. La correction de la supraclusion incisive a entrainé une augmentation

de l’étage inférieur de la face.

The Biocoral® plates prevented an inversion of the labial relationships provoked by the mandi-bular advancement. A correction of the incisor supra-occlusion leads to an increased lower partof the face.

9c

9d


■ Les « classe II » sont corrigées le plus souvent paravancement mandibulaire (Fig. 9 et 10). L’inter -vention peut être faite en période de croissance(après éruption des 2èmes molaires inférieures), lesrésultats étant stables.Les avancements progressifs par la technique de dis-traction sont indiqués en cas d’atrophie condylienneprimitive ou secondaire (Fig. 11).

■ The « class II » is mostly corrected by mandibular

advancement (Fig. 9 and 10). The intervention can

be performed during period of growth (after an

eruption of 2nd lower molars) with stable results.

Progressive advancements by distraction tech-

nique are indicated in case of condylar atrophy

from hypoplasia or resorption (Fig. 11).

10a

Fig. 10a : Importante malocclu-

sion dentaire de Classe II avec

forte supraclusion incisive, sans

retentissement facial autre qu’une

diminution de hauteur de l’étage

facial inférieur.

Significant Class II dental maloc-clusion with strong incisor supra-occlusion, without any facialeffect than a decreased lowerfacial height.

Fig. 10b : L’horizontalisation

du plan d’occlusion explique

la projection importante du

menton.

Horizontalization of the occlu-sal plane explains the signifi-cant chin projection.

10b

Fig. 10c : Rotation postérieure

de l’ensemble maxillaire-man-

dibule et renforcement du pré-

maxillaire par greffe osseuse

provenant de la symphyse

mentonnière

Posterior rotation of the maxil-lary-mandible set and intensi-fication of the premaxilla bybone graft derived from themental symphysis.

10c

10d

Fig. 10d : L’équilibre entre les

lèvres a été préservé, le sourire

confirme la bonne position du

maxillaire.

Balance between the lips waspreserved, the smile confirms agood position of the maxilla.

Un recul maxillaire peut être envisagé si la lèvresupérieure est épaisse et protrusive avec un anglenaso-labial plutôt fermé (environ 90°).

■ Les «classes III» sont plutôt corrigées par avance-ment maxillaire en cas de pointe du nez tombante(Fig. 12), de sourire découvrant peu les incisives(Fig. 13). L’analyse céphalométrique de DELAIREavec le pilier antérieur de la face est une aide pré-cieuse pour évaluer la position antéro-postérieure du

A maxillary retrusion can be envisaged if the

upper lip is thick and protrusive with a rather clo-

sed nasolabial angle (approximately 90 °).

■ The « class III » is rather corrected by maxillary

advancement in case of falling nose tip (Fig. 12) and

the smile slightly revealing incisors (Fig. 13). The

Delaire cephalometric analysis with the anterior

maxillary pillar is a precious aid to evaluate the

antero-posterior position of the maxilla and mandi-



11a

Fig. 11a : Hypoplasie mandibulaire avec

destruction des condyles par arthrite rhu-

matoïde chez une adolescente de 15 ans.

Mandibular hypoplasia with destructionof condyles by rhumatoid arthritis in a15-year-old adolescent.

11bFig. 11b : Résultat à un an après maxillo-

tomie de rotation antérieure type Le Fort I,

avancement mandibulaire progressif par

distracteurs de Schendel et génioplastie

(distracteurs posés par le docteur

Schendel). Traitement orthodontique :

E. Lejoyeux.

Result at one year after Le Fort I maxil-lectomy of anterior rotation, progressivemandibular advancement by Schendeldistractors and genioplasty (distractorsplaced by Dr. Schendel). Orthodontictreatment : E. Lejoyeux.

12Fig. 12 : L’avancement du maxillaire

relève la pointe du nez et élargit les nari-

nes. Il est donc contre-indiqué en cas de

nez court à pointe retroussée.

Advancement of the maxilla raises thenose tip and widens the nostrils. It is thuscontraindicated in case of short nosewith snub tip.


13b

Fig. 13a : Malocclusion type Classe III par

hypoplasie maxillaire (dents supérieures

incomplètement visibles au sourire).

Class III malocclusion by maxillary hypopla-sia (upper teeth incompletely visible whensmiling).

13a

Fig. 13b : Abaissement maxillaire

après ostéotomie totale type Le Fort I.

Maxillary lowering after complete LeFort I osteotomy.

Fig. 13e : Résultat à un an.

Result at one year.

Fig. 13d : Le maxillaire a été fixé par 4

plaques d’ostéosynthèse en titane.

L’espace créé par l’abaissement est com-

blé par une partie de la résection menton-

nière, le reste des greffons étant utilisé en

apposition prémaxillaire pour accroitre la

projection de la lèvre supérieure

(Traitement orthodontique : J.C. Cholet)

The maxilla was fixed by 4 titanium platesfor osteosynthesis. The space created bythe lowering is filled by a part of the men-tal resection, the rest of transplants beingused in a premaxilla apposition to increa-se the upper lip projection (Orthodontictreatment: J.C. Cholet).

13c

13d

Fig. 13c : Un greffon osseux est prélevé horizontalement sur la symphyse

mentonnière, ce qui permet une réduction de hauteur du menton (nécessaire

pour compenser l’abaissement du maxillaire).

A bone transplant is taken horizontally from the mental symphysis allowing areduction of chin height (necessary to compensate for the lowering of themaxilla).

13e

maxillaire et de la mandibule. Si l’on hésite entre LeFort I et Obwegeser, il vaut mieux choisir d’avancerle maxillaire : visage mieux « soutenu », plus d’espa-ce pour la langue, meilleure respiration nasale, pasde risques sensitifs, enfin intervention plus simple.Les décalages très prononcés sont souvent à corrigerpar ostéotomie bi-maxillaire (Fig. 14). Une greffeosseuse est nécessaire pour combler les déficits encas d’avancement important (Fig. 15).La correction des « classes III » est généralement repor-tée à la fin de la croissance. Elle peut toutefois êtreenvisagée plus tôt, vers 15 ans (mais toujours après lapuberté) si des téléradiographies successives montrent

ble. If an indecision exists between Le Fort I and

Obwegeser osteotomies, maxilla advancement is

better to be chosen since it provides better « suppor-

ted » face, more space for the tongue, better nasal

breath, no risk to sensory nerves, finally simpler

intervention. The very pronounced discrepancies are

often to be corrected by bimaxillary osteotomy (Fig.

14). A bone graft is necessary to fill the deficits in

case of significant advancement (Fig. 15).

Correction of « class III » is generally postponed to

the end of growth. It can be however envisaged ear-

lier, at about 15 years old (but always after puberty),

if successive teleradiographies show a discrepancy



Fig. 14b : Avancement maxillaire, recul mandibulaire et génioplastie (traitement orthodontique : J.L. Pruvost).

Maxillary advancement, mandibular retrusion and genioplasty (Orthodontic treatment: J.L. Pruvost).

Fig. 14a : Malocclusion type Classe III

par association d’une hypoplasie maxil-

laire et d’une promandibulie.

Class III malocclusion by an associationof maxillary hypoplasia and mandibularprotrusion.

14a

Fig. 14c : Résultat à un an.

Result at one year.

14c

14b


Fig. 15a : Malocclusion majeure type Classe III par atrophie maxillaire et promandibulie chez un patient porteur de séquelles d’une

fente labio-palatine bilatérale.

Major Class III malocclusion by maxillary atrophy and mandibular protrusion in a patient having sequelae of a bilateral labio-palatine cleft.

15a

Fig. 15b : Après recul mandibulaire de 5mm et

avancement maxillaire de 23 mm plus greffe

osseuse iliaque. Réintervention 6 mois plus tard

pour renforcer le nez par un greffon iliaque.

After mandibular retrusion of 5mm and maxillaryadvancement of 23 mm with iliac bone graft.Reintervention at 6 months later to strengthen thenose by an iliac transplant.

15b

Fig. 15c : Résultat à 5 ans / Result at 5 years.

15c

une stabilité du décalage des bases osseuses.Dans les formes extrêmes où le préjudice esthétiqueretentit sur le psychisme de l’enfant, on peut inter-venir dès l’éruption des deuxièmes molaires en pré-venant les parents d’une dégradation possible durésultat avec nécessité d’une réintervention en fin decroissance.

stability of the osseous bases.

In extreme forms where aesthetic disgrace affects

the child’s psychology, an intervention can be

done since an eruption of the second molars by

informing the parents of a possible degradation of

the result with a need of reintervention at the end

of growth.



En règle générale, il est préférable de n’opérerqu’après la poussée de croissance pubertaire, et mêmeen fin de croissance (17 ou 18 ans selon le sexe), saufles cas de distraction pour expansion maxillaire et lesformes extrêmes avec disgrâce esthétique ayant unretentissement psychologique. Même s’il est démontréque les résultats d’une correction précoce de certainesdysmorphoses sont stables dans le temps, les remodela-ges osseux parfois importants observés pendant lacroissance (d’autant plus importants que le sujet estplus jeune) font qu’il est habituellement préférabled’intervenir sur un squelette totalement minéralisé.

■ Une préparation orthodontique est quasi systéma-tique. Elle vise le plus souvent à rendre les arcadesdentaires concordantes en évitant les déplacementsdentaires forcés, en particulier d’expansion maxillaire.

■ Les germes des dents de sagesse inférieures, et a for-tiori les dents de sagesse inférieures incluses, ontintérêt à être retirées au minimum 3 mois avantostéotomie sagittale des branches montantes, sur-tout en cas d’avancement mandibulaire.

■ Des moulages dentaires sont transmis par l’orthodon-tiste au chirurgien pour accord avant l’intervention.

■ Des arcs lourds avec potences permettant l’accrocha-ge d’élastiques inter-maxillaires sont placés en prévi-sion de la chirurgie.

■ Une gouttière occlusale en occlusion idéale est faitequelques jours avant la chirurgie. Une gouttièreintermédiaire est souvent utile en cas de chirurgiebi-maxillaire.

■ Les suites opératoires sont très variables d’un patientà l’autre, les réactions d’œdème et d’ecchymosesétant imprévisibles. Les douleurs, inconstantes, sontcalmées par les antalgiques.

■ L’alimentation molle est reprise dès le lendemain, lepatient pouvant ouvrir la bouche de 2 à 3 cm.

■ La sortie est autorisée vers la 48ème heure, l’hospi-talisation dépasse rarement 4 jours.

■ Le patient est contrôlé jusqu’à disparition presquetotale de l’œdème, le retour à un visage normaldemandant plusieurs mois.

■ Le traitement orthodontique peut être repris 3 à 4semaines après la chirurgie.

In general, it is better to operate only after the

juvenile growth spurt and at the end of growth (17 or

18 years old depending on sex), except in cases of

distraction for maxillary expansion and extreme

forms with aesthetic disgrace having a psychological

consequence. Although it is demonstrated that the

results of a premature correction of certain dysmor-

phoses are stable with time, with bone remodeling

sometimes significant observed during the growth

(more significant as the subject is younger), it is

usually preferable to intervene on a totally minerali-

zed skeleton.

■ An orthodontic preparation is almost systematic. It

aims mostly to make dental arches in accord by

avoiding forced tooth movements, particularly in

maxillary expansion.

■ Lower wisdom tooth buds and embedded lower

wisdom teeth, should rather be removed at least 3

months before sagittal osteotomy of the ramus,

especially in case of mandibular advancement.

■ Dental casts are sent by the orthodontist to the sur-

geon for agreement prior to the intervention

■ Heavy arch wires with clasp allowing a hooking of

intermaxillary elastics are placed in an anticipa-

tion of the surgery

■ An occlusal splint in ideal occlusion is made a few

days before the surgery. An intermediate splint is

often useful in case of bimaxillary surgery.

■ Operative consequences are highly variable from

one to another patient with unpredictable oedema

and bruise reactions. Inconstant pains are allevia-

ted by analgesics.

■ Soft diet can be retaken from the next day since the

patient can open the mouth from 2 to 3 cm.

■ Patient discharge is authorized at about the 48th

hour. The hospitalization is rarely more than 4 days.

■ The patient is controlled until an almost complete

disappearance of oedema. Returning to a normal

face requires several months.

■ Orthodontic treatment can be resumed 3 to 4 weeks

after the surgery.

L’âge Age

Avant l’opération Before the operation

Après l’opération After the operation


Des cas exceptionnels de cécité unilatérale aprèsmaxillotomie type Le Fort I et de paralysie faciale aprèsostéotomie sagittale type Obwegeser ont été rapportés.Ils semblent liés à une mauvaise application des tech-niques chirurgicales, le risque pouvant être considérécomme nul si les ostéotomies et les déplacements despièces osseuses sont bien contrôlés.Infection et pseudarthrose sont rarissimes tout commeles hématomes qui doivent être évacués avant leurorganisation fibreuse ou leur abcédation. En fait, laseule complication fréquente est l’anesthésie labio-mentonnière après ostéotomie sagittale mandibulaire.A moins d’une section nerveuse, elle régresse plus oumoins complètement pour ne laisser au maximum qu’u-ne hypoesthésie, un « engourdissement » plus ou moinsétendu de la lèvre inférieure et du menton. En revanche,la régression des troubles sensitifs dans les territoiressous-orbitaires est la règle après ostéotomie maxillaire.Enfin, les tests de vitalité pulpaire redeviennent posi-tifs dans l’année qui suit l’opération.

Pour résumer la chirurgie :

■ Les malocclusions de classe II sont en principe à trai-ter par avancement mandibulaire.

■ Il vaut souvent mieux avancer que reculer les basesosseuses.

■ Les décalages antéro-postérieurs importants sontcorrigés par chirurgie bi-maxillaire.

■ La fermeture des béances se fait le plus souvent parrotation du maxillaire, avec parfois segmentation del’arcade.

■ La fixation osseuse par vis et miniplaques permetd’éviter tout blocage bimaxillaire dans les suites opé-ratoires.

■ Le séjour hospitalier est de 3 à 4 jours, la convales-cence de 2 à 3 semaines, les douleurs sont incons-tantes et facilement calmées par les antalgiques.

■ Le meilleur âge pour opérer est la fin de la croissan-ce (ou l’âge adulte), mais on peut opérer plus tôtdans certains cas.

■ Le pronostic doit être réservé dans les cas de béance,d’atrophie condylienne et chez les sujets ayant un typefacial hyperdivergent sur la téléradiographie de profil.

Exceptional cases of unilateral blindness fol-

lowing Le Fort I maxillectomy and facial paralysis

following Obwegeser’s sagittal ostectomy were

reported and seem to be related to a poor application

of the surgical techniques. These risks can be consi-

dered as null if osteotomies and displacements of the

osseous fragments are well controlled.

Extremely rare infection, pseudarthrosis as well as

hematosis must be removed prior to fibrous organiza-

tion or abcess formation. In fact, the only frequent

complication is labiomental anaesthesia after mandi-

bular sagittal osteotomy. Unless a nerve sectioning,

this complication regresses more or less completely

to leave at most only a hypoesthesia or a more or less

spread « numbness » of the lower lip and chin. On the

other hand, a regression of sensory disturbances in the

suborbital area is the rule after maxillary osteotomy.

Finally, pulpal vitality tests become positive again in

the year following the operation.

To summarize the surgery :

■ Class II malocclusions are principally to be treated

by mandibular advancement.

■ It is often better to advance than to retrude the

osseous bases.

■ Significant antero-posterior discrepancies are cor-

rected by bimaxillary surgery.

■ Closure of open bites is mostly performed by rota-

tion of the maxilla, with sometimes segmentation

of the arch.

■ Bone fixation by screws and miniplates helps

avoid any intermaxillary fixation in operative fol-

low-ups.

■ Hospitalization is from 3 to 4 days, convalescence

from 2 to 3 weeks, pains are inconstant and easily

calmed by analgesics.

■ The best age for the operation is at the end of

growth (or at adult age), but we can operate earlier

in certain cases.

■ Prognosis must be reserved in the cases of open bite and

condylar atrophy and in the subjects having a hyperdi-

vergent facial type upon profile teleradiography.

Complications Complications

Demande de tirés-à-part : Dr Jean-François TULASNE - 26, avenue Kleber - 75116 Paris - FRANCE.

Traduction : Ngampis SIX

A l’exception de la figure 2, tous les dessins de cet article sont de Merri SHEITLIN.Except the figure 2, all illustrations in this article are from Merri SHEITLIN.

Mots clés : Chirurgie orthognathique.

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