Morning Rabu, 27012016

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

1/20

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS

PROVINSI SULAWESI TENGGARAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO2015

MORNING

REPORT

Tri Astti S!K"# $K1A2 11 0%1&Nr Ri#'( A)*i $K1A2 11 015&

Pasien selasa, 26 januari 2015

Pukul 14.00-22.00

Pembimbing : dr. Nyoman Sunarka Sp.P

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

2/20

N+ N(,( S O A P

1 !n. "sri, 1#$%

P&P :

r. NyomanSunarka Sp.P

'( : sesak "! : P)* dengan kelu%ansesak yg dirasakan sejak 1 blnS*+S. Sesak biasanyadirasakan $iba-$iba ke$ikamlm %ari. Sesak membera$se%ari S*+S. +iaya$ sesaksejak usia 12 $%n dan beroba$ke dok$er jan$ung . Nyeri

kepala - pusing - ba$uk -nyeri dada - mual -mun$a% -. N(/ )"'dan )") lanar seper$i biasa.)") air 4 kali. +i.Penyaki$ da%ulu dgn kelu%an

yg sama - ri peny. ainnya- +i. 'onsumsi oba$2an -ri. 'eluarga -

! : 1300 N : ##P : 1#

S : 3,3

•

obs.dyspneu

Plan d7:• 8'9• +o !%o

Plan $7:• 2 3-4 m• ;•

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

3/20

N+ N(,( S O A P

2 !n. d.arul,4#$%

P&P :r. NyomanSunarkaSp. P

'( : Nyeri dada"! : P)* dengan kelu%an nyeri dada

yg dirasakan sejak # bulan danmembera$ beberapa %ari S*+S.Nyeridada dirasakan $iba-$iba $eru$ama pada bagian kanan dan $dk membaik dgn peruba%an posisi. Nyeri dada jg $dkdie$uskan dgn ak$i>i$as ?isik. Nyeridada kadang-kadang diser$ai dengansesak. Pasien juga mengaku ba%a biasanya ia merasakan seluru% badannya seper$i di$usuk2. Saki$kepala - pusing - ba$uk - mual mun$a% - N(/ selera makan berkurang lemas . )"' seper$i

biasa. +i. Peny. da%ulu dgn kelu%anyg sama - jan$ung - /! - * ri. )eroba$ 6 bln - +iaya$ saki$kuning saa$ pasien berumur 12$a%un daan dioba$i dengan minumramuan ala bua$an kampung. ri. Peny.

yg sama dlm keluarga - ri. minumalko%ol sejak usia muda, merokok

! : 1100 N : #0P : 20S : 36,4

@)A ,30+)A 4,33/9) 12,4P! 341

9S 116(+ 23A+ 0,S9! 25S9P! 32

obs.A%es$ pain Non-kardial

Plan d7:•

Plan $7:• 2 3-4 m• ;• an$asida $ab 500mg

371

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

4/20

N+ N(,( S O A P

3 !n.. Suka%ar,31$%

P&P :r. NyomanSunarka Sp.P

'( : bengkak pada peru$"! : P)* dengan kelu%an bengkak pada peru$ ygdirasakan sejak 2 bulanS*+S. Peru$ semakin %arisemakin membesar kemudian pasien mengoba$inya denganmeminum jamu-jamuan a$auoba$ %erbal. Namun, peru$nya

$ak kunjung mengeil, mala%semakin membesar. Pasien jgmengeli% sesak ke$ika peru$nya semakin membesar.Saki$ kepala - pusing - ba$uk - mual - mun$a% -

N(/ - )"' dan )")seper$i biasa. +i. )") %i$amener 2 bulan yllu ri.Peny. Bg sama dlm keluarga- ri. *enggunakan alko%ol- merokok -

! : 1100 N : #P : 32

S : 3

'onjun$i>a nemis

sirosis%epa$is e.

Plan d7:• (S9 abd

Plan $7:• ;

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

5/20

N+ N(,( S O A P

5 Nn.San$riana,21$%


'( : N(/"! : P)* dgn kelu%an nyeriulu %a$i yang dirasakan sejak1 minggu yllu. Nyeridirasakan $eus menerus dansemakin membera$ 3 %ariS*+S. *ual mun$a% 4 kali dlm se%ari berupamakanan yg dikonsumsi.

Na?su makan menurun. Nyerikepala - pusing - ba$uk -sesak - )"' dan )")lanar seper$i biasa. +i.)") berdara% - berlendir -+i. emam - +i.

'elu%an yg sama sebelumnya- /! * - +i.)eroba$ - +i. 'eluarga dgnkelu%an yg sama -

! : 130#0 N : #0P : 24

S : 36,#

@b #,3#+b 4,2/gb 13,2/$ 33,2Pl$ 30#

(rinlengkap:• )lood$rae• (robilin

Sedimenurin:• eu,ery$, epi$elsel

ispepsiarganik =ungsional

9as$ri$is aku$

Plan d7:endoskopi

Plan $7:• ;• sulral?a$ 371• ondansen$ron 1amp12ji>

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

6/20

N+ N(,( S O A P

6 Ny. *aulaba,2 $%


'( : emam"! : P)* dgn kelu%andemam yg dirasakan sejak 3%ari yg lalu. emam $erusmenerus saki$ $ulang-$ulang nyeri kepala pusing ba$uk - sesak -nyeri dada - mual mun$a% -. N(/ )"'

lanar seper$i biasa. )") air4 kali. ara% - lendir -+i. Penyaki$ da%ulu dgnkelu%an yg sama - +i.'onsumsi oba$2an - ri.'eluarga - ri peny.

ainnya /! * 'oles$rol "sam ura$ .

! : 120#0 N : #2P : 1#

S : 3#,5

bs.=ebris %arike 4 e dbd

Plan d7:• ara% ru$in

Plan $7:• ;• an$asida $ab 371• amlodipine $ab 10mg171

• p$ $ab 500mg 371

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

7/20

N+ N(,( S O A P

Nn. "sni+amad%ani,$%


'( : emam"! : P)* dengan kelu%andemem yg dirasakan sejak 3%ari S*+S. emam $eru$amamalam %ari. Nyeri kepala pusing ba$uk - mual mun$a% 5 kali berisimakanan yang dimakan. N(/- )"' dan )") seper$i

biasa. +i. )") berdara% - berlendir -. +i. 'elu%an ygsama sebelumnya -ri.peny. ain - ri.'onsumsi oba$ - ri. ingkdgn kelu%an yg sama

pasien mengaku di lingk.)anyak yang $erserang ).

! : 1300 N : ##P : 1#

S : 3,3

@b 2,26+b 4,6/b 12,/$ 36,#Pl$ 141

@idal $es$:• S. $yp%i 11#0• S. $yp%i"/

1320• S. $yp%i)/ 1320• S. $yp%i/ 11#0

demam$yp%oid

Plan d7:

Plan $7:• ;• ondansen$ron 1amp#ji>

• rani$idin1amp#jami>

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

8/20

N+ N(,( S O A P

# Nn.@ulandari,16$%


'( : emas seluru% badan"! : P)* dgn kelu%an lemasseluru% badan yg dirasakansejak 3 %ari yg lalu. emasdirasakan $erus menrusdiser$ai nyeri kepala pusing mual mun$a% 2kali berupa berak dara%mera% segar. Sesak N(/

Nyeri peru$ di baa% pusa$ )"' dan )")lanar seper$i biasa. endir -+iaya$ mens$ruasi lanarseper$i biasa. +i. 'epu$i%an +i. Penyaki$ da%ulu dgn

kelu%an yg sama - +i.'onsumsi oba$2an - ri.'eluarga - ri peny.ainnya -

! : 120#0 N : #2P : 1#

S : 3#,5

• konjung$i>a anemis • +% --

obsanemiayspneu

/emop$oe

Plan d7:• +o $%•+

•"P!

Plan $7:• ;

• Ae?$ria7on 1gr12ji>

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

9/20

Identitas pasien

• Nama : tn Ld. Muh Darul Aksa

• Usia : 48 tahun

•

Alamat : Raha• DPJP : dr. Nyoman unarka! p.PD

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

10/20

Anamnesis'( : Nyeri dada

"! : P)* dengan kelu%an nyeri dada yg dirasakan sejak # bulandan membera$ beberapa %ari S*+S.Nyeri dada dirasakan $iba-$iba

$eru$ama pada bagian kanan dan $dk membaik dgn peruba%an

posisi. Nyeri dada jg $dk die$uskan dgn ak$i>i$as ?isik. Nyeri dada

kadang-kadang diser$ai dengan sesak. Pasien juga mengaku ba%a biasanya ia merasakan seluru% badannya seper$i di$usuk2. Saki$

kepala - pusing - ba$uk - mual mun$a% - N(/ selera

makan berkurang lemas . )"' dan )") seper$i biasa. +i.

Peny. da%ulu dgn kelu%an yg sama - jan$ung - /! - *

ri. )eroba$ 6 bln - +iaya$ saki$ kuning saa$ pasien berumur 12 $a%un dan dioba$i dengan minum ramuan ala bua$an

kampung. ri. Peny. yg sama dlm keluarga - ri. minum alko%ol

sejak usia muda, merokok . +iaya$ $rans?usi -.

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

11/20

Pemeriksaan

FisikStatus Present

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

12/20

ST

ATU

S

G

ENE

R

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

13/20

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

14/20

L"#"R

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

15/20

A$D%M"N

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

16/20

WB./0

RB /HGB 12/PLT 1

GDS 11UR 2

R 0/3SGOT 25SGPT 2

PemeriksaanPenunjang

(Laboratorium )

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

17/20

Assessment

Obs !est Pain e"#

$e%atitis&&

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

18/20

Plannin& dia&nostik

• 'imia Darah : $iliru(in ! #(sA&! anti)#(

• U* A(domen

• +oto ,hora-

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

19/20

,erapi

• I+D RL / N drips IA 01 tpm

• In2 ranitidin 3A82ami5

•

#P Pro 6-3

8/18/2019 Morning Rabu, 27012016

20/20

TERIMA 'ASI$

Morning Rabu, 27012016

Documents

Transcript of Morning Rabu, 27012016