Morning Case Report

Morning Case ReportTim Jaga, Selasa 02 November 20141IdentitasNama: By. SJenis Kelamin: PerempuanUsia: 11 tahunAlamat: Kp. Pengkolan, Kel. Warga Mekar, Kab. BandungRujukan: RS Al IhsanDiagnosis: CHD + PTI AGA + BBLSR

ANAMNESISKeluhan Utama : Sesak nafasLahirSesak (+) napas merintih (+)Badan kecilTangan kiri pucatPenderita lahir dari ibu P1A0, usia ibu 37 tahun, spontan, BBL 1100 gr, 4Anamnesis TambahanmilSelama hamil ibu penderita sehat, rutin kontrol ke bidanHanya meminum vitamin dari bidan

HR: 80x/mntHR: 80x/mnt, RR: Pemeriksaan FisisKeadaan Umum: sesak (+), tangan kiri pucatKesadaran: E4M5V4Nadi = HR: 150 x/min (REIC)Respirasi: x/minSuhu: 0C SpO2 76% tanpa oksigenSpO2 85% dengan O2 nasal kanul 2L/mnt nasal

Status AntropometriBerat badan: 28 kgTinggi badan: 136 cmTB/U: BMI/U: Pemeriksaan FisisKepala: Konjungtiva tak anemis Sklera tak ikterik Pernafasan cuping hidung (-) Perioral sianosis (-) Tonsil : T2 T2 Hiperemis (+) detritus (-) pseudomembran (-)faring Leher : Retraksi SS (-) KGBtak terabaPemeriksaan FisisThorax: Bentuk dan Gerak simetris, retraksi Intercostal (-/-) Cor: BJ murni reguler Pulmo: depan belakang I Retraksi IC +/+retraksi IC +/+ pVF kiri=kananVF kiri=kananPsonorsonor AVBS kiri = kananVBS kiri = kanan slem +/+ Crackles +/+Slem +/+ Crackles +/+Abdomen: Datar lembut Retraksi epigastrium (+) Hepar tak teraba Lien tak teraba Bising usus (+) Normal

Pemeriksaan FisisEkstremitas: Akral hangat CRT < 2 detik akrosianosis -/-Status neurologis :Rangsang MeningenKaku kuduk (-), Brudzinski I/II/III : -/-/-Saraf Otak: N II/III: Pupil bulat isokor diameter 3 mm ODS RC +/+N III/IV/VI: Gerak bola mata ke segala arahN VII: SO lain dalam batas normalMotorik: parese (-) tonus otot N Sensoris: Rangsang nyeri (+)Refleks Fisiologis: APR +/+ KPR +/+ Refleks Patologis: Babinski -/- , Chaddock -/-

Pemeriksaan NeurologisRangsang MeningenKaku kuduk (-), Brudzinski I/II/III : -/-/-Saraf Otak: N II/III: Pupil bulat isokor diameter 3 mm ODS RC +/+N III/IV/VI: Gerak bola mata ke segala arahN VII: SO lain dalam batas normalMotorik: parese (-) tonus otot / Sensoris: Rangsang nyeri (+)Refleks Fisiologis: APR +/+ KPR +/+ Refleks Patologis: Babinski -/- , Chaddock -/-PEMERIKSAAN PENUNJANGHb : 15,2 g/dlHt : 45%L : 30.900/mm3Tr : 398.000/mm3DC : 0/0/0/91/3/6MDT E : normokrom normositerL : jumlah meningkat, hipersegmantasi (+, shift to the leftTr :jumlah cukup, tersebarNa/K : 144/3,9 mEq/LCRP : 27,9 mg/dL

RontgenDIAGNOSIS kerjaSepsis + BronkopneumoniaTATALAKSANAO2 lembab 6L/mnt/NRMInfus larutan 1:4 4cc/jamCefotaxim 3x1,5g IVDiet REE x SF 1100 Kkal/hari tdd MC 8x150cc P sondePrognosisQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamTERIMA KASIH