HISTORIA CLINICA I. ANAMNESIS

Fecha de hospitalización: 22/09/2014

Fecha de abordaje: 4/10/2014

Informante: Esposa

1. Filiación: Nombre y Apellidos: Rosales Solano, Yonne

Edad:34 años

Sexo: Masculino

Raza :Mestiza

Estado civil: Casado

Grado de instrucción: Superior Completa

Ocupación: Taxista

Religión: Católico

Lugar y fecha de Nacimiento: 17/02/1980

Lugar de Procedencia: Otuzco

Domicilio actual: Trujillo, Calle Colon Mz Z Lte. 15

Persona responsable: Esposa: Juana Sanches

2. Perfil del paciente

2.1 Datos biográficos

Paciente de 34 años quien vive con sus dos menores hijos además de su

esposa con quien lleva buena relación interpersonal. Habita en casa donde

cuenta con luz, agua potable y alcantarillado. Niega almacén de sustancias

toxicas ni cría ningún animal.

2.2.- modo de vida actual

-Hogar y familia: Paciente de 34 años quien vive con sus dos menores hijos

además de su esposa con quien lleva buena relación interpersonal.

-Condiciones de vivienda: Casa de 3 pisos de altura, 1 baño y 1 dormitorio

Cuenta con los servicios de agua potable, luz eléctrica y desagüe, refiere que la

basura es desechada a una determinada hora del día mediante un camión

colector. Tiene una buena ventilación e iluminación. No cría animales.

-Situación económica: Cubre necesidades básicas y es alrededor de 1000

soles mensuales.

-Ocupación: Taxista

-Recreación y actividades sociales: Ejercicios y gimnasia

-Hábitos alimenticios:

Desayuno: 1 taza de leche con 2 panes con mantequilla

Almuerzo: pollo, carnes rojas, pescado, verduras, sopas, caldo, arroz.

Cena: 1 taza de avena con 2 panes con mantequilla

-Sueño: Conservado

-Hábitos nocivos: -

Descripción de un día rutinario:

Paciente se despierta temprano para trabajar como taxista no regresa a

almorzar. Se programa turnos de madrugada regresando hasta el día siguiente.

2. Molestia Principal:

Herida abdominal por perforación de arma de fuego

3. Enfermedad Actual:

T.E.: 12 días F.I.: Brusco CURSO: Progresivo

14 dae.: Paciente es traído por personal de bomberos al servicio de emergencia del HBT a las 6:45 am con impacto de bala en región lumbar y orificio de salida en mesogastrio de 3 cm aprox., con dolor abdominal 10/10 eva donde al ser colocado de decúbito lateral pierde sangre (1,5L), no encontrándose aparentemente lesión de estructura ósea. Se le diagnostica trauma abdominal penetrante por PAF con shock hipovolémico, donde es llevado a SOP realizándose una laparotomía exploratoria con cirugía de control de daños más abdomen abierto, donde se encontró múltiples perforaciones a 80 cm de válvula ileocecal además de lesión de arteria cólica y hemoperitoneo de 4l distribuido en los 4 cuadrantes, por lo que se realizo una ligadura proximal y distal de las asas ileales lesionadas y se le transfundió 5 unidades de sangre.

9 dae.: En URPA se le hacen exámenes de laboratorio donde encuentra hematocrito 29% y 8,8 g/dl de hemoglobina donde le transfunde 3 unidades sangre, además urea: 28mg/dl Cr: 1.04 glicemia: 113mg/dl y gasometría con los siguientes resultados: PH:7,19 PCO2: 43.5 HcO3: 17.1 Po2: 49.2 Hct 54% Hb: 17,6 Na+: 142.3 K+: 3.54 cl-: 111.7 Ca++:0.81 lac: 82 Urea: 26.3 TGO2: 18.4 PO2/Fio2: 123.1 luego es trasladado a UCI.

Funciones biológica:

Apetito: conservada Sed: conservada Orina: conservadaDeposiciones: normalesSueño: No alterado

6. Antecedentes:

– ENFERMEDADES ANTERIORES: No refiere ninguna enfermedad previa a la hospitalización.

– HOSPITALIZACIONES PREVIAS: No refiere ninguna hospitalización

– INTERVENCIONES QUIRURGICAS: No refiere cirugías previas.

– ELIMINACION DE PARASITOS: No refiere.

– ACCIDENTES Y SECUELAS: Niega haber tenido algún accidente.

– VACUNACIONES, SUEROS, TRANSFUSIONES: Refiere todas sus vacunas. No transfusiones sanguíneas

– ULTIMAS Rx DE PULMONES: No refiere ninguna.

– ULTIMO CONTROL OFTALMOLOGICO: refiere nunca haberse hecho un control oftalmológico

– ALERGIA A MEDICAMENTOS: Desconoce alergias.

– MEDICINA DE CONSUMO: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre, padre y hermanos: sanos.

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS• General: Aparente regular estado general, aparente regular estado de

nutrición, aparente estado de hidratación

• Piel y Anexos: no presenta equimosis ni petequias. No hay seborrea ni sequedad de la piel.

• Sistema piloso: no alopecia, no sequedad, ni fragilidad.

• Uñas: No presenta alteraciones

• Sistema linfático: Refiere no presentar hipertrofia ganglionar, ni signos inflamatorios o de supuración

• Celular subcutáneo: Hinchazón en miembro superior izquierdo, con aumento de calor y eritematoso

• Cabeza: No hay traumatismos, ni lesiones.

• Ojos: No presenta pterigion, ni enrojecimiento ni irritación. Niega uso de lentes.

• Oídos: Buena audición y refiere no presentar zumbidos, ni dolor, ni ningún tipo de secreción.

• Nariz: No presenta epistaxis, obstrucción, prurito ni estornudos.

• Boca: No presenta xerostomía, no tiene dolor. No presenta prótesis.

• Faringe-laringe: No existe dolor. No hay trastornos en fonación.

• Cuello: No presenta dolor y tampoco rigidez

• Respiratorio: No presenta tos, dolor, ni hemoptisis, no presenta disnea, no cianosis.

• Cardiovascular: Niega angina, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, IAM.

• Gastrointestinal: Refiere sensación de plenitud precoz luego de las comidas. No náuseas, vómitos, ni diarrea.

• Urinario: No presenta dolor lumbar, tampoco disuria, ni hematuria, ni incontinencia, ni frecuencia. Si presenta turbidez y un color te claro espumosa.

• Músculo-esquelético: No presenta ningún traumatismo, ni luxaciones, ni fracturas.

• Sistema Nervioso: no presenta síncopes, convulsiones, ni mareos, si presenta buena memoria.

• Emocional: Si presenta ansiedad moderada, sueño, no presenta depresión. No tiene pensamientos suicidas, la satisfacción en la vida es buena.

II. EXAMEN FÍSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos vitales: Temperatura: 35.5°Respiración: 22 rpmPresión arterial: 120/ 80 mmHgFrecuencia Cardiaca: 114 lpm

Aspecto general:Paciente aparenta su edad, agudamente enfermo, con aparente mal estado general, aparente regular estado de nutrición y aparente regular estado de hidratación. Ventila con ayuda de ventilador mecánico. Presenta vía endovenosa en brazo izquierdo, además de tubo endotraqueal Actitud: decúbito supino obligado. Aliento no característico. Facie no característica. Hábito corporal: normosómico. Marcha no calificable. Se encuentra en un estado somnoliento, sin poder hablar.

Piel: De transpiración y untuosidad mínima, con una textura tersa suave y uniforme, al tacto la piel aparece templada. No presenta cambios de color, erupciones, petequias, tumores, nódulos, exantemas cicatrices, telangiectasias. En brazo derecho se observa tatuaje. Palidez ++/+++

Uñas: MS: Color rosados pálidos, bordes lisos y redondos lecho ungeal rosado pálido, lamina ungeal de apariencia lisa y plana levemente convexa. MI: Color rosado pálido blancos, bordes lisos y redondos lecho ungeal rosa, lamina ungeal de apariencia lisa y plana levemente convexa

Sistema piloso: Color negro, seco, no frágil, de distribución simétrica, no tumoraciones, edemas, enfisemas ni celulitis

Linfáticos: Conservado.

EXAMEN REGIONAL:7.2 EXAMEN REGIONAL

CABEZA: * Cráneo y cara: Normocéfalo liso, sin depresiones, no doloroso a la palpación. Características faciales simétricas con movimientos y expresiones conservadas. No hay presencia de contracciones musculares espasmódicas en la cara. Arterias temporales sin presencia de soplos. * Ojos: Iris de color negro. No presenta exoftalmos, no nistagmos, adecuados movimientos oculares, parpados simétricos, conjuntivas sin alteraciones, no lesiones, ausencia de arco senil. Reflejo corneal, fotomotor y consensual

conservados. Pupilas isocoricas de 3,5 mm. Agudeza visual y fondo de ojo no evaluados. * Nariz: Posición central forma piramidal no aleteo nasal, fosas nasales permeables, no secreciones, senos nasales indoloros a la palpación. * Oídos: Pabellones auriculares de implantación adecuada, posiciones auriculares sin deformaciones ni tofos, conducto auditivo externo sin secreciones, no dolorosos. * Boca: Labios simétricos, color rosado, sin lesiones. Se observa la presencia de tubo endotraqueal.* Cuello: cilíndrico de posición central, no doloroso, no masas palpables, movilidad conservada, tiroides no palpable, no ingurgitación yugular.

TORAX Y PULMONES: * Inspección: Tórax asimétrico se observa leve depresión del hemitórax derecho, diámetro anteroposterior es la mitad del diámetro transversal, Frecuencia respiratoria: en límite de 20 rpm, amplitud levemente disminuido en hemitórax derecho y ritmo regular. No se observan tirajes, ni circulación colateral. * Palpación: simetría bilateral, expansión torácica conservada durante la respiración, frémito conservado.* Percusión: No realizada. * Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos ápices pulmonares, pero disminuida en hemitórax derecho, respiración broncovesicular y respiración bronquial sin cambios.

CARDIOVASCULAR: * Inspección: Choque de punta no visible a nivel del 5to espacio intercostal y línea medio clavicular izquierda. * Palpación: Choque de punta palpable en 5to espacio intercostal izquierdo por dentro de la línea medio clavicular. Pulsos periféricos palpables. * Percusión: Matidez conservada por dentro de la línea medio clavicular. * Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, no soplos. FC:78 * Arterias: Pulsos carotideos, humerales, femorales, poplíteos y tibiales rítmicos de moderada intensidad.* Venas: No se evidencio presencia de insuficiencia venosa.

ABDOMEN: *Inspección: Abdomen simétrico, no distendido, no se observan movimientos peristálticos, sin circulación colateral, perforación en zona retroperitoneal izquierda y mesogastrio.*Auscultación: RHA conservados 20/min

ANO Y RECTO: No evaluado

GENITOURINARIO: Sonda Foley.

MUSCULOESQUELETICO: * Huesos: Simétricos proporcionales, sin deformaciones en extremidades

* Músculos: Tono muscular muy disminuido en ambos Miembros S e I. Fuerza y resistentencia muscular marcadamente disminuida. No se observan fasciculaciones, mioclonias ni tumoraciones. * Columna: No evaluada. * Extremidades: No edemas. Normo térmico

SISTEMA NERVIOSO:

GENERAL: * INSPECCION: Facies simétrica *ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente somnoliento, sin capacidad de hablar, orientado en espacio y persona. Glasgow (O:4, V:2, M:4) 10 puntos. * MOVIMEINTO ACTIVO: Conservado en miembros superiores e inferiores. * MOVIMIENTO PASIVO: Tono muscular marcadamente disminuidos +/++++.* MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: No presentes. * REFLEJOS: Cutáneo-plantar: babinski(-) , Osteotendinosos: No evaluado* SENSIBILIDAD: Táctil: Disminuidos en MSI ++/++++

Nervios craneales: * I y II: no evaluados * III, IV y VI: movimientos oculares conservados con apertura completa de ambos parpados, reflejo fotomotor y consensual conservados. * V: Función sensitiva disminuida, función motora en ambas hemicaras. Reflejo corneal conservado. * VII: Cara simétrica. Apertura ocular simétrica, no lagrimeo. * VIII: No evaluado.* IX: No evaluado * X: No evaluado* XI: Tono muscular en esternocleidomastoideo y trapecio disminuidos

IV RESUMEN:

14 dae.: Paciente es traído por personal de bomberos al servicio de emergencia del HBT con impacto de bala en región lumbar y orificio de salida en mesogastrio de 3 cm aprox., con dolor abdominal 10/10 eva donde al ser colocado de decúbito lateral pierde sangre (1,5L), no encontrándose aparentemente lesión de estructura ósea. Se le diagnostica trauma abdominal penetrante por PAF con shock hipovolémico, donde es llevado a SOP realizándose una laparotomía exploratoria con cirugía de control de daños más abdomen abierto, donde se encontró múltiples perforaciones a 80 cm de válvula ileocecal además de lesión de arteria cólica y hemoperitoneo de 4l distribuido en los 4 cuadrantes, por lo que se realizó una ligadura proximal y distal de las asas ileales lesionadas y se le transfundió 5 unidades de sangre.

9 dae.: En URPA se le hacen exámenes de laboratorio donde encuentra hematocrito 29% y 8,8 g/dl de hemoglobina donde le transfunde 3 unidades sangre, además urea: 28mg/dl Cr: 1.04 glicemia: 113mg/dl y gasometría con

los siguientes resultados: PH:7,19 PCO2: 43.5 HcO3: 17.1 Po2: 49.2 Hct 54% Na+: 142.3 K+: 3.54 cl-: 111.7 Ca++:0.81 lac: 82 Urea: 26.3 TGO2: 18.4 PO2/Fio2: 123.1 luego es trasladado a UCI.

Al examen físico: Temperatura: 35,5 Respiración: 22 rpm Presión arterial: 120/ 80 FC: 114lpm. Tono muscular disminuido en ambos brazos. Fuerza y resistencia muscular marcadamente disminuida. Glasgow (O:4, V:2, M:4) 10 puntos. Sensibilidad táctil disminuidos en MS e I ++/++++

III. DATOS BASICOS

1) Paciente varón de 34 años

2) Herida abdominal por PAF

3) Shock hipovolémico

4) Dolor abdominal

5) Temperatura: 35.5°

6) Taquicardia

7) Hemoglobina: 8.8

8) Taquipnea

9) Glasgow 10

10)Sensibilidad disminuida en MS eI

11)Ph : 7.19 HcO3: 17.1 PO2/Fio2: 123.1

12)Ventilador traqueal

IV. PROBLEMAS DE SALUD

1.- Trauma abdominal por PAF

2.- Perforación intestinal

3.- Anemia moderada

4.- Insuficiencia respiratoria aguda

5. Shock hipovolémico

6.- Acidosis metabólica

V. Plan Diagnostico

Hemograma completo Radiografía de tórax Ecografía abdominal Tomografía Abdominal Gasometría seriada

VI. Plan Terapéutico

Tramadol 100 ml c/12h Omeprasol 40 mg 01 amp c/24 Funipenem 500 mg 01 amp EV c/8h Metronidazol 500 mg 01 amp EV c/8h Sonda folen NaCl 0.9% 100cc AGA Y GLISEMIA cada 12 horas para control