MIGRATION DES DISPOSITIFS MIGRATION DES DISPOSITIFS

INTRAINTRA--UTERINS :UTERINS :

APPORT DE LAPPORT DE L’’IMAGERIE.IMAGERIE.

A PROPOS DE 6 CAS.A PROPOS DE 6 CAS.

N. ECHN. ECH--CHERIF EL KETTANI, R. DAFIRICHERIF EL KETTANI, R. DAFIRI

Service de Radiologie PService de Radiologie Péédiatrique. CHU Ibn diatrique. CHU Ibn SinaSina. Rabat. Maroc.. Rabat. Maroc.

INTRODUCTION

�� Le dispositif intraLe dispositif intra--ututéérin (DIU) est une mrin (DIU) est une mééthode thode contraceptive mcontraceptive méécanique trcanique trèès rs réépandue et efficace. pandue et efficace. Son insertion reprSon insertion repréésente un acte msente un acte méédical simple.dical simple.

�� NNééanmoins, elle peut être source de complications anmoins, elle peut être source de complications majeures, comme la perforation utmajeures, comme la perforation utéérine par le DIU, rine par le DIU, avec migration de celuiavec migration de celui--ci vers les structures de ci vers les structures de voisinage, qui est voisinage, qui est àà la fois rare et grave.la fois rare et grave.

�� LL’’imagerie est dimagerie est d’’un grand apport dans le diagnostic un grand apport dans le diagnostic topographique du DIU migrtopographique du DIU migréé. Elle repose en premier . Elle repose en premier lieu sur llieu sur l’é’échographie, complchographie, complééttéée dans certains cas par e dans certains cas par la TDM ou mieux lla TDM ou mieux l’’IRM pelvienne.IRM pelvienne.

MATERIEL ET METHODES

�� Six patientes, âgSix patientes, âgéées entre 29 et 38 ans et connues es entre 29 et 38 ans et connues porteuses de DIU porteuses de DIU éétaient admises dans le cadre de taient admises dans le cadre de douleurs pelviennes inexpliqudouleurs pelviennes inexpliquéées (n = 3) ou devant es (n = 3) ou devant ll’’absence de visualisation des fils repabsence de visualisation des fils repèère de leur DIU re de leur DIU lors du contrôle de routine (n = 3).lors du contrôle de routine (n = 3).

�� Le bilan dLe bilan d’’imagerie a comportimagerie a comportéé un un ASPASP (n = 1), une (n = 1), une ééchographie pelvienne suschographie pelvienne sus--pubiennepubienne (n = 5) et/ou (n = 5) et/ou endovaginaleendovaginale (n = 2), une (n = 2), une TDM pelvienneTDM pelvienne (n = 2) et (n = 2) et une une IRM pelvienneIRM pelvienne (n = 1).(n = 1).

RESULTATS

�� Toutes ces patientes prToutes ces patientes préésentaient une migration de sentaient une migration de

leur DIU.leur DIU.

�� Ces derniers siCes derniers siéégeaient au niveau du :geaient au niveau du :

•• myommyomèètretre (n = 1),(n = 1),•• col utcol utéérin (n = 1),rin (n = 1),•• rréégion rgion réétrotro--cervicale (n = 1),cervicale (n = 1),•• trompe (n = 1),trompe (n = 1),•• paroi vparoi véésicale (n = 1),sicale (n = 1),•• paroi pelvienne antparoi pelvienne antéérieure (n = 1).rieure (n = 1).

Cas 1 : DIU intra-myométrial

ÉÉchographie suschographie sus--pubiennepubienne

Présence d’une formation linéaire hyperéchogène

enchassée dans le myomètre (paroi postérieure), au

contact de la séreuse.

ÉÉchographie chographie endoendo--vaginalevaginale

Confirmation des données de l’échographie sus-pubienne,

en révélant la présence d’une coulée hypoéchogène en

périphérie su stérilet : réaction inflammatoire.

Cas 2 : DIU intra-cervical (col utérin)

ÉÉchographie chographie endoendo--vaginalevaginale

Epaississement de la ligne de vacuité, au sein de laquelle on

n’individualise pas de DIU.

Ce dernier siège en effet dans la région cervicale.

Cas 3 : DIU rétro-cervical

ÉÉchographie suschographie sus--pubiennepubienne

Formation

hyperéchogène

rétro-cervicale

Cas 4 : DIU tubaire

ÉÉchographie suschographie sus--pubiennepubienne

Utérus de taille normale, avec ligne de vacuité vide.

Présence, en rétro-vésical et en latéro-vésical gauche,

d’une formation liquidienne oblongue, renfermant le DIU.

TDM pelvienneTDM pelvienne

Coupes axiales (a,b) et

reconstruction coronale (c) :

DIU de siège latéro-utérin

gauche, enchassé dans la

trompe gauche

a b

c

IRM pelvienneIRM pelvienne

Coupes axiales T1(a) et T2(b) avec coupes

sagittales T2(c,d) :

Formation linéaire en hyposignal T1 et T2,

latéro-utérine gauche, enchassée dans une

structure liquidienne à paroi fine (trompe)

a b c

d

Cas 5 : DIU vésical (paroi vésicale)

ÉÉchographie suschographie sus--pubiennepubienne

Formation linéaire hyperéchogène enchassée dans

la paroi antérieure de la vessie

Cas 6 : DIU pariétal (paroi pelvienne

antérieure pré-vésicale)

Radiographie du bassinRadiographie du bassin

Le DIU présente une aire

de projection pelvienne,

mais il présente une

orientation horizontalisée

ÉÉchographie suschographie sus--pubiennepubienne

DIU pariétal pré-vésical

TDM pelvienneTDM pelvienne

Coupes axiales (a,b) :

structure hyperdense enchassée dans la paroi antérieure vésicale

a b

DISCUSSION

Généralités

�� La perforation utLa perforation utéérine par DIU est globalement rare : rine par DIU est globalement rare : son incidence est estimson incidence est estiméée entre 0,2 et 15 pour 1000 e entre 0,2 et 15 pour 1000 insertions. Cette frinsertions. Cette frééquence peut être largement sousquence peut être largement sous--estimestiméée tenant compte des formes asymptomatiques.e tenant compte des formes asymptomatiques.

�� Sa survenue, parfois concomitante Sa survenue, parfois concomitante àà la pose du DIU, la pose du DIU, ss’’explique par une mauvaise technique dexplique par une mauvaise technique d’’insertion.insertion.

�� La perforation peut survenir longtemps aprLa perforation peut survenir longtemps aprèès sa mise s sa mise en place, en raison de facteurs favorisants : en place, en raison de facteurs favorisants : fragilisation fragilisation myommyoméétrialetriale, r, réétro ou anttro ou antééversion version exagexagéérréées, hypoplasie utes, hypoplasie utéérine, pose trop prrine, pose trop préécoce dans coce dans les suites de couche.les suites de couche.

�� La migration vers les structures de voisinage est La migration vers les structures de voisinage est toujours prtoujours prééccééddéée par une perforation ute par une perforation utéérine. Cette rine. Cette migration intramigration intra--myommyoméétriale triale correspond donc au correspond donc au ddéébut de lbut de l’’incarcincarcéération dration d’’une branche du DIU dans une branche du DIU dans le le myommyomèètretre. Il s. Il s’’ensuit des phensuit des phéénomnomèènes nes inflammatoires locaux dus au DIU qui, associinflammatoires locaux dus au DIU qui, associéés s àà des des contractions utcontractions utéérines, favorisent la migration intrarines, favorisent la migration intra--ppééritonritonééale du DIU.ale du DIU.

�� Un DIU migre essentiellement dans la cavitUn DIU migre essentiellement dans la cavitééppééritonritonééale (ale (éépiploon, ligament large, espace de piploon, ligament large, espace de RetziusRetzius), plus rarement ), plus rarement àà ll’’intintéérieur drieur d’’un viscun viscèère re (ovaire, trompe, rectum, sigmo(ovaire, trompe, rectum, sigmoïïde, appendice, vessie) de, appendice, vessie) ou exceptionnellement en intraou exceptionnellement en intra--vasculaire (stvasculaire (stéénose de nose de la veine iliaque) ou dans la graisse sousla veine iliaque) ou dans la graisse sous--cutancutanéée.e.

Diagnostic positif

�� La perforation utLa perforation utéérinerine est asymptomatique sauf si elle est asymptomatique sauf si elle survient au moment de sa pose. De ce fait, lorsqusurvient au moment de sa pose. De ce fait, lorsqu’’une une douleur vive est ressentie lors de son insertion, une douleur vive est ressentie lors de son insertion, une ééchographie pelviennechographie pelvienne doit être immdoit être imméédiatement diatement rrééalisaliséée pour confirmer le diagnostic : elle montre le e pour confirmer le diagnostic : elle montre le DIU en situation paraDIU en situation para--ututéérine immrine imméédiate.diate.

�� Un DIU est dit en place lorsque sur une coupe Un DIU est dit en place lorsque sur une coupe sagittale, la distance ssagittale, la distance sééparant son extrparant son extréémitmitéésupsupéérieure du fond utrieure du fond utéérin est de 2 cm.rin est de 2 cm.

�� Il est dit perforant en intraIl est dit perforant en intra--mural si cette distance mural si cette distance est infest inféérieure rieure àà 2 cm.2 cm.

�� La migrationLa migration est suspectest suspectéée cliniquement devant e cliniquement devant ll’’absence de visualisation des fils repabsence de visualisation des fils repèère au niveau de re au niveau de ll’’exocolexocol. Sa confirmation fait appel au couple ASP. Sa confirmation fait appel au couple ASP--EchographieEchographie..

�� LL’’ASPASP, r, rééalisaliséé en dehors de toute grossesse, en dehors de toute grossesse, éélimine dlimine d’’abord labord l’é’éventualitventualitéé de lde l’’expulsion du expulsion du DIU, en objectivant une structure mDIU, en objectivant une structure méétallique faite tallique faite de 2 branches orthogonales une verticale et une de 2 branches orthogonales une verticale et une horizontale.horizontale.

Pour les localisations intraPour les localisations intra--vvéésicales, le stsicales, le stéérilet peut rilet peut se calcifier : il est englobse calcifier : il est englobéé dans une opacitdans une opacitéé de de tonalittonalitéé calcique.calcique.

LL’’ASP dASP déétermine ensuite son aire de projection, termine ensuite son aire de projection, mais ne prmais ne prééjuge en rien de sa topographie exacte. juge en rien de sa topographie exacte. Une Une ééchographie pelviennechographie pelvienne est donc rest donc rééalisaliséée.e.

�� LL’é’échographie chographie endoendo--vaginalevaginale est la plus est la plus performante pour performante pour éétudier ltudier l’’ututéérus (vacuitrus (vacuitéé et/ou et/ou perforation partielle de la paroi utperforation partielle de la paroi utéérine par lrine par l’’un un des bras du DIU)des bras du DIU)

�� Elle permet dans certains cas de situer avec Elle permet dans certains cas de situer avec exactitude la position ectopique du DIU exactitude la position ectopique du DIU (vessie(vessie……).).

�� En cas de visibilitEn cas de visibilitéé, le DIU appara, le DIU apparaîîtra selon tra selon ll’’incidence sous forme dincidence sous forme d’’une structure linune structure linééaire aire (coupe sagittale) fortement (coupe sagittale) fortement hyperhyperééchogchogèènene ou 2 ou 2 branches orthogonales (coupes axiales).branches orthogonales (coupes axiales).

�� Le problLe problèème se pose en cas de rme se pose en cas de rééaction action inflammatoire.inflammatoire.

�� Le recours Le recours àà la TDM (coupes axiales avec la TDM (coupes axiales avec reconstructions), voire reconstructions), voire àà une IRM pelviennes (dans une IRM pelviennes (dans les 3 plans de lles 3 plans de l’’espace) est indiquespace) est indiquéé dans certains dans certains cas, pour une meilleure caractcas, pour une meilleure caractéérisation risation topographique, et notamment en cas de grossesse topographique, et notamment en cas de grossesse associassociéée (IRM).e (IRM).

�� En cas de difficultEn cas de difficultéé, sa recherche par , sa recherche par coelioscopiecoelioscopievoire même par laparoscopie peut être indiquvoire même par laparoscopie peut être indiquéée.e.

Elle peut être toutefois rendue difficile par la Elle peut être toutefois rendue difficile par la rrééaction inflammatoire du paction inflammatoire du pééritoine qui rend le DIU ritoine qui rend le DIU totalement incrusttotalement incrustéé dans les adhdans les adhéérences.rences.

Autres complications de la

perforation utérine

�� AbcAbcèès pelviens, fistule s pelviens, fistule vvéésicosico--ururééttéérale et rale et actinomycose pelvienne.actinomycose pelvienne.

�� Le dLe dééccèès par complications digestives a s par complications digestives a ééttéérapportrapportéé dans la littdans la littéérature.rature.

Traitement

�� Le retrait du DIU est toujours conseillLe retrait du DIU est toujours conseilléé même en même en cas de migration tout cas de migration tout àà fait asymptomatique.fait asymptomatique.

�� En premiEn premièère intention, les mre intention, les mééthodes thodes endoscopiques seront rendoscopiques seront rééalisaliséées (cystoscopiees (cystoscopie……).).

�� Une laparotomie sera envisagUne laparotomie sera envisagéée dans certains cas e dans certains cas ((ééchec de lchec de l’’endoscopie, perforation partielle de la endoscopie, perforation partielle de la paroi vparoi véésicale, fistule sicale, fistule vvéésicosico--ututéérinerine……).).

�� Une antibiothUne antibiothéérapie est associrapie est associéée en cas e en cas dd’’actinomycose.actinomycose.

CONCLUSION

�� La perforation utLa perforation utéérine par DIU peut être envisagrine par DIU peut être envisagéée par e par la recherche minutieuse de toutes les contrela recherche minutieuse de toutes les contre--indications indications àà sa pose.sa pose.

�� Une fois insUne fois inséérréé, il semble important de v, il semble important de véérifier son bon rifier son bon positionnement par une positionnement par une ééchographie pelvienne de chographie pelvienne de contrôle.contrôle.

�� Enfin, une surveillance clinique rEnfin, une surveillance clinique rééguligulièère de la position re de la position des fils repdes fils repèère est obligatoire.re est obligatoire.