Gestion des dispositifs intra vasculaires au CHU Bichat ... · - absence de corrélation entre...

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Gestion des dispositifs intra vasculaires au CHU Bichat-Claude Bernard

D.I.U. Hygiène

CHU Bichat – Claude BernardUnité d’Hygiène et de Lutte contre l’Infection Nosocomiale

46, rue Henri Huchard75877 PARIS Cedex 18

Exemple d’Evaluation du risque et de l’application des recommandations

E.O.H : S. Belorgey – JC Lucet – I Lolom – G. Bendjelloul

D.I.U. Hygiène

Gestion des dispositifs intra vasculaires

Ethique professionnelle : assurer des soins de qualité

Risque infectieux = reflet/témoin direct des pratiques de soins

Pourquoi évaluer le risque et les pratiques ?

Mesure les taux d’infectionsIdentifie les facteurs associés

Le risque infectieux

Mesure l’écart entre recommandations et niveau de réalisation

L’évaluation des pratiques

Hiérarchiser les prioritésDéfinir et ou ajuster les mesures préventives

Evaluer les actions entreprises

Rendre le risque acceptable

Programme National de prévention des ILS 2009/2013

Définition d’indicateur de qualité (objectifs quantifiés)• de résultats (plan national / établissements)• de moyens et processus

Gestion des dispositifs intra vasculairesPourquoi évaluer le risque et les pratiques ?

Evolution réglementaire : - E.P.P : recommandations de l’HAS

D.I.U. Hygiène


Programme PILS 2009 – 2012 : objectifs nationaux

D.I.U. Hygiène


Programme PILS 2009 – 2012 : objectifs nationaux

D.I.U. Hygiène

Réduire le risque est une priorité : ü gestes de soin très fréquent

ü pratiques qui concernent tous secteurs et catégories professionnelles

ü facteurs de risque de survenue de l’infection connus :- qualité de la pose- qualité de la manipulation et de l’entretien

ümajorité d’infections évitables par l’application des mesures préventives

Une mise en place progressive d’une démarche d’évaluation et de maîtrise du risque débuté en 1995

L’expérience de Bichat-Cl. Bernard

Gestion des dispositifs intra vasculaires

Cathéter central,artériel, dialyse (Réanimation)

1995 1996

CCI(Hôpital)

2005

Cathéter périphérique(Hôpital)

Cathéter Canaud(Hémodialyse)

2008

Bactériémie(Hôpital)

2002 2011

Cathéter central(hors réanimation)

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D.I.U. Hygiène

Surveillance en place depuis juin 1995 (3 puis 2 réa. en 2002)

Comité de pilotage de la surveillance : services de réanimation, bactériologie et coordonné par l’équipe d’hygiène

4 sites surveillés- pneumopathies- infections urinaires- colonisation des cathéters (central, artériel, dialyse, swan-ganz …)- bactériémies

Méthodologie de surveillance et définition des infections standardisée

Validation des infections : à partir des données bactériologiques, puisdiscussion avec référent médical

Expression des résultats : taux d’infections rapportés aux durées deprocédures (1000 jours de procédures)

Gestion des dispositifs intra vasculaires en réanimation

D.I.U. Hygiène

Evolution en 2002 :ü méthodologie du réseau CCLin Sud Est (> 70 services) : sans envoi des

données

ü 3 différences majeures :- surveillance limitée aux patients > 48 h.- inclusion par la date de sortie- scores de gravité à l’admission : IGS II

ü avantage : comparaison inter services (profil identique)

Evolution en 2005 :ü arrêt de la surveillance des KT artériels et Swan-Ganz en 2005


D.I.U. Hygiène

IN EN REANIMATION Bichat - Cl. BernardSurveillance limitée aux patients hospitalisés plus de 48 heures

60,467,8 63,9 61,3

57,1

76,466,9

78,7

59,8 57,3

67,7

80,878,3075,979,9

0

20

40

60

80

100

REA n°1

CVC (% de pts avec un cathéter central) 1995 – 2010


35,938,834,7

31,4 3134,832,733,9

42,242,245,2

48,443,6

57,253,2

65,8

0

20

40

60

80

100

REA n°2

Réseau National REA 20091 : médiane = 66.1% ; 75ème percentile = 77.6%

238 patients 627 patients

Réseau National REA 2009 : 176 services – 1 an de surveillance1Distribution des services

D.I.U. Hygiène



20

30

40

50

60

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Scor

e IG

S2

Rea 1 Rea 2 Rea Sud Est

IGSII : 45.0

Réseau National REA 2009 : médiane = 43 ; 75è percentile = 47

IGS 2 médian à l’admission, 2002-2010

IGSII : 44.0

IGSII : 42.9[P25 : 39.1 - P75 : 46.9]

D.I.U. Hygiène

Bactériémies, 1995 - 2010



0

5

10

15

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Inci

denc

e (/1

000

j.)

Rea 1 Rea 2 Rea 3

Réseau National REA 2009 : 3/1000j. ; 75ème percentile : 4.9/1000j.

6.2/1000j

4.5/1000j

D.I.U. Hygiène



0

10

20

30

40

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Inci

denc

e (/1

000

j.) Rea 1 Rea 2

Réseau National REA 2009 : 5.0/1000j. ; 75ème percentile : 8.1/1000j.

0.9/1000j

3.6/1000 j

Colonisations de CVC (hors SG et KT dialyse) 1995 - 2010

3

D.I.U. Hygiène

Bactériémies liées aux CVC, 1995 - 2010



0

2

4

6

8

1995

1996

1997

1998

1999

920

0020

0120

0220

0320

0420

0520

0620

0720

0820

0920

10

Inci

denc

e (/1

000

j.) Rea 1 Rea 2 Rea 3

1.0/1000j

0.6/1000j

D.I.U. Hygiène


ü méthodologie standardisée et validée

ü comparaison inter service possible

ü application informatique mise à disposition

ü rapport automatiséü valorisation calcul indicateur

Intégrer un réseau de surveillance : intérêt ???

ü surveillance continue

ü ì de la charge de travail(plus de critères à relever, saisie)

ü nécessité d’adapter certaines pratiques de diagnostic : ìcoût

ü envoi trimestriel des données

ü doit s’inscrire dans la durée : comparaison dans le temps

D.I.U. Hygiène

Gestion des dispositifs intra vasculaires en réanimation (exemple de grille de recueil du réseau REA SUD EST 2009)

Données « patient »

D.I.U. Hygiène


Données procédures

D.I.U. Hygiène


Données infections

D.I.U. Hygiène


Modules optionnel CVC

4

D.I.U. Hygiène

A Bichat : prise en charge de patient immunodéprimé par VIH très fréquente

Une étude en 1992 montrait :- durée moyenne CVP ì chez Pat. VIH+: 4.5 j. (vs 3.4 j. Pat. VIH-)- taux de colonisation élevé (env. 24%) non associé au statut VIH- absence de corrélation entre signes locaux et risque de

colonisation

La tendance : durée de perfusion prolongée- éviter de repiquer les patients - capital veineux limité

- diminuer le risque AES- éviter le recours à la voie centrale (risque +++)

L’origine de la démarche

GESTION DU RISQUE INFECTIEUX LIE AUX CVP : évaluation du risque,des pratiques et indicateur de suivi des actions

D.I.U. Hygiène

Procédure invasive la plus fréquente (≈ 25 millions CVP posés/an)

Risque infectieuxü méconnu ou banaliséü pas de recommandations nationales de préventionü peu de données dans la littérature

Porte d’entrée des bactériémies : CVP rarement évoqué par le clinicien

Conséquences parfois graves : endocardites …

Relatif désintérêt pour l’infection de CVP / CVC- CVP : 1 Bact./1000 j-cathéter ; 5 à 15% des Bactériémies- CVC : 2-5 Bact./1000 j-cathéter ; 10 à 15% des Bactériémies

Le contexte en 1996


D.I.U. Hygiène

CCLIN Nord2001

ENP France2006

Bichat 2001

Bichat 2006

Nbre HôpitauxNbre de patients

39989 135

2 337358 467 997 748

Procédures CS*Cathéter périphériqueCathéter centralSonde urinaire (< 7j.)

17.8%5.1%9.7%

16.4%4.7%6.2%

21.8%5.1%19.7%

31.8%7.5%7.3%

Chirurgie (dans les 30j) ? 21.3% 23.2% 32.5%

*Enquête de prévalence*Le jour de l’enquête

Fréquence de la procédure CVP


D.I.U. Hygiène

Entre 1996 et 1999

Hôpital universitaire de 950 lits d’aiguës

Axes de travail :ü Audit des pratiques : pose et entretien des CVP

ü Enquête par questionnaire auprès du personnel infirmier

ü Incidence et facteurs de risque de colonisation : culture du cathéter àl’ablation

ü Enquêtes de prévalence sur la durée de maintien des CVP

ü Rétro-information des données recueillies et actions de formation

Les différents axes d’évaluation


D.I.U. Hygiène

Evaluation des pratiques (pose et entretien)

2 périodes d’évaluation

Jan-Fev 96 : 4 services de médecines infectieuses

Mai-Juin 96 : 2 services (cardiologie / pneumologie)

1 semaine d’observation /service (env. 6-7 h/jour)

Préparation de l’enquête : env. 3 semaines

ü documentation : recherche bibliographiqueü élaboration des grilles d’observationü référentiel : recommandations CCLIN Paris Nord 1994ü information des services

Analyse des résultats et restitution : env. 3 semaines

Durée évaluation1 ETP

Env. 6 semaines


D.I.U. Hygiène

Données recueillies à la pose du CVPü site de poseü type de cathéter utiliséü détersion cutanée ü antisepsie cutanée : produit utilisé et duréeü lavage des mains et port de gantü type de pansementü notification date de pose sur pansementü date et motif d’ablation

Données recueillies lors de l’entretien de la ligneü utilisation de compresses + antiseptique (déconnexions,

manip. robinet …)ü préparation des lignes …



5

D.I.U. Hygiène

Autres types d’enquête

Evaluation des connaissances (pose et entretien)

ü période de Mai-Juin 96 : 2 semaines

ü ensembles des services de l’hôpital

ü enquête par questionnaire (pratiques déclaratives)

ü objectif : au moins 3 questionnaires (env. 30 unités)

Evaluation de la durée de maintien des CVPü 21 au 24 Mai 96 : tous les services (hors réa.)

ü 2 types d’enquêtes : - prévalence : patient présent le jour de l’étude avec CVP en place- rétrospectif : patient présent le jour de l’étude (dernier CVP posé inclus)

1 ETPEnv. 2 sem

1 ETP4 jours


D.I.U. Hygiène


ü 52 poses de CVP observé

ü 62 pour l’entretien des lignes veineuses

Evaluation des connaissances (pose et entretien)

ü 322 questionnaires distribués

ü 208 récupérés et évalués (taux de réponse : 64.5%)

Evaluation de la durée de maintien des CVP

ü prévalence : 169 CVP inclus

ü rétrospectif : 246 CVP inclus

Pratiques observées et déclarées : résultat 1

Durée totale1 ETP 8 mois


D.I.U. Hygiène

Pratique recommandée C-CLIN Paris Nord

Prat. observée (audit) 52 poses

Prat. rapportée (Quest. IDE)

208 quest. Lavage des mains - à la pose du CVP - avec savon antiseptique

44% 9%

64% 39%

Préparation cutanée - détersion de la peau - antisepsie cutanée

Jamais observée

Tjs réalisée

alcool 70° : 52% PVP : 48%

Durée > 1’ (11.5%)

Jamais rapportée

Tjs rapportée Molécule citée alcool 70° : 32% PVP/CHX : 42%

Pratiques observées et déclarées : résultats 2


D.I.U. Hygiène


Prat. observée (audit) 52 poses


208 quest. Port de gants stériles - à la pose du CVP

28%

gants non stériles

60%

81% gants non stériles 19% gants stériles

Protection du site (Pst) - Pst. occlusif stérile - réfection (toutes les 72 h.)

98%

Non systématique Si souillé/décollé

95%

48 h. : 24% 72 h. : 17%

décollé/souillé : 17%



D.I.U. Hygiène


Prat. observée (audit)


Changement des CVP - présence de signes locaux ou CVP obstrué - toutes les 72 h.

Durée moy. : 3 ± 2 j. Durée > 3 j. : 30%*

28%

24%

Manip. tubulures - Chgt toutes les 72 h. - ouverture de la ligne (en stérile)

27%

48-72 h

(voir 24 h.). /

* Cumul des deux enquêtes rétrospectives et prévalence



D.I.U. Hygiène

28

48

0

39

58

54

9

44

0 20 40 60 80 100

Port de gants

Antisepsie par PVPI

Détersion cutanée

Lavage de mains

Taux d'observance

Hôp. AP-HP 2000BCB 1996

Savon antiseptique : 9%

Antisepsie : 100%, > 1 min. : 11%

Toujours non stériles

Principaux résultats de l’audit de pose des CVP en 1996

60% des IDE interrogées déclaraient ne pas connaître l’existence de recommandations écrites


6

D.I.U. Hygiène

18,3

8,3

0

10

20

30

1996 1999 2000 2002

CVP > 3 j.

CVP > 5 j.1693.0

Durée de maintien des CVP en 1996 : enquête de prévalence

Enquête rétrospective : 246 CVP, durée moyenne identique

Durée moyenne : 3 jours (1 – 11 jours)


D.I.U. Hygiène

Enquête prospective : 4 services de médecines infectieuses

Septembre – Décembre 1996

Durant 3 mois : ü mise en culture des CVP retirésü technique semi-quantitative Brun Buissonü définition : CSHPF (juin 1992)ü à la pose : statut VIH (CD4/PNN)ü à l’ablation : motif, et recherche de signes cliniques, traitement

antibiotiques

Préparation : env. 2 semaines

Analyse des résultats : env. 2 semaines

Etude d’incidence de la colonisation et des facteurs de risque


D.I.U. Hygiène

Fréquence RR (IC95%) P§ 1996 (313 CVP, taux de col. = 16%, bactériémie : < 1/1000 j.)

- Durée > 3 j. 29% 2.11 (1.31-3.41) 0.002- Pose hors du service 21% 2.57 (1.60-4.15) 0.0001- ATB i.v. (effet protecteur) 66% 0.59 (0.35-0.93) 0.02

§ 1999 (302 CVP, taux de col.= 11%, bactériémie : < 1/1000 j.)- Durée > 3 j. 19% 3.16 (1.67-5.99) 0.0003- Pose hors du service 26% 1.40 (0.70-2.75) NS- ATB i.v. 61% 0.61 (0.32-1.16) NS

Facteurs de risque de colonisation

Autres points marquants- signes cliniques peu prédictifs et spécifiques de la colonisation- rougeur = seul signe le plus souvent associé à la colonisation ; p = 0.06


Figure 1. Taux de colonisation des CVP en fonction de la durée de cathétérisme

0

10

20

30

40

1 2 3 4 5 6 >6

Jours

Taux

de

colo

nisa

tion

Enquête 1996Enquête 1999


D.I.U. Hygiène

Depuis 2000 : audit institué sur la durée de maintien

Action ciblée sur un des facteurs de risque principaux

Données recueillies :ü date, heure et service de pose (dossier de soins)ü au site d’insertion : fixation du CVP, pansement (type,

adhérence), inscription de la date de poseü pratiques déclarées (2 IDE/service) : antisepsie cutanée et détersion

Un des indicateurs de qualité en hygiène (conférence budgétaire annuelle)

Peu chronophage :ü enquête 1 jour donné : hôpital entierü 10 à 15 auditeurs externes formés

Méthode (1)


D.I.U. Hygiène

Nombre de CVP > 3j.

Bactériémies à point de départ CVP

Tableau de bord des indicateurs de qualité en hygiène


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D.I.U. Hygiène

Modifications des pratiques pour améliorer l’observance des

recommandations :

ü 1999 : inscription date de pose (pansement)

ü 2000 : introduction des SHA (désinfection des mains)

ü 2002 : introduction de la Betadine® alcoolique

Surveillance des bactériémies nosocomiales depuis 2002 : ü évaluations des portes d’entrée avec référent médical

ü interventions ciblées si bactériémies sur CVP

Méthodes (2)


D.I.U. Hygiène

Avant 2002 : surveillance à partir du laboratoire selon protocole CCLIN Paris Nord (tous les deux ans, durant trois mois)

A partir de 2002 :§ surveillance continue annuelle, porte d’entrée évaluée avec référent médical

§ 2003 : 2 nouveaux critères relevés « hémoculture significative » et « antibiothérapie

§ 2004 : introduction de l’indice de Mac Cabe

§ Janvier 2005 à juin 2006 : évaluation de « l’évitabilité » par enquête auprès d’un clinicien§ selon échelle « CCECQA » :

ü 1,2 : certainement ou probablement « évitables » , ü 3,4 : « évitabilité » incertaine, ü 5,6 : certainement ou probablement « non évitables »

§ critères utilisés pour coder l’évitabilité :§ porte d’entrée retrouvée, § lien avec le soin : procédure invasive (CVC, CVP, SU), prise en charge (ATB, réfection d’un pansement …)§ facteurs de risque patient…

§ Puis validation finale par discussion contradictoire

Surveillance des bactériémies (BSN) : méthodologie (1)


C. Bonnal, S. Diamantis et al. SFFH 2010

D.I.U. Hygiène

§ juillet 2006 : seules les bactériémies significatives nosocomiales sont suivies

§ janvier 2006 : surveillance des infections sur KT de Canaud en hémodialyse par mesure du nombre de jours cathéter/an

§ janvier 2008 : évaluation de l’antibiothérapieü antibiothérapie « adaptée » : en adéquation avec les

recommandations en usage sur l’hôpital, en fonction des données cliniques et microbiologiques disponible le jour du rendu de l’examen direct

ü antibiothérapie « efficace » : au moins un antibiotique prescrit est actif sur l’antibiogramme de la bactérie isolée (a posteriori)

Surveillance des bactériémies (BSN) : méthodologie (2)


C. Bonnal, S. Diamantis et al. SFFH 2010 D.I.U. Hygiène

18,3

14,6 14,5

19,6

13,4 12,9

6,5

10,7

7,28,3

45,3

9,5

4,51,9 1,5 2,1 1,8

0

10

20

30

1996 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2008

% de CVP > 3 j.% de CVP > 5 j.

169 151 131 168 157 155 135 140 1653.0* 1.9* 1.9* 2.2 1.7* 1.5* 1.4* 1.5* 1.4*

*Durée moyenne de cathétérisme en jours

Résultat 1 : durée de maintien des CVP (hors réanimation)


D.I.U. Hygiène

Résultats 2 : pratique au site de pose (hors réanimation)

99 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2008

CVP inclus 151 135 143 169 154 144 152 196

Fixation CVP (sous Pst) 64 64% 55% 64% 67% 80% 79% 87%

Protection Site posePst.conformeAdhérence

99%99%

91%75%

/69%

96%80%

98%89%

99%84%

94%90%

96%92%

Date pose inscrite (Pst) 3% 17% 19% 28% 51% 45% 49% 65%


D.I.U. Hygiène

Résultats 3 : pratiques déclarées à la pose (hors réanimation)

2004(126 pers.)

2005(89 pers.)

2006(111 pers.)

2008(137 pers.)

Antisepsie cutanéeAlcool Bétadine alcoolique Bétadine dermiqueHibitane champAutre

13.4%64.0%18.0%4.0%

7.8%74.0%13.5%3.3%

9.0%68.4%18.0%1.8%

3.1%82.8%11.7%0.8%1.6%

Détersion cutanéeJamaisParfoisToujours

38.2%24.7%36.0%

36.0%28.0%36.0%

45.2%8.0%46.8%


8

D.I.U. Hygiène

Résultats 4 : surveillance des bactériémies


2002 n= 477

2003 n= 561

2004 n= 611

2005 n=557

2006

2007

2008

2009

Nosocomiales 222 (46%)

224 (40%)

253 (41%)

236 (42%)

317 262 248 281

Incidence /1000 JH

0.75 0.76 0.93 0.97 1.21 0.97 0.91 1.06

Taux d’incidence des bactériémies

L’incidence des bactériémies nosocomiales est variable sans qu’il y ait d’explications claires hormis la fermeture du SLD en 2006

C. Bonnal, S. Diamantis et al. SFFH 2010 D.I.U. Hygiène

Résultats 5 : porte d’entrée des bactériémies


Portes d’entrée (PE)

2002 (n=219)

2003 (n=226)

2004 (n=253)

2005 (n=236)

2006 (n=317)

2007 (n=262)

2008 (n=249)

2009 (n=281)

Site op.* 34 37 51 28 45 28 37 44 Urinaire 31 33 47 40 57 41 46 44 Pulmonaire 19 17 26 15 36 16 30 29 Abdominal 32 29 25 40 35 27 27 31 CVC 29 14 21 22 27 26 25 20 CVP 23 15 15 10 10 6 6 5 CI** 7 14 9 7 12 16 15 17 Autres KT ND ND ND ND 3 2 2 1 Cutané 10 17 11 11 17 11 11 15 Autres 34 50 48 63 75 89 50 75

*Site opératoire, Cathéter veineux central, Cathéter veineux périphérique, **Chambre implantable

§ principales portes d’entrée des BSN : site opératoire, urines et cathéters§ BSN à point de départ CVC : 69/184 (38%) surviennent chez des patients de réanimation

et 43/184 (23%) chez des patients de néphrologie

§ BSN à point de départ cathéter veineux périphérique : 23 à 5 par an sous l’effet conjoint de la surveillance et d’un audit annuel sur le CVP


D.I.U. Hygiène

Résultats 6 : surveillance des bactériémies


2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Bact. significativesBact. nosocomiales

477222

561224

611253

557235

392214

284262

360248

432281

Porte d’entrée CVP 23 15 14 10 8 6 6 5

Germes en causeS. aureusS. coag. neg.EntérobactériesAutres BGNP. aeruginosaAutres

1353211

363

3

814

1

532

1

512

1

2

21

1

2111

5

D.I.U. Hygiène

GESTION DU RISQUE INFECTIEUX LIE AUX CVP : évaluation du risque, des pratiques et indicateur de suivi des actions

De janvier 2005 à juin 2006, l’évitabilité a été étudiée sur 378 BSN dont 221 avec porte d’entrée retrouvée et liés aux soins

KT Urines Site Op.

Poumon Abdo- minale

Cutanée Autres Total

Nombre évaluées 73 49 45 21 16 10 7 221 Evitables 48 9 6 1 1 3 0 68 Evitab.incertaine 23 27 27 14 2 4 2 99 Non évitables 2 13 12 6 13 3 5 54

§ 68/378 bactériémies sont évaluées comme étant certainement ou probablement « évitables »,

ü 48 sont liées à un cathéter (71%), ü 17/68 surviennent chez des patients Mac Cabe = 0

§ 99/378 des BSN (26%) sont difficiles à évaluer (évitabilité « incertaine »)§ 211/378 des BSN (56%) sont évaluées comme étant « non évitables » ou sans porte d’entrée retrouvée ou non liées au soin

Résultats 7 : évitabilité des bactériémies


D.I.U. Hygiène

La démarche répond à la définition d’une EPPü analyse de la pratique professionnelleü en référence à des recommandationsü selon une méthode validée (HAS)

Elle comprendü la mise en œuvre d’actions d’améliorationsü un plan de suivi des actions entreprises : évaluation annuelle

et mise en place d’indicateur

Le choix du thème est justifiéü gestes de soin très fréquent

ü pratiques qui concernent tous les secteurs et plusieurs catégories professionnelles

ü facteurs de risque de survenue de l’infection connus :- qualité de la pose- qualité de la manipulation et de l’entretien

ü possibilité d’améliorer les pratiques : formation, réactualisation de protocole, réflexion sur l’antisepsie, traçabilité

ü majorité d’infections évitables par l’application des mesures préventives

Gestion du risque infectieux et EPP


Validation par l’HAS en 2007 comme EPP médicale

D.I.U. Hygiène

La démarche est prolongée (début en 1996) : impact tardif

L’enquête de prévalence annuelle :ü outil de recueil de donnée simpleü lors de l’enquête : échanges et sensibilisation dans les services

Autres éléments déterminants :ü information large dans l’hôpital (IFSI, …)ü adaptation des mesures préventivesü restitutions des résultats : analyse globale et par serviceü utilisation de la durée de pose comme indicateur de qualitéü courrier personnalisé pour chaque bactériémie sur CVP (2002)

insister sur d’autres points critiquesü préparation cutanée : détersion et antisepsieü importance de la traçabilité : changement des CVP à 3 jours

Conclusion (1)

GESTION DU RISQUE INFECTIEUX LIE AUX CVP : évaluation durisque, des pratiques et indicateur de suivi des actions

9

D.I.U. Hygiène

Surveillance des bactériémies§ outil complémentaire aux évaluations de pratiques§ permet de cibler les actions à entreprendre§ outil efficace pour la mise en œuvre d’une politique d’hygiène et de bon usage

des antibiotiques§ Intérêt du dialogue hebdomadaire avec les médecins référents pour les

impliquer dans la démarche de réflexion sur la qualité des soins

Démarche à poursuivre : enquête nationale CVP 2009 / 2010

Conclusion (2)

GESTION DU RISQUE INFECTIEUX LIE AUX CVP : évaluation durisque, des pratiques et indicateur de suivi des actions

D.I.U. Hygiène

AUDIT NATIONAL SUR LA POSE ET L’ENTRETIEN DES CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES

Contexte local Bichat Cl. Bernard Contexte National

Programme de gestion du risqueinfectieux en place depuis 1996(1) mesure et analyse du risque et évaluations

des pratiques(2) diffusion de nouvelles recommandations(3) mise en place d’outils d’évaluation (audit

annuel, surveillance des bactériémies), etd’indicateur de pratiques

• Impact positif du programme- diminution des bactériémies

(23 en 2002 6 en 2007/2008)

- amélioration des pratiques à la pose

- réduction de la durée de maintien des CVP(CVP >3j = 18% en 96 7% en 2008)

Exigence réglementaire d’évaluer lespratiques (HAS, SFHH, PILS 2005-2008)

Dispositifs intravasculaires : priorité du PILS 2009-2012- réduction de 50% au plan national des BSN à

point de départ cathéter- au plan local : 100% des établissements ont

(1) un protocole de gestion des CVP qui fait l’objet d’évaluation régulière

(2) mise en place des outils d’évaluation des pratiques

• Pas/peu de données au plan national

• Recommandations spécifiques récentes 2005

• Demande du terrain d’outils d’évaluation

D.I.U. Hygiène

PREVENTION DES INFECTIONS SUR CVP : le point sur les recommandations

v CTIN 1999 : 100 recommandations pour lasurveillance et la prévention des IN : extrapolationdes mesures de prévention CVC au CVP

v CDC, MMWR 2002 : recommandationsspécifiques CVP USA

v HAS/SFHH 2005 : recommandations spécifiquespour le CVP (consensus d’expert et notion deniveau de preuve) ; www.sfhh.net

v HAS/SFHH 2007 : critères de qualité pourl’évaluation et l’amélioration des pratiquesprofessionnelles (pose et entretien des CVP) ;www.sfhh.net

Evolution des recommandations

D.I.U. Hygiène


Choix du matériel§ utiliser des matériels de sécurité A*§ cathéter en polyuréthane ou polymères fluorés ; dispositifs épicrâniens en acier

inoxydable B1

Mesures de prévention avant insertion du CVP§ pas de mesures particulières concernant la tenue de l’opérateur D3§ site de pose à la partie distale du membre supérieur B1

§ détersion du site d’insertion (savon antiseptique même famille /savon doux) B2/B3

§ traitement hygiénique des mains (lavage antiseptique ou PHA) A1

§ port de gants lors de la pose (prévention AES) A*§ gants stériles en cas de contact du site d’insertion après antisepsie B3

§ Antisepsie de la peau (en respectant les durées d’action) A1(privilégier les solutions alcooliques)

§ Protection du site de pose B1/B3(pansement stérile, transparent semi-perméable en polyuréthane)

§ Traçabilité de la pose dans le dossier (date de pose, site de pose, …) B3

Synthèse des recommandations SFHH 2005 (adulte)

*réglementaire

D.I.U. Hygiène


Mesures de prévention après la pose

§ retirer le CVP dès que celui ci n’est plus utile A3

§ surveiller le site d’insertion (1/jour) A3

§ changement systématique du CVP toutes les 96 heures B2

§ ablation systématique du CVP (signes locaux et/ou généraux) A1

§ traitement hygiénique des mains (lavage antiseptique ou PHA)- avant de refaire un pansement A3- avant de manipuler le CVP, la ligne de perfusion (robinet, tubulure) B2

§ changer le pansement chaque fois qu’il est décollé ou souillé B2

§ désinfecter les embouts, robinets avant manipulation B2

§ changer les tubulures : toutes les 96 h, 24 h si lipides/sang B3/B1

Mesures d’ordre général

§ Elaborer un protocole écrit (pose, entretien, surveillance, ablation) A2§ Elaborer un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux B2§ Evaluer régulièrement les pratiques des professionnels B3

Synthèse des recommandations SFHH 2005 (adulte)

D.I.U. Hygiène

Enquête réalisée au cours du 1er semestre 201045 services inclus : 40 (80%) ont participé aux 3 volets d’enquête

Données générales

AUDIT NATIONAL SUR LA POSE ET L’ENTRETIEN DES CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES : données Bichat-Cl. Bernard

Audit documentaireProtocole de soin établissement et service

Audit des pratiquesPose / manipulation

Traçabilité des actesDurée de maintien CVP

Inclusion 45 services* 42 services* 42 services*

Type d’évaluation

Enquête de prévalence 1 jour donnéeauditeur externe

Auto-évaluation1 questionnaire documenté par l’opérateur après réalisation du geste4 semaines d’enquête

Enquête de prévalence 1 jour donnéeauditeur externe

Observations 45 protocoles services évalués

1002 gestes évaluésPoses CVP : 488Manipulations lignes veineuses : 514

218 CVP évalués776 patients présents207 porteurs de CVP (27%)

*Pour les unités d’hospitalisations, service = unité géographique d’une même discipline ou de différentes disciplines (exemple : aile mixte du 9ème ouest = un service)Pour les spécialités sans lits d’hospitalisation avec poses de CVP, service = secteur d’activité (exemple : département d’anesthésie)

10

EVALUATION DES PRATIQUES : AUDIT vs AUTOEVALUATION ????

Avantages InconvénientsObservation Pratiques réelles (fiable)

Réponse immédiateRestitution immédiate, collective +/- individuelleExhaustifContact humain

Effet HawthorneNombre faible d’auditésAuditeurs formés, disponiblesChronophageRemise en cause personnelleExtrapolation à partir de quelques observations

Auto-évaluation Mise en œuvre facileRelaisNombre d’audités ++Anonymat

Données manquantesErreurs remplissageObjectivité ??Relance remplissageRetour des données

Le choix tient compte des objectifs, des moyens humains et matériels disponibles


D. Verjat CCLIN Paris Nord

D.I.U. Hygiène

53

96

58

46

61

93

48,5

92

88

22,5

81

98

0 20 40 60 80 100

Séchage spontané

Compresses stériles

Antisepsie (Adulte)

Détersion cutanée (Adulte)

HDM avec PHA

Hygiène des mains

Taux d'observance

BCB 2010

Données Nationales

AUDIT NATIONAL SUR LA POSE ET L’ENTRETIEN DES CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES : données Bichat-Cl.Bernard

nettoyage savon : 29%

PVPi ou CHX alcoolique

Evaluation à la pose du CVP : 488 gestes (476 adultes ; 12 enfants)

Pratiques lors de la préparation cutanée

sans attente : 43% ; tamponnement compresse : 8.5%

Procédure utilisée

4 temps 2 temps 1 temps Autres / NR

Bichat-Cl Bernard 22% 1% 71% 6%

Données Nationales (GREPHH)

46% 20% 27% 7%

D.I.U. Hygiène

AUDIT NATIONAL SUR LA POSE ET L’ENTRETIEN DES CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES : données Bichat-Cl.Bernard

Durée de maintien chez l’adulte

Bichat-Cl. Bernard Donnée Nationales GREPHH

5%

2%

1%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

5 à 7 jours 8 à 15 jours > 15 jours

Durée < 4j. : 93%(calcul sur 201 CVP)

Durée < 4j. : 92%

Répartition CVP durée > 4j.

6%

1%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

5 à 7 jours 8 à 15 jours

Répartition CVP durée > 4j.

D.I.U. Hygiène

Durée de maintien des CVP (hors réanimation)

59

18,3

14,6 14,5

19,6

13,4 12,9

6,5

10,7

7,2

13

8,3

45,3

9,5

4,5

1,9 1,5 2,1 1,8

5

0

10

20

30

1996 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2008 2009

% de CVP > 3 j.% de CVP > 5 j.

169* 151 131 168 157 155 135 140 165 167

*Nombre de CVP inclus

EVOLUTION DE LA DUREE DE MAINTIEN DES CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES à Bichat-Cl.Bernard de 1996 à 2009

Inscription de la date de pose sur pansement3%

(1999)47% (2009)

65%(2008)

D.I.U. Hygiène

Portes d’entrée (PE)

2002 (n=219

)

2003 (n=226)

2004 (n=253)

2005 (n=236)

2006 (n=317)

2007 (n=262)

2008 (n=249)

2009 (n=281)

2010 (n=244)

Site op.* 34 37 51 28 45 28 37 44 46 Urinaire 31 33 47 40 57 41 46 44 40 Pulmonaire 19 17 26 15 36 16 30 29 28 Abdominal 32 29 25 40 35 27 27 31 23 CVC§ 29 14 21 22 27 26 25 20 16 CVP° 23 15 15 10 10 6 6 5 10 CI** 7 14 9 7 12 16 15 17 12 Autres KT ND ND ND ND 3 2 2 1 4 Cutané 10 17 11 11 17 11 11 15 8 Autres 34 50 48 63 75 89 50 75 57

• La répartition des portes d’entrée est relativement stable en 2010 • Les sites opératoires infectés constitue la cause la plus fréquente de bactériémie en 2010 suivi par les infections urinaires et les pneumopathies

• Si on regroupe les cathéters (CVP, CVC, Kart, PAC), ils sont la deuxième cause de bactériémie après les ISO (n=42)

*Site opératoire, §Cathéter veineux central, °Cathéter veineux périphérique, **Chambre implantable


Résultats 8 : bactériémies 2002 - 2010

11

D.I.U. Hygiène

Conclusion générale

AUDIT NATIONAL SUR LA POSE ET L’ENTRETIEN DES CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES

Points forts- forte participation des équipes et implicationdes cadres- existence d’un protocole établissement- accessibilité du protocole dans les services- hygiène des mains par friction- utilisation d’un antiseptique alcoolique

Axes de travail- préparation cutanée : détersion- manipulation ligne/robinet- traçabilité dossiers de soins de la pose et dela surveillance clinique

- % de CVP > 5 j- inscription date de pose sur pansement

Maintenir la vigilance et la sensibilisation des équipes sur un risque largement évitable

& en 2009 des BSN sur CVP !

Critères Qualité évalués Toute méthode Observation Sens Autoévaluation p

Méthode d’évaluation 36% 64%

Détersion de la peau 46% 39,9% < 50,2% < 0,01

Utilisation d’un antiseptique alcoolique pour l’antisepsie

71% 75,9% > 68,1% < 0,01

Désinfection des mains avant insertion 68% 47,1% < 81,2% < 0,01

Port de gants pour l’insertion 63% 60,3% < 65,0% < 0,01

Elimination immédiate du mandrin dans un conteneur à OPTC à proximité

76% 68,5% < 81,2% < 0,01

Désinfection du site d’injection lors des manipulations de ligne veineuse

61% 57,6% < 62,4% < 0,01


Données issues de l’audit national CVP 2009 -2010. D. Verjat et al.

Gestion des dispositifs intra vasculaires au CHU Bichat ... · - absence de corrélation entre...

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