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MENINGITIS BACTERIANA AGUDACARLOS F. DURN MNDEZ

INFECCIONES AGUDAS DEL SNC:

Meningitis Bacteriana agudaMeningitis viralEncefalitisInfecciones focales (abscesos enceflicos, empiema subdural, tromboflebitis infecciosa)MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

DEFINICIN: Es una infeccin supurativa del espacio subaracnoideo con inflamacin de las meninges que recubren el cerebro y la medula espinal, con un tiempo de evolucin menor a 4 semanas.

CLNICA: cefalea, fiebre, nauseas y vomito, y signos de meningismo asociados a pleocitocis en el liquido cefalorraqudeo (Kerning y brudzinski ausentes o disminuidos en extremos de la vida), disminucion del estado de conciencia, convulsiones y aumento de la PIC

EPIDEMIOLOGIAIncidencia estimada de 2-5 por 100.000 habitantes en el mundo occidental, y puede ser hasta 10 veces mayor en los pases en desarrollo. Causa aproximadamente el 0.6% de muertes al rededor del mundo Deja secuelas neurolgicas permanentes en el 30-50% de los sobrevivientes AGENTES ETIOLOGICOSS pneumoniae: (~50%) mortalidad cercana al 20% a pesar de antibiticos. Factores de riesgo. VACUNACIN.

N. meningitidis: (~25%) EPIDEMIAS RECURRENTES, incidencia disminuy por vacunacin (serogrupo B??, Pases en desarrollo). Aparicin de petequias o zonas purpricas orientacin Dx . Colonizacin nasofaringea, deficiencias del complemento (?)

L. monocytogenes (~10%) principalmente en extremos de la vida, embarazadas e inmunodeficientes. Contagio por consumo de alimentos. Mortalidad del 15-29%.

H. influenzae ( 50 aosBacilos entricos gram negativosListeria monocytogenesH. influenzaeNeurociruga Bacilos Gram negativos Staphylococcus aureus y epidermidisDerivacin VP Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativosInmunocomprometidosStreptococcus pneumoniaeBacilos entricos gram negativosListeria monocytogenesPseudomonas aeruginosaMeningitis nosocomialesStaphylococcus aureus y albus, meticilinoresistentesBacilos Gram negativosTabla 1. Bacterias ms frecuentes causantes de meningitis. Realizada con los datos extrados de (2) y (3).FISIOPATOLOGIA

CARACTERISTICAS CLNICASLa triada clsica ( fiebre, rigidez de nuca y alteracin del estado mental) presente en solo el 44% a 75% de los pacientes, pero al menos el 95% tiene 2 de los 4 sntomas principales (Fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteracin del estado mental). La ausencia de signos menngeos no descartan el diagnostico.

Parlisis de los pares craneales (III, IV, VI y VII) ocurre en el 10 a 20% de los casos.

Pueden ocurrir convulsiones hasta en el 30% de los pacientes por inflamacin del tejido cerebral y trombosis de los vasos sanguneos.

Con la progresin de la enfermedad se producen signos de hipertensin endocraneana como coma, hipertensin, bradicardia y respiracin irregular (REFLEJO DE CUSHING), parlisis del III nervio craneal, papiledema, pupilas dilatadas y poco reactivas.DIAGNSTICOSe basa en la sospecha clnica y se confirma con los exmenes de laboratorio, el principal de ellos es la puncin lumbar. Citoqumico del LCRNormalMeningitis BacterianaAspectoClaroApariencia turbia (GB,GR, protenas y/o bacterias)Numero de clulas50% linfocitos o monocitos)Glucosa>60 mg/dl o>50-75% de la glucosa sanguneaGlucosa 97%, Precisin 60 aos, inmunodeficientesson los siguientes : edad > 60 aos, historia de enfermedad del SNC (masas, ECV o infeccin focal), dficit neurolgico focal (pupilas dilatadas no reactivas, anormalidades en los movimientos oculares, anormalidades en los campos visuales, parlisis de la mirada, o paresia/parlisis de algn miembro), convulsin de recin inicio (menos de 1 semana), papiledema (inclusive la ausencia de pulsaciones venosas), nivel de conciencia anormal, e inmunocomprometidos (VIH, terapia inmunosupresora, trasplantados. 14TRATAMIENTOSi hay sospecha de meningitis bacteriana obtener inmediatamete sangre para cultivo e iniciar AB empiricos EN LA PRIMERA HORA desde la llegada del pcte.Si por la presentacin clnica se considera que se debe realizar una TAC antes de la puncin lumbar; se debe iniciar el tratamiento antimicrobiano y adyuvante antes de realizar la puncin lumbar y despus se enva el paciente a la TAC.TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPIRICOCARACTERISTICAS DEL PACIENTEMICROORGANISMOS MAS COMUNESANTIBIOTICOS EMPIRICOS DE ELECCIN2 a 50 aosStreptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidis.Vancomicina mas cefalosporina de 3ra generacin (cefotaxima o ceftriaxona), algunos expertos recomiendan agregar rifampicina si se va a utilizar dexametasona> 50 aosBacilos entricos gram negativosListeria monocytogenesH. influenzaeVancomicina mas cefalosporina de 3ra generacin (cefotaxima o ceftriaxona) mas ampicilinaNeurociruga Bacilos Gram negativos aerobios (Pseudomona aeruginosa) Staphylococcus aureus y epidermidis. Vancomicina mas cefepime, vancomicina mas ceftaxidime o vancomicina mas meropenemDerivacin VP Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativosVancomicina mas cefepime, vancomicina mas ceftaxidime o vancomicina mas meropenem

17PATOGENO AISLADOTERAPIA DE ELECCIONTERAPIA ALTERNATIVAStreptococcus pneumoniae MIC de la penicilina 2.0 mg/mLMIC de cefotaxima o ceftriaxona >1.0 mg/mLPenicilina G 24millones de unidades/dia repartidas c/4h, o Ampicilina 12gr dia repartidas c/4h.Cefalosporina de tercera generacin. Cefotaxima 8-12gr/da repartidos en dosis cada 4-6h. Ceftriaxona 4gr/da repartidos cada 12-24h.

Vancomicina 30-45mg/kg repartidos cada 8-12h; mas cefalosporina de tercera generacinVancomicina mas cefalosporina de tercera generacin. Considerar Rifampicina 600mg dia c/24hCefalosporina de tercera generacin o cloramfenicol 4-6gr/dia repartidos c/6h.Cefepime 6gr/dia repartidos c/8h (B-II) o meropenem 6gr/dia repartidos c/8h (B-II) Fluoroquinolona (B-II): Gatifloxacina o Moxifloxacina 400mg da (no hay datos de dosis ptima en meningitis bacteriana)Fluoroquinolona (B-II)Neisseria meningitidis MIC Penicilina50 hasta >1000Usualmente normalElevadas5025020Infeccin viral o fngica 10100Normal. Elevados en encefalitis herpticaElevadas 50200Leve disminucin 250Elevadas100100020 o normalHemorragia subaracnoideaLeve aumentoElevados: >500Elevadas 60200Normal Muy elevadaTraumaNormalLeve elevacinEntre 50150NormalPuede estar elevadaACV isqumicoNormal o leve elevacinNormalNormalNormalNormal (elevacin si hay mucho edema)Esclerosis mltipleNormal o leve elevacinNormalNormal o leve elevacinNormalNormal 818Carcinomatosis menngea10100NormalUsualmente elevadasNormal o