J. Isaac Peña

HOSPITAL DE NIÑOS “BACA ORTIZ”

Quito- ECUADOR

Mayo 2011

Meningitis: es un proceso inflamatorio agudo del SNC causado por microorganismos que afectan las leptomeninges

La meningitis refleja la inflamación del LCR en el espacio subaracnoideo y los ventrículos cerebrales

KAPLAN S., Epidemiology, clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in children. UpToDate 17.1

Un 80% de las MBA ocurren en la infancia, antes de los 10 años de edad

La tasa de mortalidad de una MBA no tratada es alrededor del 100%.

Aun con terapia adecuada, la mortalidad y morbilidad ocurren.

KAPLAN S., Epidemiology, clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in children. UpToDate 17.1

Dependen de la vía de infección y de los factores del huésped

ORGANISMO LUGAR DE ENTRADA

Neisseria meningitidis Nasofaringe

Streptococo neumoniae Nasofaringe o extensión directa a través del cráneo

Listeria monocitogenes Tracto GU, placenta

Estafilococo coagulasa (-) Piel

Estafilococo aureus Bacteremia, piel, cuerpo extraño

GRUPO ETÁREO MICROORGANISMO

> 1 mes < 3 meses EstreptococoGroup B (39%), Gram – (32%), S. pneumoniae (14%), N. meningitidis (12%)

> 3 meses < 3 años S. pneumoniae (45%), N. meningitidis (34%), SBh(11%), gram-(9%)

> 3 años < 10 años S. pneumoniae (47%), N. meningitidis (32%)

> 10 años < 19 años N. meningitidis (55 %)

NIGROVIC L., Children with bacterial meningitis presenting to the emergency department during the pneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med. 2008 Jun;15(6):522-8.

La MBA ocurre cuando los factores de virulencia del patógeno superan los mecanismos de defensa del huésped

Las bacterias que colonizan la nasofaringe pasan a través de la sangre o por soluciones de continuidad al SNC

Quagliarello V., Pathogenesis of bacterial meningitis. UpToDate 17.1

EDAD

Recién Nacido

Lactante

Mayor de 1año

PRESENTACIÓN

Progresivo

Fulminante

Indistinguible de sepsis

Inestabilidad en la temperatura ◦ A término: fiebre; Pre término: hipotermia

Hallazgos neurológicos ◦ Irritabilidad (60%), Letargia, Hipotonía

◦ Crisis convulsivas (20-50%)

Fontanela abombada, Signo de Mc Ewen

Otros: vómito, distrés respiratorio, diarrea

EDWARDS et al.,Clinical features and diagnosis of bacterial meningitis in the neonate. UpToDate 17.1

Fiebre/febrícula

Vómitos

Decaimiento

Rechazo de tomas

Irritabilidad

Quejido

Convulsiones

Kerning y Brudzinsky (8-10 meses)

Fernando Baquero-Artigao, Raquel Vecino López, Fernando del Castillo Martín. Meningitis Bacteriana. AEPED 2009

Fiebre que no cede con antipiréticos

Cefalea

Rigidez cervical

Signos de irritación meníngea ◦ Presentes en el 60-80% de niños

con MBA al momento de la admisión

Vómitos

Convulsiones

Fernando Baquero-Artigao, Raquel Vecino López, Fernando del Castillo Martín. Meningitis Bacteriana. AEPED 2009

Biometría Hemática

Punción Lumbar: ◦ Pleocitosis (>10céls/uL) con neutrófilos, Glucosa baja y

Proteínas elevadas

Tomografía Computarizada ◦ Coma

◦ Historia de hidrocefalia

◦ Historia reciente de trauma del SNC/neurocirugía

◦ Edema de papila

◦ Déficit neurológico focal

Fernando Baquero-Artigao, Raquel Vecino López, Fernando del Castillo Martín. Meningitis Bacteriana. AEPED 2009

Pleocitosis: Bacterial Meningitis Score (BMS)

◦ Regla de predicción clínica para niños con pleocitosis.

◦ Sensibilidad 98,3 Especificidad 61,5

◦ Clasifica a niños en muy bajo riesgo de MBA si carecen de todo lo siguiente:

NIGROVIC L., Clinical prediction rule for identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risk of bacterial meningitis. JAMA. 2007 Jan 3;297(1):52-60

1. Gram de LCR positivo

2. Contaje absoluto de nutrófilos de al menos 1000 céls/microL

3. Proteínas en LCR de al menos 80 mg/dL

4. Neutrofilia de al menos10,000 céls/microL

5. Historia de crisis convulsiva antes del tiempo de presentación

NIGROVIC L., Clinical prediction rule for identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risk of bacterial meningitis. JAMA. 2007 Jan 3;297(1):52-60

LCR normal

GRUPO ETÁREO PORCENTAJE

0-8 semanas 83

8 semanas – 24 meses 65

2 – 5 años 53

5 – 12 años 37

LEVY M., Diseases that mimic meningitis. Analysis of 650 lumbar punctures. Clin Pediatr (Phila). 1990 May;29(5):254-5, 258-61

RIGIDEZ NUCAL

Absceso retrofaríngeo

Osteomielitis cervical

Cuerpo extraño en

esófago

OTROS

Endocarditis Bacteriana

Empiema subdural

Tumor cerebral

La terapia empírica de MBA debe ser iniciada inmediatamente DESPUÉS de resultados de PL o después de realizar la PL

“Si el LCR es turbio, trate inmediatamente al niño con ATB” (OPS)

La ATB terapia no debe retardarse si existe una contraindicación/ imposibilidad de realizar PL

Agentes Bactericidas ◦ Cloranfenicol: bacteriostático gram(-) y bactericida: S.

pneumoniae, H. influenza, N. meningitidis

Concentración en el LCR ◦ Aumenta con la inflamación

◦ No dar tto IV

◦ ATB solo alcanzan 10-20% de la concentración en suero

FUENTE ANTIBIÓTICO

OPS 1.Cloranfenicol 25mg/kg IM/IV c/6h + Ampicilina 50mg/kg IM/IV c/6h 2. Cefotaxima 50mg/kg IM/IV c/6h

AEPED 1.Cefotaxima 200-300 mg/kg/día c/6-8 h 2.Ceftriaxona 100 mg/kg/día c/12-24h

IDSA 1. Vancomicina 60mg/kg/d IV q6h+ Cefotaxima 200-300mg/kg/d q6h /Ceftriaxona 100mg/kg/d q 12h

Los corticoides reducen significativamente la pérdida auditiva y las secuelas neurológicas, pero NO reduce la mortalidad

Brouwer MC , McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD004405. DOI:

10.1002/14651858.CD004405.pub3.

1. CSV

2. Frecuencia Respiratoria y tamaño de las pupilas cada 3h durante las primeras 24h, luego cada 6h

3. Medir el Perímetro Cefálico en niños < 18 meses

4. Administrar líquidos para satisfacer las necesidades diarias, riesgo de edema cerebral

5. COMPLICACIONES: Convulsiones, hipoglicemia

Consideraciones para repetir punción lumbar: 1. No mejoría después de 24-36h del inicio de la terapia

2. Meningitis causada por cepas resistentes de S. pneumoniae

3. Meningitis causada por bacilos gram –

4. Fiebre prolongada (>5días)

5. Meningitis recurrente

6. Paciente inmunocomprometido

Hipoacusia sensorineural en el 30% pneumococo

Dusenbery S., Washington Manual(TM) of Pediatrics, The, 1st Edition. Capítulo 18: Infectious diseases