Medizinisches Fachjournalinternationalem Hepatitis-Index 10 Gastrointestinale Infektionen...

Infektiologiejatros

Medizinisches Fachjournal

EUR 7,–Jahrgang 6 | 2012

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P.b.b. Verlagspostamt 1150 Wien GZ 09Z038186 M

WundmanagementLokaltherapie von WundinfektionenSeite 30

ID 3761; 10/2012Fachkurzinformation sowie weitere Informationen siehe Seite

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Was gibt es Neues im Bereich der antiretroviralen Therapie?

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Österreichische Gesellschaft fürInfektionskrankheiten und Tropenmedizin

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Zugelassen für komplizierte Haut- und Weichgewebeinfektion und ambulant erworbene Pneumonie

* Methicillin Resistenter Staphylococcus Aureus 1 Fachinformation Zinforo™ 2 Friedland H. et al. CANVAS 1 and 2, Antimicrob. Agents Chemother. 2012, 56(5): 2231

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ZINFORO™ reicht weiter 2

Effektive Monotherapie zum empirischen Einsatz bei komplizierten Haut- und Weichgewebeinfektionen• Bakterizid wirksam gegen gram und gram Erreger 1

• Effektiv gegen MRSA*, 1

• Schnelle Verbesserung der klinischen Symptomatik2

• Bewährte Verträglichkeit eines Cephalosporins 1

Innovatives Cephalosporin zur Monotherapie von ambulant erworbener Pneumonie• Wirksam gegen gram Erreger inkl. Streptococcus pneumoniae sowie gram Erreger 1

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EdIToRIAl

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

es gibt wieder ein neues Antibiotikum, und als Humanist weiß man, dass die Ausnahme die Regel bestätigt: Cefta-rolin, der erste Vertreter der Cephalosporine der fünften Generation ist das erste Betalaktamantibiotikum, das auch gegen Methicillin-resistente Staphylokokken wirkt. Als Zinforo® im Handel, ist es für die Therapie der Pneumokokkenpneumonie sowie schwerer Haut- und Weichteilinfektionen, inklusive MRSA-Infektionen, zu-gelassen. Detailliertere Informationen sind dem Artikel in diesem Heft zu entnehmen. Da Ceftarolin ein Betalak-tamantibiotikum ist, sollte es in Analogie zu anderen Be-talaktamen im Wesentlichen – auch in höherer Dosie-rung – gut verträglich sein. Die „richtige“ Dosierung ist derzeit auch der am meisten diskutierte Punkt, da dem Patienten gemäß Fachinformation zweimal täglich 600mg Zinforo® verabreicht werden sollen. Bei allen an-deren Cephalosporinen bewegt sich die Einzeldosis im Grammbereich.

Am 18. 11. 2012 fand der obligate Europäische Antibio-tikatag statt. Zu diesem Anlass gab es im BM für Ge-sundheit eine Veranstaltung, die sich dem Thema der „Antibiotic Stewardship“ widmete. Außerdem wurde der neue österreichische Resistenzbericht „AURES 2011“ präsentiert, der sowohl auf der Homepage des BMG als auch auf jener des nationalen Referenzzent-rums (www.referenzzentrum.at) zum Download bereit-stehen wird. Wir bringen in diesem Heft aktuelle High-lights des neuen AURES-Berichts.

Bemerkungen zur aktuellen Diskussion über den sinn-haften oder nicht gerechtfertigten Einsatz von Neurami-nidasehemmern bei Influenza sind einem weiteren Arti-kel in diesem Heft zu entnehmen. Oseltamivir im Nacht-kasterl ist zweifelsohne abzulehnen, und das enge thera-peutische Fenster ist zu berücksichtigen.

Mit der Berufung von Univ.-Prof. Dr. Silvia Knapp auf den Lehrstuhl für Infektionsbiologie an der Medizini-schen Universität Wien wurde der zunehmenden Bedeu-tung der Infektiologie in der Medizin Rechnung getragen

und österreichweit die Kompetenz in diesem For-schungsbereich neben der stark vertretenen klinischen Infektiologie auch in der translationalen Forschung ge-stärkt.

Bei der Jahrestagung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft in Dresden gab es heuer auch zwei österreichische Preisträ-ger: Dr. Heimo Lagler und Dr. Matthias Vossen. Univ.-Prof. Dr. Günter Weiss wurde als Vertreter Österreichs im Beirat der PEG wiederbestätigt, ich wurde zum Stell-vertreter der Sektion Antimikrobielle Chemotherapie so-wie zum Leiter der AG Endokarditis gewählt.

Prof. Weiss ist seit Kurzem auch Section Editor der Zeit-schrift „Infection“ und freut sich naturgemäß über zahl-reiche Manuskripte, die zur Publikation eingereicht wer-den. „Infection“ hat zurzeit einen Impact Factor von 2.659.

Interessante Entwicklungen gibt es auch auf dem Sektor des modernen Wundmanagements, weshalb als Auftakt einer losen Berichterstattung zu diesem Themenkreis die Zusammenfassung einer entsprechenden Fortbildung im Rahmen des Giftigen Dienstags dienen soll.

Ich hoffe, dass die letzte Ausgabe von JATROS Infektio-logie in diesem Jahr Ihr Interesse weckt und das eine oder andere Neue für Sie bereithält. Ich freue mich dar-auf, Sie bei einer unserer zahlreichen Aktivitäten im Na-men der ÖGIT begrüßen zu dürfen, und verbleibe

mit kollegialen Grüßen

Ihr

Univ.-Prof. Dr. Florian ThalhammerVizepräsident der ÖGIT

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HIV/aids

ICAAC 2012 Was gibt es Neues im Bereich der antiretroviralen Therapie? 6

Virushepatitis

Österreich belegt Rang 15 auf internationalem Hepatitis-Index 10

Gastrointestinale Infektionen

Clostridium difficile: Neues Antibiotikum zeigt positive Effekte auf Rezidiv- und Heilungsrate 12C. Wenisch, Wien

ÖGIM 2012 Virale Gastroenteritiden: Norovirusinfektion 13

ambulante Infektionen

ÖGIM 2012: Intravenöse Antibiotikatherapie nicht nur im Krankenhaus 14F. Thalhammer, Wien

ÖGIM 2012: Infektiöse Blutsauger 21

R. Krause, Graz

Hygiene-Monitor

Meningitis-Prophylaxe 18

Bereichskleidung 20


Impfmedizin:Impfnebenwirkungen: tatsächliche und geglaubte 22I. Mutz, St. Marein i. M.

Viruserkrankungen:Influenza und grippaler Infekt 24

Österreichischer Resistenzbericht:AURES 2011: die neuesten Trends 27P. Apfalter, Linz

Urologie:Konsensus „Akuter Harnwegsinfekt“ 28

Wundmanagement:Lokaltherapie von Wundinfektionen 30

Nebenwirkungen von Antiinfektiva:Dermatologische Toxizität: Definitionen & Diagnosen 32S. Wöhrl, Wien

Impressum

Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Stra-ße 8, 1150 Wien. Geschäftsführung: Dr. Bartosz Chłap MBA. Tel.: 01/876 79 56. Fax: DW 20. Chef redaktion: Mag. Thomas Schindl. E-Mail: [email protected]. Externer Redakteur: Dr. Norbert Hasenöhrl. Projektleitung: René Milich. Grafik: Daniel Dobernig. Lektorat: Mag. Andrea Crevato, DI Gerlinde Hinterhölzl, Mag. Sabine Wawerda. Druck: AV + Astoria Druckzentrum GmbH, 1032 Wien. Gerichtsstand: Wien.

Wissenschaftliche Beiräte

Univ.-Doz. Dr. P. Apfalter, Linz; Prim. Dr. C. Aspöck, St. Pölten; Univ.-Prof. Dr. H. Burg-mann, Wien; Univ.-Prof. DDr. A. Georgo poulos, Wien; Univ.-Prof. DDr. W. Graninger, Wien; OA Dr. O. Janata, Wien; Univ.-Prof. Dr. C. Lass-Flörl, Innsbruck; OA Dr. A. Lechner, Salzburg; Univ.-Prof. Dr. A. Lischka, Wien; Ao. Univ.-Prof. DDr. E. Marth, Graz; Univ.-Prof. Dr. I. Mutz, St. Marein i. M.; Univ.-Prof. Dr. M. Peck-Radosavljevic, Wien; Univ.-Prof. Dr. E. Presterl, Wien; Ass.-Prof. Dr. A. Rieger, Wien; Univ.-Prof. Dr. T. Staudinger, Wien; Ao. Univ.-Prof. Dr. F. Thal-hammer, Wien; Prim. Dr. N. Vetter, Wien; Ao. Univ.-Prof. Dr. G. Weiss, Innsbruck; Prim. Univ.-Doz. Dr. C. Wenisch, Wien; Univ.-Prof. Dr. W. H. Wernsdorfer, Wien; Univ.-Prof. Dr. B. Willinger, Wien.

Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.universimed.com. Jahresabo (4 Ausgaben): EUR 22,–; Einzelpreis 7,– EUR inkl. Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 1561-5243. Das Medium JATROS Infektiologie ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse sowie News. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Diese Beiträge fallen somit in den per-sönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Mit der Übergabe von Manuskripten und Bildern gehen sämtliche Nutzungsrechte in Print und Internet an Universimed über. Für unverlangt eingereichte Manuskripte und Bilder übernimmt Universimed keine Haftung. Hinweise: Für die Preisangaben sowie An gaben zu Diagnose und Therapie, ins be sondere Dosierungsanweisungen und Ap plika tionsformen, kann seitens der Redak tion keine Garantie/Haftung übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen (z.B. Austria-Codex) auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Geschützte Warenzeichen werden nicht in jedem Fall kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um ein nicht ge schütztes Produkt handelt. Mit der Einsendung eines Manuskriptes erklärt sich der Urheber/Einsender damit einverstanden, dass der entsprechende Bei trag ganz oder teilweise in allen Publikationsorganen von Univer simed publiziert werden kann. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Verviel fältigung – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Ge nehmigung. Die wiedergegebene Meinung deckt sich nicht in jedem Fall mit der Meinung des Herausgebers, sondern dient der Infor ma tion des Lesers.

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I. Holub, Wien

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ICAAC

Was gibt es Neues im Bereich der antiretroviralen Therapie? Aktuelle Leitlinien für die HIV-Therapie empfehlen Behandlungsregime auf Basis von nicht nu-kleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI), Proteaseinhibitoren (PI) mit Booster oder Integrase-Strangtransfer-Inhibitoren (INSTI).* Joel E. Gallant, MD, MPH, von der Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore, USA, stellte neuere Daten aus klinischen Vergleichsstudien zu initialen antiretroviralen Behandlungsregimen vor und diskutierte Fakto-ren, die zu Beginn einer antiretroviralen Therapie (ART) zu berücksichtigen sind.

Die Studien ECHO und THRIVE wa-ren ähnlich aufgebaut und verglichen bei nicht antiretroviral vorbehandelten HIV-1-infizierten Erwachsenen die NNRTI Rilpivirin (RPV) und Efavi-renz (EFV). In einer gepoolten Analyse der Daten dieser Studien war die Vi-russuppression unter RPV (25mg ein-mal täglich [QD]) und EFV (600mg QD) in Woche 96 vergleichbar (in bei-den Behandlungsarmen 78%). Unter RPV kam es häufiger zu virologischem Versagen, aber seltener zu Behand-lungsabbrüchen aufgrund von uner-wünschten Ereignissen als unter EFV (Cohen CJ et al, IAS 2011, Poster TULBPE032).

Der INSTI Raltegravir (RAL) wurde bei nicht vorbehandelten Patienten mit EFV verglichen. Die 5-jährige Phase-3-Studie STARTMRK zeigte die Nicht-unterlegenheit von RAL in Woche 48 und 96. Darüber hinaus wurde über ei-nen Beobachtungszeitraum von vier und fünf Jahren Überlegenheit gegen-über EFV nachgewiesen (71,0% vs. 61,3% in Woche 240 bei Patienten mit einer Viruslast <50 Kopien/ml; Diffe-renz: 9,7; 95% CI: 1,7–17,3; p<0,001), die im Wesentlichen auf einer höheren Rate von Behandlungsabbrüchen auf-grund von Nebenwirkungen im EFV-Arm beruhte (Rockstroh J et al, IAC 2012, Abstract LBPE19). RAL erzielt

eine schnellere Virussuppression, wo-bei die klinische Relevanz dieser Be-obachtung unklar ist. Wie auch bei den NNRTI sind Resistenzen nach einem Therapieversagen von RAL wahrscheinlicher als nach PI-basierten Behandlungsregimen mit Ritonavir als Booster (PI/r).

Unter der Bezeichnung Quad wurde eine Koformulierung des INSTI Elvite-gravir (EVG) mit dem Arzneimittelver-stärker Cobicistat (COBI), Emtricita-bin (FTC) und Tenofovir DF (TDF) in einer einzelnen, einmal täglich einzu-nehmenden Tablette entwickelt. In ei-ner gepoolten Analyse von zwei Phase-3- und einer Phase-2-Studie (al-les randomisierte, kontrollierte Studien) erzielte Quad im Vergleich zu EFV/FTC/TDF und Atazanavir/Ritonavir (ATV/r) plus FTC/TDF hohe Raten an Virussuppression und zeigte ein etwas besseres Profil an unerwünschten Er-eignissen. Da COBI die Kreatinin-Se-kretion in den Nierentubuli hemmt, wurde unter Therapie mit Quad früh ein geringfügiger Anstieg der Kreati-nin-Konzentrationen beobachtet, der sich jedoch bis Woche 48 stabilisierte (Ward D et al, ICAAC 2012, Abstract H-555). Im Hinblick auf Resistenzen kann ein Therapieversagen von Quad Integrase-Mutationen nach sich zie-hen, während ein Therapieversagen

von EFV/FTC/TDF NNRTI-Mutati-onen zur Folge haben kann (Sax P et al, Lancet 2012); nach einem Thera-pieversagen von ATV/r plus FTC/TDF wurden keine Mutationen beobachtet (DeJesus E et al, Lancet 2012).

Zu den PI merkte Dr. Gallant an, dass die 800mg-Tablette von Darunavir bald auf den Markt kommen werde, ebenso wie die Koformulierungen DRV/COBI und ATV/COBI. Darüber hinaus wird für die Zukunft eine PI-Formulierung (DRV/COBI/GS7340/COBI) in Form einer einzelnen Ta-blette erwartet.

Bei den nukleosidischen Reverse-Tran-skriptase-Inhibitoren (NRTI) gab es ei-nige Änderungen in Bezug auf die Emp-fehlungen zu Abacavir (ABC). Die Kombination aus ABC und Lamivudin (3TC) wird jetzt in den IAS-USA-Leitli-nien als NRTI-Backbone für HLA-B*5701-negativ getestete Pati-enten mit einer Ausgangs-Viruslast <100.000 Kopien/ml empfohlen. In den Leitlinien des United States Department of Health and Human Services wird diese Kombination weiterhin als alter-natives Backbone genannt. Die Studie A5202 der AIDS Clinical Trials Group (ACTG) ergab bei ABC/3TC eine aus-geprägtere Wirksamkeitsdifferenz auf Grundlage der CD4-Zellzahl und Vi-

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ruslast vor Behandlungsbeginn als bei FTC/TDF (Grant P et al, CROI 2011, Abstract 535). Zusätzlich zu diesen Be-denken gab es widersprüchliche Be-richte bezüglich des Myokardrisikos unter ABC. Dr. Gallant merkte an, dass TDF nicht ohne Risiken sei, wobei ins-besondere Nierenerkrankungen (Scher-zer R et al, AIDS 2012) und eine stär-kere Verringerung der Knochendichte als unter anderen Substanzen zu erwäh-nen sind, was möglicherweise mit einem erhöhten Frakturrisiko verbun-den sein könnte (Bedimo R et al, AIDS 2012). Er schloss seinen Vortrag mit ei-ner Übersicht über Einzeltablettenre-gime (Tab. 1).

Obwohl mehr als 25 antiretrovirale Wirkstoffe zur Verfügung stehen, ist die Anzahl der empfohlenen Wirkstoff-kombinationen bei der antiretroviralen First-Line-Therapie und bei der Um-stellung auf eine Erhaltungstherapie weiterhin begrenzt. Wie Prof. Patrick G. Yeni, MD, von der medizinischen Fakultät am Hôpital Bichat in Paris sagte, werden weitere Arzneimittel und Strategien benötigt, um auf die sehr unterschiedlichen Beschränkungen in individuellen Situationen reagieren zu können. Er wünscht sich eine Alterna-tive zur herkömmlichen Dreierkombi-nation, die das 2-NRTI-Backbone er-setzt, insbesondere bei Patienten mit einem PI-basierten Behandlungsregime mit Booster. Beispiele für mögliche NRTI-sparende PI/r-haltige Behand-lungsregime sind PI/r plus NNRTI, PI/r plus CCR5-Inhibitor, PI/r plus INSTI oder eine PI/r-Monotherapie (oder du-ale Therapie). Die Ergebnisse einer vor Kurzem abgeschlossenen Metaanalyse weisen darauf hin, dass der Wechsel von einer kombinierten ART auf eine PI/r-Monotherapie bei HIV-infizierten

Patienten mit guter Virussuppression mit einer geringeren Wahrscheinlich-keit für den Erhalt der Virussuppres-sion verbunden ist (Mathis S et al, PLoS One 2011). Allerdings sind die Konsequenzen eines Therapieversagens in dieser Situation möglicherweise

nicht so gravierend, da Daten vorlie-gen, die darauf hinweisen, dass das Vi-rus in diesem Fall voll empfindlich für PI bleibt und dass die Viruslast nach Hinzufügen der zu Beginn verabreich-ten, ursprünglichen NRTI wieder unter die Nachweisgrenze abfällt.

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Regime Vorteile Nachteile

TDF/FTC/EFV (Atripla®)

• PK verzeiht ausgelassene Dosen• Langzeitwirksamkeit für alle

Strata der Viruslast und CD4- Zellzahlen gut nachgewiesen

• ZNS-Nebenwirkungen• Teratogenität• Resistenzrisiko bei Therapieversagen• Hautausschlag• Einfluss auf Lipide• (kurz- und langfristig)

TDF/FTC/RPV (Complera/Eplivera®)

• Nicht unterlegen gegenüber TDF/FTC/EFV

• Besser verträglich als TDF/FTC/EFV

• Weniger wirksam als EFV bei hohen Viruslasten

• Verzeiht Non-Adhärenz weniger gut• Mehr Resistenzen bei Therapieversa-

gen, einschließlich ETR-Kreuz- resistenz

• Muss zu Mahlzeit eingenommen werden

• Keine PPI, Vorsicht bei H2- Antagonisten

TDF/FTC/EVG/COBI (Stribild®)

• Nicht unterlegen gegenüber TDF/FTC/EFV

• Besser verträglich als TDF/FTC/EFV

• Arzneimittelwechselwirkungen von COBI

• Einfluss von COBI auf eGFR• Muss zu Mahlzeit eingenommen

werden

ABC/3TC/DTG (wird in Kürze eingeführt)

• Einziges Einzeltablettenregime ohne TDF

• Überlegen gegenüber TDF/FTC/EFV wegen besserer Verträglich-keit

• Möglicher Zusammenhang zwischen ABC und MI-Risiko

• Vorheriges Screening auf HLA B*5701 notwendig

3TC = Lamivudin; ABC = Abacavir; COBI = Cobicistat; DTG = Dolutegravir; EFV = Efavirenz; eGFR = geschätzte glomeruläre Filtrati-onsrate; ETR = Etravirin; EVG = Elvitegravir; FTC = Emtricitabin; PK = Pharmakokinetik; PPI = Protonenpumpenhemmer; RPV = Rilpi-virin; TDF = Tenofovir; ZNS = Zentralnervensystem

Tab. 1: Einzeltablettenregime

klasse Wirkstoff Phase

NRTI • BMS-986001 (Festinavir)• CMX-157 (Prodrug von TFV)• GS-7340 (Prodrug von TFV)

• Phase 2• Phase 1• Phase 2

NNRTI • Lersivirin (UK-453061)• MK-1439

• Phase 2• Phase 2

PI • CTP-518 (Deuterium-modifiziertes ATV)• TMC-310911


INSTI • GSK-1265744 • Phase 1

CCR5-Inhibitor • Cenicriviroc (TBR-652)* • Phase 2

Entry-Inhibitoren • BMS-663068 (Prodrug eines Attachment-Inhibitors)• Ibalizumab (monoklonaler CD4-Antikörper)


* Hemmt auch CCR2; CCR = humaner Chemokin-Rezeptor; INSTI = Integrase-Inhibitor; NNRTI = nicht nukleosidische Reverse-Tran-skriptase-Inhibitoren; NRTI = nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren; PI = Proteaseinhibitoren

Tab. 2: Ausgewählte antiretrovirale Wirkstoffe, die sich derzeit in Phase 1 oder 2 der Entwicklung befinden


Prof. Yeni sprach über drei antiretrovi-rale Arzneimittel, die sich derzeit in Phase 3 der klinischen Entwicklung be-finden: EVG, Dolutegravir (DTG) und COBI. In einer Studie waren die Wirk-samkeit und Sicherheit von EVG und RAL bei Patienten mit Versagen einer vorherigen antiretroviralen Therapie vergleichbar. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass sich durch EVG möglicherweise eine bessere Adhärenz erzielen lässt, da es einmal täglich ver-abreicht werden kann, nicht zweimal täglich wie RAL (Molina JM et al, Lancet Infect Dis 2012).

Die SPRING-2-Studie (NCT01227824), eine randomisierte Nichtunterlegen-heitsstudie der Phase 3 bei nicht vorbe-handelten Patienten, wies die Nichtun-terlegenheit von einmal täglich DTG gegenüber zweimal täglich RAL bei kombinierter Verabreichung mit zwei NRTI über 48 Wochen nach. Die Si-cherheitsprofile der beiden Regime wa-ren vergleichbar. Die adjustierte Diffe-renz für DTG (88%) versus RAL

(85%) betrug 2,5% (95% CI: -2,2–7,1). Im DTG-Arm wurden zum Zeit-punkt des virologischen Versagens keine Integrase- oder NRTI-Mutati-onen nachgewiesen (Raffi F et al, IAC 2012, Abstract THLBB04). In der Phase-3-Studie SINGLE (NCT01263015) war die Kombination aus DTG und ABC/3TC der Fixdosis-kombination TDF/FTC/EFV nach 48 Wochen überlegen und im DTG-Arm waren weniger Behandlungsabbrüche zu verzeichnen (Walmsley S et al, ICAAC 2012, Abstract H-556b).

COBI hat keine antiretrovirale Aktivi-tät, ist jedoch in vitro ein starker und spezifischer CYP3A-Inhibitor und Hemmer des tubulären Kreatinin-Transporters MATE1. Eine 48-wö-chige, randomisierte Phase-3-Studie zeigte die Nichtunterlegenheit von FTC/TDF plus ATV/COBI gegenüber FTC/TDF plus ATV/r bei nicht mit ei-ner ART vorbehandelten Patienten (Gallant JE et al, IAC 2012, Abstract TUAB0103). Im COBI-Arm wurden

mehr Fälle mit Hyperbilirubinämie vom Grad 3–4 (65% vs. 57%; p=0,023) und eine stärkere Abnahme der geschätzten glomerulären Filtrati-onsrate beobachtet (-13 vs. -9 ml/min; p=0,001) als im ATV/r-Arm, allerdings gab es im COBI-Behandlungsarm nach 48 Wochen keine PI-Resistenzen.

Prof. Yeni schloss seinen Vortrag mit der Anmerkung, dass sich derzeit meh-rere ART in der Phase 1 oder 2 befin-den (Tab. 2) und dass „sich die Situa-tion bei der Übertragung der individu-alisierten antiretroviralen Therapie auf die Klinik zwar bereits bessert, aber dennoch weiter neue Arzneimittel und Strategien untersucht werden müssen“. n

* http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/HTML/1/adult-and-adolescent-treatment-guidelines/0; Thompson MA et al, JAMA 2012

Autor: Phil Vinall

Quelle: 52nd ICAAC, 9.-12. September 2012, San Francisco


INfEkTIologIE koNgREss

Neu aufgelegt:

„der schlanke Thalhammer“

Das schlanke Büchlein mit dem gewichtigen Inhalt ist in seiner sechsten, aktualisierten Auflage am 4. Dezember 2012 erschienen und kann über den Buchhandel bezogen werden.

Florian Thalhammer: Antibiotika & Antiinfektiva Rasch nachschlagen – Richtig therapieren6., überarbeitete AuflageStyria 201288 SeitenEUR 19,90ISBN-13: 978-3-9502982-7-7

1. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. 1–239. Available at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Section accessed [31.08.12] [p103]

HIV/AT/12-11/MI/1873 Datum der Erstellung: September 2012

INfEkTIologIE NEWs


Österreich belegt Rang 15 auf internationalem Hepatitis-IndexBei einem Vergleich der Maßnahmen zur Früherkennung, Prävention und Behandlung von Hepatitis liegt Österreich unter 27 EU-Mitgliedstaaten sowie der Schweiz, Norwegen und Kroatien lediglich im Mittelfeld. Der „Euro Hepatitis Care Index“, vorgestellt am 6. November in Brüssel, zeigt vor allem mangelnde Routine-untersuchungen in der Bevölkerung und in Risikogruppen auf. Eine große Zahl von Infektionen wird erst spät erkannt, Folgeschäden und eine unbewusste Weitergabe des Virus werden nur unzureichend verhindert.

dem „Euro Hepatitis Care Index“ zufolge gibt es in Österreich vor allem Defizite

in den Bereichen Bewusstseinsbildung, Prä-vention, Früherkennung und Behandlung von Hepatitis im Frühstadium. Den ersten Rang belegt Frankreich, gefolgt von Slowenien und Deutschland. „Diesen Spitzenrang verdankt Frankreich zum Teil seiner strategischen natio-nalen Koordinierung bei der Hepatitisabwehr“, so Angelika Widhalm, Vorsitzende der Patiente-norganisation Hepatitis Hilfe Österreich (HHÖ), durch deren Dachverband – die European Liver Patients Association (ELPA) – der „Euro Hepati-tis Care Index“ in Auftrag gegeben und finan-ziert worden ist. „Frankreich hat als einziges Land in Europa einen nationalen Hepatitis-Plan, der alle Aspekte der Vorsorge, Behandlung und Kontrolle umfasst“, fährt Widhalm fort. „Die zentrale Koordination hilft dabei, das volle Po-tenzial von andernfalls isolierten Maßnahmen durch Ärzte, Patientenorganisationen und ande-re Beteiligte in Frankreich auszuschöpfen.“Mit Blick auf Österreich gibt sich Widhalm rea-listisch, aber auch unnachgiebig: „Der 15. Platz auf dem ‚Euro Hepatitis Care Index‘ für Österreich zeigt, dass die Grundlagen für die Hepatitis-Vorsorge vorhanden sind, aber noch viel Arbeit nötig ist“, kommentiert Widhalm die Situation. „Was wir neben einer strategischen Koordinierung brauchen, ist vor allem mehr politische Unterstützung. Wir haben eine gute Versorgung, was die Hepatitisambulanzen an-geht. Wer diagnostiziert wird, bekommt eine Behandlung, wenn er sie will – der Arzt schlägt den richtigen Zeitpunkt der Behandlung vor. Aber die meisten Hepatitispatienten kommen dort erst viel zu spät hin, weil es keine effektive Früherkennung gibt. Zudem wird Diskriminie-rungen, die in der Arbeitswelt und der Gesell-schaft auftreten –Kündigungen, Ausgrenzungen u.v.m. –, nicht ausreichend entgegengewirkt.“

Bestehende Maßnahmen in Österreich

Kinder werden routinemäßig gegen Hepatitis B geimpft, dennoch bleibt die Impfquote in dieser Gruppe unter 90% und nur ein geringer Teil der bekannten Risikogruppen, wie Gesundheitsper-sonal, Drogenkonsumenten und Menschen, die mit Hepatitispatienten zusammenleben, werden ebenfalls routinemäßig geimpft.Impfstoffe werden bis zum 15. Lebensjahr kos-tenfrei, später nicht mehr kostenfrei angeboten (außer für Personen, mit Hepatitis-B-Patienten die im selben Haushalt leben). Für jedes Neuge-borene wird eine Hepatitis-B-Impfung kostenlos empfohlen, sie ist Bestandteil des österreichi-schen Impfplans. Gegen die Hepatitis C gibt es bislang allerdings keine Impfung.Die Kosten für die Therapie von Hepatitis B und C werden vom österreichischen Gesundheitssys-tem getragen. Die Wartezeit für einen Termin bei einem Facharzt beträgt im Schnitt nicht länger als vier Wochen. Bei der Früherkennung schneidet Österreich trotz öffentlicher Finanzierung schwach ab: Anonyme Tests und Beratung sind nicht ohne Weiteres verfügbar und es gibt kaum systemati-sche routinemäßige Screeningprogramme, auch nicht für Angehörige von Risikogruppen. „Da die Hepatitisdiagnostik in Österreich kein Bestandteil der Routinediagnostik bzw. der Gesundenunter-suchung ist, haben wir das Problem einer gerin-gen Detektionsrate. Zu häufig werden erhöhte Leberwerte auf Alkohol oder Überernährung zu-rückgeführt und es wird keine weitere Diagnostik vorgenommen“, kommentiert Univ.-Prof. Dr. Petra Munda von der Wiener Univ.-Klinik für Innere Medizin III den Bericht. „Nur eine Minderheit der mit einem Hepatitisvirus infizierten Patienten weiß daher von ihrer Infektion und kann Beratung und Behandlung suchen. Unerkannt kann Hepa-titis B und C zu schweren Schäden an der Leber bis hin zu Leberzirrhose und Krebs führen und an

Mitmenschen weitergegeben werden. Das macht Hepatitis bei einem Teil der Patienten zu einer po-tenziell lebensgefährlichen Krankheit. Wir müssen die öffentliche Aufmerksamkeit für Hepatitis er-höhen und den Zugang zu Tests und Behandlung verbessern, vor allem für die Risikogruppen. Es gilt aber auch die Allgemeinbevölkerung zu erreichen. Bessere Statistiken helfen dabei, Risikogruppen besser einzuschätzen und gezielt Screeningstrate-gien einzusetzen“, so Munda.

Forderungen der HHÖ

Zudem sieht die Patientenorganisation die Po-litik gefordert, Maßnahmen gegen Diskriminie-rungen von Erkrankten umzusetzen. Die Angst vor der Diagnose müsse durch funktionierende Aufklärungsarbeit auf breiter Basis reduziert werden, um zu verhindern, dass aufgrund von Unwissenheit und Mythen Unwahrheiten und Halbwahrheiten entstehen. Grundvoraussetzung dafür seien gesellschaftspolitische, gesundheits-politische, sozialrechtliche und arbeitsrechtliche Maßnahmen zur Absicherung von Betroffenen und Risikogruppen. „Jede und jeder sollte sich testen lassen – denn jeder und jede kann von Hepatitis betroffen sein. Rechtzeitige Behand-lung verlängert Leben!“, so der abschließende Appell von Widhalm. n

Kontakt für Patienten: Hepatitis Hilfe Österreich – Plattform Gesunde Leber (HHÖ)

Vertretung der European Liver Patients Association (ELPA) in Österreich

Vorsitzende: Angelika Widhalm und Silvia Wogowitsch

Postanschrift: Anton-Burg-Gasse 1/44, 1040 Wien

Beratungszentrum/Büro: 1040 Wien, Klagbaumgasse 3/G1, Tel.: 01/581 03 28 oder

0676/520 41 24, E-Mail: [email protected], Website: www.gesundeleber.at

INfEkTIologIENEWs

„Kleiner Nobelpreis der Pharmazie“

Prix Galien USA 2012 für Boceprevir (VICTRELIS®) VICTRELIS®-(Boceprevir)-200mg-Kapseln, ein orales Therapeutikum zur Behandlung einer chronischen He-patitis-C-Infektion vom Genotyp 1, wurde vor Kurzem mit dem renommierten Prix Galien USA für das beste Arzneimittel ausgezeichnet. Weltweit wurde der Prix Galien seit seinem Bestehen bereits mehr als 30-mal an Merck & Co (in Österreich Merck Sharp & Dohme, MSD) verliehen, was den Konzern zu einem der meistaus-gezeichneten Forschungsunternehmen macht.

Mit dem Prix Galien USA werden technische, wissenschaftliche und klinische Forschungserfolge und Errungenschaften prämiert, die für die Entwicklung innovativer Arzneimittel und Medizinpro-dukte benötigt werden. „Hinter Merck & Co stehen eineinhalb Jahrhunderte Innovation und Ein-satz für Fortschritte, die das Leben

von Millionen von Menschen verändert haben. Nun ist wieder eines unserer innovativen Produkte Gewinner des Prix Galien USA, wir sind stolz und freuen uns sehr“, erklärte Mag. Gabriele Grom, Geschäftsführerin MSD Ös-terreich. „Dieser Preis ist eine Anerkennung der wertvollen Leistungen aller

Mitarbeiter von Merck, die dazu beigetragen haben, VICTRELIS® auf den Markt zu bringen.“

Der Prix Galien ist ein international anerkannter Ehrenpreis, welcher 1969 in Frankreich durch den französischen Pharmazeuten Roland Mehl in die Welt gerufen wurde, und gilt heute als die höchste Auszeichnung für phar-mazeutische Forschung und Entwicklung. n

für weitere Informationen:Merck Sharp & Dohme, MSD

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Erstellt: November 2012, 11-13-INFC-1063404-0000 Fachkurzinformation siehe Seite

infektiologie

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INTERVIEW

Clostridium-difficile-Infektion (CDI)

Neues Antibiotikum zeigt positive Effekte auf Rezidiv- & HeilungsrateDie CDI ist eine mit Schmerzen und Durchfall einhergehende An-tibiotika-assoziierte Erkrankung, die durch ein hohes Rezidivrisiko gekennzeichnet ist. Zu den Risi-kofaktoren für das Auftreten einer CDI zählen einerseits der Einsatz von Breitbandantibiotika und/oder eine Langzeittherapie mit Antibio-tika, andererseits fortgeschrittenes Alter (≥65 Jahre), Immunschwäche, Nierenfunk-tionsstörungen, schwerwiegende Grunderkran-kungen und längere Krankenhausaufenthalte. Ein neues Therapeutikum zeigt großen Erfolg im Hinblick auf Heilungsraten und Rezidivfreiheit. Wir sprachen mit Prim. Univ.-Doz. Dr. Christoph Wenisch, Wien, über Risikofaktoren und Thera-pie einer CDI.

Herr Dozent Wenisch, wie beurteilen Sie die Epidemiologie der Clostridium-difficile-Infektionen – insbesondere im Hinblick auf das Rezidivrisiko und die damit verbundene Hospitalisierungs-rate?

C. Wenisch: Die Inzidenz an CDI-Infektionen hat zugenommen, bewegt sich aber nun auf ei-nem stabilen Niveau. Die Rehospitalisierungsrate hängt von der Rezidivrate ab, die bei dieser Er-krankung mit 15–25% als hoch einzustufen ist. Dabei muss eine erneute exogene Infektion von einer endogenen Reaktivierung unterschieden werden, wobei Letztere bei diesem multimorbi-den Patientenkollektiv zu einem Gutteil der Hos-pitalisierungen beiträgt.

Welche Patientenpopulatio-nen sind besonders gefähr-det, eine CDI zu entwickeln?

C. Wenisch: Die Erkrankung tritt infolge einer Immunschwäche auf. Demnach sind immunsup-primierte Personen besonders gefährdet. Weitere Risikofaktoren stellen höheres Alter und lang

dauernde Antibiotikatherapien dar, wobei er-wähnt werden muss, dass jede Antibiotikathera-pie das Risiko für eine CDI-Infektion in sich birgt.

Existieren prophylaktische Maßnahmen, mit denen einer CDI entgegengewirkt werden kann?

C. Wenisch: Leider gibt es keine Möglichkeit, eine CDI-Infektion im Vorfeld zu verhindern. In Einzelfällen kann eine primärprophylaktische Therapie mit Probiotika in Erwägung gezogen werden, jedoch kann diese aufgrund des Vorlie-gens von Komorbiditäten meist nicht zur Anwen-dung kommen.

Was bedeutet das Auftreten einer rezidi-vierenden CDI konkret für den betroffe-nen Patienten?

C. Wenisch: Für den Patienten stellt das Auf-treten einer CDI ein schwerwiegendes Problem dar, umso mehr, wenn die Diagnose zum zweiten Mal gestellt wird. Der Patient wird spätestens bei der Entlassung über die Möglichkeit einer Neuer-krankung aufgeklärt.

Welche Behandlungsoptionen bei rezidi-vierenden CDI gab es bislang?

C. Wenisch: Bisher wurden in der Therapie einer CDI die klassischen Präparate wie Vancomycin, Teicoplanin und Metronidazol angewendet, zu denen jahrzehntelange Erfahrungen vorliegen.

Welche Vorteile bietet die Verfügbarkeit des neuen Präparats Fidaxomicin gegen-über den bisher bei einer CDI angewen-deten Substanzen?

C. Wenisch: Gegenüber den bislang etablierten Substanzen bietet Fidaxomicin drei wesentli-che Vorteile: Erstens kann das Rezidivrisiko im Vergleich zu den bisher bei CDI verabreichten Antibiotika signifikant um ca. 50% gesenkt werden, was als genialer Effekt zu bezeichnen ist. Zweitens hat sich Fidaxomicin in Situati-onen, in denen gleichzeitig mit der Behand-lung der Diarrhö eine zweite Infektion, wie z.B. eine Pneumonie, therapiert werden muss, als wirksamer hinsichtlich der Heilungs- und der Rezidivfreiheit erwiesen. Auch bei Chemothe-rapiepatienten wird unter dem neuen Anti- biotikum eine höhere Heilungs- und eine niedri-gere Rezidivrate verzeichnet. Diese Aussagen gel-ten auch für sehr alte Patienten (über 75 Jahre).

Vielen Dank für das Gespräch!

Unser Interviewpartner:Prim. Univ.-Doz. Dr. Christoph Wenisch

Medizinische Abteilung mit Infektions- und Tropenmedizin

Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien

Das Interview führte Mag. Dr. Anita Schreiberhuber

Interview

C. Wenisch, Wien

keyPoints

• Aufklärung des Patienten über das Rezidivrisiko ist wesentlich.

• Fidaxomicin führt zur Erhöhung von Heilungsrate und Rezidivfreiheit.

• Das neue Antibiotikum ist auch bei alten Patienten (>75 Jahre) hoch effektiv.

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Virale Gastroenteritiden: NorovirusinfektionNorovirusinfektionen sind für über 90% aller viralen Gastroenteritiden verantwortlich. Handelt es sich aller-dings bei der Inzidenz der viralen Gastroenteritis generell um ein wachsendes Problem?

Wie die Autoren einer rezenten Vergleichsstudie zeigen konnten, ist innerhalb der letzten 20 Jahre eine Zunahme von viralen gegenüber bakteriel-len Erregern als Ursache für das Auftreten einer Gastroenteritis zu verzeichnen.1 „Dies dürfte neben verbesserten diagnostischen Maßnahmen zur Abklärung auf eine deutlich erhöhte Zahl an viralen Erregern insgesamt zurückzuführen sein“, führte Dr. Thomas Valentin, Klinische Ab-teilung für Lungenkrankheiten und Infektiologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin, MU Graz, in seinem Vortrag beim Jahreskongress der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin (ÖGIM) aus. Von praktischer Relevanz für die Klinik ist es vor allem, zwischen einer viralen, einer bakteriellen oder einer anders verursachten Gastroenteritis unterscheiden zu können: „Eine virale Gastroen-teritis beginnt oft plötzlich und bei den meisten der betroffenen Patienten (>95%) zeigt sich kein Blut im Stuhl – lediglich bei Kindern ist das oft anders“, so Valentin. „Die Konsistenz des Durch-

falls ist zumeist wässrig und nicht schleimig, zudem finden sich keine Leukozyten im Stuhl. Häufig assoziiert ist die virale Gastroenteritis hingegen mit dem Auftreten von Allgemeinsymp-tomen und – insbesondere bei jungen Patienten – mit einem hohen Leidensdruck.“ Eine weitere wichtige Frage für die Praxis besteht darin, wann die weitere Abklärung einer Durch-fallerkrankung angezeigt ist. Zu berücksichtigen sind hier vor allem Patienten mit profusen wäss-rigen Stühlen mit Hypovolämie sowie Patienten mit zahlreichen wenig voluminösen Stühlen, durchsetzt mit Schleim oder Blut (Ausschluss einer Shigellen-Infektion) und generell mit blu-tigen Durchfällen. Weiters sollten Patienten mit erhöhter Temperatur (>38,5°C) untersucht wer-den, vor allem wenn sie mehr als sechs unge-formte Stühle innerhalb von 24 Stunden haben, wenn sich die Durchfallerkrankung über einen Zeitraum von mehr als 48 Stunden erstreckt und die Patienten über starke Bauchschmerzen klagen. Noroviren sind im Erwachsenenalter mit

Abstand die bedeutendsten Erreger einer viralen Gastroenteritis. In Entwicklungsländern werden bis zu 200.000 Todesfälle jährlich auf Norovirus-infektionen zurückgeführt. Speziell zwischen De-zember und April treten sie gehäuft auf. Hilfreich ist hier eine neue Leitlinie über das Vorgehen bei Gastroenteritisausbrüchen durch Noroviren, die gemeinsam vom Bundesministerium für Gesund-heit und von der AGES herausgegeben wurde.* n

* www.ages.at/uploads/media/AGES_Norovirenbroschu_ere_

Web.Pdf_1.7.pdf

Literatur:1 Tam CC et al: Clin Infect Dis 2012; 54(9): 1275-8

Bericht: Red.Quelle: „Virale Gastroenteritis – ein zuneh-

mendes Problem“, Plenarsitzung der Österrei-chischen Gesellschaft für Gastroenterologie

und Hepatologie (ÖGGH), 21. September 2012, im Rahmen des Kongresses der

Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin (ÖGIM), Graz

infektiologie

I Seite 14 jatros 4/12 Ausgabe

koNgREss

Intravenöse Antibiotikatherapie nicht nur im KrankenhausParenterale Antibiotikatherapie macht nicht zwingend eine stationäre Auf-nahme erforderlich. Vielmehr kann eine intravenöse oder intramuskuläre Therapie mit Antiinfektiva ambulant, ohne hospitalen Schlafplatz, durchge-führt werden.

Die ambulante parenterale Therapie kann in der Krankenhausambulanz, der Notfallaufnahme, der Ordination, im Altersheim, daheim beim Patienten oder sogar am Arbeitsplatz durch den Be-triebsarzt durchgeführt werden. Eine parenterale Antibiotikatherapie kann aus unterschiedlichen Gründen erfor-derlich werden. Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer von der Klinischen Abtei-lung für Infektionen und Tropenmedizin an der Medizinischen Universitätsklinik I, AKH Wien, nennt medikamenten-, patienten- und infektionsbezogene Fak-toren. So kann beispielsweise ein Medi-kament überhaupt nicht zur oralen Ein-nahme verfügbar sein, es kann bei oraler Einnahme eine schlechte Wirk-samkeit aufweisen, es können seitens des Patienten Complianceprobleme auf-treten oder es können die Art und/oder Schwere der Infektion die parenterale Applikation erforderlich machen.

Kann die parenterale Therapie ambu-lant durchgeführt werden, so ergibt sich daraus eine ganze Reihe von Vorteilen. Zum einen ist eine ambulante Behand-lung grundsätzlich billiger als eine stati-onäre. Zum anderen ist sie für die Pati-enten in der Regel angenehmer. Spezi-fische Risiken des Umfeldes „Kranken-haus“, wie zum Beispiel nosokomiale Infektionen, fallen weg. Zudem werden auch die Krankenhäuser durch ver-mehrte ambulante Behandlungen entla-stet. Prof. Thalhammer verweist auf Studiendaten zum Vergleich ambulanter und stationärer Therapie der Zellulitis bei älteren Patienten, die im Kranken-

haus ein vermehrtes Auftreten von Komplikationen wie Verwirrtheit, Ver-stopfung oder Harnproblemen zeigen.Ambulante Antibiotikatherapie bietet sich bei einer Vielzahl von Erkran-kungen an. Ambulante Pneumonien, Haut- und Weichteilinfektionen, Prothe-seninfektionen oder Wundinfektionen können in vielen Fällen durchaus ambu-lant behandelt werden. Voraussetzung ist selbstverständlich immer, dass der Zustand des Patienten keine Versorgung im Krankenhaus erforderlich macht. Weiters müssen zur Durchführung einer APAT eine gesicherte Diagnose, keine lebensbedrohliche Infektion, ein stabiler und mental geeigneter Patient und ein stabiles soziales Umfeld, in dem die re-gelmäßige Kontrolle funktioniert, ge-währleistet sein, so Thalhammer. Und nicht zuletzt muss natürlich auch der Patient einverstanden sein.

Zudem muss für die ambulante Thera-pie auch das richtige Antibiotikum ge-wählt werden. „Gefordert werden große therapeutische Breite, einfache Handha-bung, lange Halbwertszeit und gute Ge-webepenetration“, so Thalhammer. Die lange Halbwertszeit ist vor allem dort von Bedeutung, wo die Infusion des An-tibiotikums beispielsweise in Form eines ärztlichen Hausbesuchs durchgeführt wird oder der Patient regelmäßig die Ambulanz aufsuchen muss. Geeignet sind also Antibiotika, die man einmal täglich oder auch seltener verabreicht. Prof. Thalhammer: „Der Spitzenreiter in der ambulanten parenteralen Thera-pie ist Teicoplanin, das aufgrund seiner

sehr langen Halbwertszeit nur dreimal pro Woche verabreicht werden muss.“ Auch Daptomycin eignet sich für die APAT, muss jedoch täglich verabreicht werden. In bestimmten Fällen ist eine Applikation des Antibiotikums auch durch nicht medizinisch ausgebildete Angehörige möglich, wenn ein perma-nenter venöser Zugang vorhanden ist. In solchen Fällen stellt sich dann auch die Frage nach der Zubereitung der In-fusion bzw. deren Haltbarkeit. In der aktuellen österreichischen Situation ist die Verabreichung durch nicht entspre-chend ausgebildetes Personal allerdings sehr selten, obwohl Thalhammer hier von guten Erfahrungen berichtet.

Problematisch kann hingegen die Ko-stenerstattung sein. „Die Organisation der Therapie im intra- und extramu-ralen Bereich bereitet keine besonderen Schwierigkeiten. Bei der Kostenüber-nahme durch die Krankenkassen kann es hingegen Probleme geben“, betont Thalhammer: Bezeichnenderweise sind hier erhebliche regionale Unterschiede zu beobachten, wobei die Wiener Ge-bietskrankenkassa der ambulanten pa-renteralen Antibiotikatherapie in der Regel positiv gegenübersteht. n

Quelle: Praxis-Tutorial „Ambulante intravenöse Antibiotikatherapie“, Plenarsitzung der

Österreichischen Gesellschaft für Infektionskrank-heiten und Tropenmedizin (ÖGIT),

22. September 2012, im Rahmen des Kongresses der Österreichischen Gesellschaft für Innere

Medizin (ÖGIM), Graz

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INfEkTIologIEPhARMA-NEWs

Ceftarolinfosamil (Zinforo™)

Die Europäische Kommission hat am 28. August 2012 die Zulassung für das parenterale Antibiotikum Ceftarolinfosamil (Zinforo™) von AstraZeneca erteilt.

Zinforo™ ist nun in Österreich und den 27 Mitgliedsstaaten der EU für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit komplizierten Haut- und Weichgewebeinfektionen (cSSTI) oder ambulant erworbener Pneumonie (CAP) zugelassen. Ceftarolinfosamil ist europaweit das einzige für die empi-rische Therapie zugelassene Cephalosporin, das bei cSSTI eine nachgewie-sene klinische Wirksamkeit gegen den Problemerreger MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) aufweist.1

Klinische Wirksamkeit konnte auch gegen den bei ambulant erworbenen Pneumonien vorkommenden Problemerreger Streptococcus pneumoniae nachgewiesen werden.2

Das Antibiotikum vereint dabei die bekannte gute Verträglichkeit der Klas-se der Cephalosporine mit einer schnellen sowohl mikrobiologischen als auch klinischen Wirkung. Zusätzlich zu der Wirkung gegen Problemerreger wird durch Ceftarolinfosamil eine Vielzahl grampositiver und gramnegativer Erreger abgetötet, sodass es als erstes Cephalosporin mit Wirkung gegen MRSA als Monotherapie einsetzbar ist.

Die empfohlene Dosierung beträgt 600mg, angewendet alle 12 Stunden durch intravenöse Infusion über 60 Minuten. Die empfohlene Behandlungs-dauer beträgt 5–14 Tage bei cSSTI und 5–7 Tage bei CAP.3

Ceftarolinfosamil ermöglicht eine effektive Monotherapie zum empirischen Einsatz bei komplizierten Haut- und Weichgewebeinfektionen:

• Bakterizid wirksam gegen grampositive und gramnegative Erreger3

• Effektiv gegen MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus)


• Bewährte Verträglichkeit eines Cephalosporins3

Ceftarolinfosamil ist ein innovatives Cephalosporin zur Monotherapie von ambulant erworbener Pneumonie mit Wirksamkeit gegen grampositive Er-reger inkl. Streptococcus pneumoniae sowie gramnegative Erreger.3 n

Literatur:1 Corey G et al, Clinical Infectious Diseases 2010; 51(6): 641-6502 File TM et al, Clinical Infectious Diseases 2010; 51(12): 1395-14053 Fachinformation Zinforo™4 Friedland H et al, Agents Chemother 2012; 56(5): 2231

Weiterführende medizinische Informationen:AstraZeneca

Dr. Christian WerzerTel.: 0676/681 60 52

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Infektiöse BlutsaugerZecken genießen als Überträger der FSME einen üblen Ruf. Gerne wird dabei übersehen, dass die blutsaugenden Spinnentiere noch eine Fülle anderer Erkrankungen übertragen können, von denen die Borreliose nur die bekannteste, keineswegs jedoch die einzige ist.

„Wenn es um Zecken als Krankheits-überträger geht, muss man zunächst ein-mal zwischen Schild- und Lederzecken unterscheiden, die beide humanmedizi-nische Bedeutung haben“, sagt Univ.-Prof. Dr. Robert Krause von der Grazer Universitätsklinik für Innere Medizin. Zecken können virale und bakterielle Erreger sowie Parasiten übertragen. Dazu kommt noch die Zeckenparalyse als nicht infektiöse Komplikation eines Zeckenbisses. Die Zeckenparalyse wird durch ein von den Zecken produziertes Neurotoxin – allerdings erst nach fünf- bis siebentägigem Saugen – verursacht. Weltweit können rund 40 Arten für die-ses Krankheitsbild verantwortlich ge-macht werden. In Europa kann der Ge-meine Holzbock (Ixodes ricinus), die be-kannteste Art der Schildzecken, die Ze-ckenparalyse verursachen. Allerdings wurden in Europa nur vereinzelte Fälle berichtet. In Nordamerika und Austra-lien ist die Erkrankung häufiger. Die Lähmungserscheinungen können bis zur Atemlähmung gehen und sind daher le-bensbedrohlich. Nach Entfernen der Zecke vergeht die Symptomatik, wobei zu beachten ist, dass das Abklingen der Symptome je nach Region und Zecken-art unterschiedlich lange dauern kann. Daher besteht durchaus die Möglich-keit, dass ein Patient nach dem Entfer-nen der Zecke noch beatmungspflichtig wird. Unter den von Zecken übertragenen Bakterien sind die verschiedenen Borre-lien-Arten am häufigsten. Die klassische Borreliose wird von B. burgdorferi, af-zelii oder garinii verursacht. Seltener ist die Übertragung von Rickettsien durch Zecken. Sie führen zu den sogenannten „Spotted fever“-Krankheiten oder zu

einem TIBOLA (tick-borne lympha-denopathy) genannten Syndrom. In sel-tenen Fällen ist auch eine Übertragung von Coxiella burnetti durch Zecken möglich. Ob Bartonellen durch Zecken übertragen werden, ist hingegen strittig. Sicher durch Zecken übertragen werden kann jedoch Francisella tularensis, der Erreger der Hasenpest. „Nicht verges-sen werden darf, dass bei Zeckenbissen auch Superinfektionen mit Staphylo-coccus aureus oder Streptokokken mög-lich sind“, so Krause. Zecken sind auch potenzielle Überträger einer Vielzahl von Viren. Die einzige in unseren Breiten bedeutsame Virener-krankung im Zusammenhang mit Ze-ckenbissen ist die FSME. Krause weist jedoch darauf hin, dass sich in den letz-ten Jahren auch das hämorrhagische Krim-Kongo-Fieber ausbreitet. Infekti-onen wurden aus den Urlaubsregionen der Türkei oder aus den Ländern des ehemaligen Jugoslawien berichtet. Die Krankheit, die auch von Mensch zu Mensch übertragen werden kann, weist abhängig vom Virusstamm eine stark schwankende, jedoch erhebliche Morta-lität auf. Die in Zecken häufigsten Erre-ger sind Borrelien mit einer Durchseu-chungsrate von bis zu 40%. Nach dem Biss einer infizierten Zecke kommt es al-lerdings nur in 3% zu einer Infektion. Im Gegensatz dazu findet sich FSME nur in maximal 5% der Zecken, die In-fektionsrate liegt jedoch bei 50%.Die Diagnose durch Zecken übertra-genen Krankheiten wird dadurch er-schwert, dass der Zeckenbiss dem Pati-enten oft nicht mehr erinnerlich ist. In solchen Fällen kann die Diagnose bei unklarer Symptomatik sehr schwierig sein. Erinnert sich der Patient an einen

Zeckenbiss, sollte man nach dem Ausse-hen der Zecken fragen. „Lederzecken übertragen, ebenso wie die Larven von Schildzecken, keine Borrelien. Wenn die Zecke nicht mit Blut vollgesogen war, ist das Risiko einer Übertragung von Borrelien geringer, weil die Zeit dafür vermutlich nicht ausgereicht hat“, er-klärt Krause. Gerade bei der Borreliose kann eine Blickdiagnose beim Auftreten eines typischen Erythema migrans ein-fach sein – auch wenn kein Zeckenbiss in der Anamnese angegeben wird. An-dererseits kann der Fall auch unglaub-lich komplex sein. Borrelien können Peri- und Myokardien verursachen, es wurden aber auch Borrelien-assoziierte Hepatitiden beschrieben. Bei Reiserück-kehrern mit Anzeichen eines hämorrha-gischen Fiebers ist an das Krim-Kongo-Fieber zu denken. Die definitive Dia-gnose wird in der Regel durch Anti- körpertests oder gelegentlich durch Er-regernachweis mittels PCR gestellt.Therapeutikum der Wahl ist bei von Ze-cken übertragenen Bakterien Doxycyc-lin. Bei bakteriellen Superinfektionen können Floxapen, Cephalosporine oder Amoxicilin/Clavulansäure indiziert sein. Babesien, die vor allem immunsuppri-mierte Personen befallen können, wer-den mit Atovaquon plus Azithromycin oder Chinin und Clindamycin behan-delt. Bei viralen Infektionen gibt es keine spezifische Therapie, jedoch die bewährte Impfung gegen FSME. n

Bericht: Reno Barth

Quelle: „Bedeutende ambulant erworbene Infektionen“, Plenarsitzung der Österreichischen

Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropen-medizin (ÖGIT), 22. September 2012, im Rahmen des Kongresses der Österreichischen Gesellschaft

für Innere Medizin (ÖGIM), Graz


INfEkTIologIEkoNgREss

INfEkTIologIE VERANsTAlTUNg

Impfmedizin

Impfnebenwirkungen: tatsächliche und geglaubte Der bekannte österreichische Kinderarzt und Impfspezialist Univ.-Prof. Dr. Ingomar Mutz be-fasste sich im Rahmen eines „Giftigen Dienstags“ mit einem heiklen Thema: Impfnebenwirkun-gen. Besonders wichtig auf diesem Gebiet ist die Differenzierung von tatsächlichen Impfneben-wirkungen, die es zweifellos gibt, und manchen anderen Phänomenen, die von einer teils stark emotionalisierten Öffentlichkeit fälschlicherweise für „Impfschäden“ gehalten werden.

„Weil die meisten Impfstoffe durch In-jektion mit einer Nadel einer bisher ge-sunden Person verabreicht werden und sogar vorübergehend Krankheitssym-ptome verursachen können, besteht häufig bei Impfkandidaten, aber auch Ärzten eine primär abweisende Hal-tung Impfungen gegenüber“, begann Univ.-Prof. Dr. Ingomar Mutz, Kinder-arzt und Impfexperte, seinen Vortrag. „Impfungen richten sich ja gegen un-bekannte, zukünftige und lediglich mögliche Krankheiten und verursa-chen unmittelbar kein Wohlbefinden und keine Besserung des Gesundheits-zustands“, fuhr Mutz fort.

Normale Impfreaktion und Impfschaden

Noch dazu bewirken Impfungen als Zeichen der erwünschten Immunreak-tion des Organismus eine Impfreak-tion. Als lokale Impfreaktion werden Rötung, Schwellung und Schmerzhaf-tigkeit an der Einstichstelle bezeichnet. Eine Allgemeinreaktion mit Fieber, Krankheitsgefühl, Kopf-, Glieder- und Gelenkschmerzen erfolgt üblicherweise bei Totimpfstoffen innerhalb von 48 Stunden, bei Lebendimpfstoffen nach zirka fünf bis sieben Tagen.

Im Gegensatz dazu wird als Impfscha-den laut Definition des Paul-Ehrlich-Instituts „eine gesundheitliche und

wirtschaftliche Folge einer über das übliche Maß einer Impfreaktion hi-nausgehenden gesundheitlichen Schä-digung durch eine Schutzimpfung“ be-zeichnet. „Dazu ist zunächst zu bemer-ken, dass ein Medikament ohne Ne-benwirkungen wahrscheinlich auch keine Hauptwirkung hat“, kommen-tierte Mutz. „Hinsichtlich der Quanti-fizierung unerwünschter Arzneimittel-wirkungen muss man sich bewusst sein, dass zwischen der auf EU-Ebene gültigen Interpretation der Häufigkeit von Nebenwirkungen und dem Laien-verständnis davon eine riesige Lücke klafft“, fuhr der Impfexperte fort. Während z.B. laut EU-Definition „häufig“ so viel wie „mehr als 10%“ bedeutet, versteht der Laie darunter

65% (Tab. 1).1 Eine „sehr seltene“ Ne-benwirkung betrifft nach EU-Verständ-nis nicht einmal eine unter 10.000 Per-sonen, während sie nach Laienver-ständnis eine von 25 Personen betrifft, ein Unterschied von mehr als dem Faktor 400!

kausalität und Zufall

Das nächste Problem in der Laienwahr-nehmung sogenannter Impfschäden ist die Zuschreibung von Kausalität, wo es sie tatsächlich nicht gibt. „So wurden z.B. laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft bei 4,8% aller Patienten nach der FSME-Impfung Kopfschmerzen festgestellt“, referierte Mutz, „aber laut österreichischen Zah-


keyPoints

• Impfreaktionen: normale lokale oder systemische Reaktionen des Organismus auf eine Impfung

• Impfschäden: über das normale Maß hinausgehende Schädigungen des Organis-mus infolge einer Schutzimpfung

• Impfunfälle: Nebenwirkungen infolge von Produktionsfehlern bei der Herstellung von Impfungen

• Viele vermeintliche Impfschäden sind de facto zufällig nach einer Impfung auftre-tende Erkrankungen, die auch ohne Impfung aufgetreten wären

• Post-Marketing-Surveillance auch für Impfstoffe unerlässlich

len beträgt die Hintergrundmorbidität – also die Rate jener Personen, die an einem beliebigen Tag Kopfschmerzen haben – bereits 5,7%!“

Bei Massenimpfungen ist davon auszu-gehen, dass im geimpften Kollektiv im Zeitraum nach der Impfung Krank-heiten auftreten, die auch ohne Imp-fung aufgetreten wären, jedoch nach der Impfung zumindest von Laien, aber auch von manchen Ärzten in einen kausalen Zusammenhang mit der Imp-fung gebracht werden. Eine Berech-nung der Häufigkeit einiger Ereignisse, die oft als Impfschaden qualifiziert werden, ist aufgrund der Hintergrund-morbidität leicht möglich (Tab. 2).

Tatsächliche Impfschäden

„Kein vernünftiger Mensch wird be-streiten, dass es auch reale Impfneben-wirkungen und -schäden gibt“, betonte Mutz, „aber es gibt dennoch kaum eine medizinische Maßnahme mit einer so klaren Nutzen-Risiko-Relation wie Impfungen.“

So ist z.B. die Häufigkeit von Fieber-krämpfen und hypotonen Episoden nach Einführung der azellulären Per-tussisimpfung um 87% bzw. 75% ge-sunken. Nach Masernimpfung wurde eine Fieberkrampfrate von 2,2 pro 10.000 geimpften Kindern gefunden.2 Dies liegt aber im Bereich der Hinter-grundmorbidität (1,73–2,31/10.000). Eine Thrombozytopenie kommt nach Rötelnimpfung mit einer Häufigkeit von 1:3.000 vor, nach MMR-Impfung nur mit einer Häufigkeit von 1:30.000.3

Beachtung verdient der plötzliche Anstieg der Narkolepsieerkrankungen bei Kindern in Finnland. Von 67 Kin-dern, die in der Saison 2009/2010 an

Narkolepsie erkrankten, waren 46 zu-vor mit dem H1/N1-Impfstoff Pan-demrix® geimpft worden. Es wurde ein Inzidenzanstieg um den Faktor 12,7 gegenüber nicht geimpften Kindern er-rechnet. Zahlen aus Frankreich zeigten nach Pandemrix® bei Kindern und Ju-gendlichen ein fünffach erhöhtes, bei Erwachsenen ein 3,5-fach erhöhtes Narkolepsierisiko. „Seltsam ist, dass die Erkrankung mit einer Latenzzeit von bis zu acht Monaten nach der Impfung auftrat“, sagte Mutz. „Es könnte sich hier um die Aktivierung ei-ner Autoimmunerkrankung mit erbli-cher Komponente handeln, da zwi-schen 88 und 98% der Erkrankten ein bestimmtes HLA-Allel trugen, das in der Durchschnittsbevölkerung nur bei 25% zu finden ist.“

Das Anaphylaxierisiko nach Imp-fungen scheint nicht besonders hoch zu sein. Die Anaphylaxierate liegt bei ca. 1,5 pro Million Impfungen, Todesfälle wurden kaum jemals beschrieben.4 Dennoch muss natürlich überall dort, wo Impfungen verabreicht werden, auch für anaphylaktische Notfälle vor-gesorgt werden.

Ein anderes Beispiel ist der Zoster-Le-bendimpfstoff Zostavax®, für den zwar im Vergleich zu Placebo eine er-höhte Rate an Lokalreaktionen wie Rötung, Schmerzen und Schwellung (48% vs. 17%) beschrieben wurde, je-doch keine signifikant erhöhte Rate an systemischen Reaktionen (25% vs. 24%), dafür allerdings eine signifi-kante Reduktion der Zostermorbidität und der postherpetischen Neuralgien.5 Schwerwiegende Ereignisse traten – bei jeweils fast 20.000 Patienten pro Stu-dienarm – bei zwei Patienten in der Zostavax®-Gruppe und bei drei Pati-enten unter Placebo auf.

Impfunfälle

„Impfunfälle sind definiert als Neben-wirkungen durch Produktionsfehler bei Impfstoffen und verursachen ver-ständlicherweise einen gewissen Ver-trauensverlust in der Bevölkerung“, räumte Mutz ein. So kam es z.B. im Jahr 2000 in der Schweiz durch einen intranasalen Influenzaimpfstoff zu ei-ner erhöhten Inzidenz von passageren Fazialisparesen und im selben Jahr durch einen FSME-Impfstoff in Öster-reich nach Weglassen des stabilisie-renden Humanalbumins zu einer Häu-fung von Fieberkrämpfen bei Kindern.„Post-Marketing-Surveillance ist na-türlich auch für alle Impfstoffe uner-lässlich“, betonte der Impfexperte. „Zum Schluss kann ich nur betonen, dass wir in Österreich, in Zusammen-arbeit mit den entsprechenden EU-Gre-mien, die Impfsicherheit sehr ernst nehmen“, so Mutz abschließend. n

Literatur:1 Berry DC et al: Provision of information about drug

side-effects to patients. Lancet 2002; 359(9309): 853-854

2 Klein NP et al: Measles-containing vaccines and fe-brile seizures in children age 4 to 6 years. Pediatrics 2012; 129(5): 809-814

3 Sauve LJ et al: Postvaccination thrombocytopenia in Canada. Pediatr Infect Dis J 2010; 29(6): 559-561

4 Bohlke K et al: Risk of anaphylaxis after vaccination of children and adolescents. Pediatrics 2003; 112(4): 815-820

5 Oxman MN et al: A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352(22): 2271-2284

6 Black S et al: Importance of background rates of dis-ease in assessment of vaccine safety during mass im-munisation with pandemic H1N1 influenza vaccines. Lancet 2009; 374(9707): 2115-2122

Bericht: Dr. Norbert Hasenöhrl

Quelle:Giftiger Dienstag: „Impfnebenwirkungen – echte

und geglaubte“, 13. November 2012, Wien

INfEkTIologIE



EU-Interpretation laienverständnis

Sehr häufig >10% 65%

Häufig 1–10% 45%

Gelegentlich 0,1–1% 18%

Selten 0,01–0,1% 8%

Sehr selten <0,01% 4%

Tab. 1: Häufigkeit von Nebenwirkungen im Fach- und Laienverständnis. Tab. nach1

Nach 1 Tag Nach 7 Tagen Nach 6 Wochen

Guillain-Barré-Syndrom pro 10 Mio. 0,51 3,58 21,50

Optikus-Neuritis pro 10 Mio. 2,05 14,40 86,30

Spontanabort pro Million Schwangerer

397 2.780 16.684

Plötzlicher Tod pro 10 Mio. 0,14 0,98 5,75

Tab. 2: Zahl zufälliger Ereignisse nach hypothetischer Impfung. Tab. nach6

INfEkTIologIE foRsChUNg

Viruserkrankungen

Influenza und grippaler Infekt Die wesentlichen Unterschiede zwischen Influenza und grippalen Infekten geben unter Laien immer noch Anlass zur Verwirrung. Differenzialdiagnose und Risikodifferenzierung zwischen diesen beiden doch sehr unterschiedlichen Erkrankungen sind aber sehr wichtig, besonders in Influenza-Risikogruppen. Dazu zählen z.B. auch Kleinkinder.

Infektionen des oberen Respirations-trakts („Upper Respiratory Tract In-fections“ – URTI) sind die häufigsten Erkrankungen des Menschen über-haupt – Erwachsene haben pro Jahr im Durchschnitt zwei bis fünf URTI-Epi-soden, Schulkinder sogar sieben bis zehn.1 URTI fallen sehr häufig in die Kategorie des sogenannten grippalen Infekts, der von mehr als 200 serolo-gisch unterschiedlichen Virusarten her-vorgerufen werden kann, wovon Rhi-noviren die größte Gruppe darstellen (30–50%), gefolgt von Coronaviren (10–15%).1, 2

Während über die Molekularbiologie der meisten dieser Viren umfangreiche wissenschaftliche Daten zur Verfügung stehen, gibt es bis heute erstaunlich wenig Information über den pathophy-siologischen Ursprung der typischen Symptome einer URTI. Da jedoch die Diagnose eines grippalen Infekts – und wichtiger noch: die Differenzialdia-gnose zur erheblich gefährlicheren In-

fluenza – weitgehend auf der kli-nischen Symptomatik basiert, ist deren Verständnis doch von großer Bedeu-tung. Dies nicht zuletzt deshalb, weil der Beginn einer antiviralen Therapie mit einem Neuraminidasehemmer bei Influenza ein zeitkritischer Vorgang ist – der größte Nutzen ist bei Beginn in-nerhalb von 12 bis 24 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome gege-ben; der maximale Zeitraum für den Therapiebeginn sind 48 Stunden.3

klinische differenzialdiagnose

Es gibt mehrere Möglichkeiten, kli-nisch einen grippalen Infekt von einer Influenza zu unterscheiden. Zunächst ist der zeitliche Verlauf unterschiedlich (Tab. 1). Während für einen grippalen Infekt ein langsamer Beginn mit all-mählicher Steigerung der Symptomatik über einige Tage typisch ist, beginnt die Influenza plötzlich und mit sehr in-tensiver Symptomatik meist am Tag nach der Infektion und erreicht am Tag

3 und 4 (ab Infektion gerechnet) ihren Höhepunkt.3

Zweitens ist – mit Ausnahme der Rhini-tis – der Schweregrad der Influenzasym-ptome generell höher als beim grippa-len Infekt (Tab. 2).3 Ein guter Prädiktor für Influenza ist das Vorliegen von Hus-ten und Fieber: Diese Symptomkombi-nation erreicht immerhin einen posi-tiven Vorhersagewert von 80%.4

Die Symptomatik von URTI wird übri-gens weniger von einer Schädigung der Schleimhaut des Respirationstrakts verursacht, sondern weitaus mehr von der Immunantwort auf den Erreger, die mit einer massiven Ausschüttung einer Reihe von proinflammatorischen Zy-tokinen einhergeht.1

Influenza: Risikogruppen

Zu den Risikogruppen für schwerwie-gende Influenza-assoziierte Komplika-tionen gehören über 50-jährige Per-sonen, chronisch Kranke (KHK, Herz-insuffizienz, Asthma, COPD, Diabetes, zerebrovaskuläre und onkologische Er-krankungen), Patienten unter Immun-suppression und Bewohner von Alten-heimen. Aber auch Kinder unter zwei Jahren und ganz besonders Säuglinge (0–6 Monate) tragen ein hohes Kom-plikationsrisiko.

Gleichzeitig ist bei Kindern und Ju-gendlichen nicht selten eine vom kli-nischen Bild bei Erwachsenen abwei-chende Symptomatik zu beobachten. Zwar tritt meist ein abrupter, massiver


keyPoints

• Diagnose von Influenza und grippalem Infekt meist klinisch, daher wird auch Differenzialdiagnose meist klinisch erfolgen müssen

• Differenzialdiagnose besonders wichtig bei Gruppen mit Risiko für Influenza- assoziierte Komplikationen, z.B. bei Säuglingen und Kleinkindern, älteren Men-schen, immunsupprimierten Patienten

• Grippeimpfung nach wie vor wichtigste Vorsorgemaßnahme gegen Influenza

• Neuraminidasehemmer (innert 12–24h, spätestens innert 48h verabreicht) ver-kürzen Krankheitsdauer und reduzieren Komplikationsrisiko der Influenza

Fieberanstieg auf, der nicht selten mit Fieberkrämpfen einhergeht. Darüber hinaus kommt es bei Kindern – vor allem Kleinkindern – oft zu Sym-ptomen wie Appetitlosigkeit, Apathie, Atemproblemen durch nasale Obst-ruktion. Aber auch gastrointestinale Symptome können dominieren.3

Bei immunsupprimierten Patienten – aber auch bei über 65-jährigen Per-sonen – hingegen kann Fieber als dia-gnostisches Kriterium gelegentlich in den Hintergrund treten.

Zur Diagnostik ist zu sagen, dass bis-her keine ausreichend sensitiven und spezifischen Influenza-Schnelltests exis-tieren, die in der Praxis für den Nie-

dergelassenen Arzt einsetzbar wären. Innerhalb einer Grippewelle ist jedoch die klinische Diagnostik meist ohnehin zuverlässig genug, und umgekehrt schließt ein negativer Schnelltest bei klinischem Verdacht innerhalb einer Grippewelle die Erkrankung nicht aus.3

Therapie des grippalen Infekts und der Influenza

Während sich die medikamentöse The-rapie des grippalen Infekts auf sympto-matische Maßnahmen (Schmerzstil-lung, Fiebersenkung, Entzündungshem-mung) beschränkt, stehen bei Influenza spezifische Therapeutika – die Neura-minidasehemmer – zur Verfügung.

Zunächst ist aber zu erwähnen, dass diese keinesfalls einen Ersatz für die jährliche Grippeimpfung darstellen. Diese Impfung ist sinnvoll und im ös-terreichischen Impfplan empfohlen, stößt jedoch leider aus verschiedenen Gründen in der Bevölkerung und sogar bei Mitarbeitern des Gesundheitswe-sens auf keine sehr positive Resonanz.Wie erwähnt, sollte bei entsprechender Indikation ein Neuraminidasehemmer so schnell wie möglich, jedenfalls aber innerhalb von 48 Stunden nach Sym-ptombeginn verabreicht werden.3

Derzeit sind in Österreich zwei Neura-minidasehemmer erhältlich. Oseltami-vir ist zur Therapie und Postexpositi-onsprophylaxe der Influenza bei Er-

INfEkTIologIE



symptome grippaler Infekt*

Infektion mit

Erkäl-tungs- viren

langsamer Beginn und Steigerung

der Symptomatik

verdicktes Nasensekret;

gelblich bis grünAbklingen der meisten Symptome Husten kann weiter bestehen

Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6 Tag 7 Tag 8 Tag 9 Tag 10 Tag 11 Tag 12 Tag13 Tag 14 →

Infektionmit

Influenza- Virus

plötzlicher Beginneiner

intensivenSympto-

matik

Höhepunkt der

Symptomatik,hohes Fieber

Fieber sinkt, Abklingen der meisten Symptome. Bei schwerem Verlauf verstärkte Atemwegs-Sym-ptomatik mit Beginn von Kompli-kationen oder bakteriellen Super-

infektionen möglich

Husten und Abgeschlagenheit halten an

symptome Influenza*

* Ausprägung und Dauer der Symptome können variieren; typische Symptome siehe Tab. 2

Tab. 1: Zeitlicher Verlauf ohne antivirale Therapie; Quelle: Thalhammer F et al3

grippaler Infekt (z.B. Rhinoviren) grippe (Influenza-Virus)

Wichtige symptome Anteil der Patienten schweregrad Anteil der Patienten schweregrad

Rhinitis 80–100% XXX 20–30% X

kopfschmerzen 25% X 85% XXX

halsschmerzen 50% XX 50–60% XXX

Abgeschlagenheit, Unwohlsein

20–25% XX 80% XXX

husten 40% XX 90% XXX

frösteln 10% X 90% XXX

fieber >37,5°C 0–1% / 95% /

Muskelschmerzen 10% X 60–75% XXX

XXX = schwer, XX = mäßig, X = leicht

Tab. 2: Typische Symptome von grippalem Infekt und Influenza. Quelle: Thalhammer F et al3

INfEkTIologIE foRsChUNg


wachsenen und Kindern ab einem Jahr zugelassen, in einer Pandemie auch bei Kindern unter einem Jahr. Zanamivir ist für Therapie und Postexpositions-prophylaxe bei Erwachsenen und Kin-dern ab fünf Jahren zugelassen.

Bei zeitgerechtem Therapiebeginn können Neuraminidasehemmer, laut den vorliegenden Daten, die Krank-heitsdauer im Schnitt um ca. 0,8 bis 1,5 Tage verkürzen, die Intensität und die Dauer der Symptome um 40% re-duzieren und die Rate an Sekundär-komplikationen um bis zu 50% (Zanamivir) bzw. bis zu 70% (Oselta-mivir) senken.5

Zur derzeit von mancher Seite geübten Kritik an der Verwendung von Neura-minidasehemmern sei hier nur be-merkt, dass eine Metaanalyse von elf randomisierten, kontrollierten Studien mit Oseltamivir eine Reduktion des Ri-sikos für untere Atemwegsinfektionen durch den Neuraminidasehemmer

zeigte, bei Patienten mit bestätigter In-fluenza sogar um 37%.6

Auch das CDC in den USA bekräftigte – trotz eines inkonklusiven Cochrane-Reviews – im Februar 2012 seine Emp-fehlung für Neuraminidasehemmer als wichtige Zusatzoption für die Präven-tion und Therapie der Influenza.7

n

Literatur:

1 Eccles R: Understanding the symptoms of the com-mon cold and influenza. Lancet Infect Dis 2005; 5(11): 718-725

2 Heikkinen T et al: The common cold. Lancet 2003; 361(9351): 51-59

3 Thalhammer F et al: Konsensusstatement: Therapie der Grippe. Medical Dialogue/ÖÄZ, November 2010

4 Monto AS et al: Clinical signs and symptoms predic-ting influenza infection. Arch Intern Med 2000; 160(21): 3243-3247

5 Moscona A: Neuraminidase inhibitors for influenza. N Engl J Med 2005; 353(13): 1363-1373

6 Hernan MA et al: Oseltamivir and risk of lower respi-ratory tract complications in patients with flu sym-ptoms: a meta-analysis of eleven randomized clinical trials. Clin Infect Dis 2011; 53(3): 277-279

7 Centers for Disease Control and Prevention (CDC): 2012. CDC Recommendations for Influenza Antiviral Medications Remain Unchanged. http://www.cdc.gov/media/haveyouheard/stories/Influenza_antiviral.html. Letzter Zugriff: 2012/11/27


Eine Patientenbroschüre „Grippe – Vorbeugung & Behandlung“ ist als

pdf-Datei auf der Website der ÖGIT (www.oegit.eu → Publikationen/2012) erhältlich.

Das Konsensusstatement der ÖGIT „Therapie der Grippe“3 ist als

pdf-Datei auf der Website der ÖGIT (www.oegit.eu → Publikationen/2010) erhältlich.

Schnelle antivirale Therapie mit Tamiflu® – rasche Genesung1

Die Influenza ist eine potenziell folgenschwere Infek-

tionserkrankung, deren Verlauf sich nicht vorhersagen

lässt. Tamiflu® verhindert die Vermehrung und Aus-

breitung von Influenzaviren einfach und effizient

durch orale Einnahme. Die Viruslast wird stark redu-

ziert, und weniger Epithelzellen im Respirationstrakt

irreversibel geschädigt. 2

Da Influenzaviren sich in den ersten Stunden der Er-

krankung besonders stark vermehren, muss Tamiflu®

so schnell wie möglich eingesetzt werden, um optimal

zu wirken. Je früher Tamiflu® eingenommen wird,

desto rascher erholt sich der Patient.1

Tamiflu® ist der einzige orale Neuraminidasehemmer

zur Therapie und Prophylaxe der Influenza bei

Erwachsenen und Kindern ab 1 Jahr.

1 Aoki et al., JAC (2003) 51, 123–1292

2 Matrosovich et al., J. of Virology, 2004, p12665–12667

oseltamivir

Treat. Prevent. Protect.

Strike fast

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Therapie & Prophylaxe

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2

Die Grippe • ist keine banale Erkältung

• kann zu schwerenKomplikationen führen

• kann kausalbehandelt werden

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TAM-INS_210x148_TAM 06.12.12 09:42 Seite 1

infektiologieRefeRat

4/12 Ausgabe

Österreichischer Resistenzbericht

AURES 2011: die neuesten Trends Jedes Jahr im Spätherbst werden die AURES-Daten für das Vorjahr präsentiert. Dieser österreichische Resistenzbericht gibt ein umfassendes Bild der mikrobiellen Resistenzsituation im Krankenhaus, aber auch im niedergelassenen Bereich und erlaubt es, gefährliche Trends im Vergleich zu den Vorjahren zu erkennen.

Anlässlich des 5. Europäischen Antibio-tikatages in Wien stellte die Leiterin des Instituts für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin im KH der Elisabe-thinen Linz und des Nationalen Refe-renzzentrums für nosokomiale Infekti-onen und Antibiotikaresistenz, Prim. Univ.-Doz. Dr. Petra Apfalter, aktuelle Trends aus dem AURES-Bericht 2011* vor, der die aktuellsten verfügbaren Da-ten zur mikrobiellen Resistenzsituation in Österreich enthält.

Pneumokokken

Bei invasiven Pneumokokkenisolaten zeigt sich eine stabile Rate der Penicil-linresistenz von unter 2%, während die Makrolidresistenzrate mit 11% ei-

nen sinkenden Trend zeigt. Die Ma-krolidresistenz bei nicht invasiven Pneumokokkenisolaten liegt hingegen bei 15 bis 20%.

MRsA

Die Häufigkeit des Methicillin-resis-tenten Staphylococcus aureus (MRSA) unter den invasiven Isolaten liegt bei 7,2% mit sinkender Tendenz. Eine he-rabgesetzte Empfindlichkeit bzw. Resi-stenz gegenüber Vancomycin wurde im Jahr 2011 bei keinem invasiven S.-au-reus-Isolat detektiert. Bei nicht inva-siven S.-aureus-Isolaten zeigte sich eine rückläufige Tendenz im Spitalsbereich (5,8% vs. 9,8% im Jahr 2010), jedoch – auf niedrigem Niveau – ein Anstieg im niedergelassenen Bereich (3,7% vs. 2,7% 2010). Bisher gibt es keinen Hin-weis auf eine Resistenzentwicklung ge-gen Linezolid und auch Vancomycin ist weiterhin als empfindlich einzustu-fen.

grampositive und …

Insgesamt findet sich im 5-Jahres-Trend für gram-positive Keime fol-gendes Bild: Die Raten der Resistenz gegen Betalaktame sind für Pneumo-kokken unverändert, für S. aureus und Enterococcus faecalis sinkend, für E. faecium jedoch ansteigend. Gegen Makrolide zeigen Pneumokokken eine sinkende Resistenzrate. Hingegen stei-gen die Resistenzen von E. faecium und E. faecalis gegen Aminoglykoside an. Die Resistenzen gegen Vancomycin

sind für S. aureus und E. faecalis gleich, jedoch steigend für E. faecium, der sich damit am ehesten als grampositiver Problemkeim darstellt.

… gramnegative Erreger

Weiterhin problematisch sind häufige gramnegative Erreger. Während E. coli keine steigenden (und gegen Fluorchino-lone sogar leicht sinkende) Resistenzra-ten aufweist, sieht es bei Klebsiella pneumoniae und Pseudomonas ganz an-ders aus. Die Rate der Resistenz von K. pneumoniae gegen Cephalosporine 3 und gegen Fluorchinolone ist gegenüber dem Vorjahr und auch im 5-Jahres-Trend weiter angestiegen, nur jene ge-gen Aminoglykoside ist im 5-Jahres-Trend stabil. Bei P. aeruginosa zeigt sich ein Aufwärtstrend sowohl bei Cephalo-sporinen 3 als auch Chinolonen und Aminoglykosiden. „Wir haben also ei-nen Anstieg der ESBL-Bildner, wobei auch Carbapenemresistenzen ein Pro-blemfeld darstellen“, kommentierte Apfalter. n

* Der AURES-Bericht 2011 ist u.a. auf der Website des Nationalen Referenzzentrums unter www.referenz-zentrum.at (→ AURES) verfügbar.


Quelle: „Aktuelle Themen aus AURES 2011“ und „AURES – aktuelle Trends“, Vorträge von

Prim. Univ.-Doz. Dr. Petra Apfalter im Rahmen der Symposien des Bundesministeriums für Gesundheit und der AGES zum 5. Europäischen Antibiotikatag

15. und 16. 11. 2012, Wien

keyPoints

• MRSA: Rate sinkend, derzeit um die 7%; PCR als Bestätigungstest frag-lich; empfohlen wird ein konventio-nelles Antibiogramm mit Messung der Hemmhöfe

• ESBL: Raten sehr unterschiedlich; europäischer Durchschnitt (EARS-Net): bis zu 13%, Tendenz steigend

• Problemfeld: Carbapenemase-produ-zierende Entero-bakterien

• Allgemein: Antibiogramme machen, Empirie wird immer schwieriger; Antimicrobial Stewardship für das eigene Krankenhaus

INfEkTIologIEÖsterreichische Gesellschaft fürInfektionskrankheiten und TropenmedizinREsIsTENZEN

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INfEkTIologIE koNsENsUs

Urologie

Konsensus „Akuter Harnwegsinfekt“ Das Spektrum der bei akutem Harnwegsinfekt zu verwendenden Antibiotika ist kleiner und die Therapie komplizierter geworden. Die Auswahl des Antibiotikums muss nicht nur die (wahr-scheinliche) Empfindlichkeit des Erregers berücksichtigen, sondern auch allgemeine Überlegun-gen im Sinne von Antibiotic Stewardship einbeziehen.

„Einst war die akute Zystitis eine un-komplizierte, leicht zu behandelnde In-fektion – primär dank der Einführung der Chinolone. Inzwischen ist die Be-handlung recht komplex geworden“, schrieb Univ.-Prof. Dr. Florian Thal-hammer, Klinische Abteilung für Infek-tionskrankheiten und Tropenmedizin, MUW, im Editorial zum Konsensusdo-kument „Akuter Harnwegsinfekt“, das von der ÖGIT gemeinsam mit der Ös-terreichischen Gesellschaft für Urolo-gie und Andrologie (ÖGU) und dem Berufsverband der Österreichischen Urologen (bvU) erstellt und von „Me-dical Dialogue“ realisiert wurde. Es

handelt sich hier um das erste österrei-chische Konsensusstatement zu diesem Thema.

Der Grund für diese Entwicklung ist der massive Einsatz einerseits von Chi-nolonen, andererseits von Cephalospo-rinen der dritten Generation, wodurch sich die Resistenzsituation der Haupt-erreger akuter Harnwegsinfekte dra-matisch verändert hat.

definitionen und Epidemiologie

Ein Harnwegsinfekt (HWI) ist per definitionem symptomatisch – davon zu unterscheiden ist die asymptoma-tische Bakteriurie. Eine weitere Un-terscheidung ist jene zwischen un-kompliziertem und kompliziertem HWI. Als unkompliziert wird ein HWI dann eingestuft, wenn keine re-levanten funktionellen oder anato-mischen Anomalien im Harntrakt, keine relevanten Nierenfunktionsstö-rungen und keine relevanten Begleit-erkrankungen vorliegen, die einen HWI bzw. Komplikationen begünsti-gen. Komplizierende Faktoren kön-nen angeborene oder erworbene, anatomische oder funktionelle Verän-derungen sein.

Ein unkomplizierter HWI tritt bei prä-menopausalen nicht schwangeren Frauen mit einer Inzidenz von bis zu 0,7 pro Patientin und Jahr auf, wäh-rend bei Männern unter 50 Jahren le-diglich eine Inzidenz von 60/100.000/Jahr zu verzeichnen ist. Die Frage, ob es einen unkomplizierten HWI bei

Männern überhaupt gibt, wird wissen-schaftlich kontrovers diskutiert.

Mikrobiologische diagnostik

Mehr als 75% aller unkomplizierten Zystitiden bei Frauen werden durch E. coli verursacht, alle anderen Erreger wie Proteus mirabilis, Klebsiella pneu-moniae, Enterokokken oder Staphylo-coccus saprophyticus liegen in der Häufigkeit jeweils unter 5%.

In der Praxis kann beim akuten un-komplizierten HWI auf eine Harndia-gnostik verzichtet werden. In allen an-deren Szenarien (Versagen der Erstthe-rapie, komplizierter HWI) sollte eine weiterführende Diagnostik erfolgen. Der Goldstandard dafür ist die Harn-kultur aus Nativharn (bei Verdacht auf Pyelonephritis zusätzlich Blutkul-turen).

Wichtig ist es, dem mikrobiologischen Labor die Art der Harngewinnung mit-zuteilen (Mittelstrahlharn/Katheter-harn). Zu bevorzugen ist Morgenharn (≥4h nach letzter Miktion) vor Beginn der antibiotischen Therapie.

Eintauchnährböden sind nur dann zu verwenden, wenn es zu Verzögerungen beim Transport oder bei der Bearbei-tung im Labor kommt. Eintauchnähr-medien lassen das Wachstum seltener Erreger oder die Durchführung von Hemmstofftests nicht zu und erschwe-ren – vor allem bei unsachgemäßer Beimpfung – die Keimzahlbestimmung und das Erkennen von Mischkulturen.


keyPoints

• Therapie akuter HWI ist heute relativ komplex geworden

• Unkomplizierte HWI bei Frauen viel häufiger als bei Männern

• Verzicht auf Harndiagnostik bei akuten unkomplizierten HWI mög-lich; andernfalls ist eine Harnkultur (keine Eintauchmedien!) der dia-gnostische Goldstandard

• Resistenzen gramnegativer Erreger gegen Chinolone und Ceph 3 in den letzten Jahren gestiegen – Ein-satz dieser Substanzen beim HWI vermeiden!

• Empirische Auswahl des Antibioti-kums u.a. nach oraler Bioverfügbar-keit und lokaler Resistenzsituation

Österreichische Resistenzdaten

Im AURES-Bericht erfasste österrei-chische Resistenzdaten zeigen für E. coli eine Resistenzrate von 44% gegen Ampicillin/Amoxicillin (Tendenz über drei Jahre jedoch sinkend) und von 26% gegenüber Trimethoprim/Sulfa-methoxazol und von 18% gegenüber Chinolonen (ebenfalls mit jeweils sin-kender Tendenz). Im Ansteigen ist die Resistenz gegen Cephalosporine der ers-ten (10,5%), zweiten (8%) und dritten Generation (6,7%). Die Resistenzraten gegen Nitrofurantoin (2,1%), Fosfo-mycin (2,5%) und Aminoglykoside (5,2%) sind weiterhin niedrig und zei-gen zudem ebenfalls eine sinkende Ten-denz.

Zu diesen Daten ist aber kritisch anzu-merken, dass sie den unkomplizierten HWI nur bedingt abbilden, da anzu-nehmen ist, dass der größere Teil der Isolate von komplizierten oder rezidi-vierenden Infektionen stammt.

Die Auswahl von Antibiotika als Mit-tel der Wahl bei akutem, unkompli-ziertem HWI kann nicht allein auf-grund der aktuellen Resistenzsituation erfolgen, sondern muss die Trends der gesamten Resistenzentwicklung im Sinne von Antibiotic-Stewardship-Be-mühungen in Betracht ziehen. So zeigten zwar die Resistenzraten von E. coli sowohl gegenüber Chinolonen als auch gegenüber Cephalosporinen der dritten Generation (Ceph 3) in den letzten Jahren keine großen Verände-rungen. Anders verhält sich dies jedoch bei Klebsiella pneumoniae, einem ebenfalls wichtigen HWI-Erreger. Die Rate der Resistenz von K. pneumoniae gegenüber Chinolonen stieg zwischen 2009 und 2010 von 8,8 auf 18,4% und jene gegen Ceph 3 von 7,7 auf 12,5% an. Im AURES-Bericht 2011 (der erst nach Drucklegung des gegen-ständlichen Konsensus publiziert wurde) liegt die Rate der Resistenz von K. pneumoniae gegen Ceph 3 bei 13,1%, gegen Chinolone bei 16,1%.

Die lokalen Resistenzraten müssen bei der Auswahl des Antibiotikums in je-dem Fall beachtet werden.

Therapie

Zur Auswahl des Antibiotikums ist zu sagen, dass es sich um eine orale (Aus-nahme: Pyelonephritis, bei der anfangs oft i.v. behandelt wird), im Harn aus-reichend bioverfügbare Substanz han-deln sollte.

Tabelle 1 zeigt die Empfehlungen für die ambulante Therapie der akuten Zystitis. Weitere ausführliche Thera-pieempfehlungen sind im Konsensus-dokument nachzulesen. n


Quelle:Konsensusstatement „Akuter Harnwegsinfekt“,

Medical Dialogue, Juni 2012Herunterzuladen als pdf-Datei unter:

www.oegit.eu, Menüpunkt „Publikationen“

INfEkTIologIE



Wirkstoff TagesdosisTherapie-dauer (d)

Aktivität gegen (basierend auf AUREs 2010)

heilungsrate

kollateral-schaden

fdA schwanger-

schaft

Therapiekosten AVP pro Pkg./

TherapiezyklusE. colis.

saprophy-ticus

Entero- kokken

EsBl

Amoxicillin2–3x

1.000mg5 nein ja ja nein 70–85% gering B

€ 13,35/ 14,30

Amoxicillin/ Clavulansäure

2x 1.000mg

5 ja ja jaja, wenn

ausgetestet

79–98%

gering B€ 15,60/ 11,14

Ampicillin/Sulbactam2x 375–750mg

5 ja ja jaja, wenn

ausgetestetgering B

€ 24,40/ 40,67

Cefalexin2–3x

1.000mg5 ja ja nein nein ja NZ

€ 18,80/ 23,50

Ciprofloxacin1x 500mg2x 250mg

3 ja ja nein nein 85–98% ja C€ 13,75/

8,25

Fosfomycin-Trometamol1x

3.000mg1 ja nein nein

ja, wenn ausgetestet

70–75% gering B€ 9,15/ 9,15

Levofloxacin 1x 500mg 3 ja ja nein nein 85-98% ja C€ 27,90/23,65

Nitrofurantoin ret. 2x 100mg 5 ja neinE.

faecalisja 84–95% gering B

€ 8,20/ 8,20

Pivmecillinam2–3x

400mg3 ja nein nein

ja, wenn ausgetestet

55–82% gering NZ€ 12,20/ 24,40

Prulifloxacin 1x 600mg 1 ja ja nein nein ja C€ 35,70/

3,57

Trimethoprim 1x 400mg 5 ja nein nein nein90–

100%gering C

€ 4,65/ 4,65

Bedeutung der FDA-Kategorien: B = keine Teratogenität in Tierversuchen, keine guten, kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen; C = Teratogenität in Tierversuchen, keine guten, kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen, Anwendung mit Nutzen-Risiko-Abwägung; NZ = in den USA nicht zugelassen, daher keine FDA-Kategorisierung, dürfte als Betalaktam jedoch in die Kategorie B fallen. Quelle: Konsensusstatement „Akuter Harnwegsinfekt“

Tab. 1: Empfehlungen für die ambulante Therapie der akuten Zystitis

INfEkTIologIE CoVER-sToRy

Wundmanagement

Lokaltherapie von Wundinfektionen Das Wundmanagement und die lokale Therapie von Wundinfektionen sind Gebiete, für die es wenige zuverlässige Daten gibt. Gleichzeitig wird eine Fülle von Antiseptika und Verbandsmaterialien angeboten. Im Rahmen eines „Giftigen Dienstags“ gab die Leiterin des Wundmanagements im KH Göttli-cher Heiland, Dr. Isabella Holub, einen Überblick über die Prinzipien richti-gen Wundmanagements.

„Es gibt bis heute zum Thema Wund-therapie bzw. Wundmanagement keine allgemeingültigen Leitlinien und auch nur wenige gute klinische Studien“, sagte Dr. Isabella Holub, Wien. „Was es gibt, sind Konsensus- und Experten-empfehlungen, Anwendungsbeobach-tungen, Fallstudien und natürlich kli-nische Erfahrung“, fuhr Holub fort.

Zuerst die diagnose

Auch für das Wundmanagement ist es zunächst notwendig, eine Diagnose zu stellen. „Wenn wir von Wunden spre-chen, so meinen wir ja nicht oder je-denfalls nicht in erster Linie die Folge von Verletzungen, sondern wir spre-chen von einem Spektrum von Läsi-onen der Haut und der darunter lie-

genden Schichten, die von einer Fülle verschiedener Grundkrankheiten aus-gelöst werden können. Dazu gehören z.B. das Ulcus cruris venosum, arterio-sum oder mixtum, das diabetische Fußsyndrom, die periphere arterielle Verschlusskrankheit, der Dekubitus, die posttraumatische oder postopera-tive Wundinfektion. Aber auch im

Rahmen von Lymphödemen, Neopla-sien, wie z.B. Plattenepithelkarzino-men, Basaliomen oder Hautmetasta-sen, primären Dermatosen, z.B. Pyo-derma gangraenosum, Vaskulitiden, metabolischen sowie hämatologischen Erkrankungen können Wunden auftre-ten“, erläuterte Holub.

Dementsprechend gibt es auch ver-schiedene Möglichkeiten, Wunden ein-zuteilen. Neben der Grundkrankheit ist die Dauer des Bestehens der Wunde ein Kriterium von gewisser praktischer Bedeutung (Tab. 1).

Auch das Erkennen von Wundinfekti-onen bzw. deren Abgrenzung zu ande-ren, klinisch sehr ähnlich aussehenden Zustandsbildern ist keineswegs ein-fach. Die Europäische Organisation für Wundmanagement (EWMA; www.ewma.org) hat in einem Positionsdo-kument klinische Stadien zur Ermitt-lung einer therapeutischen Strategie definiert.1 Sie sind in Tabelle 2 darge-stellt.

„Eine wichtige Botschaft ist sicher, dass die Diagnose einer Wundinfektion primär klinisch zu stellen ist“, betonte Holub. Da nahezu jede chronische Wunde mikrobiell besiedelt, d.h. kolo-nisiert, jedoch keineswegs jede Wunde auch infiziert ist, kommt dem Wundab-strich keine entscheidende Rolle in der Diagnostik der Wundinfektion zu. Er dient vielmehr der Absicherung der Di-agnose.1


keyPoints

• Entstehen einer Wundinfektion abhängig von der Pathogenität/Virulenz des Mikroorganismus und der Immunkompetenz des Wirts

• Mikrobielle Beurteilung allein ist keine zuverlässige Methode zur Diagnose einer Wundinfektion

• Evidenzbasierte Hinweise zur klinischen Wirksamkeit topischer antimikrobiel-ler Substanzen nur beschränkt aussagekräftig aufgrund großer Bandbreite von Wundtypen, verfügbarer Produkte, Kosten klinischer Studien

• Gut gewählte lokale Therapie unterstützt die Wundheilung

• Einsatz moderner Wundmaterialien wünschenswert

• Dauerhafte Therapie muss immer kausal ansetzen

I. Holub, Wien

definition Bestandsdauer

Akute Wunde ≤3 Wochen

Komplizierte Wunde

>3 Wochen, <3 Monate

Chronische Wunde

≥3 Monate

Tab. 1: Wundeinteilung nach Dauer des Bestehens. Quelle2

„Häufigste Erreger sich ausbreitender, echter Wundinfektionen sind Staphylo-kokken, Streptokokken und Entero-kokken“, berichtete Holub. Wundab-striche sollten nach der Methode des „Essener Kreisels“ vorgenommen wer-den, d.h. Abstrichentnahme (nach Rei-nigung mit NaCl) unter leichtem Druck kreisend von außen nach innen über die gesamte Wundfläche (Abb.).

Antiseptika und Verbands- materialien

Anforderungen an ein optimales Des-infektionsmittel sind möglichst geringe toxische Effekte auf das Gewebe, ein breites Wirkspektrum, eine geringe In-aktivierung durch Blut und Eiweiß, eine gute Verträglichkeit, ein geringes Risiko für allergische Reaktionen, Schmerzfreiheit (möglichst kein Bren-nen), keine Hemmung (evtl. sogar För-derung) der Wundheilung und nach Möglichkeit Farblosigkeit. „Empfoh-len werden heute Polihexanid, Octeni-din, PVP-Jod, silberhaltige Wundaufla-gen und – mit gewissen Einschrän-kungen – medizinischer Honig“, er-klärte Holub. Nicht mehr zu empfehlen sind Chlorhexidin, Silber-sulfadiazin, Ethanol (70%/10%), Farbstoffe wie Lugol etc. sowie Was-serstoffperoxid.

Polihexanid zeigt Remanenz, fehlende Resorption sowie eine gewisse Förde-rung der Wundheilung; ein Nachteil ist der langsame Wirkungseintritt (5–20 min).

Octenidin zeichnet sich u.a. durch Re-manenz, fehlende Resorption und ra-schen Wirkungseintritt (30 sec) aus, ein Nachteil ist die Knorpeltoxizität.

Die Substanz darf nicht unter Druck ins Gewebe eingebracht werden, der Abfluss muss gewährleistet sein.

PVP-Jod hat ein breites Wirkspektrum, wirkt bei längerer Einwirkzeit auch sporozid und ist billig. Nachteile sind die Resorption (KI: Hyperthyreose), die fehlende Remanenz, das allergische Potenzial und der Eiweiß- und Blutfeh-ler (Inaktivierung durch Blut, Eiter und Wundexsudat, also gerade dort, wo die Wirkung nötig wäre).

Silber (Ag) zeigt eine breite antimikro-bielle Wirkung und kann auf verschie-dene Trägermaterialien aufgebracht werden. Zu unterscheiden sind Träger-materialien, die Ag abgeben, und sol-che, die es in fester Bindung enthalten. Nachteile von Ag sind mögliche Re-sorption, Zytotoxizität und Hemmung der Wundheilung. Zudem gibt es zwi-schen verschiedenen Ag-haltigen Ver-bandsmaterialien große Unterschiede im Silbergehalt. Auch Resistenzbil-dungen werden diskutiert.

Medizinischer Honig weist eine breite antimikrobielle Wirkung auf, zeigt os-motisches Potenzial, fördert die Exsu-datbildung und bewirkt keine Resi-stenzen. Als Naturprodukt ist aller-dings die genaue Zusammensetzung variabel und es besteht grundsätzlich ein allergisches Potenzial. n

Literatur:

1 European Wound Management Association (EWMA), London: MEP Ltd. 2006 Position Document: Manage-ment of wound infection. http://www.wundplattform.com/images/EWMA/management von wundinfekti-onen.pdf. Stand 2012/11/14

2 Dissemond J: When is a wound chronic? Hautarzt 2006; 57(1): 55


Quelle: Giftiger Dienstag, „Modernes Wundmanagement – ein Überblick“

30. Oktober 2012, Wien

INfEkTIologIE



stadium Beschreibung kommentar

1 Wenige, subtile Zeichen einer Infektion (Geruchsbildung, Schmerzen oder Exsudat-bildung in leichter Ausprägung)

Der Heilungsprozess verläuft normal.

2 Zunehmende Zeichen einer Infektion (Geruch, Schmerzen oder Exsudatbildung nehmen zu)

Der Heilungsprozess verläuft nicht mehr normal.

3 Offensichtliche Zeichen einer lokalen Infektion (Absonderung von Eiter mit Schwellung, Schmerzen, Erythembildung und lokaler Erwärmung)

Hinweise auf eine Beteiligung des umgebenden Gewebes; das Wundbild erscheint abnorm bzw. verschlechtert sich (Cellulitis, Lymphangitis oder Gangrän).

4 Offensichtliche Zeichen einer lokalen bzw. Zeichen einer systemischen Infektion (Pyrexie und erhöhte Leukozytenzahlen)

Mögliche Hinweise auf eine Beteili-gung des umgebenden Gewebes, was zu einer Sepsis und Organversagen führen und lebensbedrohlich werden kann.

Tab. 2: Klinische Stadien der Wundinfektion. Quelle: adaptiert nach2

Abb.: Wundabstrich – der Essener Kreisel. Abbildung nach2

INfEkTIologIE sERIE

Nebenwirkungen von Antiinfektiva

Teil 5/1: Dermatologische Toxizität – Definitionen & Differenzialdiagnosen Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) können viele Organe betref-fen, die Haut ist aber Zielorgan Nummer eins, gefolgt von Leber, Lunge, Kreislauf, blutbildendem System und ZNS. Der Dermatologe Univ.-Doz. Dr. Stefan Wöhrl stellt hier Definitionen und Differenzialdiagnosen von durch Antiinfektiva verursachten dermatologischen Störungen dar. Die Therapie wird im nächsten Heft ausgeführt.

Generell sind UAW ein häufiges medi-zinisches Problem. In einer portugie-sischen Studie gaben 7,8% einer Zu-fallsstichprobe an, ein Medikament „nicht vertragen“ zu haben.1 Penicil-line und Betalaktam-Antibiotika allge-mein führten mit 4,5% vor nichtstero-idalen Antirheumatika mit 1,9%. Alle übrigen Medikamentenklassen kamen lediglich auf 1,5%. Ungefähr 65% der weltweit verkauften Antibiotika stam-men aus der Gruppe der Betalaktame.2 Das klinische Spektrum reicht von mil-den Exanthemen (lichenoides Arznei-mittelexanthem, Abb. 1) bis zur le-bensbedrohenden toxischen epiderma-len Nekrolyse (Abb. 2).

Im klinischen Alltag kommt es häufig zum Problem, dass bei einem Patienten

eine UAW auf ein Antibiotikum anam-nestisch bekannt ist, er aber dennoch mit einem Antibiotikum behandelt werden muss. Trotz der Häufigkeit von UAW sind Todesfälle glücklicher-weise selten und rangieren zwischen 0,15% und 0,32% aller Todesfälle in Krankenhäusern.3

Pathophysiologie

UAW sind komplexe Vorgänge, die von vielgestaltigen Wechselwirkungen zwischen Genen und ihrer Umwelt ab-hängen. Vier verschiedene Abläufe be-einflussen die Biologie einer UAW:

1. Bioaktivierung eines Arzneimittels: z.B. durch „First-Pass-Mechanis-mus“ in der Leber

2. Inaktivierung eines Medikaments: z.B. durch Biotransformation, etwa hepatische Glukuronidierung

3. Immunantwort: z.B. der individuelle MHC-Lokus, auf dem Antigene wie Arzneimittel den T-Zellen präsen-tiert werden

4. Gewebeschaden und -reparatur: z.B. Zytokine

Wichtige Kofaktoren sind Entzün-dungen, die unspezifische Gefahrensi-gnale freisetzen. Bekannte Risikofak-toren für das Auftreten einer UAW sind chronische Infektionen mit HI- und Herpes-Viren (vor allem EBV und CMV). Auch häufige Arzneimittelex-position ist ein wichtiger Umweltfak-tor, wie z.B. die häufige Anwendung von Antibiotika bei Patienten mit zys-tischer Fibrose.

Typen der UAW

In dieser Übersichtsarbeit wird vor allem auf UAW der Typen A und B als Reaktion auf Betalaktame eingegan-gen. Zunächst sollen die verschiedenen Typen der UAW definiert werden.

Typ-A-Reaktionen („augmented reac-tion“ = übertrieben starke Reaktion) können pharmakologisch erklärt wer-den, sind häufig, vorhersehbar und können bei jedem Patienten vorkom-


keyPoints

• Haut ist Zielorgan Nr. 1 für UAW, wobei Antibiotika (v.a. Betalaktame) zu den häufigsten Verursachern zählen

• Spektrum der möglichen dermatologischen UAW reicht vom leichten Arznei- mittelexanthem bis zur lebensbedrohlichen toxischen epidermalen Nekrolyse

• Zwei Typen von UAW – A und B – unterscheiden sich durch Häufigkeit, Vorher-sehbarkeit und pharmakologische Erklärbarkeit

• Häufigste Allergieformen im Rahmen von dermatologischen UAW sind die Typ-1- und die Typ-4-Reaktion

S. Wöhrl, Wien

men. Sie machen ca. 90% aller UAW aus und sind zumeist in der Fachinfor-mation des jeweiligen Medikaments angegeben. Solche UAW sind üblicher-weise schon vor der Registrierung eines Arzneimittels aus den Zulas-sungsstudien bekannt: z.B. Diarrhö oder vaginale Pilzinfektion nach Anti-biotikatherapie; „Red Man“-Syn-drome nach zu schneller i.v. Verabrei-chung von Vancomycin.

Typ-B-Reaktionen („bizarr“) sind sel-ten, nicht vorhersehbar, pharmakolo-gisch nicht erklärbar und bleiben auf dafür empfängliche Patienten be-schränkt. Typ-B-Reaktionen machen ca. 10% aller UAW aus. Beispiele da-für sind das klassische Arzneimittel- exanthem (Abb. 1), die allergische Ur-tikaria/das allergische Angioödem und die „Drug-induced Liver Injury“ (DILI) auf Aminopenicilline.

Typen der Allergie

Gemäß der neuen Terminologie der „World Allergy Organization“ (WAO) sollte der Begriff „Arzneimittelaller-gie“ auf Patienten mit einem nachge-wiesenen immunologischen Pathome-chanismus beschränkt werden. Die Zu-sätze „sofort“ („immediate“ = Typ I = IgE-vermittelt) und „verzögert“ („de-layed“ = Typ IV = T-Zell-vermittelt) sollen die zeitliche Dynamik und den wahrscheinlichen immunologischen Hintergrund beschreiben.

Soforttypallergien (= Typ-I-Reakti-onen) sind IgE-vermittelt. Hier ist the-

oretisch das gesamte Spektrum, begin-nend mit der milden Hautreaktion (lo-kale Schwellung, Urtikaria, Grad I) bis hin zur Anaphylaxie (allergischer Schock, Grad IV), möglich. Die Mehr-zahl der Reaktionen beschränkt sich allerdings auf die milden Grad-I-Reak-tionen der Haut wie Flush, Pruritus und Urtikaria. Sie können bei bereits zuvor immunologisch sensibilisierten Patienten innerhalb weniger Minuten nach der Erstverabreichung auftreten.

Die zweite häufige Form ist die Spät-typallergie (Typ-IV-Reaktion). Sie tritt bei Neusensibilisierung üblicherweise am neunten Tag der Antibiotikagabe auf, bei bereits sensibilisierten Pati-enten jedoch früher, zumeist bereits nach zwei bis fünf Tagen. Das kli-nische Reaktionsmuster beschränkt sich auf Hauterscheinungen, im klas-sischen Fall auf das makulopapulöse Exanthem. Dieses ist meist unkompli-ziert und selbstlimitiert und heilt ohne spezifische Behandlung nach Absetzen des Auslösers ab.

Selten sind fixe Arzneimittelexantheme und die generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP). Noch seltener sind die schweren kutanen Arzneimittelre-aktionen: Erythema multiforme (EEM – <10% der Körperoberfläche [KOF] betroffen), Stevens-Johnson-Syndrom (SJS – 10–30% KOF betroffen) und to-xische epidermale Nekrolyse (TEN – >30% der KOF betroffen; Abb. 2). Die Mortalität hängt vom Ausmaß der be-troffenen KOF ab und wird für die TEN mit ungefähr 50% angegeben.

differenzialdiagnosen

Nicht jede Reaktion nach Anwendung von Arzneimitteln ist auf das Medika-ment zurückzuführen. Die häufigste Differenzialdiagnose einer Typ-1-Re-aktion bei gleichzeitiger Antibiotika-gabe ist die infektassoziierte Urtikaria/Angioödem mit einer Lebenszeitpräva-lenz von ca. 20%.4

Bei Kindern und älteren Menschen mit reduzierter Leber- oder Nierenfunktion kann schon eine normale Standarddo-sierung eines Medikaments zur Intoxi-kation führen.

Virale Exantheme sind klinisch kaum von Typ-4-Arzneimittelexanthemen zu unterscheiden. Das auslösende Virus ist in der Praxis fast nie nachweisbar. Gleichzeitig sind chronische Virusin-fektionen mit HIV, EBV und CMV die wichtigsten Kofaktoren für die Ent-wicklung einer echten Typ-4-Arznei-mittelallergie (siehe Einleitung). n

Literatur:1 Gomes E et al, Clin Exp Allergy 2004; 34(10): 1597-

16012 Elander RP, Appl Microbiol Biotechnol 2003; 61(5-6):

385-3923 Budnitz DS et al, JAMA 2006; 296(15): 1858-18664 Nettis E et al, Br J Dermatol 2003;148(3): 501-506

Autor: Priv.-Doz. Mag. rer. nat. Dr. med. Stefan Wöhrl

Floridsdorfer AllergiezentrumFranz-Jonas-Platz 8/6, 1210 Wien

E-Mail: [email protected]: http://www.faz.at

Redaktion: Dr. Norbert Hasenöhrl

INfEkTIologIE



Abb. 1: Lichenoides Arzneimittelexanthem Abb. 2: Toxische epidermale Nekrolyse

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INfEkTIologIE fAChkURZINfoRMATIoNEN


Fachkurzinformation zu Inserat auf dem Cover und Seite 2 sowie dem Bericht auf Seite 15

Zinforo 600 mg Pulver zur Herstellung eines Konzentrats für eine Infusionslösung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antibiotika zur systemischen Anwendung, andere Cephalosporine, ATC-Code: J01DI02.

QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG. Jede Durchstechflasche enthält Ceftarolinfosamilacetat (1:1) 1 H2O, entsprechend 600 mg Ceftarolinfosamil. Nach Rekonstitution enthält 1 ml

Lösung 30 mg Ceftarolinfosamil. Sonstige Bestandteile. Arginin. ANWENDUNGSGEBIETE. Zinforo wird angewendet bei Erwachsenen zur Behandlung der folgenden Infektionen (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1):

• Komplizierte Haut- und Weichgewebeinfektionen • Ambulant erworbene Pneumonie. Die offiziellen Richtlinien für den angemessenen Gebrauch von antibakteriellen Wirkstoffen sind zu berücksichtigen.

GEGENANZEIGEN. Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.Überempfindlichkeit gegen Cephalosporin-Antibiotika. Plötzlich einsetzende und

schwere Überempfindlichkeitsreaktionen (z. B. anaphylaktische Reaktion) gegen jegliche andere Art von Betalactam-Antibiotika (z. B. Penicilline oder Carbapeneme). 7. INHABER DER ZULASSUNG. AstraZeneca

AB. S-151 85 Södertälje. Schweden. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT. Rezept- und apothekenpflichtig. Stand: 23August 2012. Informationen zu den Abschnitten „Besondere Warnhinweise und

Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie den Gewöhnungseffekten sind

der veröffentlichten Fachinformation (z.B. Austria Codex) zu entnehmen.

Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 26

Tamiflu® 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Hartkapsel enthält Oseltamivir-phosphat, entsprechend 30 / 45 / 75 mg Oseltamivir. Tamiflu® 6 mg/ml Pulver zur

Herstellung einer Suspension zum Einnehmen. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jeder ml der rekonstituierten Suspension enthält 6 mg Oseltamivir. Eine Flasche der zubereiteten Suspension (65

ml) enthält 390 mg Oseltamivir. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: 5 ml Oseltamivir Suspension liefert 0,9 g Sorbitol. 7,5 ml Oseltamivir Suspension liefert 1,3 g Sorbitol. 10 ml Oseltamivir Suspensi-

on liefert 1,7 g Sorbitol. 12,5 ml Oseltamivir Suspension liefert 2,1 g Sorbitol. Anwendungsgebiete: Therapie der Influenza. Bei Patienten ab einem Jahr mit influenzatypischen Symptomen, wenn das Influenza-

virus in der Bevölkerung auftritt. Die Wirksamkeit konnte nachgewiesen werden, wenn die Behandlung innerhalb von zwei Tagen nach erstmaligem Auftreten der Symptome begonnen wurde. Diese Indikation

basiert auf klinischen Studien an natürlich vorkommender Influenza, bei welcher die vorherrschende Infektion Influenza A war (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.1 „Pharmakodynamische

Eigenschaften“). Tamiflu ist während eines pandemischen Influenzaausbruchs für die Behandlung von Säuglingen unter 1 Jahr indiziert (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.2 „Pharmakokinetische

Eigenschaften“). Der behandelnde Arzt sollte die Pathogenität des zirkulierenden Stammes und den zugrunde liegenden Gesundheitszustand des Patienten berücksichtigen, um sicherzustellen, dass es einen

potenziellen Nutzen für das Kind gibt. Prophylaxe der Influenza. - Postexpositions-Prophylaxe bei Personen im Alter von 1 Jahr oder älter nach Kontakt mit einem klinisch diagnostizierten Influenzafall, wenn das

Influenzavirus in der Bevölkerung zirkuliert. - Die angemessene Anwendung von Tamiflu zur Prophylaxe einer Influenza sollte von Fall zu Fall auf Basis der Umstände und der Populationen, welche einen Schutz

benötigen, beurteilt werden. In Ausnahmesituationen (z.B. in Fällen einer Diskrepanz zwischen den zirkulierenden und den im Impfstoff enthaltenen Virusstämmen, und einer pandemischen Situation) kann eine

saisonale Prophylaxe bei Personen im Alter von einem Jahr oder älter erwogen werden. - Tamiflu ist während eines pandemischen Influenzaausbruchs bei Säuglingen unter 1 Jahr zur Postexpositions-Prophylaxe

indiziert (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.2 „Pharmakokinetische Eigenschaften“). Tamiflu ist kein Ersatz für eine Grippeschutzimpfung. Über die Anwendung von antiviralen Arzneimitteln für

die Behandlung und Prophylaxe von Influenza sollte auf der Basis offizieller Empfehlungen entschieden werden. Die Entscheidung hinsichtlich des Einsatzes von Oseltamivir zur Behandlung und Prophylaxe

sollte die Erkenntnisse über die Eigenschaften der zirkulierenden Influenzaviren, die in der jeweiligen Saison verfügbaren Informationen über die Empfindlichkeit gegenüber Arzneimitteln gegen Influenza und

das Ausmaß der Krankheit in verschiedenen geografischen Gebieten und Patientengruppen berücksichtigen (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.1 „Pharmakodynamische Eigenschaften“).

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Liste der sonstigen Bestandteile: Tamiflu 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln: Kapselinhalt: Vorverkleisterte Stärke

(Mais), Talkum, Povidon, Croscarmellose-Natrium, Natriumstearylfumarat. Tamiflu 30 mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O, Eisen(III)-oxid (E172), Titandioxid (E 171). Tamiflu 45

mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisen(II,III)-oxid (E 172), Titandioxid (E 171). Tamiflu 75 mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O, Eisen(III)-oxid (E 172), Eisen(II,III)-oxid (E

172), Titandioxid (E 171). Tamiflu 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln: Drucktinte: Schellack, Titandioxid (E 171), Indigocarmin (E 132). Tamiflu 6 mg/ml: Sorbitol (E 420), Natriumdihydrogencitrat (E 331[a]), Xanthan-

gummi (E 415), Natriumbenzoat (E 211), Saccharin-Natrium (E 954), Titandioxid (E 171), Tutti-Frutti-Aroma (enthält Maltodextrine [Mais], Propylenglycol, Arabisches Gummi [E 414] und naturidentische Aroma-

stoffe [hauptsächlich bestehend aus Bananen-, Ananas- und Pfirsich-Aroma]). Inhaber der Zulassung: Roche Registration Limited, 6 Falcon Way, Shire Park, Welwyn Garden City, AL7 1TW, Vereinigtes Königreich

Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirale Mittel zur systemischen Anwendung, Neuraminidase-Hemmer,

ATC-Code: J05AH02. Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen sowie Informationen zu Schwanger-

schaft und Stillzeit und zu Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. September 2012

Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 36

Victrelis 200 mg Hartkapseln. Qualitative und quantitative Zusammensetzung. Jede Harkapsel enthält 200 mg Boceprevir. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Kapsel enthält 56 mg Lactose-

Monohydrat. Liste der sonstigen Bestandteile: Kapselinhalt: Natriumlaurylsulfat, mikrokristalline Zellulose, Lactose-Monohydrat, Croscarmellose-Natrium, vorverkleisterte Stärke, Magnesiumstearat. Kapselhülle:

Gelatine, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-hydroxid-oxid (E 172), Eisen(III)-oxid (E172). Rote Aufdruckfarbe: Schellack, Eisen(III)-oxid (E172). Anwendungsgebiete. Victrelis ist indiziert zur Behandlung der chroni-

schen Hepatitis C (CHC)-Infektion vom Genotyp 1 in Kombination mit Peginterferon alfa und Ribavirin bei erwachsenen Patienten mit kompensierter Lebererkrankung, die nicht vorbehandelt sind oder die nicht

auf eine vorangegangene Therapie angesprochen bzw. einen Rückfall erlitten haben. Gegenanzeigen. Victrelis in Kombination mit Peginterferon alfa und Ribavirin ist kontraindiziert bei: • Patienten mit einer

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. • Patienten mit Autoimmunhepatitis. • gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, deren Clearance

in hohem Maße von CYP3A4/5 abhängt und bei denen erhöhte Plasmakonzentrationen mit schwerwiegenden und/oder lebensbedrohlichen Ereignissen assoziiert sind, beispielsweise bei oraler Anwendung

von Midazolam und Triazolam, Bepridil, Pimozid, Lumefantrin, Halofantrin, Tyrosin-Kinase-Inhibitoren, Simvastatin, Lovastatin und Ergotderivaten (Dihydroergotamin, Ergonovin, Ergotamin, Methylergonovin).

• Schwangerschaft. Weiterführende Informationen siehe „Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels“ “(Fachinformation) von Ribavirin bzw. Peginterferon alfa. Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit.

Schwangerschaft. Victrelis in Kombination mit Ribavirin und Peginterferon alfa ist bei schwangeren Frauen kontraindiziert. Es wurden keine Auswirkungen auf die fetale Entwicklung bei Ratten und Kaninchen

beobachtet. Es liegen keine Daten zur Anwendung von Victrelis bei schwangeren Frauen vor. Mit besonderer Sorgfalt ist aufgrund der kombinierten Anwendung mit Peginterferon alfa und Ribavirin darauf zu

achten, dass eine Schwangerschaft bei weiblichen Patienten oder Frauen von männlichen Patienten vermieden wird. Daher müssen Frauen im gebärfähigen Alter wirksame Methoden zur Empfängnisverhütung

während der Behandlung sowie bis zu 4 Monate nach Beendigung der Therapie anwenden. Männliche Patienten oder deren Partnerinnen müssen eine wirksame Empfängnisverhütung während der Behandlung

sowie bis zu 7 Monate nach Beendigung der Therapie anwenden. Weiterführende Informationen siehe „Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels“ (Fachinformation) von Ribavirin bzw. Peginterferon

alfa. Stillzeit. Boceprevir/Metaboliten gehen bei der Ratte in die Milch über. Es ist nicht bekannt, ob Boceprevir in die menschliche Muttermilch übergeht. Ein Risiko für das Neugeborene/den Säugling kann nicht

ausgeschlossen werden. Es muss die Entscheidung getroffen werden, das Stillen zu unterbrechen oder die Behandlung mit Victrelis zu unterbrechen oder auf sie zu verzichten. Dabei sind sowohl der Nutzen des

Stillens für das Kind als auch der Nutzen der Therapie für die Frau zu berücksichtigen. Fertilität. Es sind keine Daten zu den Auswirkungen von Victrelis auf die Fertilität beim Menschen verfügbar. Auswirkungen

auf Fertilität und Sertoli-Zellen wurden bei Ratten, nicht jedoch bei Mäusen und Affen beobachtet. Klinische Daten (Samenanalysen und Inhibin B-Spiegel -[ein Glykoprotein, das durch Sertoli-Zellen produziert

und als Surrogat-Marker für die Hodenfunktion verwendet wird]) ergaben keinen Hinweis auf eine veränderte Hodenfunktion. Die vorliegenden pharmakodynamischen/toxikologischen Daten an Ratten zeigten,

dass Boceprevir/Metaboliten Auswirkungen auf die Fertilität zeigten, die jedoch bei Weibchen reversibel waren. Inhaber der Zulassung. Merck Sharp & Dohme Ltd. Hertford Road, Hoddesdon. Hertfordshire

EN11 9BU. Vereinigtes Königreich. Stand der Information Juli 2012. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht. Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirale Mittel zur systemischen An-

wendung, Proteasehemmer, ATC-Code: J05AE12. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen

Mitteln, Auswirkung auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologische Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten

Fachinformation zu entnehmen.

Bei Geburten kommt es immer wieder zu Komplikationen. Wussten Sie, dass Mütter und ihre Neugeborenen bis zu 20.000 Blutkonserven brauchen? Jedes Jahr. Mit Ihrer Blutspende schenken Sie Leben.

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ANWENDUNGSGEBIETEVICTRELIS® (Boceprevir, MSD) ist indiziert zur Behandlung der chronischen Hepatitis C (CHC)-Infektion vom Genotyp 1 in Kombination mit Peginterferon alfa und Ribavirin bei erwachsenen Patienten mit kompensierter Leber erkrankung, die nicht vorbehandelt sind oder die nicht auf eine vorangegangene Therapie angesprochen bzw. einen Rückfall erlitten haben.2

Vor Verschreibung beachten Sie bitte die vollständige Fachinformation.

Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H., EURO PLAZA Gebäude G, 5. Stock, Am Euro Platz 2, A-1120 Wien

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NJ, USA. All rights reserved.

1 Ein Gewinner in der Sparte „best pharmaceutical agent“. http://www.prix-galien-usa.com2 Fachinformation VICTRELIS®, Stand: Juli 2012

Erstellt: November 2012, 11-13-INFC-1063404-0000 Fachkurzinformation siehe Seite 34

Medizinisches Fachjournalinternationalem Hepatitis-Index 10 Gastrointestinale Infektionen...

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