Medicina Transfusional en Situaciones Especiales - A.cortes_ASCOFAME

7/29/2019 Medicina Transfusional en Situaciones Especiales - A.cortes_ASCOFAME

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MEDICINA TRANSFUSIONAL

EN SITUACIONES ESPECIALES

PROYECTO ISS - ASCOFAME

GUIAS DE PRACTICA CLINICABASADAS EN LA EVIDENCIA

PROYECTO

ISS

-A

SCOFAME

MEDICINA

TRANSFUSIONAL

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES

DE MEDICINA- ASCOFAME -

Dr. Armando Corts BuelvasDr. Pedro Rovetto

Dr. Fabio Pereira

Dr. Alvaro GmezDra. Marcela Granados


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AUTORES DE LA GUIA

COORDINACION Y ASESORIA

Dr. Armando Corts Buelvas

Mdico especialista en Patologa ClnicaProfesor Titular y Jefe del Departamento de PatologaFacultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.

Coordinador Gua de Prctica Clnica

Dr. Pedro Rovetto

Mdico especialista en Patologa ClnicaProfesor Asociado Departamento de Patologa

Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali

Dr. Fabio Pereira

Mdico especialista en Hematologa y PediatraProfesor Titular Departamento de Pediatra

Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali

Dr. Alvaro Gmez

Mdico especialista en Medicina Interna y HematologaInstituto de los Seguros Sociales-Cali

Dra. Marcela Granados.Mdica Especialista en Cuidados Intensivos.

Fundacin Valle del Lili, Cali

Dr. Hctor Ral Echavarra

Decano Facultad de Ciencias de la SaludUniversidad del Valle

Decano Coordinador

Dr. Alvaro Pineda

Director Banco de Sangre Clnica MayoRochester, Minnesota, Estados Unidos.

Dr. Benjamin LichtiguerDirector Departamento de Medicina de Laboratorio

Anderson Cancer Center,Houston, Texas, Estados Unidos

Asesores Internacionales


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INDICE

FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME ..........................151. TRANSFUSION AUTOLOGA ............................... 16

1.1. Donacin autloga preoperatoria ........................ 16

1.1.1. Definicin. ......................................... 16

1.1.2. Beneficios .......................................... 16

1.1.2.1. Para el paciente: ...................................16

1.1.2.2. Para las instituciones ............................... 17

1.1.3. Limitaciones ........................................17

1.1.4. Indicaciones ........................................17

1.1.5. Contraindicaciones ..................................18

1.2. Hemodilucin normovolmica aguda ..................... 19

1.2.1. Definicin .......................................... 19

1.2.2. Beneficios .......................................... 19

1.2.3. Indicaciones ........................................19

1.2.4. Contraindicaciones ..................................20

1.2.5. Estudios futuros ..................................... 20

1.3. Rescate perioperatorio de glbulos rojos ................ 20

1.3.1. Definicin .......................................... 20

1.3.2. Beneficios .......................................... 20

1.3.3. Indicaciones ........................................21

1.3.4. Limitaciones ........................................21

1.3.5. Futuros estudios ..................................... 21

2. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION DE SANGRE Y

COMPONENTES SANGUNEOS ............................21

2.1. Descripcin .......................................... 21

2.2. Recomendaciones para estudio y decisin.................. 27

3. CITAFERESIS TERAPEUTICA................................ 27

3.1. Eritrocitafresis .......................................27

3.2. Leucocitafresis .......................................27

3.3. Plaquetofresis ....................................... 28


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3.4. Plasmafresis teraputica...............................28

3.4.1. Sndromes de hiperviscosidad ..........................30

3.4.2. Enfermedades metablicas ............................30

3.4.3. Alteraciones inmunes.................................30

3.4.4. Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) .............. 31

3.5. Recomendaciones .....................................32

3.6. Investigaciones futuras .................................32

4. TRATAMIENTO DE LAS ANORMALIDADES HEMOSTATICAS

EN LA HEMOFILIA.......................................32

4.1. Dosificacin y administracin del factor VIII ................33

4.2. Profilaxis primaria .....................................34

4.3. Desmopresina ........................................34

4.4. Agentes antifibrinolticos ...............................35

4.5. Concentrados disponibles para tratar la hemofilia B..........35

4.5.1. Dosificacin y administracin de factor IX ................36

5. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND .......................36

5.1. Tratamiento ..........................................37

6. TRANSFUSIONES EN TRASPLANTES .........................38

6.1. Introduccin .........................................38

6.2. Objetivos ............................................ 38

6.3. Indicaciones .........................................38


7. TRANSFUSIONES EN ONCOLOGIA .........................41

7.1. Introduccin .........................................41

7.2. Objetivo .............................................41

7.3. Indicaciones .........................................41


7.4.1. Transfusin de glbulos rojos ..........................41

7.4.2. Transfusin de plaquetas ..............................42

7.4.3. Transfusin de granulocitos............................ 42

7.4.4. Irradiacin de componentes sanguneos .................428. TRANSFUSIONES EN PEDIATRIA............................42

8.1. Transfusiones de glbulos rojos ..........................43

8.1.1. Prdidas agudas .....................................43

8.1.2. Anemia crnica .....................................43


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8.1.3. Productos a transfundir ............................... 44

8.1.3.1. Sangre completa................................... 44

8.1.3.2. Glbulos rojos empacados ........................... 44

8.1.3.2.1. Transfusin neonatal .............................. 44

8.1.4. Recomendaciones ................................... 45

8.1.4.1. Glbulos rojos en pacientes menores de cuatro meses .... 45

8.1.4.2. Glbulos rojos en pacientes mayores de cuatro meses.....45

8.2. Transfusin de plaquetas ............................... 46

8.2.1. Criterios para transfundir plaquetas ..................... 47

8.2.2. Dosis de plaquetas ................................... 47

8.2.3. Indicaciones clnicas ................................. 47

8.2.3.1. Falla medular ..................................... 47

8.2.3.2. Destruccin plaquetaria .............................47

8.2.3.2.1. Mecanismos no inmunes ........................... 47

8.2.3.2.2. Mecanismos inmunes .............................48

8.2.3.2.3. Trombocitopenia neonatal .........................48

8.2.4. Recomendaciones ................................... 48

8.2.4.1. Para recin nacidos prematuros (menos de 37

semanas de gestacin).............................. 48

8.2.4.2. En todos los otros casos ............................ 48

8.3. Transfusiones de plasma y crioprecipitado ................. 49

8.4. Recomendacin de investigacin .........................49

BIBLIOGRAFIA ............................................50


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FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME


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1. TRANSFUSION AUTOLOGAEl aumento en el reconocimiento de las complicaciones infecciosas

derivadas de la transfusin de sangre homloga (1), ha suscitado un inters

en alternativas de transfusin, como la autloga. La transfusin autlogafue inicialmente descrita por Grant en 1921 (2); sin embargo, despus de

esta publicacin el trmino fue ignorado, y el segundo informe aparecepublicado en 1971 por Milles (3).

Posteriormente creci el inters y en 1983 aparece una comunicacin

de la Asociacin Americana de Bancos de Sangre indicando que el nmerode instituciones que en el momento ofrecan este procedimiento haba

aumentado cuatro veces (4).Finalmente, con el reconocimiento de la epidemia del SIDA en 1981

creci el inters en los programas de autodonacin, y de acuerdo a las

recomendaciones de la Asociacin Americana de Bancos de Sangre

publicadas en 1990, el 6% de las unidades de sangre colectadas en susinstituciones asociadas, eran de tipo autlogo (5). Es claro que stamodalidad de transfusin tiene su puesto en la actualidad, dentro de la

medicina transfusional.

La transfusin autloga incluye: la donacin autloga preoperatoria, lahemodilucin normovolmica aguda y el rescate intraoperatorio y

postoperatorio de glbulos rojos.

1.1. Donacin autloga preoperatoria

1.1.1. Definicin.La donacin autloga preoperatoria se refiere al procedimiento a travs

del cual se extrae sangre a un paciente das o semanas antes de un

procedimiento quirrgico; sta sangre es procesada y almacenada en elbanco de sangre y luego reinfundida al paciente durante o despus de la

ciruga.

1.1.2. Beneficios

1.1.2.1. Para el paciente:1. Disminuye la posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas.

El riesgo de adquirir una enfermedad infecciosa a travs de una

transfusin autloga se acerca a 0%; no es absolutamente cero, pues esposible que ocurran errores humanos de transfusin de sangre de otro

donante, hasta con el 0.9 % de las unidades colectadas (6,7). Teniendo encuenta esta posibilidad, aunque muy baja pero existente, la donacin

autloga disminuye la posibilidad de adquirir una enfermedad infecciosa.

(Evidencia III).

2. Disminuye las reacciones postransfusionales.Varios estudios soportan este concepto, en lo que se refiere a las

reacciones hemolticas, reacciones febriles, aloinmunizacin de eritrocitos,

leucocitos y plaquetas y la eliminacin de la reaccin injerto vs. husped (

7-14). (Evidencia II y III).


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3. Es posible que se disminuya la recurrencia de cncer.

En un estudio publicado en pacientes con cncer colorrectal, lospacientes que recibieron sangre homloga tuvieron ms recurrencia del

cncer que los que no la recibieron (15). En otro estudio se incluyeronpacientes oncolgicos en general, y se compar la evolucin de los

pacientes que recibieron sangre homloga vs. autloga en el perioperatorio,

observndose mejores resultados en aquellos que recibieron sangre autloga(16). (Evidencia II y III).

4. Se aumenta la disponibilidad de sangre grupo especfico y compatible.Este beneficio es mayor en pacientes con grupos sanguneos raros y en

pacientes con autoanticuerpos (17). (Evidencia IV).

1.1.2.2. Para las institucionesEl beneficio ms claro para las instituciones es la generacin de

productos sanguneos adicionales de personas que van a requerirlos. Otro

beneficio, dependiente de las polticas de cada institucin, es la posibilidadde utilizacin homloga de las unidades de sangre donadas autlogamente,

pero no requeridas posteriormente (17). (Evidencia IV).

1.1.3. Limitaciones1. El donante/ paciente requiere mayor tiempo en la atencin en los bancos

de sangre que otro donante (17). (Evidencia IV).

2. Las unidades no utilizadas por el donante / paciente, dependiendo delas polticas de cada institucin, son desechadas (17). (Evidencia III).

3. Las dos limitaciones anteriores hacen que la transfusin autloga seams costosa que la convencional (18). (Evidencia III).

4. Puede existir la posibilidad de error en la transfusin y por lo tanto

hacer uso de sangre de otro donante (18). (Evidencia III).5. Si la ciruga es cancelada o pospuesta se pueden perder unidades

previamente donadas (18). (Evidencia III).

6. Varios estudios han demostrado que aproximadamente 50% de lasunidades donadas en el preoperatorio no se usan (30). (Evidencia III).

1.1.4. IndicacionesHay grupos especficos de pacientes que han sido valorados en diferentes

estudios:

1. Ciruga cardiotorcica: La donacin para preoperatoria est indicada

en todos los pacientes que van a ciruga cardaca con circulacinextracorprea de una manera electiva y sin contraindicaciones (19).

(Recomendacin Grado B).2. Ciruga ortopdica: En pacientes que van a ser llevados a reemplazos

de articulaciones y cirugas de columna (20). (Recomendacin Grado

B).3. Ciruga urolgica: Para prostatectoma radical (21). (Recomendacin

Grado B).4. En embarazo: Aunque la necesidad de transfusiones durante el embarazo

es poca, existe el riesgo de las transfusiones homlogas. Hay un estudio

de pacientes con placenta previa que hicieron donacin autloga


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preoperatoria con buenos resultados (22); sin embargo, en otro tipo de

pacientes obsttricas el costo-beneficio no ha sido demostrado(embarazos gemelares u otras condiciones asociadas con incremento del

sangrado al momento del parto) (23). (Recomendacin Grado B).5. Ciruga peditrica: La utilizacin de la donacin autloga preoperatoria

en nios es relativamente reciente y aun cuando existen estudios que

recomiendan usarla con cautela por la dificultad del acceso venoso ycolaboracin (24), en otros se ha documentado beneficio (25).

(Recomendacin Grado C).6. Ciruga electiva en pacientes con cuadro clnico que sugiera una prdida

aumentada de sangre en la ciruga (Ej; enfermedad de von Willebrands).

(Recomendacin Grado C).En trminos generales, se considera que todos los pacientes

relativamente sanos que van a un procedimiento quirrgico electivo, endonde el riesgo de perder de 500-1.000 cc de sangre es mayor del 5-10 %,

son buenos candidatos a este programa (7, 26). (Recomendacin Grado B).

7. Un incremento del uso de sangre puede ocurrir cuando los componentesautlogos estn disponibles; se recomienda una poltica apropiada para

ordenar la prctica de la transfusin de sangre autloga (Ej; nivel dehemoglobina menor de 9 g/dl). (Recomendacin Grado B).

1.1.5. Contraindicaciones1. Infecciones bacterianas agudas: debido a que los pacientes con

infecciones activas pueden estar bactermicos, y al retirar y almacenar la

sangre las bacterias pueden proliferar y luego producir reacciones fatales.Se ha descrito infeccin por Yersinia enterocoltica transmitida por

donacin autloga preoperatoria (27). (Recomendacin Grado D).2. Los pacientes que van a ser llevados a ciruga cardaca deben ser evaluados

previamente a la donacin. Est contraindicada en pacientes con estenosisartica significativa, angina inestable frecuente y/o prolongada,

enfermedad coronaria con compromiso del tronco de la coronaria

izquierda, enfermedad cardaca ciantica e hipertensin arterial nocontrolada (28). (Recomendacin Grado D).

3. Prdida de la conciencia: No se deben aceptar para el procedimientopacientes con epilepsia o con antecedentes de reacciones vasovagales

severas durante una donacin de sangre previa (28). (Recomendacin

Grado D).4. Alteraciones del flujo placentario: No se deben aceptar pacientes en

embarazo con antecedentes de hipertensin arterial, pre-eclampsia,toxemia o diabetes mellitus, debido a que estas entidades estn asociadas

a disminucin del flujo placentario y retardo del crecimiento intrauterino

(25). (Recomendacin Grado D).

5. Pacientes en riesgo de sobrecarga de volumen (29). (RecomendacinGrado D).

6. Pacientes con niveles de hemoglobina menores de 11 g/dl. (Reco-

mendacin Grado D).

7. Se desaconseja en procedimientos no asociados ordinariamente con lanecesidad de transfusin (ej; reseccin transuretral de prstata,


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histerectoma vaginal, parto vaginal o cesrea de rutina). (Reco-

mendacin Grado E).1.1.6. Futuros estudiosLa relacin costo-beneficio, desde el punto de vista econmico. Se

plantea la posibilidad de realizar estudios que demuestren la nonecesidad de hacer pruebas serolgicas a todas las bolsas de sangre

extradas al paciente, sino exclusivamente a la primera y a la ltima, con

el objetivo de disminuir costos sin alterar la seguridad de la autotrans-fusin.

1.2. Hemodilucin normovolmica aguda

1.2.1. DefinicinLa hemodilucin normovolmica aguda se refiere al procedimiento a

travs del cual, inmediatamente antes o despus de la induccin anestsica

para un procedimiento quirrgico, se extrae sangre a un paciente y su

volumen es reemplazado con soluciones cristaloides o coloides, pararetornarla nuevamente al paciente de acuerdo con las prdidas sanguneas

intraoperatorias (31).

1.2.2. BeneficiosLa hemodilucin normovolmica aguda comparte los beneficios de

todos los tipos de transfusiones autlogas y agrega otros exclusivos de

ella:1. Disminuye la utilizacin de sangre homloga (32,33,34). (Nivel de

Evidencia I y III).2. Al disminuir la utilizacin de sangre homloga disminuye la posibilidad

de transmisin de enfermedades infecciosas y de reacciones

transfusionales (35). (Evidencia Grado III y IV).3. A diferencia de la donacin autloga preoperatoria, la hemodilucin

normovolmica aguda no tiene las alteraciones bioqumicas asociadas

con el almacenamiento (36). (Nivel de Evidencia III).4. Debido a que la sangre retirada es mantenida a temperatura ambiente,

se conserva la funcin plaquetaria (35). (Nivel de Evidencia IV).

5. La prdida de glbulos rojos durante una ciruga es menor cuando seutiliza esta tcnica. As, un paciente con hematocrito de 40% y

sangrado de 1.000 cc, pierde 400 cc de glbulos rojos, mientras si elhematocrito es 25% pierde 250 cc (35). (Evidencia Grado IV).

6. Una ventaja adicional es la posible mejora en la perfusin tisulardebido a la disminucin de la viscosidad (35). (Nivel de Evidencia V).

1.2.3. IndicacionesEn trminos generales, la hemodilucin normovolmica estara

indicada en pacientes adultos con hematocrito mayor de 34%, en quienesse espera que van a sangrar ms de 1.000 cc durante ciruga (37).

(Recomendacin Grado B).

1. Ciruga cardaca: los beneficios de la hemodilucin normovolmicaen ciruga cardaca, ya sea antes de introducir una cnula al paciente


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a travs de una va venosa central, o despus de hacerlo a travs del

reservorio de cardiotoma (sangre heparinizada), han sido documentadosdesde hace varias dcadas (38-42). (Recomendacin Grado B).

2. Ciruga ortopdica: esta tcnica ha sido empleada con xito en pacientesque van a ser intervenidos para reemplazo total de cadera y ciruga de

columna (32,43). (Recomendacin Grado B).

3. Ciruga general y vascular (34,44,45). (Recomendacin Grado B).4. Ciruga urolgica, ginecolgica y oncolgica (33). (Recomendacin

Grado C).

1.2.4. Contraindicaciones1. Anemia: es inapropiado utilizar esta tcnica cuando la hemoglobina es

menor de 11 g/dl (37). (Recomendacin Grado D).

2. Los pacientes con incapacidad para manejar cambios agudos en elvolumen sanguneo, como aquellos con falla renal o con disfuncin

cardaca severa, no son buenos candidatos para este procedimiento (37).(Recomendacin Grado D).

3. Esta tcnica no debe ser utilizada cuando no es posible obtener un acceso

vascular adecuado, una monitora adecuada o no se tiene la experienciarequerida (37). (Recomendacin Grado D).

1.2.5. Estudios futurosSe requieren estudios prospectivos, bien diseados, que puedan mejorar

los niveles de evidencia sobre el beneficios de la hemodilucin

normovolmica.

1.3. Rescate perioperatorio de glbulosrojos

1.3.1. DefinicinEl rescate perioperatorio de glbulos rojos se refiere al procedimiento a

travs del cual se recolecta la sangre de un paciente, perdida durante la

ciruga o por la herida quirrgica en el postoperatorio temprano, para luego

ser reinfundida a este mismo paciente (46).La recuperacin de glbulos rojos puede hacerse de tres formas:

Con equipos especialmente diseados.Reinfundiendo la sangre sin procesar, recolectada en un reservorio.

Con equipos simples de reinfusin.

1.3.2. BeneficiosEl rescate perioperatorio de glbulos rojos comparte beneficios con los

otros dos mtodos de autotransfusin, y tiene otros inherentes a este

procedimiento:1. Disminuye la utilizacin de sangre homloga (47).

2. Al disminuir la utilizacin de sangre homloga disminuye la posibilidadde transmisin de enfermedades infecciosas y de reacciones

transfusionales (48).


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3. A diferencia de la donacin autloga preoperatoria, esta tcnica es

logsticamente ms fcil de realizar y no est afectada por lascancelaciones de las cirugas (46). (Evidencia IV).

4. Puede utilizarse en casos de urgencias y emergencia (46).(Evidencia IV).5. Es til en pacientes anmicos (46). (Evidencia IV).

6. Es til como alternativa de transfusin y complemento de la sangre

homloga en pacientes que son llevados a cirugas grandes, consangrado abundante (46). (Evidencia IV).

7. Es til en pacientes con autoanticuerpos y sangrados abundantes enciruga. (Evidencia IV).

1.3.3. Indicaciones1. Ciruga cardaca: la evidencia indica una reduccin importante en la

necesidad de sangre homloga en pacientes que van a ciruga cardacay no pueden tener otro tipo de autotransfusin, como la donacin

autloga preoperatoria o la hemodilucin normovolmica aguda(49,50,51). (Recomendacin Grado B).

2. Ciruga vascular: durante ciruga de aneurisma de aorta abdominal

(52,53). (Evidencia Grado III).3. Trauma: durante ciruga de trauma sin contaminacin intestinal, el uso

de esta tcnica puede significar la vida de un paciente (47,54).

(Recomendacin Grado B).4. Ciruga de hgado: en trasplante de hgado y ciruga de carcinoma

heptico (55). (Recomendacin Grado C).

1.3.4. LimitacionesEsta tcnica tiene algunos inconvenientes, que en un momento dado

podran ser deletreos para los pacientes, como son trombocitopenia,

coagulopata dilucional, contaminacin bacteriana, enzimas pancreticas,reinfusin de clulas con cncer, microembolismos y embolismo areo, por

lo que se recomienda su uso por parte de personas y entidades entrenadas

en el procedimiento.

1.3.5. Futuros estudiosSe requieren estudios prospectivos bien diseados para ampliar el grupode pacientes que se beneficiaran de esta tcnica

2. EFECTOS ADVERSOS DE LATRANSFUSION DE SANGRE Y

COMPONENTES SANGUNEOS

2.1. Descripcin1. El primer hecho que debe quedar claro en una discusin sobre los efectos

adversos transfusionales, es que en opinin de expertos reconocidos el

riesgo nunca va a ser cero. En otras palabras, la transfusin de sangre

y componentes sanguneos siempre conlleva un peligro reconocible o


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no, y a veces importantes efectos adversos que no pueden prevenirse

por completo.2. La importancia de estos efectos adversos es imposible de cuantificar

en muchos casos, por muchas causas; por ejemplo:a. La definicin de la enfermedad o efecto adverso (inmunosupresin

post-transfusional, hepatitis vs. transaminitis, por ejemplo).

b.La alta mortalidad no transfusional en pacientes transfundidos(ancianos, politraumatizados, pacientes oncolgicos).

c. La sobrevida de pacientes transfundidos, necesaria para reconocerciertos efectos adversos, debe ser muy prolongada (infeccin por HTLV-

1, CMV, algunas hepatitis virales).

Por todas estas razones, los estudios controlados y randomizados paraevaluar medidas preventivas y recomendaciones generales vlidas son

siempre susceptibles de crtica epidemiolgica y la evidencia tipo opininde expertos se refiere siempre a la experiencia particular de transfusin

de pacientes especficas en uno u otro tipo de prctica mdica y quirrgica

especfica.3. El primer principio a tener en cuenta para prevenir los efectos adversos

de la transfusin es procurar el mejor donante de sangre:a. Donantes repetidos preferiblemente.

b. Donantes annimos, voluntarios y filantrpicos como base principal

del pool (reserva) de sangre donada.c. La donacin directa (sobretodo intrafamiliar) debe ser considerada

no annima, no filantrpico y probablemente voluntaria.

d. La donacin autloga es la ms recomendable para evitar efectosadversos (teniendo en cuenta los pocos efectos adversos de la misma

donacin autloga: anemia, hipovolemia, etc.).Debe evitarse, en lo posible, el cross-over (cambio en uso) de las

donaciones: no usar para cualquier paciente, en caso de necesidad o

urgencia, sangre recogida como donacin directa para otro paciente odonacin autloga por otro paciente.

4. El segundo principio bsico en la prctica transfusional es reducir eluso de sangre a transfusiones necesarias y tiles. Debe evitarse la

transfusin opcional, beneficiosa (sin establecer su necesidad real),de una unidad, para mejorar el estado general del paciente,transfusiones de sangre completa, etc.

Estos dos principios bsicos y generales (mejorar la calidad del donantey prohibir el uso innecesario de sangre) deben pertenecer a las polticas y

estrategias del Banco de Sangre y del Comit de Transfusin de la Institucin

y aunque no sean parte de una gua teraputica para el uso de personal desalud y pacientes (como sta) el receptor (paciente) y ordenador (mdico)

de la transfusin deben asegurarse de que la institucin de salud trate de

procurar los mejores donantes y evite al mximo el uso innecesario desangre y derivados.

Describiremos los efectos adversos de la transfusin en cuatro grupos(6-9) dependiendo de si el efecto es agudo (horas o das) o crnico

(semanas, meses, aos) y de si su mecanismo bsico es inmune o


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predominantemente no inmune. Se anotar en cada efecto su mecanismo

ms importante o frecuente, no nico.5. Efecto adverso agudo inmune:

a. Reaccin hemoltica aguda. Mecanismo: hemlisis intravascular poranticuerpos contra grupos AB0, Rh, Duffy, MNS, Kell, Kidd, Lewis y otros.

b. Reaccin febril no hemoltica. Mecanismo: anticuerpos del receptor

contra leucocitos en producto transfundido.c. Reaccin alrgica o anafilctica. Mecanismo: anticuerpo preformado

en receptor contra antgeno (protena plasmtica) en productotransfundido.

d. Sndrome de dificultad respiratoria tipo adulto (Pulmn de Choque)

post-transfusional (TRALI, en ingls). Mecanismo: anticuerpos anti-leucocitarios (leucoaglutininas) en plasma transfundido contra leucocitos

del receptor.e. Prpura postransfusional. Mecanismo: transfusin de antgeno

plaquetario (PL-A1) en producto (cualquier producto con clulas) a

paciente (paradjicamente negativo a PL-A1 en sus plaquetas) quedispara formacin de anti PL-A1 y lleva a trombocitopenia.

6. Efecto adverso agudo no inmune:a. Sepsis por contaminacin bacteriana de producto transfundido.

Mecanismo: bacterias Gram positivas y Gram negativas en plaquetas;

Yersinia enterocolitica y Pseudomonas psycrofiicas (resistentes al fro) enproductos eritrocitarios; P. aeruginosa y P.cepacia en plasma congelado

y crioprecipitado descongelado en agua contaminada.

b. Sobrecarga circulatoria. Mecanismo: insuficiencia cardaca congestivapor mecanismo no-inmune en paciente transfundido.

7. Efecto adverso crnico no inmune:Hemosiderosis. Mecanismo: sobrecarga de Fe++ por transfusiones

repetidas.

8. Efecto adverso crnico inmune:a. Reaccin hemoltica crnica. Mecanismo: hemlisis extravascular por

anticuerpos producidos de-novo (por primera vez, por memoria inmune)en receptor, usualmente contra grupos Rh, P, Duffy, MNS, Lutheran,

Kell, Kidd. Es conveniente recordar en este momento grupos eritrocitariosno asociados a hemlisis: Xg, Chido/Rogers, Cost/York, Krops/McCoy,JMH, Holly/Gregory, Bg.

b. Enfermedad Injerto-contra-Husped (EICH, GVH en ingls) en pacientetransfundido. Mecanismo: linfocitos transfundidas muestran reaccin

de rechazo contra paciente receptor de transfusin. Clsicamente se ha

reconocido una EICH aguda (8-10 das) y una EICH crnica(semanas-meses), pero la distincin entre ambas no es clara.

c. Inmunosupresin transfusional. Mecanismo: mayor incidencia de

infecciones y recidivas de neoplasia en pacientes transfundidos,aparentemente debidas a disturbio inmunolgico transitorio.

d. Infecciones crnicas asociadas a la transfusin:sfilis, hepatitis (C, B,otras), CMV, sida, Chagas, malaria, otras.


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Estos cuatro grupos de efectos adversos incluyen once posibilidades

concretas para las cuales existen medidas preventivas usadas por evidenciade distinto tipo. (tabla 1).

(Tipo de evidencia que las recomienda, tipo de recomendacin)

1. Reaccin hemoltica aguda. [Evidencia] (Citas) [Recomendacin]Identificacin apropiada de muestras y pacientes,preferentemente por etiqueta con cdigo de barra. II-2 (56,57,58,59) A

ABO y Rh por procedimiento standard escrito ycon control de calidad (prueba directa e inversa). II-3 (56,58,59) B

Tamizaje de anticuerpos inesperados (screeningde anticuerpos no-naturales) en todo receptor, porprocedimiento standard escrito y con control decalidad. III (60) A

En laboratorio que no puedan realizar el dicho

tamizaje, pruebas de compatibilidad tipo mayorprocedimientos standard III (56) C

Nota: En algunos casos es necesario realizar pruebas de compatibilidad a pesar de haber hecho el screening de Acs porque el resultado esdudoso o de difcil interpretacin. En algunos casos es necesario transfundir productos sanguneos a pesar de un resultado de compatibilidad queno lo recomienda, por razones mdicas o tico-legales. En estos casos es conveniente hacer estudios especiales de sobrevivencia de clulas yes obligatorio:

Transfundir con estrecha vigilancia mdica. Lentamente. Sin pruebas in vivo ni inmunosupresores.

2. Reaccin febril no hemoltica [Evidencia] (Citas) [Recomendacin](descartada la hemlisis manifestadacomo fiebre)

El primer episodio puede tratarse mdicamente(suspender procedimiento, antipirticos, etc.)sin ser estudiado ms detalladamente. II -2 (61) B

Pero en pacientes con historia de reaccionesfebriles no hemolticas o reaccionesespecialmente intensas, deben usarse productospobres en leucocitos, por filtracin(eritrocitos


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4. Contaminacin bacteriana [Evidencia] (Citas) [Recomendacin]

Respecto al donante, podra aumentarse elinterrogatorio con la pregunta de si ha tenidouno o ms episodios de diarrea inusuales ofiebre en las ltimas cuatro semanas perose prevee que esta medida preventiva no eseficaz. Se recomienda esmerar interrogatoriopara descartar donantes con evidencia o riesgo

de sepsis local o sistmica. II-1 (64) [E]

Descartar los primeros 10 ml de sangre donada. II-1 (65) [E]Mejorar desinfeccin de rea de venipuncincon tintura o solucin de iodo y/o clorhexidina,usando cepillo, gasa o esponja (no aplicadortipo Q-tip). La evidencia actual recomiendael uso de clorhexidina como desinfectante. II-1 (66,67) [C]

Inspeccin de sangre y derivados luego de serpreparados y antes de ser almacenados,y despus de ser almacenados al serdespachados buscando hemlisis, decoloracino ennegrecimiento, cogulos y presencia anormalde aire. II -3 (68,69) [B]

Nota: De vez en cuando llegan al mercado productos para detectar contaminacin bacteriana en la sangre donada pero su costo/beneficio, (requiere altasensibilidad y rapidez de resultados) no los recomiendan para uso rutinario en Banco de Sangre. Aunque esta tecnologa pueda mejorar en el futuro, laopinin mayoritaria de expertos (evidencia tipo III) desaconseja su implementacin.

5. Sndrome de dificultad respiratoriatipo adulto post-transfusional (TRALI). [Evidencia] (Citas) [Recomendacin]

Descartar del pool (reserva) sangre de donantesy sus donaciones futuras, si el producto quedaimplicado en un caso de edema pulmonarno-cardiognico post-transfusional comprobado. IV (70) [C]

Descartar donantes femeninos multparas(ms de G1). Esto parece poco recomendable

en Colombia donde la proporcin de donantesmultparas es alta y la capacidad de detectaranticuerpos anti-HLA escasa. IV (70) [D]

6. Enfermedad injerto-contra-husped4. Contaminacin bacteriana [Evidencia] (Citas) [Recomendacin]

Irradiacin de componentes sanguneoscelulares de acuerdo a procedimientoestablecido y controlado para pacientesreceptores inmunosuprimidos, con neoplasiamaligna o tratamiento antineoplsico(adultos y nios), neonatos prematuros yde bajo peso, transfusiones intrauterina(v. indicacin de productos irradiados). II -2 (71) [A]

Irradiacin de componentes celulares provenientesde donaciones directas intrafamiliares.

Se desaconseja la donacin dirigida intrafamiliar. II-2 (72) [B]

7. Prpura post-transfusional[Evidencia] (Citas) [Recomendacin]

No hay medida preventiva probada,porque slo hay cuatro casos reportados derecurrencia en la literatura. El pronsticoes bueno. III (57)

8. Sobrecarga circulatoria[Evidencia] (Citas) [Recomendacin]

En pacientes susceptibles (ancianos,

no ambulatorios, con ciruga ortopdica,falla renal o cardaca previa, neonatos,malnutridos severos) las transfusionesdeben ser administradas a 1ml/kg de peso/hora. III (56) [C]Los criterios para transfundir deben ser losmismos para productos autlogos y no autlogos(esto disminuye la rata de transfusiones autlogasiinnecesarias hemodinmicamente) III (73) [B]


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9. Inmunosupresin post-transfusional:[Evidencia] (Citas) [Recomendacin]

Prohibir transfusin de sangre completa.

Aunque es extremadamente difcil de probarepidemiolgicamente, la asociacin entre aumento

de recidiva de neoplasia e infecciones con

transfusin parece aceptada por un nmeroapreciable de expertos. Esto parece ms evidente

en el caso de transfusin de sangre completa.

Por otro lado, la conservacin y uso de sangrecompleta no es aconsejable administrativamente

en los Bancos de sangre modernos y esto hace

recomendable el disuadir su uso. III (57) [C]

10. Hemosiderosis:

[Evidencia] (Citas) [Recomendacin]

Sustituir la transfusin por el uso deeritropoietina en casos de transfusin crnica

parece aconsejable para reducir el riesgo de

depsitos patolgicos de hierro, ( es imposiblesu prevencin o tratamiento gentico, por ahora).

(V. Discusin previa sobre uso de quelantes en

hemoglobinopatas). III (57) [C]

11. Infecciones crnicas asociadas a la transfusin

[Evidencia] (Citas) [Recomendacin]El standard of care (cuidado mdico apropiado)

actual ha llevado al Banco de Sangre a

implementar, con obligacin legal en Colombia,pruebas de tamizaje para sfilis, antgeno

australiano, hepatitis C, infeccin por VIH,

infeccin por HTLV-1, Chagas(enfermedad Chagsica). La batera de

pruebas mnima obligatoria est definida por los

cdigos legales pertinentes (en Colombia son:

1. Antgeno australiano (HBs Ag).

2. Serologa para sfilis (VDRL/RPR).3. Anticuerpos contra el virus de la

hepatitis C (Anti HC).

4. Anticuerpos anti HTLV-1

(en zona de alta prevalencia).5. Anticuerpos contra T. Cruzi (decreto

reglamentario)6. Anticuerpos contra VIH. I (74) [A]

Para prevenir la malaria post-transfusionalno hay en el mercado ninguna prueba fcil

de tamizaje. Es altamente recomendable el esmerar

el interrogatorio de donantes respecto a procedenciade zonas malricas y sintomatologa de malaria. III (56) [C]

Para mejorar la calidad de la informacin generadapor interrogatorio del donante se ha diseado en los

Bancos de Sangre la tecnologa de documento.

El uso de este documento debe ser correcto y obligatorio. I (1) [A]

En algunas enfermedades infecciosas de alto

impacto social se aaden pruebas de laboratorioque disminuyen la as llamada ventana inmunolgica

(por ejemplo p24 en tamizaje para VIH).

Su uso es recomendado. III [A]

El uso de pruebas suplementarias para detectar

donantes a riesgo de transmitir hepatitises recomendable. Pero la opinin de la mayora

de expertos es que ALT no es til y Anti-Core

es recomendable an. II-2 (56) [B]

Nota: Es importantsimo subrayar que el Banco de Sangre no es un laboratorio diagnstico. El nico propsito de hacer tamizaje de la sangre donada

es evitar la transmisin de infecciones.

Por otro lado, consideraciones ticas y legales hacen imperativo el reportar al mdico personal del donante o a las autoridades de Salud Pblica los

resultados de este tamizaje. No al donante.

El donante no acude ni debe acudir al Banco de Sangre como paciente. El Banco de Sangre no es el lugar apropiado para entregar informacin que

lleve el diagnstico, certero o no, de enfermedades de incierto efecto psicolgico o teraputico.Tradicionalmente tampoco se han entregado resultados negativos o neutros (inocentes) en el Banco de Sangre para evitar la donacin no-voluntaria

con propsito de adquirir dicha informacin.

Tabla1


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2.2. Recomendaciones para estudio ydecisin1. Medir efectividad preventiva de interrogatorio a donantes por personal

no profesional (tcnico) en los Bancos de Sangre.

2. Programas de computador para liberacin de unidades de derivadossanguneos (prohibiendo por software la salida y uso de algunos

componentes) con identificacin y seguimiento por cdigo de barras.3. Nuevas formas y estrategias para atraer mejores donantes al Banco de

Sangre.4. Investigar prevalencia real de infecciones transmisibles por sangre para

calcular costo/beneficio de algunas medidas preventivas.

3. CITAFERESIS TERAPEUTICA

3.1. EritrocitafresisEn la enfermedad de clulas falciformes la eritrocitafresis mejora la

oxigenacin tisular y previene la deformidad falciforme en microvasculatura,corrige la anemia y altera favorablemente la viscosidad y reologa de la

sangre (75), (Nivel de Evidencia II); mejora la tolerancia al ejercicio y revierte

las oscilaciones peridicas en el flujo sanguneo cutneo; la simpletransfusin mejora la capacidad de concentracin renal y funcin esplnica

(76-79) (Nivel de Evidencia II, III).

Se promueve su uso para complicaciones agudas de la enfermedad declulas falciformes, como el sndrome torcico agudo, el priapismo, la crisis

dolorosa severa, la oclusin de la arteria retiniana y colestasis intraheptica;y para profilaxis durante el embarazo, antes de la ciruga o para pacientes

que han sufrido accidente cerebrovascular (80) (Nivel de Evidencia III).

Las transfusiones suficientes para reducir la incidencia de crisis dolorosano reduce la morbilidad materna o tasa de mortalidad perinatal (81) (Nivel

de Evidencia II). El procedimiento se ha usado en pacientes con infeccinparasitaria de los glbulos rojos, como la malaria severa y complicada, y la

babesiosis (82,83), disminuyendo la concentracin del parsito circulante.

Puede ayudar a sostener la vida hasta que la terapia convencional y lainmunidad natural hagan efecto (Nivel de Evidencia III).

La remocin automtica de glbulos rojos y hemodilucin normo-volmica, se realizan en forma segura en policitmicos (84) y se reserva

para reducir el hematocrito de manera urgente (ejemplo, accidente

trombtico) (Nivel de Evidencia III).

3.2. LeucocitafresisSe usa para ayudar en el manejo de pacientes con leucemia aguda o

crnica hiperleucocticas (85,86) (Nivel de Evidencia III), cuando el volumenfraccionado de leucocitos excede 20%, ya que reduce la viscosidad de la

sangre y mejora la calidad del flujo sanguneo cerebral y pulmonar (87)(Nivel de Evidencia III). Un solo procedimiento de leucofresis reduce el

nmero de leucocitos en 20-50%.


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La leucofresis est indicada cuando el conteo de blastos excede

100.000/ml (leucocrito mayor del 10%), especialmente cuando aparecensntomas evidentes pulmonares o del sistema nervioso central (88) (Nivel

de Evidencia III).El efecto de una leucofresis es transitorio; por eso se debe instituir la

quimioterapia. En la leucemia mieloctica crnica no se han demostrado

logros con la leucofresis en la sobrevida de los pacientes (89) (Nivel deEvidencia III).

La leucofresis crnica proporciona un control aceptable del nmerode leucocitos en el embarazo, situacin sta en que los agentes citotxicos

deben ser evitados.

Se muestran beneficios a corto plazo de la leucoferesis en la leucemialinfoctica crnica, pero a largo plazo los pacientes con enfermedad

refractaria a quimioterapia no sobreviven ms tiempo (90) (Nivel deEvidencia III). Respuestas transitorias a la leucofresis, usada sola o en

combinacin con bajas dosis de quimioterapia, han sido observadas en

varios desrdenes linfoproliferativos.Sin embargo, la mayora de los pacientes rpidamente recaen y no

responden a la futura terapia con leucofresis (91-94) (Nivel de EvidenciaIII). La remocin de gran nmero de linfocitos en un perodo de semanas

puede suprimir el nmero de linfocitos perifricos en pacientes con artritis

reumatoidea por perodos hasta de un ao y alterar las mediciones delaboratorio de respuesta inmune a una variedad de estimulantes (95)

(Evidencia Grado III).

Algunos pacientes experimentan una modesta pero significativareduccin de la actividad de la enfermedad; sin embargo, es difcil identificar

los pacientes que pueden derivar un sustancial beneficio de esta terapia(96,97) (Nivel de Evidencia III).

3.3. PlaquetofresisSe reserva para pacientes con desrdenes mieloproliferativos y

hemorragia o trombosis asociada con un incremento en el nmero de

plaquetas circulantes.

Muchos centros la indican cuando el paciente presenta un conteoperifrico de plaquetas que excede 1.000.000/ml; sin embargo, no hay

una consistente relacin entre el nivel de elevacin de plaquetas y laocurrencia de sntomas (98,99) (Nivel de Evidencia III). Un solo

procedimiento de plaquetofresis puede bajar el conteo en 30-50%.

El mantenimiento del paciente trombocipnico con afresis nicamente,no ha sido til; la terapia a largo plazo, ms prctica, hace recomendable

la quimioterapia simultnea. La plaquetofresis profilctica no se garantizaindependientemente del nmero de plaquetas (100) (Evidencia Grado III).

3.4. Plasmafresis teraputicaLa plasmafresis se ha usado para tratar un gran nmero de desrdenes.

De acuerdo a las evidencias, experiencias y resultados, se ha clasificado en(tabla 2):


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Sndromes relacionados con el virus de la inmunodeficiencia humana Categora

Polineuropata I

Hiperviscosidad IPrpura trombocitopnica trombtica ITrombocitopenia inmune IIPenfigoide buloso IIPnfigo vulgar IIEnfermedad de Raynaud IILupus eritematoso sistmico IIVasculitis sistmica IIPrpura trombocitopnica trombtica ISndrome hemoltico urmico IITrasplante medular ABO incompatible IMieloma y paraproteinemias II

Crioglobulinemia IEritrocitosis, policitemia vera ILeucocitosis y trombocitosis IPrpura postransfusional IEnfermedad de clulas falciformes complicada (eritrofresis) IInhibidores de factores de la coagulacin IILinfoma cutneo (fotofresis) IEnfermedad de Refsum IHipercolesterolemia familiar IIIntoxicacin IISndrome de Guillian Barr I

Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica ISndrome miastenico de Eaton-Lambert IMiastenia gravis INeuropatia perifrica paraproteinmica IISndrome de Goodpasture INefritis rpidamente progresiva (sin anticuerpos antimembrana basal II

Algunas de las alteraciones colocadas en la categora III o IV incluyen:

Enfermedad CategoraEsclerosis sistmica progresiva IIIArtritis reumatoidea IIIPsoriasis IVAnemia hemoltica autoinmune IIIEnfermedad hemoltica del recin nacido IIITrombocitopenia inmune IIIRefractariedad plaquetaria IIIEsclerosis mltiple IIIEsclerosis lateral amiotrfica IVRechazo de trasplante renal IV

Clasificacin de la plasmafresis

Tabla2


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Categora I: Hemafresis teraputica, estndar y aceptable.

Categora II: Hemafresis teraputica, generalmente aceptada.Categora III: Hemafresis teraputica, con informes de evidencia

insuficiente para establecer la eficacia teraputica y/o no ha sido claramentedocumentada una favorable relacin beneficio/riesgo.

Categora IV: Investigaciones controladas disponibles que muestran faltade eficacia teraputica.Las evidencias para las categoras I y II son algunas II y la mayora III,

productos de la experiencia clnica, anlisis observacionales y casos tratadosy algunos estudios clnicos controlados bien diseados.

Las indicaciones III y IV de la plasmafresis son controvertidas y

soportadas por pequeas series de casos no controlados, que siguen unobjetivo clnico o medida de laboratorio de mejora en el paciente

(Evidencias Grado III, IV).

3.4.1. Sndromes de hiperviscosidadEn los sndromes de hiperviscosidad paraproteinmicos, los sntomas

se correlacionan bien con las mediciones de la viscosidad srica y pronta

respuesta a la plasmafresis (101) (Nivel de Evidencia III). Los sndromesde hiperviscosidad se pueden tratar por aos con plasmafresis repetidas;

sin embargo, no alteran el curso de la enfermedad.

3.4.2. Enfermedades metablicasHay evidencia de que las lesiones cutneas y vasculares de la

hipercolesterolemia familiar regresan cuando los niveles de LDL soncontrolados por plasmafresis en pacientes con enfermedad homocigticay heterocigtica pobremente controlada (102-104) (Nivel de Evidencia II,

III).

A pesar de lo controvertido del nivel de LDL plasmtico, la frecuenciade la necesidad de afresis para obtener un valor determinado es predecible

(104) (Evidencia II). La plasmafresis tambin se usa en otras alteracionesmetablicas heredadas, como la enfermedad de Refsum (105) (Nivel de

Evidencia III).

3.4.3. Alteraciones inmunesEnlos pacientes con sndrome de Goodpasture, los ttulos de anti-MBG

(membrana basal glomerular) se relacionan con la actividad de la

enfermedad; por eso, la declinacin de los ttulos durante la terapia predice

la recuperacin de la enfermedad renal (106,107) (Nivel de Evidencia II,III).

La plasmafresis ha permitido resultados similares en otros desrdenesasociados con autoanticuerpos especficos, incluyendo la miastenia gravis

(receptores antiacetilcolina), pnfigo y sndrome de Eaton-Lambert; sinembargo, ordinariamente no se esperan remisiones prolongadas sin laterapia concurrente con drogas (108,109) (Nivel de Evidencia III).

En otras alteraciones mediadas inmunolgicamente, como la prpuratrombocitopnica inmune (PTI), prpura postransfusin e inhibidores

inmunes contra protenas de la coagulacin, la plasmafresis puede ser


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til durante un episodio catastrfico, pero generalmente no se obtiene un

beneficio continuado en las alteraciones crnicas (111,115) (Nivel deEvidencia III).

La plasmafresis ha demostrado ser efectiva en el sndrome agudo deGuillain-Barr, con efectos clnicos significativos, especialmente cuando se

instituye tempranamente (116-118), (Nivel de Evidencia II, III). La infusin

de inmunoglobulinas intravenosas es igualmente efectiva (119) (Nivel deEvidencia II).

La eleccin entre plasmafresis teraputica y las inmunoglobulinasintravenosas para el sndrome de Guillain-Barr u otras alteraciones

mediadas inmunolgicamente, como la prpura trombocitopnica

idioptica, dependen de factores como la disponibilidad, costo y seguridadpara un paciente especfico. La eficacia de la plasmafresis teraputica en

otras alteraciones inmunes como el lupus eritematoso sistmico,enfermedad de Raynaud y vasculitis reumatoidea, permanece sin probar.

Los nicos dos estudios controlados de plasmafresis en nefritis lpica no

demostraron eficacia (120,121) (Nivel de Evidencia II, III).La linfoplasmafresis y la linfocitafresis han mostrado mejoramiento

temporal y modesto en pacientes con artritis reumatoidea refractaria(122,123) (Nivel de Evidencia II, III). La plasmafresis parece ser menos

efectiva (124) (Nivel de Evidencia III). En esas alteraciones la afresis

teraputica se debe reservar para circunstancias en las cuales un rganovital o la propia vida del paciente estn en peligro.

La plasmafresis teraputica en la nefritis lpica y polimiositis ha sido

criticada por no incluir un grupo de plasmafresis sin tratamientoinmunosupresor (121,125). La mayora de los protocolos de tratamiento

no controlados usan drogas inmunosupresoras y plasmafresis concurrente,con resultados aparentemente favorables (Nivel de Evidencia III).

Se ha investigado el papel de la afresis teraputica en el tratamiento

de la esclerosis mltiple (126-129); los estudios son difciles de comparar,debido a los diferentes protocolos de tratamiento, programas de afresis,

duracin del tratamiento y grupos de pacientes incluidos.La plasmafresis aparece ms benfica en las siguientes circunstancias:

1) en la recadas agudas de la esclerosis mltiple, cuando la terapia concorticosteroides es inefectiva, especialmente cuando el ataque es severo;2) cuando la terapia convencional est contraindicada y 3) cuando la

enfermedad crnica progresa a pesar del uso ptimo de la terapiaconvencional (Nivel de Evidencia II, III).

3.4.4. Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)Para la PTT la plasmafresis teraputica es el tratamiento de eleccin y

debe ser iniciada tan pronto sea posible despus del diagnstico (130,131)

(Nivel de Evidencia II, III). Debido a que la PTT es una alteracinrelativamente rara, el recambio plasmtico es la terapia salvadora de vidasen muchos pacientes que no responden al tratamiento convencional. En

algunas instancias, el recambio plasmtico se emplea como una verdadera

emergencia en el paciente con sntomas severos de inicio rpido.


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3.5. RecomendacionesLa citafresis teraputica se recomienda para reducir los elementos

celulares sanguneos anormales en cantidad o calidad. En situaciones de

emergencia, cuando las terapias convencionales son inefectivas o su efectotoma tiempo. La eritrocitafresis se recomienda en el manejo agudo de las

complicaciones severas de la enfermedad de clulas falciformes o prevencina largo plazo de las recurrencias de enfermedad cerebro-vascular(Recomendacin Grado B).

La citafresis es til en el manejo de las leucocitosis y trombocitosisextremas en pacientes con leucemias agudas, desrdenes mieloproliferativos

o trombocitosis, cuando el conteo de blastos es mayor de 100.000/ml y de

plaquetas mayor de 1.000.000/ml, para prevenir la leucostasis ycomplicaciones trombticas o hemorrgicas. (Recomendacin Grado A).

Se recomienda la plasmafresis teraputica en los desrdenes

categorizados como I y II, los cuales se han estandarizado y aceptado porlas evidencias clnicas (Recomendacin Grado B).

Para las entidades relacionadas como pertenecientes a las categoras IIIy IV, la evidencia es insuficiente para establecer la eficacia y beneficio

teraputico, o se ha comprobado la falta de eficacia teraputica; por tanto,se desaconseja en la actualidad (Recomendacin Grado D).

3.6. Investigaciones futurasDefinir la efectividad y el papel de la citafresis y plasmafresis en una

amplia gama de entidades an no definidas.

4. TRATAMIENTO DE LASANORMALIDADES HEMOSTATICAS ENLA HEMOFILIA

En la hemofilia A, la actividad del factor VIII coagulante es deficiente oanormal, mientras otros componentes del sistema factor VIII (factor y

antgeno de von Willebrand s) son normales. En general, la severidad clnica

se correlaciona con el grado de deficiencia del factor VIII. Las personas condeficiencia severa a moderada del factor VIII hasta 2-3% (0.02-0.03 U/ml),

caractersticamente tienen frecuentes sangrados en las articulaciones ytejidos blandos. Los que tienen valores de factor VIII de 8-12% (0.08-0.12

U/ml) presentan una enfermedad leve clnicamente; de ordinario sangran

slo en ciruga o por trauma.La hemofilia B (enfermedad de Christmas) se caracteriza por actividad

subnormal del factor IX. Dependiendo del defecto gentico, la deficienciadel factor puede reflejar una calidad o cantidad anormal en la molcula del

factor IX. La severidad clnica se correlaciona con el grado de deficiencia

del factor IX, aquellos con niveles de factor de 0-2% (0.0-0.02 U/ml),generalmente tienen sangrado espontneo en articulaciones y tejidos

blandos.


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El CRIO ha sido desplazado por los concentrados liofilizados de factor

VIII (Recomendacin grado B). Adicionalmente, la desmopresina desplaza los CRIO en el tratamiento de eleccin para la EvW. El CRIO, se usa hoy

en algunas formas severas y variantes de la EvW, y algunos concentradosde FvW han sido efectivos en EvW y son preferidos sobre el CRIO por

seguridad viral.

Las desventajas del CRIO son: a) incremento del riesgo de transmisinde enfermedades virales (particularmente hepatitis C); b) requiere

almacenamiento de -20o C a -30oC; y c) marcada variacin en los contenidosde factor VIII y FvW en las preparaciones. La disponibilidad de los

concentrados liofilizados favorece los programas de terapia en casa; los

episodios de sangrado pueden ser tratados ms rpido, menos tiempolaboral o escolar perdido y se reduce la incidencia de enfermedad

musculoesqueltica crnica progresiva (Recomendacin grado B).En los ltimos aos se ha desarrollado una variedad de mtodos para

obtener concentrados seguros (matan virus ms efectivamente y mejoran

la pureza): calor seco, pasteurizacin, tratamiento con solventes/detergentes, vapor y calor en suspensin de solventes orgnicos,

purificacin con anticuerpos monoclonales murinos y cromatografa deinmunoafinidad. Ninguno de los productos comerciales de uso actual ha

sido implicado en seroconversin para VIH. Sin embargo, algunos de esos

productos han trasmitido hepatitis y parvovirus B19 humano (132,133,134).(Nivel de Evidencia III).

Todos lo nuevos concentrados de factor VIII son muy costosos, pero

con variaciones considerables. Los productos purificados por anticuerposmonoclonales son ordinariamente dos o tres veces ms costosos que los

de pureza intermedia, mientras que los recombinantes son an ms costosospor unidad. Igualmente, los concentrados de factor IX derivados de plasma

de alta pureza, son mucho ms costosos que los CCP.

En pacientes con hemofilia A, los productos recombinantes handemostrado la misma farmacocintica y efectividad clnica de los derivados

de plasma (135,136) (Evidencia Grado II, III).

4.1. Dosificacin y administracin del factorVIII

En general los concentrados de FVIII se usan solamente en episodios desangrado agudo. La indicacin ms comn es la hemartrosis aguda y el

sangrado intramuscular. Estos eventos deben tratarse prontamente para

prevenir o reducir las complicaciones (como enfermedad articular crnica)y minimizar la necesidad de infusin adicional de factores de la coagulacin

(Recomendacin grado A).En el clculo de la dosis se asume que 1 U de factor VIII/Kg de peso

corporal puede elevar los niveles de factor VIII en 2% (0.02U/ml). La vida

media del factor VIII es de 10-12 horas, pero puede disminuir si el pacienteesta febril, esta sangrando extensamente o tiene inhibidores de factor VIII

(Recomendacin grado B).


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La necesidad de dosis adicionales, o formas adjuntas de tratamiento

depende de la localizacin, naturaleza y extensin del episodio de sangrado

(Recomendacin grado B).Sangrados serios que comprometen la vida, como aquellos en el sistema

nervioso central o sangrado intra o postoperatorio, se deben tratar con

infusin continua de factor VIII. Despus de un bolo inicial de 40-50 U/kg(eleva niveles de factor VIII a 80-100%), se debe iniciar una infusin

continua. Una infusin inicial de 3-4 U/kg por hora se ajusta sub-secuentemente segn indiquen los niveles de factor VIII en el paciente.

En general, una infusin de 2 U/kg por hora mantiene un nivel de factordel 25%; 3 U/kg por hora a un nivel de 50% y 4 U/kg por hora en u 75%

del nivel. Sin embargo, esos niveles no deben ser adivinados, si no que

diariamente se debe monitorizar (Recomendacin grado A).El tratamiento profilctico puede estar indicado para interrumpir un

crculo vicioso de resangrado en una articulacin blanca en particular. Paramuchas profilaxis secundarias, el concentrado de factor VIII se suministra

en dosis de 15-20 U/kg interdiario o tres veces por semana. Esto contina

por un perodo de dos a seis meses (Recomendacin grado B).

4.2. Profilaxis primariaLos pacientes con artropata hemoflica crnica, presentan repetidos

sangrados en las articulaciones, que es la causa mayor de morbilidad enhemoflicos severos. En ellos los niveles de factor VIII o IX son menores de

0.01 U/ml, y los episodios de sangrado ocurren aproximadamente 30-35veces por ao (6) (Nivel de Evidencia II).Todos los nios con hemofilia severa inician profilaxis al primero o

segundo ao de edad. El rgimen usado para hemofilia A severa es 25-40U de factor VIII/kg peso corporal interdiario; para hemofilia B, 25-40 U/kg

dos veces por semana. Los resultados han sido excelentes (6-9) (Evidencia

III, IV). Se ha recomendado su uso en nios con hemofilia A severa (141)(Nivel de Evidencia III) (Recomendacin grado B).

4.3. DesmopresinaEs el tratamiento de eleccin para personas con hemofilia A, leve o

moderada, en quienes un incremento de tres veces el factor VIII es suficiente

para controlar el sangrado. Este agente sinttico incrementa de manera

rpida en promedio tres veces el nivel de factor VIII y en promedio dosveces el antgeno fvW y cofactor de ristocetina (R:Co). La dosis recomendada

es 0.3 mg/kg intravenoso (142) (Nivel de Evidencia III) (Recomendacingrado B).

Si se repiten la dosis en sucesin rpida, algunas personas pueden

presentar taquifilaxis (respuesta disminuida). En otras los efectos se limitana enrojecimiento y sensacin de calentamiento facial. Las propiedades

antidiurticas raras veces causan problema. Sin embargo, si se aplican dosisrepetidas se debe llevar un balance de lquidos y electrlitos para evitar la

hiponatremia e intoxicacin por agua, especialmente en ancianos y nios

pequeos (Recomendacin grado A). Los spray intranasales, altamente


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concentrados, son tiles para pacientes ambulatorios o en casa. (143) (Nivel

de Evidencia III) (Recomendacin grado B).

4.4. Agentes antifibrinolticosEl cido epsilonaminocaprico y el cido tranexmico son agentes

antifibrinoltcos que inhiben la activacin del plasmingeno. Esos agentesson tiles en ciertas situaciones, al prevenir la lisis de los cogulos que han

sido formados como resultado de la terapia especfica de remplazo. Los

agentes antifibrinolticos son particularmente tiles en el control delsangrado de la cavidad oral (por ej., extraccin de dientes permanentes,

laceraciones de la lengua y la boca y ciruga oral) (144,145) (Nivel deEvidencia III) (Recomendacin grado B).

La dosis recomendada de cido epsilonaminocaprico es 75 mg/kg cada

cuatro a seis horas, en forma oral. La dosis de cido tranexmico es de 25mg/kg cada seis a ocho horas. Para la extraccin de dientes permanentes,

la terapia antifibrinoltica debe iniciarse antes del procedimiento ycontinuase por siete a diez das despus de la extraccin.

Algunos han demostrado que las necesidades de transfusin y el

sangrado postoperatorio despus de ciruga oral en hemoflicos se puedereducir significativamente con el uso de enjuagues bucales de cido

tranexmico, en adicin al tratamiento sistmico antifibrinoltico. El lavadobucal es preparado con cido tranexmico al 4.8% diluido en agua estril;

recomiendan el uso de 10 ml por dos minutos, cuatro veces al da (146)

(Nivel de Evidencia III) (Recomendacin grado B).

4.5. Concentrados disponibles para tratarla hemofilia B

Los concentrados de la coagulacin complejo protrombnico (CCP)contienen factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X, como

tambin protena C y S). En la actualidad existen productos de pureza

intermedia y alta pureza, derivados del plasma, y en investigacin clnicalos recombinantes.

El uso de los CCP en ocasiones se asocia a CID y/o complicacionestromboemblicas siendo mayor el riesgo en quienes tienen lesiones por

aplastamiento o extensas hemorragias en tejidos blandos o quienes han

tenido ciruga ortopdica y estn inmviles. El riesgo es tambin potenciadoen personas con enfermedad hepatocelular (147) (Nivel de Evidencia III).

Los concentrados de factor IX de alta pureza son considerablementems costosos que los CCP pero son menos trombognicos (148) (Nivel de

Evidencia II).

Esos concentrados de alta pureza y los virus atenuados se recomiendan

para el uso de neonatos, en hemoflicos B sometidos a ciruga(particularmente ciruga ortopdica), en las lesiones por aplastamiento ograndes hemorragias intramusculares, en las disfunciones hepatocelulares,

en individuos con historia de problemas trombticos despus de recibir

CCP y en cualquier situacin de alto riesgo para trombosis o CID(Recomendacin Grado B).


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4.5.1. Dosificacin y administracin de factor IXLa dosis de factor IX de 1 U/kg, eleva el nivel de factor IX circulante en

slo 0.01 U/ml (1%). La dosis recomendada para el tratamiento de

sangrados depende de la naturaleza y severidad del episodio de sangrado.

En general, el nivel circulante de factor IX requerido para mantener la

hemostasia en la mayora de las situaciones es 0.20 U/ml (20%), por tanto,la dosis debe ser calculada para obtener este nivel. Sin embargo, serecomiendan dosis mayores para tratar episodios de sangrado que

comprometan la vida, y para ciruga (Recomendacin Grado B).

5. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDLa enfermedad de von Willebrand es el desorden hereditario de la

coagulacin ms comn. El defecto bsico est en el factor de von

Willebrand (fvW), una gran protena plasmtica multimrica que soporta

la adhesin de las plaquetas al subendotelio vascular. Los multmeros dealto peso molecular son adems importantes hemostticamente. El fvWcircula como un complejo con factor VIII y protege al factor VIII de la

rpida degradacin proteoltica, como tambin de transporte al sitio de

la hemostasia activa.La enfermedad de von Willebrand resulta de una deficiencia cualitativa

o cuantitativa de fvW. Existen varios tipos de la enfermedad, los cualesreflejan las diferencias en los mecanismos fisiopatolgicos de los fenotipos

particulares de la enfermedad (149) (Nivel de Evidencia IV).

La enfermedad de von Willebrand tipo I es la ms comn (80%); secaracteriza por tiempo de sangra prolongado y proporcionalmente bajos

niveles de factor de von Willebrand:Ag, R:Co y factor VIII. Multmeros detodos los tamaos estn presentes; los niveles son subnormales pero el

fvW producido es estructural y funcionalmente normal. En la tipo II; que

representa aproximadamente el 10-15% de los casos, el fvW es estructuraly funcionalmente anormal, y los multmeros de alto peso molecular faltan.

En la tipo IIA hay un factor de von Willebrand que es extremadamentesusceptible a proteolisis despus de secrecin (o aun previen la secrecin).

Los pacientes pueden tener un nivel de fVW normal o ligeramente reducido,al igual que los niveles de factor VIII, pero pueden tener perdidos losmultmeros de alto e intermedio peso molecular del fvW en el plasma.

En la tipo IIB el factor de von Willebrand se liga espontneamente a lasplaquetas y es extremadamente sensible a la ristocetina. Los individuos

afectados, a menudo tienen trombocitopenia leve causada por agregacin

in vivo de las plaquetas y en la prueba ex vivo, las plaquetas agregan conmuy baja concentracin de ristocetina y no producen una respuesta

normal. Los multmeros de alto peso molecular estn ausentes.La tipo 2N (de Normandy) se caracteriza por la falta de unin del fvW

con el factor VIII pero no interfiere con la adhesin plaquetaria. El factor

VIII es rpidamente degradado en la circulacin, resultando en bajos nivelesde factor VIII, semejando a la hemofilia A.

La tipo III es relativamente rara; en ella el paciente tiene una severatendencia al sangrado y muy bajos niveles de factor de von Willebrand y


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factor VIII, los cuales pueden no ser detectables; el tiempo de sangra es

prolongado. Adems del sangrado severo en las mucosas, el paciente puedesangrar en articulaciones y tejidos blandos.

5.1. Tratamiento

El tratamiento est determinado por el tipo de enfermedad de vonWillebrand. Para personas con tipo I, el tratamiento de eleccin es la

desmopresina (143,150) (Nivel de Evidencia III, IV) (Recomendacin Grado

A).Se administra IV en una dosis de 0.3 mg/kg. Se debe aplicar una dosis

de prueba de desmopresina para confirmar la respuesta y su magnitud (151)(Nivel de Evidencia II) (Recomendacin Grado B).

Es inefectiva en la tipo III. En pacientes con tipo IIA, la desmopresina

puede ser efectiva y debe ser empleada. Sin embargo, en la tipo IIB, estacontraindicada, por la liberacin de fvW que funciona anormalmente;

produce in vivo una agregacin plaquetaria y una rpida cada en lasplaquetas y es hemostticamente inefectiva (152) (Nivel de Evidencia III).

Las frmulas spray altamente concentradas (liberan 0.1 ml, 150 mg de

solucin por spray) pueden ser usadas en casa. Tienen una excelentebiodisponibilidad e incrementa de manera similar el fvW a la obtenida con

la administracin IV de 0.2 mg/kg de desmopresina. Utiles en el tratamientode las menorragias y como profilaxis antes de procedimientos dentales

invasivos u otra ciruga menor. (143,150) (Recomendacin Grado B).

La terapia de remplazo con un concentrado derivado de plasma rico en

fVW es necesario en ciertas situaciones. Para los individuos con EvW tipo Ique no responden suficientemente a la desmopresina (ej., ciruga mayor),un concentrado de factores de coagulacin que contenga multmeros de

alto peso molecular, debe ser administrado (151).

En nios menores de dos aos y en personas con historia de infarto delmiocardio o derrames, es mejor evitar la desmopresina para prevenir

posibles complicaciones (143). Para personas con tipo IIB y III, unconcentrado rico en multmeros de alto peso molecular de FvW debe ser

dado para el tratamiento de problemas de sangrados serios o en profilaxis

quirrgica (Recomendacin Grado B). Esto tambin aplica para los tipo IIaque no tienen una respuesta adecuada a la desmopresina.

Para una ptima terapia de remplazo para enfermedad de von Willebrandse deben corregir tanto el defecto del factor vW (cualitativo o cuantitativo)

como la concentracin del factor VIII (Recomendacin Grado B). Los

productos concentrados de factor VIII pasteurizados, se han encontradoms efectivos para este objeto, debido a que contienen multmeros de alto

peso molecular FvW en cantidad importante hemostticamente (152).Para el tratamiento de sangrado severo o cubrimiento en ciruga de un

paciente con tipo III, se recomienda la dosis de 40-50 U/kg de factor VIIIdos veces al da (153) (Nivel de Evidencia III) (Recomendacin Grado B).

Otros agentes que pueden ser tiles incluyen drogas antifibrinolticas,

como el cido epsiln aminocaprico y cido tranexmico, y uncontraceptivo oral. Para el tratamiento de sangrados menores de la mucosa,


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particularmente en pacientes con EvW leve, las drogas antifibrinolticas

pueden ser suficientes. Los agentes antifibrinolticos tambin se usan enconjuncin con desmopresina o concentrados de factor VIII con actividad

fvW, para procedimientos invasivos dentales, tonsilectomas u otrossangrados de la cavidad oral (Recomendacin Grado B).

Como en todas las coagulopatas, se debe evitar la aspirina y todos los

compuestos que contienen aspirina y otras drogas que interfieren con lafuncin de las plaquetas (Recomendacin Grado A) (Nivel de Evidencia

III.1, III.2, III.3 y IV).

6. TRANSFUSIONES EN TRASPLANTES

6.1. IntroduccinEl trasplante de rganos representa una alternativa teraputica en elmanejo de algunas enfermedades, especialmente en aquellas que

comprometen en forma irreversible la funcin de un rgano. En los

programas de trasplante el soporte transfusional se constituye en una parteimportante del manejo no slo durante el procedimiento mismo, sino

adicionalmente en el periodo de pre y post-trasplante.La transfusin de sangre y sus derivados puede influenciar la

morbimortalidad y la sobrevida del rgano trasplantado. Con el soporte

del banco del sangre se persigue el remplazo adecuado de componentessanguneos con la mnima afectacin posible de la sobrevida y viabilidad

del rgano trasplantado. El volumen de los requerimientos de componentessanguneos es especialmente exigente en el trasplante de hgado.

6.2. ObjetivosSuplencia adecuada de componentes sanguneos en el grupo de

pacientes que requiere trasplante de rganos, buscando proveer remplazoadecuado con la mnima morbilidad.

6.3. IndicacionesPacientes candidatos a trasplante de rganos vascularizados: mdula

sea, rin, hgado y corazn, principalmente.

6.4. RecomendacionesEn el trasplante de mdula sea para manejo de aplasia medular, se

debe evitar la transfusin de derivados sanguneos, ya que aumentan la

posibilidad de rechazo (154-156) (Nivel de Evidencia III) (Recomendacin

Grado B). En caso de no ser aplazable la transfusin, se debe procurarobtenerla de donantes no familiares. Despus del trasplante no hay

oposicin al uso de familiares como donantes (Recomendacin Grado B).Las transfusiones sanguneas pretransplante con el fin de mejorar la

sobrevida del trasplante renal, han perdido importancia con el uso de


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ciclosporina A. No se recomiendan en forma rutinaria (157,158) (Nivel deEvidencia III) (Recomendacin Grado D).

Los candidatos a trasplante citomegalovirus (CMV) negativos, debenrecibir componentes CMV negativos, excepto en trasplante de hgado,

manejo que se debe continuar despus del procedimiento si el rgano

transplantado es CMV negativo. La infeccin por CMV inducida portransfusin se transmite nicamente por leucocitos; el plasma congeladoen fresco y otros productos sanguneos acelulares (crioprecipitado), nohan sido ligados a transmisin de CMV (160) (Nivel de Evidencia III).

El mtodo ms utilizado para evitar la transmisin de CMV es el tamizaje

serolgico de los donantes, pero la disminucin de leucocitos en loscomponentes sanguneos reduce o elimina el riesgo de infeccin (159)

(Nivel de Evidencia III).El lavado con solucin salina de los glbulos rojos disminuye pero no

anula el riesgo (161,162) (Nivel de Evidencia III). La irradiacin de los

componentes sanguneos no previene la transmisin del CMV. En estudiosno controlados, los glbulos rojos congelados y desglicerolizados no

transmiten la infeccin por CMV (163-165) (Nivel de Evidencia III).En estudios no controlados y en un estudio aleatorio controlado, el

uso de filtros de tercera generacin para transfundir los glbulos rojos y

las plaquetas es altamente efectivo en la prevencin de infeccin por CMV(166-169) (Nivel de Evidencia II,III). En el trasplante de hgado, la velocidad

de flujo a travs de estos filtros no es adecuada para la velocidad requeridade la infusin; el uso de ganciclovir y de inmunoglobulinas endovenosas

ha reducido la morbilidad de la infeccin por CMV en el posoperatorio.La enfermedad de injerto contra husped (EICH) es una complicacin

frecuente del trasplante de mdula sea, pero de menor frecuencia en los

trasplantes de rganos slidos (Nivel de Evidencia III). No existe riesgo de

EICH con el uso de componentes acelulares: plasma fresco congelado,crioprecipitado y concentrados de factores de coagulacin. Nivel de

Evidencia III. An despus de lavados, refrigerados o filtrados, todos loscomponentes celulares contienen suficiente nmero de leucocitos para

permitir la aparicin de EICH (Nivel de Evidencia III, IV).

A pesar de la existencia de linfocitos viables en los glbulos rojosdesglicerolizados, no se ha reportado EICH despus de su uso (170) (Nivel

de Evidencia III). En el momento, el nico mtodo efectivo para reducir laincidencia de la EICH es la gamairradiacin de productos celulares, sea

con fuentes de cobalto o de cesio, aunque no existen estudios controlados

publicados para comprobar su eficacia en grupos de alto riesgo, trasplantede mdula sea, ya que con la evidencia existente, este tipo de estudios

sera antitico (173) (Nivel de Evidencia III).A pesar de la existencia de recomendaciones de nivel III (170) de irradiar

todos los productos sanguneos celulares en pacientes trasplantados, entodos los casos en que se ha estudiado el origen de las clulas injertadas,el origen ha sido el rgano slido y no las transfusiones, por lo cual muchos

centros no irradian los componentes sanguneos (171), aunque existe unreporte de EICH derivado de clulas transfundidas en trasplante renal (172)

(Nivel de Evidencia III).


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La dosis mnima recomendada para prevenir la EICH ha sido muyvariable. No existe reporte de EICH con dosis mayores de 25 Gy; hay un

informe de EICH en un paciente sometido a trasplante alognico de mdulasea despus de recibir sangre irradiada con una dosis de 20 Gy (170,174);

luego parece ser que la dosis de 25 Gy es un mnimo seguro (Recomen-

dacin Grado II).Es de aceptacin general que las mismas reglas de compatibilidad ABO

que existen para la transfusin de sangre, son aplicables para el trasplantede rganos, basados en la evidencia histrica de la rpida prdida de riones

trasplantados con incompatibilidad ABO (175): la mayor parte de los

trasplantes renales se pierden rpidamente cuando existe incompatibilidadABO,, y el uso de riones de donantes de grupo O en receptores no-O, no

tiene riesgo aumentado de prdida temprana. Los mejores resultados paratrasplante heptico se obtienen con identidad ABO (176) (Nivel de Evidencia

III), pero el trasplante de donantes ABO incompatibles ha sido utilizado en

casos de urgencia.Los glbulos rojos utilizados en las transfusiones deben ser idnticos o

compatibles a los del receptor del trasplante, pero cuando hay diferenciaABO entre donante y receptor de hgado, se debe prestar atencin a que el

plasma y las plaquetas transfundidas sean compatibles con los glbulos

rojos del receptor y con el rgano del donante (tabla 3).En trasplante de hgado, donde los requerimientos transfusionales son

altos, se debe tener un protocolo establecido de banco de sangre, ajustadoa la experiencia del grupo. En general, se recomienda un inventario mnimo

de 20 a 30 unidades de glbulos rojos, plasma congelado en fresco yplaquetas.

El receptor debe tener tipificacin ABO, Rh y rastreo de anticuerpos

inesperados; el rastreo no debe tener ms de dos semanas. Las primeras10 unidades de glbulos rojos utilizadas deben ser Rh negativas para

Tabla3

Compatibilidad en las transfusiones en transplantes

En orden de preferencia, si las plaquetas preferidas no estn disponibles (Recomendacin Grado B).

O

A

B

AB

Receptor

AB

ABOB

ABOA

ABOAB

Donante

OOO

A,OA,OA,OB,OB,OB,O

AB,A,B,OAB,AAB,B

GlbulosRojos

A,ABB,ABAB

A,ABABAB

B,ABABABABABAB

Plasma CongeladoPlaquetas Preferidas

B,OA,O

A,B,OB,O

B,A,OA,B,OA,O

A,B,OB,A,OA,B,OA,B,OB,A,O

PlaquetasAlternativas*


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receptores Rh negativos y citomegalovirus (CMV) negativas para receptores

CMV negativos.En caso de existir anticuerpos inesperados clnicamente significantes,

las primeras 10 unidades de glbulos rojos deben ser antgeno negativas;se deben reservar ocho a 10 unidades de glbulos rojos antgeno negativas

para el final del procedimiento. Despus de la transfusin de las primeras

10 unidades de glbulos rojos y si el banco de sangre no puede disponer eluso de productos negativos, es posible transfundir glbulos rojos y plaquetas

Rh positivas o no verificadas para CMV; igualmente, es factible utilizarglbulos rojos no verificados para el antgeno, en caso de existir

aloanticuerpos (177-179) (Nivel de Evidencia III) (Recomendacin Grado

B).En trasplante alognico de mdula sea la identidad ABO entre donante

y receptor no es necesaria, pero en caso de incompatibilidad mayor, lamdula a trasplantar debe ser desprovista de glbulos rojos (Recomendacin

Grado B).

7. TRANSFUSIONES EN ONCOLOGIA

7.1. IntroduccinLos pacientes con cncer frecuentemente requieren cuidados de soporte

hematolgico. El espectro de este soporte es amplio e incluye la transfusinde diversos componentes para compensar diversos grados de falla medular.

El uso racional de estos recursos depende de la comprensin de susindicaciones, beneficios y riesgos.

7.2. ObjetivoRacionalizar la terapia transfusional en pacientes oncolgicos para

permitir un aprovechamiento adecuado de un recurso costoso, frecuen-temente escaso y con riesgos asociados.

7.3. Indicaciones

Pacientes con citopenias asociadas a neoplasias malignas, bien sea porenfermedad crnica, prdidas sanguneas, infiltracin tumoral de la mdulasea o como consecuencia de los tratamientos de radio y quimioterapia


7.4. Recomendaciones

7.4.1. Transfusin de glbulos rojosLas indicaciones generales para transfundir glbulos rojos en pacientes

anmicos, son aplicables a los pacientes oncolgicos. La decisin de

transfundir no puede depender de una cifra de hemoglobina sino de uncontexto individualizado de signos y sntomas sistmicos (fatigabilidad) y

orgnicos (polipnea, taquicardia), frecuentemente difciles de separar delos derivados de otras condiciones asociadas (1) (Nivel de Evidencia III)



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7.4.2. Transfusin de plaquetasLos estudios iniciales sobre transfusin de plaquetas en pacientes con

cncer, especialmente en referencia a leucemias agudas, sugieren un riesgo

inaceptable de sangrado con recuentos plaquetarios inferiores a 20.000/

mm3 (182,283) (Nivel de Evidencia III). Sin embargo, estudios ms recientes

sugieren que es posible reducir esta cifra sin asociarse a sangradomayor (181) (Nivel de Evidencia III) recuento menor de 5.000/mm3 entodos los casos transfundir (Recomendacin Grado B).

Recuento entre 6-10.000/mm3, transfundir con manifestaciones

hemorrgicas menores y recientes y en pacientes febriles (RecomendacinGrado B).

Recuento entre 11-20.000/mm3, transfundir si existe trastorno decoagulacin asociado o si se est utilizando heparina. Preventivamente a

puncin lumbar, biopsias o insercin de catteres venosos (Recomendacin

Grado B).Recuento mayor de 20.000/mm3, transfundir en presencia de sangrado

mayor y hasta control del mismo (Recomendacin Grado B).

7.4.3. Transfusin de granulocitosHay inconsistencia en los reportes referentes a la eficacia de las

transfusiones de granulocitos en pacientes neutropnicos febriles y

limitaciones en los siete estudios controlados publicados: exitosa en tresde los estudios, con beneficio parcial en dos y carente de efectividad en

dos (184) (Nivel de Evidencia III). Igualmente, no son concluyentes los

reportes del uso de granulocitos en el caso especfico de infecciones porhongos en pacientes neutropnicos. No hay evidencia que apoye el uso

profilctico de las transfusiones de granulocitos.

7.4.4. Irradiacin de componentes sanguneosEl riesgo de enfermedad de injerto contra husped (EICH) en pacientes

transfundidos, con cncer, se estima entre el 0.1 y el 1% (185) (Nivel de

Evidencia III). Posiblemente el riesgo es mayor en pacientes tratados conanlogos de las purinas (186) (Nivel de Evidencia III) y en pacientes con

enfermedad de Hodgkin manejados con radio y/o quimioterapia (187)(Nivel de Evidencia III) y existe un riesgo transitorio en pacientes manejadoscon quimioterapia intensiva (Recomendacin grado B).

La iradiacin de componentes sanguneos se considera conveniente enpacientes receptores de trasplante de mdula sea y en individuos con

enfermedad de Hodgkin, y una posible indicacin en los pacientes

sometidos a manejo de quimioterapia intensiva (188) (Nivel de evidenciaIII-1, III-2, III-3 Y IV).

8. TRANSFUSIONES EN PEDIATRIAA causa de la dificultad de hacer ensayos controlados en pediatra, la

justificacin para el uso de componentes sanguneos se basa en


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investigacin limitada o informacin anecdtica. Sin embargo el xito se

puede medir por la contribucin de las transfusiones a la sobrevivencia delos nios prematuros, recin nacidos con sepsis, nios con leucemia y otras

neoplasias y aquellos con desrdenes en la hemoglobina. Existen problemasnicos en las transfusiones en nios. (189,190) (Nivel de Evidencia IV).

8.1. Transfusiones de glbulos rojosLa funcin primaria de los glbulos rojos consiste en atrapar molculas

de oxgeno durante su circulacin por el lecho pulmonar, y luego liberarlasen los capilares con una presin suficiente para la difusin tisular (191).

(Nivel de Evidencia III). Sorprendentemente, hay poca informacin sobreel nivel de hematocrito; hay experiencia en perros y en pacientes con

drepanocitosis sujetos a ciruga con hematcritos muy bajos, sin

consecuencias a corto plazo (192,193) (Nivel de Evidencia III).El hematocrito apropiado para los muy jvenes o viejos, para los que

tienen disfuncin orgnica, enfermedad o ciruga es ms difcil de definir.La practica corriente en unidades de cuidado intensivo en nios es la de

mantener un hematocrito entre 35 a 40%, y de 40 a 45% en neonatos con

compromiso cardiorrespiratorio. En pacientes con compromiso cardio-vascular no se debe permitir el desarrollo de anemia severa (194)

(Recomendacin Grado A).

8.1.1. Prdidas agudasCuando hay signos de compromiso cardiovascular evidentes (estupor,

taquicardia, bradicardia, hipotensin, extremidades fras, pulsos dbiles,disminucin del llenado capilar) el paciente ha perdido al menos el 25%del volumen. Perdidas mayores originan anemia, hipovolemia y

coagulopata (195). Las necesidades de transfusin se determinan mejor

con las presiones arterial y venosa central, el hematocrito y los estudios decoagulacin. Un monitor de presin venosa central es invaluable porque

permite la administracin rpida de sangre o glbulos rojos y otros lquidoseliminando el riesgo de hipervolemia. En hemorragia severa la PVC oscila

de 0-2 mm Hg cuando ha subido a 6-7 mm Hg, la transfusin se debe

hacer lentamente. (Nivel de Evidencia III).

8.1.2. Anemia crnicaLas enfermedades que requieren transfusiones intermitentes o repetidas

en nios son: falla renal crnica, leucemia, talasemia, enfermedad deBlackfan Diamond, drepanocitosis eritroblastopenia transitoria, anemia

aplstica, y la asociada a radioterapia y/o quimioterapia intensiva (Nivel

de Evidencia IV).Cuando se van a programar transfusiones crnicas se deben aplicar

estas recomendaciones:1. Reducir el numero de transfusiones. Por ejemplo, uso de

eritropoyetina (EPO), en enfermos renales y neonatos, trasplante renal

2. Debera hacerse un fenotipo extenso de los glbulos rojos del pacientepara facilitar las transfusiones y minimizar la sensibilizacin.


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3. Usar productos pobres en plasma y leucocitos. El uso de filtros

leucocitarios es obligatorio (196).4. Dar cantidad suficiente de glbulos rojos para asegurar un crecimiento

adecuado, para su estado patolgico

5. Los niveles de hierro del paciente deben ser monitorizados conferritina, hierro y capacidad transportadora. Algunas pruebas adicionales

pueden ser necesarias (Recomendacin Grado B).

8.1.3. Productos a transfundir

8.1.3.1. Sangre completaLas indicaciones son mnimas y se reducen a ciruga cardiaca (bypass

cardiopulmonar y oxigenacin por membrana extracorprea), transfusionesmasivas y exanguinotransfusin de neonatos. Para los ltimos, la sangre

debe ser lo ms fresca posible (5 das) (Recomendacin Grado B).

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