Medicina Comportamental

7/31/2019 Medicina Comportamental

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NEVES NETO, A.R. Medicina Comportamental. In: BRANDÃO, M.Z.S. e cols. (orgs.). Sobre Comportamento e Cognição: Estendendo a Psicologia Comportamental e Cognitiva aosContextos da Saúde, das Organizações, das Relações Pais e Filhos e das Escolas. Vol. 14,capítulo 21, pp. 179-189, Santo André: Esetec, 2004.

Medicina Comportamental

Armando Ribeiro das Neves Neto1

E-mail: [email protected]

“Cada vez mais o médico do futuro terá um papel mais educacional. Lidará

mais com a fisiologia e psicologia do paciente e menos com sua patologia.“

Thomas Lord Horder apud Prof. José Roberto Leite (UNIFESP).

O campo de atuação da Medicina Comportamental vem se

desenvolvendo desde a década de 1970, com o encontro de diversas linhas de

pesquisa básica e aplicada sobre o papel fundamental da cognição, emoção e

comportamento para a etiologia, exacerbação, curso e prognóstico das

doenças da área médica (Schwartz & Weiss, 1978, Baum et al., 1997; Vogel &

Romano, 1999; Schrodt & Tasman, 2001; Smith et al., 2002; Trask et al., 2002;1 Psicólogo. Supervisor Clínico do Curso de Especialização em Medicina Comportamental da

Escola Paulista de Medicina – UNIFESP; Supervisor Clínico do Curso de Aprimoramento em

TCC do AMBAN-IPQ-HCFMUSP; Coordenador do Setor de Psicologia da Saúde do INESP do

Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.

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Astin et al., 2003; Neves Neto, 2003a,c,d,e; 2002; 2001a,b; Turner & Malm,

2004).

Após a incorporação de uma metodologia científica no campo da

Medicina, principalmente marcado por Claude Bernard, assim foi caracterizado

o início do Modelo Biomédico, ou seja, determinados fatores “biológicos” eram

apontados como causa da manifestação de determinadas entidades

patológicas. Esse modelo foi um sucesso por retirar das práticas médicas todas

as ações sem evidência científica rigorosa, que deveriam ser investigadas no

laboratório. Centenas de métodos clínicos foram descartados, pois frente aos

complexos desenhos de pesquisa clínica que estavam sendo desenvolvidos

(ex. ensaio clínico, randomizado e duplo cego) não sustentavam as afirmações

de cura e/ou tratamento (Bakal, 1999; Ogden, 1999).

Pode-se afirmar que esta revolução no campo médico marcou o século

XX pelo controle das endemias infecciosas que anteriormente devastavam

enormes populações (ex. gripe espanhola, tuberculose), além de oferecer

medidas de ação na saúde pública de grande impacto, favorecendo a

diminuição das taxas de mortalidade, do aumento da expectativa de vida

populacional, entre outras (Ogden, 1999).

Apesar do impacto positivo do Modelo Biomédico ao campo da saúde

como um todo, outros problemas estavam se desenvolvendo, a migração da

população da zona rural para a urbana, a industrialização, a poluição e a

aceleração do ritmo de trabalho, contribuíram para o crescimento das doenças

crônicas, como: problemas cardiovasculares, câncer e depressão. Nestas

condições, o Modelo Biomédico já não se aplica com tanta eficiência, pois o

curso das doenças costuma ser longo (diferentemente das doenças agudas), a

etiologia é multifatorial (ex. genética, hábitos alimentares, sedentarismo,tabagismo, etilismo, entre outros), o tratamento é multidisciplinar (ex. medicina,

psicologia, nutrição, educação física, fisioterapia, terapia ocupacional,

fonoaudiologia, biomedicina, assistência social, entre outros).

1. Modelo Biopsicossocial

A partir da necessidade de um novo modelo que compreenda uma visãoholística do processo de saúde-doença, George Engel em 1977, é reconhecido

Medicina Comportamental - Prof. Armando Ribeiro das Neves Neto



como o pioneiro na proposta do modelo biopsicossocial, em que os fatores

etiológicos e fisiopatológicos, fossem ampliados com a incorporação de fatores

psicológicos e sócio-culturais na avaliação e terapêutica. Essa proposição

vinha de encontro com a definição de saúde da Organização Mundial da Saúde

(1948) que diz “saúde é um estado de completo bem-estar físico, psíquico e

social e não meramente ausência de doença”.

Diversas fontes de pesquisas atualmente corroboram o papel

multifatorial dos problemas de saúde, como pode ser visto na figura 1.

2. Medicina Comportamental

Segundo a Sociedade de Medicina Comportamental dos EUA (Society of

Behavioral Medicine , 2004) uma definição possível é “Um campo

interdisciplinar interessado na integração e desenvolvimento científico e técnico

dos aspectos psicossociais, biomédicos e comportamentais relevantes à saúde

e a doença e na aplicação desses conhecimentos e técnicas na prevenção,

etiologia, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças”.

A história da Medicina Comportamental é recente, sendo disseminada

em um encontro denominado Yale Conference nos EUA em 1978, por

Schwartz e Weiss. Essa nova área de investigação e terapêutica aparece como

uma reação dos profissionais da saúde descontentes com a divisão mente e

corpo difundidas pelo modelo biomédico, e também insatisfeitos com a




Medicina Psicossomática que somente empregava teorias psicodinâmicas para

investigação das causas psicológicas de diferentes doenças físicas (ex.

conflitos inconscientes causando aparecimento da síndrome do cólon irritável).

Outro dado importante é com relação ao crescimento do descontentamento

geral das pessoas com os cuidados médicos tradicionais (Chiaramonte, 1997),

ver quadro 1.

Atualmente são empregados diferentes nomes para o campo da

Medicina Comportamental, principalmente porque o termo “comportamental”

pode gerar confusões ligando esta área de aplicação somente ao modelo da

psicologia da aprendizagem e do Behaviorismo. Alguns nomes comuns são:

Medicina Mente-Corpo (Chiarmonte, 1997; Foley-Mayer, 1998; Pandya et al.,

1999; Astin et al., 2003; Lau et al., 2003), Medicina Integrativa (Scherwitz et al.,

2003) e Medicina Complementar e Alternativa (White, 2000; Bassman &

Uellendahl, 2003). Outros campos que apresentam proximidade com os

objetivos da Medicina Comportamental são: Psicologia da Saúde (Ogden,

1999; Miyazaki et al., 2002; Smith et al., 2002; Johnson, 2003; Neves Neto,

2003a,c,d,e; 2002; 2001a,b), Psicologia Hospitalar (Neves Neto, 2001b),

Psicologia Médica (Haynal et al., 1998), Medicina Psicossomática (Mello Filho,

1992), Comportamento e Saúde (Kerbauy, 2002), Psiconeuroimunologia

(Moreira, 2003), Psicofisiologia Clínica (Mangina, 1997), Psico-Oncologia

(Holland, 2003), Neuropsicologia (Wilson, 1997), Interconsulta Psiquiátrica

(Szigethy et al., 2002), entre outros. É importante destacar que todas essas

áreas possuem histórias e perfis diferentes de atuação.




Para Schrodt e Tasman (2001) a Medicina Comportamental “aplica a

teoria e a prática das modernas ciências do comportamento à teoria e prática

da medicina moderna”, enquanto para Chiaramonte (1997) o que definiria o

campo é “qualquer método de tratamento em que a mente é usada para alterar

a fisiologia para um estado de equilíbrio ‘homeostase’, promovendo a saúde e

recuperando da doença”, apresentando como características fundamentais: (a)

ênfase no método científico e na pesquisa empírica, (b) considera tantos os

aspectos objetivos da patologia e fisiopatologia dos tecidos ou órgãos a

experiência subjetiva, comportamental, cognitiva e emocional, (c) fatores

psicossociais (ex. crenças sobre doenças, nível socioeconômico) são

considerados críticos na etiologia ou curso das doenças físicas, (d) é um

campo multidisciplinar e (e) descrevem um papel diferente aos pacientes (ex.

pró-ativo, informado e co-responsável).

Recomendações do Centro para o Avanço da Saúde (The Center for

Advancement of Health ) dos EUA, sobre a visão holística em cuidados de

saúde apud Bakal (1999, p. 2).

1. Intervenções médicas devem incluir o reconhecimento de quão intimamente

a saúde está ligada às atitudes, pensamentos, sentimentos e comportamentos.

2. Evidências científicas não podem ser ignoradas – quem somos, onde

vivemos, e como pensamos, sentimos e enfrentamos as informações

somáticas podem fortemente influenciar se ficaremos doentes, que doenças

teremos e como melhor manejar nossas doenças.

3. O tratamento holístico do paciente requer que eles não sejam enviados parauma “oficina de consertos” para distúrbios dos pensamentos e sentimentos e

outra “oficina de consertos” para doenças físicas. A mente e o corpo prosperam

ou perecem juntos.

4. Os cuidados aos pacientes devem tratar a pessoa como um todo – a

vantagem serão indivíduos mais saudáveis, comunidades mais saudáveis, e

uma nação saudável. Fazer o contrário é irresponsável.




A prática da Medicina Comportamental vem sendo aplicada em

instituições de saúde de diferentes níveis (ex. hospital terciário, unidade básica

de saúde, posto de saúde, clínica privada, comunidade, entre outros), além de

ser incorporada no programa de promoção da saúde de empresas, clubes

esportivos e associações de classe (Figura 2 ).

O campo de Medicina Comportamental é formado por diversos conceitosimportantes que dão sustentação a sua prática, que brevemente serão

assinalados no quadro 2, lembrando que somente um curso de formação nesta

área é que permitirá aos interessados um completo controle sobre as teorias e

técnicas que formam este campo.




3. Principais Modalidades Terapêuticas

Como a Medicina Comportamental é uma área diversificada de atuação

profissional, também se observa uma grande quantidade de recursos técnicos

que viabilizam o tratamento, o que poderá ser visualizado na tabela 1.




4. Terapia Cognitivo-Comportamental

A substituição de pensamentos negativos e destrutivos por pensamentos

mais flexíveis, construtivos e pautados na interação entre indivíduo e seu

ambiente é o principal objetivo deste processo psicoterápico. Atualmente é uma

das abordagens mais reconhecidas no mundo por sua eficácia e segurança

(Jones et al., 2003; Lau et al., 2003; Neves Neto, 2003a,c,d,e; 2002; 2001a,b).

No Brasil, a Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas e a Associação

Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental difundem esta

abordagem.

A combinação de outras estratégias terapêuticas no curso de tratamento

da Terapia Cognitivo-Comportamental vem sendo apoiada por diversas

correntes atuais, ampliando os limites da terapia para abranger as emoções e

demais respostas psicofisiológicas. Nas palavras de Servan-Schereiber (2004):

“Pacientes que já aprenderam a controlar seus pensamentos e a

examinar sistematicamente seus pressupostos e crenças

realmente se saem melhor do que aqueles que ainda não o

fizeram. No entanto, muitos pacientes sentem que o fato de

focalizar exclusivamente os pensamentos e os comportamentos

presentes faz com que deixem de abranger todas as dimensões

de suas vidas – incluindo, sobretudo, seus corpos” (p. 17).

5. Biofeedback

Consiste na utilização de sofisticados instrumentos eletrônicos queauxiliam na identificação e controle das reações emocionais envolvidas em

doenças clínicas, maximizando os efeitos da psicoterapia e reduzindo custos

do tratamento (Baum et al., 1997; Bakal, 1999; Schrodt & Tasman, 2001; Astin

et al., 2003; Neves Neto, 2003a,b,f; 2001a,b). Nos EUA a utilização do

biofeedback é reconhecida pela Associação Americana de Psicologia e

regulado pela Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback.




6. Técnicas de Relaxamento

Trata-se de um método de condicionamento psicofisiológico por

excelência (Baum et al., 1997; Vogel & Romano, 1999; Schrodt & Tasman,

2001; Smith et al., 2002; Trask et al., 2002; Astin et al., 2003). Abrange

inúmeras formas que auxiliam os indivíduos a encontrarem um estado de maior

tranqüilidade, relaxamento muscular e diminuição do funcionamento do sistema

nervoso simpático. As técnicas mais comumente descritas são: relaxamentomuscular progressivo de Jacobson, relaxamento autógeno de Schultz,

respiração diafragmática, calatonia de Petho Sandor, relaxamento para

crianças com o método de Michaux, body scan etc.

Práticas milenares orientais são também utilizadas por alguns

profissionais, tais como: tai chi chuan, qigong, hatha yoga, entre outras (Neves

Neto, 2003f).

7. Imaginação Guiada

Consiste na prática de visualização de cenas que envolvam temas

relacionados ao foco de preocupação e de tratamento clínico dos pacientes

(Astin et al., 2003; Neves Neto, 2003f). Vem sendo sistematicamente utilizada

como recurso válido de relaxamento, aumento da sensação de autocontrole e

redução de sintomas em diversas condições de saúde (ex. câncer e




procedimentos cirúrgicos). Há três tipos comuns de imaginação guiada:

imaginação receptiva, guiada e receptiva.

8. Arte-Terapia

Consiste em atividades de estimulação à execução de imagens pela

expressão artística, explorando a auto-observação e a identificação de

cognições, emoções e comportamentos associados à atividade (Carvalho,

2001; Neves Neto, 2003f). Podem ser utilizados diversos meios, como: pintura,

escultura em argila, recortes, entre outros.

Segundo a American Art Therapy Association (1991) apud Carvalho

(2001) a expressão artística fornece um meio seguro para o acesso a

tratamentos educacionais, terapêuticos, cognitivos, resolução de problemas,

redução de ansiedade, estimulação da auto-imagem positiva e etc.

9. Meditação

É uma prática advinda de rituais religiosos e filosofias orientais e que

leva o

indivíduo a focalizar sua atenção em uma coisa de cada vez, como exemplos:

respiração, mantra, objetos, ou simplesmente a observação do curso natural

dos pensamentos (Astin et al., 2003; Neves Neto, 2003f). A prática de

meditação é relacionada à alteração dos níveis de reação psicofisiológicos,

como: diminuição do metabolismo, redução da frequência cardíaca e

respiratória, redução da ansiedade e etc. Existem diversos meios de meditar,

sendo os mais comuns: meditação transcendental, zen, plena atenção,resposta de relaxamento e etc.

10. EMDR

A técnica de Dessensibilização e Reprocessamento através dos

Movimentos Oculares (EMDR), oficialmente reconhecida pela Associação

Americana de Psicologia e pelo Ministério da Saúde da Grã-Bretanha, consistena utilização de estratégias que visam auxiliar a “digestão” de traumas




emocionais através do sistema adaptativo de tratamento da informação (Neves

Neto, 2003f).

11. Acupuntura

A prática da Acupuntura em Psicologia foi regulamentada pelo Conselho

Federal de Psicologia (CFP Nº. 005/2002) e por diversos outros conselhos da

área da saúde. Trata-se de um recurso terapêutico milenar que apresenta

eficácia e segurança para muitas condições emocionais e psicofisiológicas

(White, 2000; Bassman & Uellendahl, 2003; Neves Neto, 2003f). Atualmente

são praticadas: auriculoterapia, eletroacupuntura e acupuntura a laser.

12. Hipnose Clínica

A prática da Hipnose em Psicologia foi regulamentada pelo CFP (Nº.

013/2000). Consiste em um estado de estreitamento de consciência provocado

artificialmente, diferente do sono, com alterações da atenção, memória,

motricidade e das sensações (Baum et al., 1997; Foley-Mayer, 1998; Astin et

al., 2003; Neves Neto, 2003f).

13. Psico-Oncologia

Regulamentada pelo Ministério da Saúde (DOU – Portaria Nº. 3535/

1998) a presença obrigatória da Psicologia nas equipes técnicas

multidisciplinares de avaliação e tratamento de pacientes portadores de

doenças oncológicas e/ou seus familiares (Holland, 2003).

14. Neuropsicologia

A neuropsicologia tem por objetivo o diagnóstico e a reabilitação dos

distúrbios cognitivos e emocionais, bem como o estudo dos distúrbios de

personalidade provocados por lesões do cérebro (Baum et al., 1997; Wilson,

1997; Pontes & Neves Neto, 2003). A avaliação neuropsicológica envolve:atenção, memória, percepção visual e auditiva, motricidade e inteligência.




15. Principais Aplicações

Podemos observar nos quadros 3 e 4 a descrição das principais

aplicações clínicas da área da Medicina Comportamental. É relevante assinalar

que os transtornos somatoformes e os fatores psicológicos que afetam

condições médicas , conforme nosologia do Manual Diagnóstico e Estatístico de

Transtornos Mentais (DSM-IV) e Classificação Internacional de Doenças (CID-

10) são os principais focos de atenção desta área, implicando em um

treinamento e supervisão baseados em disciplinas das áreas biomédicas,

psicossociais e outras (Stoudemire, 2000; Astin et al., 2003; Neves Neto,

2003c).




16. Conclusão

A Medicina Comportamental é um novo e amplo campo de aplicação das

estratégias comportamentais, cognitivas e emocionais que poderá absorver a

grande demanda de profissionais da saúde, contribuindo assim para um

tratamento mais holístico e humanizado.

É preciso investir na sólida formação, educação continuada e supervisão

clínica para que se possa gozar dos benefícios deste campo multifacetado. As

referências bibliográficas fornecem uma boa indicação de como iniciar neste

magnífico campo de estudo.

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