Medical Problems in Pregnancy
Transcript of Medical Problems in Pregnancy
GEBELİK ve
SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI
Doç.Dr. Ege GÜLEÇ BALBAY
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
GEBELİK VE AKCİĞER
• Anatomik ve fizyolojik değişiklikler
• Anne ve bebeğe zarar vermeme kaygısı
• Fizyolojik değişikliklerin hastalık semptom ve bulguları ile ayırdedebilme zorlukları
Olgu-1
• NS, 25 yaşında bayan hasta
• 21 haftalık gebe
• Şikayet; 1 aydır olan öksürük, nefes darlığı, burunda tıkanıklık, midede yanma
• Solunum sistemi muayenesi normal
• Rutin biyokimya ve hemogram normal
ÖN TANILARINIZ?
Dispne
• Üst solunum yolu hastalıkları?
• Gebeliğin fizyolojik dispnesi ?
• Kardiak hastalıklar ?
• Pulmoner hastalıklar?
• GER?
Üst Solunum Yolu Değişiklikleri
• ÜSY mukozasında
-hiperemi, ödem
-glandüler hipersekresyon
-mukopolisakkarid içerik artışı
• Sıklıkla burun tıkanıklığı ve epistaksis
Bu değişiklikler, Gebelik Riniti olarak adlandırılır
Toppozada H, et al. The human respiratory nasal mucosa in pregnancy. J Laryngol Otol 1982
• Relaksin hormonu uterusu genişletir, alttaki kostalarınbağlandığı ligamentlerigevşetir
• Subcostal açı 68.5°den 103.5° ye yükselir
• Postero-anterior çap ve transvers çap 2’şer cm artar
• Diyafragma da büyüyen uterusun etkisiyle 4 cm yükselir
Pulmoner değişiklikler
ERV %15-20 (200-300 ml)
RV %20-25 (200-400 ml)
FRC %20-30 (400-700 ml)
• IC %5 -10 (200-350 ml) arttığı için TLC ya değişmez ya da çok az (%5) düşer
• TV artmış ventilatuardürtü ile 30-35% artar (doğumda 2250 ml’ye kadar çıkabilir )
• Spirometride FVC ve FEV1 de değişme olmaz
Pulmoner değişiklikler
• Dakika ventilasyonu%20-50 artar
• Diffuzyon kapasitesi hamileliğin erken döneminde değişmez ama kalan dönemde hafif azalır
Dispne gebelikte sık bir belirtidir
– Normal gebelik boyunca % 60 – 70
– “Hava açlığı”
– Yavaş olarak ve 1. trimestrde başlar
– Otururken daha fazladır ve egzersizle ilişkili değildir
– Progesterona bağlı hiperventilasyon ile ilişkili
Gebeliğin Fizyolojik Dispnesi
Olgu 2
• ND, 25 yaş, 8 haftalık gebe
• 10 yıldır astım tanılı, ek hastalık yok
• Sigara içmiyor
• 1 yıldır ilaç kullanmıyor
• Şikayet: 3-4 haftadır öksürük ve göğüste sıkışma hissi mevcut
Gündüz semptomu neredeyse her gün, gece semptomu haftada 2-3 kez
• SS: expiryum uzun
• Biyokimya ve hemogram normal
Astım Kontrol Testi™ (AKT)
1. Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi?
2. Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz?
3. Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı?
4. Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız?
5. Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz?
2
Puan
2
3
3
Tamamen Çoğunlukla Bazen NadirenHiçbir zaman
Günde birkezden fazla
Günde bir kez Haftada 3-6 kez
Haftada 1 veya 2 kez
Hiçbir zaman
Haftada en az 4 gece
Haftada 2-3 gece
Haftada bir kez
Bir veya iki kez
Hiçbir zaman
Günde 3 kez veya daha sık
Günde 1 veya 2 kez
Haftada 2 veya 3 kez
Haftada 1 kez veya daha az
Hiçbir zaman
Hiç kontrol altında değil Zayıf düzeyde
Bir dereceye kadar
İyi düzeydeTamamen
kontrol altında 3
13Hasta Toplam Puanı
• 25 TAM KONTROL• 20-24 Kısmi kontrol• <20 Kontrol altında değil
Gebelik-Astım
Gebelikte Astımlı olguların
• 1/3’ünde kötüleşme görülür
• 1/3’ünde hastalığın şiddeti azalma olur
• 1/3’ünde değişiklik görülmez
Maselli DJ. Ther Adv Respir Dis 2013
Astımlı Gebede Tanısal Testler
• Gebelerde solunum fonksiyonlarınınaraştırıldığı çalışmalarda spirometriyapılmasına bağlı komplikasyon raporlanmamış
• Servikal yetmezliği olan gebelere yapılmamalı
• Deri prick test ve provokasyon testlerireaksiyon riski nedeniyle önerilmez
Cooper BG. Thorax. 2011 Aug;66(8):714-23
Olgu-2
• Solunum Fonksiyon Testi
FEV1: %62
FVC: %78
FEV1/FVC: %73
• 2 yıl önce yapılmış cilt prick testi negatif
Olgu-2
Tedavi vermek gerekir mi
Gerekli ise tedavide ne verelim
Astım ilaçları gebelikte güvenli midir
Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar
FDA Gebelik Risk SınıflamasıA; İlk trimestr ve ardışık dönemlerde fötalrisk taşımayan ilaçlarB; Hayvan deneyleri ve gebelerde yapılan kontrollü risk olasılığı doğrulanmamış ilaçlarC; Yarar/risk oranına göre tercih edilecek, risk potansiyeli taşıyan ilaçlarD; Fötal risk kanıtları olan ancak yaşamsal tehlike koşullarında kullanılabilecek ilaçlarX; İnsan ve hayvanda kesin risk taşıyan, kullanılmaması gereken ilaçlar
• Gebelikte en sık ataklar geç 2. erken 3 trimestrde görülür
• Astım akut atak tedavisi gebe olmayan astımlılarla benzer
• Atakta satürasyon %95 ve üzeri, pO2>70 mmHg olacak şekilde oksijen verilmeli
• Hasta oturur pozisyonda tedavi verilmeli
• Sürekli fetal kalp hızı takibi yapılmalı
Astımlı Gebe ve Doğum
• Sezaryen özellikle tercih edilmemelidir
• Sezeryanla doğumda epidural anestezi genel anesteziye tercih edilmeli
• Obstetrik indüksiyonda Oksitosin veyaprostoglandin E2 kullanılabilir ancak prostoglandin F2 alfa veya ergonovin bronkospazma yol açacağından kullanılmamalı
Maselli DJ. Ther Adv Respir Dis 2013
Olgu-3
• ÖE, 27 yaşında, kadın
• 20 haftalık gebe
• Öğretmen
• 1 aydır öksürük ve balgam şikayeti var
• Hemoptizi ve göğüs ağrısı yok
• Bu şikayetlerle hastaya ÜSYE tanısıyla Ceftinex 300 mg 2x1 verilmiş
• 10 günlük tedavi sonrası şikayetleri gerilemeyince başka bir özel hastaneye gitmiş, orada da 5 günlük Sefureksim 500 2x1 tedavi verilmiş
Olgu-3
• Hastada 26. gebelik haftasında il dışında erken doğum gerçekleşmiş
• Öksürük şikayeti devam ettiğini ifade edince PA akciğer grafisi çekilmiş, balgam incelemesi yapılması gerektiği söylenmiş
• Hasta tetkiklerini yaşadığı ilde yaptıracağını söyleyerek Düzce VSD’ye başvurmuş, oradan da hastanemize sevk edilmiş
Gebelik ve Tüberküloz
Tüberküloza bağlı ölümlerin % 80’inin 15-49 yaşları arasında olması tüberkülozun doğurganlık çağındaki kadınlar açısından önemli bir sağlık sorunu olduğunu ortaya koymaktadır
Jordan S. Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease. Lancet Glob Health 2014
GebelikTüberküloz
Gebelerde tüberküloz kliniği gebe olmayanlarınkinebenzer
•Halsizlik, iştahsızlık gibi yakınmalara gebelerde sıkçarastlanması•Radyolojik tetkiklerin gebelik nedeniyle kullanılmakistenmemesi•Kadınlarda akciğer dışı tüberkülozun daha fazlagörülmesi
Tanı yı geciktirmektedir
• Gebelerde hasta uyumunu sağlayacak en önemli yöntem DGT
• Gebede Streptomisin kullanımı sonucu yenidoğan bebeklerde konjenitalsağırlık, işitme kayıpları ve vestibülerhasarlanma
Çelik P. Göğüs Hastalıkları El Kitabı. Gebelik ve Akciğer Hastalıkları.
Gebelik ve Tüberküloz
Emzirme ve bebek
• Tüberküloz ilaçlarının bebeğe zararlı etkisiolmadığı gibi tüberkülozdan koruyucu etkisi debulunmamaktadır
• Tedavi altındaki annenin bebeği bulaştırıcılığıteorik olarak 2 hafta
• Sosyal olarak uygunsa ve bebeğe bakabilecek birbaşka kişi varsa bebek anneden ayrı tutulmalı, sütbebeğe sağılarak verilmeli
• Sosyal olarak uygun değilse anne ve bebek birarada kalabilir ve anne cerrahi maske takarak bebeğiemzirebilir
• Gebelerde pnömoni, obstetrik olmayan ölümcül seyreden infeksiyonların en sık nedenidir
• Bağışıklığın baskılanmasına rağmen gebelikte pnömoniprevelansı gebe olmayanlarla benzer, 1000 doğumda 0,2-8.5
• Gebelerde pnömoniye neden olan organizmalar gebe olmayan popülasyona benzerdir
• Israrcı üst / alt solunum yolu belirtilerinde Pnömonikuşkusu varsa akciğer filmi çekilmelidir
Gebelik ve Pnömoni
Gebelikte Pnömoni İnsidansı ve Komplikasyonlarında Artışa Neden Olan Değişiklikler
İmmunolojik değişiklikler
• Azalmış lenfosit proliferatif yanıt• Hücre aracılı sitotoksisitede azalma• T4 lenfosit sayısında azalma• Alloallerjenlere lenfokin yanıtında
azalma
Maternal fizyolojik değişiklikler
• Oksijen tüketiminde artış• Akciğerin sıvı içeriğinde artış• Diyafragmada yükselme• Doğum eylemi ve doğumda daha sık
aspirasyon
Birlikte bulunanhastalıklar/alışkanlıklar
• Sigara içilmesi• Anemi• Kalp ve akciğer hastalıkları• Yasadışı ilaç kullanımı• HIV enfeksiyonu• Yakın zamanda inlfuenzaya bağlı
viral solunum yolu enfeksiyonu• İmmunsüpresif hastalık ve tedavi• Placenta ablasyonu
Doğum eylemi ve doğum
• Aspirasyon pnömonisi riskini arttırır
S. pneumoniae gebelerdeki pnömonilerin % 30-50’ sinden sorumlu olup en sık rastlanan mikroorganizmadır
Gebelik ve İnfluenza
H1N1 Influenza salgını
– Morbidite ve mortalite artışı
– Daha sık hastaneye yatış, daha sık YBÜ yatış
– Antivirallerin erken verilmesi yararlı
– Oseltamivir ve Zanamavir İnfluenza A ve B etkili
(Yüksek riski gebe hastaların korunmasında veya komplike hastaların tedavisinde kullanılabilir)
Gebelik ve PnömoniKinolonlar Tetrasiklin Kloramfenikol Sulfonamid
Anaerobik infeksiyonlardaözellikle aspirasyon pnömonisişüphesinde metronidazol yerine Ko-amoksiklav kullanılabilir
Olgu-4
• 21 yaşında, 25 haftalık gebe, ev hanımı
• Şikayet: Sol bacakta şişlik ağrı, nefes darlığı
• SS:24/dk, Nabız: 110/dk, TA:90/50 mmHg
• Solunum sesleri doğal
• AKG: PH:7.50, PO2: 56.2 mmHg, PCO2: 20.1 mm Hg, O2 Sat: %89
• Rutin Biyokimya ve Hemogram normal
Olgu-4, Klinik Tahmin Skorlaması
• Wells kriterlerini gebelikte kullanımını değerlendiren bir prospektif çalışma yoktur
• 183 hastayı içeren retrospektif bir çalışmada ise Modifiye Wells kriterlerinin (PE olası ve PE olası değil) sensitive ve negatif pridiktif değeri %100 olarak bulunmuş (Cutts BA. Blood Coagul Fibrinolysis 2014)
Klinik algoritma ve skorlama sistemlerinin hamile hastalarda geçerlilikleri belli değildir
İlk tercih etmemiz gereken tanı yöntemi hangisidir
53
• D-dimer
• Alt ekstremite venöz dopler USG
• EKO
• Spiral BT
• Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi
Olgu-4, Tanı
• PE şüphesi olup DVT semptomu olmayan veya KUS negatif hastalarda eğer akciğer grafisinormal ise, akciğer sintigrafisi ilk seçenek
• Akciğer grafisi anormal veya sintigrafi tanısal değilse (düşük/orta olasılıklı perfüzyondefekti) bu durumda BT
Gebe daha çok supin pozisyondayattığından dolayı özellikle solbacakta venöz akım azalmasınedeniyle gebelerde sol bacaktaderin ven trombozu daha sıkgörülmektedir
Olgu-4-TANI-DOPPLER
• Plazma D-dimer düzeyi gebelik boyunca fizyolojik olarakartar
• Özellikle postpartum dönemde genellikle yüksektir
• 20 haftalık gebelerin yaklaşık %50’sinde D-dimer düzeylerinormal bulunmuştur
• PTE kuşkusu olanlarda bu testin 1. ve 2. trimesterde normaldüzeylerde olması ile birlikte alt ekstremite doppler USG denormal ise VTE tanısı dışlanır, bu dışlama yöntemi yükseknegatif prediktif değere sahiptir
Gebelikte D-DİMER
Olgu-4-TANIEkokardiyografi
Ekokardiyografi, masif ve submasif PTE varlığını değerlendirme ve tedavi planının belirlenmesinde değerli bir tetkik
Olgu-4 -Tedavi• Streptokinaz
• Standart Heparin
• Streptokinaz gebelerde en sık kullanılan ajandır
• Streptokinaz ve diğer trombolitikajanlar plasentaya geçmezler
Gebenin yaşamının ciddi tehdit altında olduğu bir durumda uygulanacak trombolitik tedavinin hayat kurtarıcı olduğu unutulmamalıdır
Virchow's triad in pregnancy PAI1=plasminogen activator inhi bitor type 1. PAI2=plasminogen activator inhibitor type 2. tPA=tissue plasminogen activator.
Ghada B. Pulmonary embolism in pregnancy . Lancet 2010
Gebelik ve Pulmoner Emboli
• Hamilelik protrombotik bir süreç
• Bu değişiklikler gebelik boyunca postpartum 6 haftaya kadar devam eder
DDPS? BTPA?
• 322 gebe, retrospektif
• DDPS ve BTPA ikisi de benzer başarıya sahip
• Akciğer grafisi normal olan PE şüphesi olan gebelerde ilk tercih düşük doz perfüzyonsintigrafi olmalıdır
Perfüzyon sintigrafisinde annenin meme dokusunun aldığı radyasyon dozu BT’ ye kıyaslandığında daha düşüktür
• Gebelikte PTE tedavisinin temelini oluşturur
• Plesanta bariyerini geçmez
• DMAH’ler, bilinen avantajları nedeniyle öncelikle önerilirler
• Kiloya göre DMAH dozu ayarlanmalıdır
• Gebelikte DMAH yarı ömrü fizyolojik olaylar nedeniyle azaldığından, tek doz yerine günde iki dozda kullanılması önerilir
Gebelik-Pulmoner EmboliTedavi-Heparin
VTE’li gebe hastada DMAH dozları
Enoksaparin (2x1)
>50 kg 40 mg 2x150-69 kg 60 mg 2x170-89 kg 80 mg 2x190 mg< 100 mg 2x1
Enoksaparin (1x1) 1,5 mg/kg
Deltaparin 100 U/kg iki kez(max 18.000 U/24 saat)
UFH
Dezavantajları
• Aptt takibi
• Osteporoz riski
• HIT riski
Avantajları
• 36. haftadan sonra gelişen akut VT
• Masif emboli şüphesi
• Kanama açısından yüksek risk
• Ağır renal yetmezlik
DMAH alternatifi
Anti-Xa Moniterizasyonu
Rutin Değil
• Düşük ve yüksek tartılı gebelerde (<50 ve >100)
• Böbrek yetmezliği
• VTE rekürrens riski yüksek olduğu düşünülen olgular
• Tedavi başarısızlığı olan olgular
• Ağır trombofilisi olanlarda
• Antitrombin yetersizliği olanlarda
serum anti Xa düzeyi kontrol edilmelidir
Terapötik aXa Düzeyi; 2x1; 0.6-1.0 U/ml
1x1;0.8-1.3 U/ml
Royal College of Obstetricans and Gynoecologists 2015
Linnemann B. Vasa 2016
Gebelik-PE-TedaviVitamin K Antagonistleri-Varfarin
Varfarin, plasentayı geçer Gebeliğin ilk trimesterinde
• Embriyopati (nazal hipoplazi, skolyoz, düşük doğum ağırlığı, ekstremite anomalileri, vb.)
• Spontan düşük• Fetal intrakraniyal kanama
özellikle 6-12. haftalar arasında mutlak kontrindikedir
Bates SM. Use of antithrombotic agents during pregnancy: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest 2004;
Gebelik-Pulmoner EmboliTedavi
• Fondaparinuks,
• Oral faktör Xa
• Trombin inhibitörleri
gebelerde kullanımları ile ilgili yeterli ve güvenilir kanıtlar olmadığından önerilmezler
Gebelik-Pulmoner EmboliTedavi
• Doğumdan 12-24 saat önce heparin kesilmelidir
• Sezaryenden 12 saat, vajinal doğumdan ise 6 saat sonra önemli miktarda kanama yok ise heparin tekrar başlanmalıdır
• DMAH’ler epidural analjeziden 12 saat önce kesilmelidir
• Tedaviye epidural kateterin çıkarılmasından 12-24 saat sonra devam edilebilir
Gebelik-Pulmoner EmboliTedavi
• Heparin ve Varfarin emziren anneler için sorun yaratmaz, yeni OAK emziren annede kondrendike
• Gebelikte gelişen PTE’de tedavi en az 3 ay sürdürülür
• Bu süre doğumla birlikte tamamlanıyorsa, antikoagülan tedaviye, doğum sonrasında da en az 6 hafta daha devam edilmesi önerilir
Gebelik-Pulmoner EmboliTedavi
• Sol lateral dekübit pozisyon, VCİ basısının azaltılarak venöz dönüşü artırıp, hipotansiyonun düzelmesine katkı sağlar
• Trombolitik tedavi olanağı yok, ya da kullanılması uygun değilse olanak varsa cerrahi embolektomi yapılmalıdır
• Bu riskli girişim öncesi olgunun klinik bulgularının stabilize edilmesi için ECMO (extracorporeal membraneoxygenation) yararlı olabilir
GebelikPosttrombotik
Sendrom
Gebeliğe bağlı DVT geçirenlerin 3-16 yıllık takiplerinde;
• PTS %42,
• postnatal DVT en önemli risk faktörü
2 yıl kompresyon çorabı giyilmeli
• Gebelikle ilişkili VTE olgularının %20-50’sinde kalıtsal trombofilinin varlığı gösterilmiştir
• Daha önce VTE öyküsü olup, olası predispozanetiyolojiler açısından tam bir araştırma yapılmamış olgularda, kalıtsal trombofililer ve antifosfolipid antikor varlığı araştırılmalıdır
.