Manejo de Fluidos perioperatorios y resultados clínicos de adultos

5/11/2018 Manejo de Fluidos perioperatorios y resultados cl nicos de adultos - slidepd...

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ECONOMICS, EDUCATION, AND HEALTH SYSTEMS RESEARCH

S ECTION E DITOR

RONALD D. MILLER

REVIEW ARTICLE

Manejo de Fluidos perioperatorios y resultados clínicos

de adultos Michael P. W. Grocott, BSc, MRCP, FRCA*, Michael G. Mythen, MD, FRCA*, and Tong J. Gan, MD, FRCA, FFARCS(I)†

*Centre for Anaesthesia, University College London, London, United Kingdom; and †Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina

La administración de líquidos intravenosos para evitarla deshidratación, mantener un volumen circulanteeficaz, y evitar la perfusión tisular inadecuada debeser considerado, junto con el mantenimiento del

sueño, alivio del dolor y relajación muscular, unelemento central de la práctica perioperatoria de laanestesia. El conocimiento de los efectos de losdiferentes fluidos se ha incrementado en los últimosaños, y la elección del tipo de fluido en una granvariedad de situaciones clínicas ahora puede serracionalmente guiada por una comprensión de laspropiedades físico-químicas y biológicas de loscristaloides variable unidades organizativas y lassoluciones coloidales disponibles. Sin embargo, hay

pocos datos útiles para guiar a los resultados clínicosde esta decisión. Decidir la cantidad de líquido paradar cuenta de su estado, históricamente más polémicaque la elección de que el líquido para su uso. Un

número de estudios clínicos apoyan la idea de que unenfoque basado en la administración de líquidos paralograr la máxima volumen ventricular izquierdoaccidente cerebrovascular (evitando la administraciónde líquidos en exceso y consecuencias frecuentesreducción de la capacidad del ventrículo izquierdo)puede mejorar los resultados. En este artículo serevisa la disponibilidad de poder tipos de fluidos y lasestrategias de administración de líquidos y discutir surelación con los resultados clínicos en adultos.

(Anesth Analg 2005;100:1093–106)

os líquidos disponible por vía intravenosa varíanen sus propiedades biológicas y físico-químicas.La elección del fluido en la práctica clínica debe

estar guiada por una comprensión de estasdiferencias. La hemorreología, la hemostasia, laintegridad vascular, la función de células inflamatorias,y la magnitud y duración de la expansión del volumenintravascular son influenciados en diversos grados porlos distintos fluidos. Hay gran cantidad de datosclínicos que describen los efectos de las diferentessoluciones sobre estas variables. Sin embargo, hanrealizado estudios muy limitado en gran escala para

distinguir entre los efectos de las diferentes clases delíquido en los resultados del paciente, y los datosdisponibles no son concluyentes.Muchos de los efectos de distintas soluciones delíquidos se rigen por su distribución dentro de loscompartimentos fisiológicos del cuerpo. El siguientemodelo, aunque simplista, es conceptualmente útil.

Fisiología del compartimiento delíquidoEl agua corporal total de un individuo de 75 kg es deaproximadamente 45L (60%). Dos tercios de este (30L) es el agua intracelular. El tercio restante (15 L) en elcompartimiento extracelular se divide entre elcompartimiento intravascular (3L) y extravascular (12L)(Fig. 1). El volumen intravascular total (o el volumen desangre) es de aproximadamente 5L y tiene (glóbulosrojos y blancos y las plaquetas: componentesintracelulares 40% [2L]) y extracelular (plasma: 60%[3L]). El plasma es una solución acuosa de iones

inorgánicos (sobre todo cloruro de sodio), lasmoléculas simples, como la urea, y el más grande demoléculas orgánicas tales como la albúmina y lasglobulinas. La pared celular que separa elcompartimento intracelular del compartimientoextracelular. El endotelio capilar y las paredes de lasarterias y las venas dividen el espacio extracelularhacia el intravascular y los compartimentos intersticial(tejido o extravascular). El agua se mueve libremente através de las células y paredes de los vasos y sedistribuye a lo largo de todos estos compartimientos. Eldependiente de la energía, Na

+ /K

+ATPs las celda de

paredes expulsa Na

+

y Cl

-

y mantiene un gradiente de

L

Aceptado para publicación octubre 11, 2004.Dirección de correspondencia y solicitudes de reimpresión de TongJ. Gan, MD, FRCA, FFARCS (I), Departamento de Anestesiología,Duke University Medical Center, Box 3094, Durham, NC 27710.Dirección de correo electrónico a [email protected]: 10.1213/01.ANE.0000148691.33690.AC



sodio a través de la membrana celular: El Na+

es union extracelular. El endotelio capilar es permeable a losiones pequeños tales como Na

+y Cl

-, pero es

relativamente impermeable a las moléculas másgrandes como la albúmina y los coloidessemisintéticos, por ejemplo, las gelatinas y almidones,que por lo tanto, normalmente se mantieneteóricamente en el espacio intravascular.

Figura 1. Modelo para los volúmenes de distribución de coloideisotónico, solución salina y glucosa en las soluciones.

Este modelo es perturbado por una serie de factoresdurante la anestesia y la cirugía. Los pacientes sepresentan para la cirugía con una variedad decondiciones que resultan en la distribución del líquidoalterado. El agua y el agotamiento de soluto puedeocurrir ya sea por disminución de la ingesta (porejemplo, el ayuno antes de la cirugía, la anorexia, o elnivel de conciencia alterado) o aumento de laspérdidas (por ejemplo, diarrea, vómitos o fiebre).Muchos fármacos anestésicos (por ejemplo, drogasintravenosas de inducción y los anestésicos volátiles)vasodilatación causa, dando lugar a una reducción enla relación entre el volumen circulante y la capacidaddel espacio intravascular, o deterioro del miocardio,dando lugar a una reducción del flujo a través de lacirculación. Los cambios de líquidos entre loscompartimentos también puede reducir el volumencirculante (tercer espacio pérdidas y la pérdida delíquido intravascular hacia el intersticio por alteraciónde la permeabilidad endotelial en la sepsis y estadosinflamatorios, véase más adelante).La ecuación de Starling describe el movimiento del

líquido a través del endotelio capilar:

donde, Jv indica el flujo de líquido transcapilar, Pcindica que la presión hidrostática capilar, Pi indica quela presión hidrostática intersticial, πc indica la presiónoncótica intravascular, πI indica la presión oncóticaintersticial, y Q el coeficiente de reflexión.

En materia de salud, las presiones intracapilares netas

son más de las presiones intersticiales, y esto resulta

en un gradiente de presión que produce un flujocontinuo y lento de líquido del lumen capilar paraintersticio. Este tejido o líquido intersticial, drena através del sistema linfático de vuelta a la circulaciónsistémica. En la enfermedad, todos estos factorespueden ser alterados, a menudo resulta en unaumento en la pérdida de líquido de la circulación.Aumento de la permeabilidad vascular debido a laactivación inflamatoria, con alteración de la función de

las células endoteliales puede ocurrir por una variedadde razones, durante los procedimientos quirúrgicosmayores. En concreto, el trauma tisular quirúrgica,hipoperfusión tisular debido a la terapia inadecuada delíquidos, daño por isquemia/reperfusión, la sepsis(local o transmitidos por la sangre), y el uso decirculación extracorpórea (por ejemplo, circuito decirculación extracorpórea) se reconocen comoestímulos inflamatorios que pueden comprometervascular integridad. Estos cambios se caracterizan poruna reducción en el coeficiente de reflexión (Q) queprovoca un aumento de flujo de fluidos transcapilar(Jv). Moléculas coloidales se perderá desde el espacio

intravascular, reduciendo así la expansión del volumenplasmático (PVE) efecto endógeno (albúminas yglobulinas) y coloides infundido. En conjunto lasmoléculas coloidales en el compartimientoextravascular provoca un aumento de la presiónoncótica intersticial que aumenta aún más el flujotranscapilar hacia el intersticio y favorece el desarrollode edema tisular. Las moléculas más grandes coloidestienen un coeficiente de reflexión superior y es másprobable que se mantenga en la circulación ymantener la expansión del volumen intravascularaumenta permeabilidad vascular. En modelosanimales, no hay evidencia de que algunos de loscoloides semisintéticos causar una disminución en laescape transcapilar de la tasa de coloide y asíminimizar las reducciones en el volumen intravascular(ver más abajo).

Tercer espacio, las pérdidas son el líquido que sepierde en los espacios del líquido transcelular. Estaspérdidas se producen en los espacios, como la luz delintestino y de las cavidades peritoneal y pleural, quenormalmente contienen cantidades mínimas de líquido.Sin embargo, existe un espacio potencial que, enpresencia de inflamación y ruptura de la integridadnormal de compartimiento del líquido, se puede llenar

con el líquido extracelular funcional. Las pérdidas sonen su mayoría desde el compartimiento intersticial,pero a su vez debe ser reemplazado de otroscompartimentos. Aunque el tercer espacio líquidospueden ser reabsorbidos en días o semanas, agudason equivalentes a la pérdida de líquido externo, talescomo la hemorragia o la pérdida por evaporación.Las pérdidas en tercer espacio son comunes enasociación con la respuesta inflamatoria a lasquemaduras, los traumatismos y la cirugía, sino queson un problema particular durante la cirugíaintraabdominal mayor y puede superar los 10 ml • kg

-1 •

h-1. Estas pérdidas se han demostrado con el análisis

segmentario de la impedancia bioeléctrica en una



cirugía mayor y se incrementan después deltratamiento con líquidos intravenosos. Un soluto enuna solución genera una presión osmótica que esproporcional al número de moléculas o iones de solutoy sus características de carga: la presión osmótica esindependiente del tamaño molecular del soluto. Lapresión osmótica se genera sólo a través demembranas semipermeables, por ejemplo, el endoteliocapilar y la pared celular. El agua se "tiró" a lo largo de

gradientes osmóticos hacia la mayor concentración desolutos para mantener la isotonicidad en todos loscompartimentos: la distribución de solutos determina elcontenido de agua de cada compartimento y es a suvez determinada por las propiedades de lasmembranas que separan los compartimentos. Lossolutos que pueden pasar libremente a través de unamembrana semipermeable, no generan ningún tipo depresión osmótica, que son efectivamente uncomponente del disolvente con respecto a lamembrana.El volumen de distribución de los líquidos inyectadostanto, es dictada por su contenido de solutos. A su vez,

el efecto PVE está directamente relacionado con elvolumen de distribución:

Expansión del volumen de plasma =Volumen infundido / El volumen de distribución

Suponiendo un modelo cerrado, la infusión de agua seexpandirá a todos los compartimentos en proporción asu volumen total. Sólo el 7% (volumen de líquidointravascular/agua corporal total = 3 L/45 L) del aguainfundida por lo tanto, permanecer en el espaciointravascular. Sin embargo, la infusión de agua es unirritante de las venas debido a su hipotonía. Infusión deuna solución isotónica de glucosa (glucosa al 5%) esequivalente a la rápida infusión de agua, debido a quela glucosa se metaboliza rápidamente, dejando elagua, que se comporta como se describeanteriormente. La infusión de cristaloides isotónicos(por ejemplo, NaCl al 0,9% o solución de lactatoRinger) se ampliará a todos los componentes delvolumen extravascular, y el 20% (líquido intravascularde volumen/volumen extracelular = 3L/12 L) delvolumen infundido el permanecerá en el espaciointravascular. Infusión de una "coloide ideal", quecontiene las moléculas grandes que no escapan de la

circulación, se ampliará el volumen intravascular en un100% del volumen infundido.

Para prescribir racionalmente el reemplazo de líquidos,es importante identificar qué compartimiento se agota:las pérdidas específicas debería ser reemplazado conel líquido apropiado. En la resucitación de laemergencia aguda, la primera prioridad es larestauración de un volumen adecuado de circulación, yen este contexto, el volumen adecuado de cualquierade los coloides o cristaloides será eficaz. En cirugía dela cavidad prolongado con importantes pérdidas porevaporación, además, que requieren el reemplazo de

agua en forma de glucosa al 5%.

Tipos de fluidosLíquidos por vía intravenosa en términos generales sepueden clasificar en soluciones de coloides ycristaloides. Ellos tienen diferentes propiedades físicas,químicas y fisiológicas (Tablas 1 y 2).

Soluciones cristaloides.Las soluciones de iones inorgánicos y pequeñasmoléculas orgánicas disueltas en el agua se les

conoce como los cristaloides. El soluto principal esglucosa o cloruro de sodio (solución salina), y lassoluciones pueden ser isotónica, hipotónica ohipertónica con respecto al plasma. La Solución salinaisotónica tiene una concentración de 0,9% p/v (quecontiene 0,9g de cloruro de sodio por cada litro deagua). Potasio, calcio, y el lactato se puede agregar areplicar más de cerca la composición iónica del plasma(Tabla 1). Los cristaloides con una composición iónicasimilar a la de plasma puede ser referido como"equilibrado" o "fisiológico". Las soluciones de glucosaestán disponibles como isotónica (5% p/v de glucosa

que contiene 50 gramos en cada litro de agua) ohipertónica (25% y 50% p/v). La pequeña cantidad deglucosa en la solución isotónica se metabolizarápidamente, permitiendo así que el agua de disoluciónpara distribuir libremente en el agua corporal total. Lasolución isotónica de glucosa deben ser prescritos paratratar la deshidratación y proveer el reemplazo delagua. Las soluciones de glucosa hipertónica se danpara proporcionar glucosa como sustrato metabólicoen la hipoglucemia o en combinación con la terapia deinsulina.

Soluciones coloides Un coloide es una sustancia cristalina homogéneaconstituida por moléculas grandes o partículasultramicroscópicos de una sustancia dispersa a travésde una segunda sustancia. Las partículas no llegan aun acuerdo y no se pueden separar por filtración ocentrifugación ordinaria al igual que aquellos de unasuspensión, como la sangre. Las soluciones coloidalesen la práctica clínica para la terapia de fluidos sedividen en los coloides semisintéticos (gelatinas,dextranos y los almidones hidroxietil (HES)) y losderivados de plasma humano natural (soluciones dealbúmina humana, la fracción de proteínas

plasmáticas, plasma fresco congelado, y la solución deinmunoglobulina). La mayoría de las solucionescoloidales se presentan con las moléculas de coloidesdisueltas en solución salina isotónica, pero la glucosaisotónica, solución salina hipertónica, isotónica yequilibrada o "fisiológico" soluciones electrolíticas seutilizan también.

El tamaño coloidal molecular puede ser muy variable.Los coloides semisintéticos y las diversaspreparaciones de proteínas plasmáticas en la solución(plasma fresco congelado, la fracción de proteínasplasmáticas, etc) tienen una amplia distribución de

tamaños moleculares y se describen como



polidispersos. Solución de albúmina humana contienemás del 95% de albúmina, con un tamaño molecularuniforme y se describe como "monodispersas." Larelación tamaño/peso es en la mayoría de casosrelativamente constante, aunque algunos coloides depeso equivalente molecular (MW) pueden tenerdistintas tamaños moleculares (gelatinas, por ejemplo,succinilada y vinculado con urea con MW similar, peroel producto succinilada es físicamente más grande

debido al aumento de la carga negativa que causa un

cambio conformacional). Un Coloide MW puede serdescrito como el MW promedio ponderado (el númerode moléculas en cada peso multiplicado por el peso departículas dividido por el peso total de todas lasmoléculas) o MW número medio (la media aritméticade todas las partículas MW). El patrón de distribucióndel peso también puede ser descrito por la relación dela actividad osmótica de una solución coloidal a travésde membranas con poros de tamaños distintas: la

relación entre la presión oncótica coloidal.

Tabla 1. Comparación de la Composición y la osmolaridad de las soluciones de cristaloides para la administración IV

Solución

Osmolaridad

(mOsm/L)

Na

(mmol/L)

Cl

(mmol/L)

K

(mmol/L)

Ca2

(mmol/L)

Glucosa

(mg/L)

HCO3

(mmol/L)

Lactato

(mmol/L)

Energía

(kcal/L)

Glucosa 5% 252 — — — — 50 — — 400

Glucosa 25% 1260 — — — — 250 — — 2000Glucosa 50% 2520 — — — — 500 — — 4000cloruro de Sodio 0.9% 308 154.0 154.0 — — — — — — Cloruro de Sodio y glucosa 264 31.0 31.0 — — 40 — — 320solución Ringer’s 309 147.0 156.0 4.0 2.2 — — — — Compuesto de lactato de sodio 278 131.0 111.0 5.0 2.0 — — 29.0 —

Plasmalyte B 298.5 140 98 5 — — 50 — —

Normasolb 280 140 98 5a solución de Hartmann o Ringer lactato.b Normasol contiene acetato de 27 mmol / L y el gluconato de 23 mmol / L

Tabla 2. Comparación de la Composición de las soluciones coloidales para la administración IV

MWw MWn Grado de Na Cl K Ca2 Mg2 Glucosa Solution Colloid (Da) (Da) substitución(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mg/L)

Gelofusine (4%) Succinylated 30,000 22,600 — 154 125 — — — — Haemaccel (3.5%) Polygeline 35,000 24,300 — 145 145 5.1 6.25 — — Voluven Tetrastarch 130,000 60,000 0.4 154 154 — — — — Pentaspan Pentastarch 264,000 63,000 0.45 154 154 — — — — HAES-steril 6% or Pentastarch 200,000 60,000 0.5 154 154 — — — —

EloHase 6% Hexastarch 200,000 60,000 0.6 154 154 — — — — Hespan 6% Hetastarch 450,000 70,000 0.7 150 150 — — — — Hextend Hetastarch 670,000 70,000 0.7 143 124 3 5 0.9 99 Gentran 40 Dextran 40 40,000 25,000 — 154 154 — — — Gentran 70 Dextran 70 70,000 39,000 — 154 154 — — — — Rheomacrodex Dextran 40 40,000 25,000 — 154 154 — — — — Macrodex Dextran 70 70,000 39,000 — 154 154 — — — —

MWW, el peso promedio de peso molecular medio; MWN, el número promedio de peso molecular medio

Gelatinas Las gelatinas son preparadas por hidrólisis decolágeno bovino. Gelatina Succinilada (Gelofusin ™)se produce por la alteración enzimática del péptido

básico de gelatina y se presenta en una solución detransporte con 154 mmol de sodio y 120 mmol deiones de cloruro. Succinilación provoca un cambioconformacional que aumenta el tamaño molecular sinaumentar significativamente MW. La gelatina Urea-vinculados (poligelina; Hemaccel ™) es producida porla degradación térmica de la materia prima a pequeñospéptidos (12000 -15000 Da), seguido de urea deentrecruzamiento para producir polímeros deaproximadamente 35.000 Da y se presenta en unasolución isotónica de cloruro de sodio al 5,1 mmol / Lde potasio y 6,25 mmol/L de calcio. Debido alcontenido de calcio importante de Hemaccel, la sangre

no debe ser infundida a través de un equipo de

administración que ha sido utilizado anteriormente paraeste producto.Se han expresado inquietudes acerca de los riesgosasociados con la gelatina de origen bovino debido a la

asociación entre la nueva variante de Creutzfeldt-Jakob y la encefalitis espongiforme bovina (EEB).Todos los casos reportados involucran origen bovinoproductos alimenticios y no hay casos conocidos detransmisión en las preparaciones farmacéuticas degelatina. La mayoría de los médicos continúanutilizando gelatina bovina basada en los productos, sinembargo, dadas las incertidumbres respecto a latransmisión y el comportamiento de la EEB, laconciencia de este problema es importante.

Dextranos Los dextranos son biosintetizados comercialmente a

partir de sacarosa por bacterias Leuconostoc con la



enzima sacarasa dextrano. El resultado de alta MWdextranos luego se divide por la hidrólisis ácida yseparados por fraccionamiento con etanol repite en unproducto final con una amplia MW restringido. Losproductos de este proceso son polímeros de D-glucosase unieron en gran medida por α-1,6 enmacromoléculas predominantemente lineal. Se definenpor su número-un promedio de MW: los dextrano 40 ydextrano 70 tienen un promedio de número de MW

40.000 y 70.000 Da, respectivamente. Los Dextranosson polidispersos, y la limpieza depende de MW. Lasmoléculas de dextrano de <50 a 55.000 Da se filtralibremente en el glomérulo renal, y aproximadamenteel 70% de la dosis administrada de dextrano 40 seexcreta en la orina dentro de las 24 h. Las moléculasmás grandes se excretan a través del intestino ometabolizados por dextranasas endógenos en lascélulas reticuloendoteliales. Es importante consultarlas hojas de datos de los fabricantes para que lerecomiende dosis máximas, ya que estos varían segúnel producto y la ubicación geográfica.

HES El Hetastarch (HES) son sintetizados a partir de laamilopectina, un polímero ramificado de D-glucosaderivados del maíz o el sorgo. La sustitución dehidroxietil por óxido de etileno se produce en presenciade un catalizador alcalino. La mayoría de lassustituciones se producen en el carbono 2 del anillo deglucosa, unos pocos están presentes en los carbonos3 y 6, y un mayor índice de sustitución C2/C6resultados más lenta la degradación enzimática. Lahidroxietilacion retrasa la hidrólisis por la no específicaα - amilasa en la sangre, las moléculas de almidón

sustituido se metaboliza rápidamente. El grado desustitución (DS), expresado como un número entre 0 y1, describe la proporción de sustituir a fracciones deglucosa no sustituido, y un aumento de DS confiereuna mayor resistencia a la hidrólisis. El producto finales producido por la hidrólisis del almidón sustituido alos requeridos MW, seguido por un proceso depurificación. Fraccionamiento para producir bandasmás estrechas de MW se utiliza en algunos productos.El perfil de MW y DS al definir los productosindividuales. Los productos de HES se pueden dividiren tres categorías por su peso promedio MW: alto MW(450 a 480 kDa), medio MW (aproximadamente 200

kDa), y bajo MW (70 a 130 kDa). Ejemplos dealmidones disponibles en el mercado son el 6% altoMW hetastarch en solución salina (Hespan ™), el 6%alto MW hetastarch de los electrolitos en equilibrio(Hextend ™), medio MW pentastarch en soluciónsalina (Pentaspan™, EloHAES™, HAES-esterilización™), y bajo MW tetrastarch en solución salina(Voluven™). Productos acetil del almidón están enfase de pruebas clínicas. Es importante consultar lashojas de datos de los fabricantes para que lerecomiende dosis máximas, ya que estos varían segúnel producto y localización geográfica. La Tabla 2

describe una comparación de los contenidos de lassoluciones coloidales para la administración IV.

Propiedades de los coloides Los coloides semisintéticos son un grupo heterogéneode productos y cada producto tiene un conjuntodefinido de propiedades. Varían en la magnitud yduración de la PVE, los efectos sobre hemorreología y

hemostasia, la interacción con las células endotelialese inflamatorias, reacciones adversas a losmedicamentos, y el costo.La duración de la EP producido por cada uno coloidese rige por la tasa de pérdida de moléculas coloidalesde la circulación y el metabolismo. La tasa de pérdidade la barrera del endotelio capilar hacia el espaciointersticial y por el glomérulo renal en la orina sedetermina por el tamaño molecular (y, por tanto, elpeso) y características de la superficie de carga. Latasa de metabolismo intra y extravascular se rige porlas cualidades químicas específicas de las moléculas(por ejemplo, HES relación C2/C6 y resistencia a lahidrólisis). Los descriptores más útiles de la magnitud yduración de la EP son la vida media intravascular y lafracción de volumen administrado retenido en lacirculación después de un tiempo específico. Noventaminutos tras la administración de 1L, las gelatinasproducir un PVE de aproximadamente 0,2L(equivalente a cristaloides), mientras que lospreparados de dextrano y HES produce una PVE de0,7-0,8L. El efecto predominante de solucionescoloidales en la reología sanguínea (la física de flujo yla deformación de la materia) es reducir la viscosidadde la sangre entera por hemodilución simple, lo que

mejora el flujo sanguíneo características. La magnitudde este efecto es proporcional al grado de la PVE y porlo tanto mayor inicialmente para el menor MW (30.000-40.000 Da) Los HES y productos de dextrano queproduce un gran incremento inicial en el volumenintravascular y, por tanto, un efecto mayorhemodilución. Con independencia de esta disminucióndilución de la viscosidad de sangre entera, coloidessemisintéticos también influyen en la viscosidad delplasma y la agregación de glóbulos rojos, lo quecontribuye a su efecto global sobre la reología desangre entera. Los dextranos de alto MW y HEScausar un aumento en la viscosidad del plasma, y el

dextranos más grandes (por ejemplo, dextrano 70) ygelatinas también tienden a causar la agregación deglóbulos rojos. Estos efectos son de menor magnitudque la disminución de dilución de la viscosidad desangre entera, pero los investigadores están divididossobre si el flujo sanguíneo y la oxigenación de lostejidos pueden ser comprometidos. Los dextranos debajo MW (por ejemplo, almidones dextrano, y soluciónde albúmina humana tienden a causar reducción de laagregación de glóbulos rojos y la viscosidad delplasma, lo que mejora aún más hypoviscosity dilucióny los resultados en el aumento del flujo,particularmente en el sistema venos.



Todos los coloides semisintéticos afectan lahemostasis. Esto ocurre en parte como resultado de lahemodilución simple de los factores de coagulación y,en parte debido a los efectos coloidespecificos sobrelos componentes del mecanismo hemostático.También hay evidencia creciente de que lahemodilución cristaloides puede inducir un estado dehipercoagulabilidad, pero la significación clínica esincierta. Las gelatinas parecen tener el menor efecto

sobre la hemostasia, sin embargo, algunas anomalíasse han observado por encima de la hemodiluciónsimple de los factores de coagulación. El uso de lagelatina se ha asociado con niveles reducidos defactor von Willebrand (FWV) y factor VIIIc, y losestudios con la tromboelastografía (TEG™) y latecnología Sonoclot sugieren que la fuerza de coágulopuede ser reducida después de grandes volúmenes deinfusión de gelatina. Sin embargo, hay poca evidenciade que esto se traduce en mayor pérdida de sangre oeventos adversos. Las soluciones HES tienendiferentes efectos sobre la hemostasia que dependende los MW de la molécula de HES. A pesar de los

índices convencionales de coagulación no se venafectados en gran MW, en particular, los productos deHES han sido reportados para producir unacoagulopatía, y se cree que esto se asocia con mayorpérdida de sangre después de la cirugía. El deteriorode la función plaquetaria, el síndrome de vonWillebrand, como con una reducción de FWv y el factorVIIIc, la coagulación con discapacidad medida con elTEG™ han sido reportados y pueden explicar estoshallazgos clínicos. Las preparaciones HES de medio ybajo MW han demostrado que produce efectossimilares, pero menores, en comparación con losproductos de mayor MW, y se cree que el riesgo demayor pérdida de sangre es mínima con estosproductos. Los dextranos están asociados conalteraciones hemostáticas más importante y soneficaces agentes antitrombóticos. Además de lahemodilución simple de los factores de coagulación,dextranos de bajo MW aumentar el flujo microvascularpor desagregación plaquetaria y tienen efectosespecíficos en varios componentes del sistemahemostático.El factor VIIIc y FWv se reducen, como esla actividad del factor VIII. La agregación de glóbulosrojos también se reduce con los dextranos de bajoMW. En los pacientes cuya función hemostática es

normal antes de la infusión, la dosis máxima de 1,5 a 2g/kg a menudo se recomienda para evitar el riesgo decomplicaciones hemorrágicas. El dextrano y lasmoléculas de HES también puede tener efectosantiinflamatorios específicos, incluyendo la reducciónde leucocitos endoteliales postisquémica interaccionesy adherencia de las plaquetas. En general, el efecto esmás fuerte para los preparativos de dextrano, aunquepentastarch (pentafraction HES) se cree que ejercenuna inhibición más pronunciada de la activación decélulas endoteliales y la adhesión de neutrófilos.Pentafraction También se cree que tiene ventajasespecíficas en la retención de líquido en los capilares,

probablemente por conectar físicamente los poros

endoteliales, en situaciones en las que se producefuga capilar.Los eventos de anafilaxis o reacciones anafilactoidesse han descrito en asociación con todos los coloidessemisintéticos y albúmina. La incidencia de reaccionesgraves (potencialmente mortales, por ejemplo, shock,espasmo del músculo liso potencialmente mortales, oparo cardíaco o respiratorio) es probablemente másfrecuente de las gelatinas (la incidencia más frecuente

<0,35%) y dextranos (<0,28%) que para los albúmina(<0,1%) o HES (<0,06%). El advenimiento de untratamiento de dextrano hapteno ha reducidosignificativamente el riesgo de eventos anafilácticadextrano relacionados es <0,0015%. En comparación,la tasa de reacciones graves a la penicilina es delorden de <0,05%. Una incidencia significativa de la tiñase ha observado con productos de HES por algunosautores.

Cristaloides versus coloides Hay una controversia de larga data entre losentusiastas de cristaloides y coloides en relación conlos méritos relativos de las dos clases de fluidos. Losargumentos se centran en el aumento del edemaasociados al tratamiento con cristaloides y los efectosadversos conocidos (alteración hemostática, anafilaxia,etc) relacionados con el uso de coloides. La PVEsignificativo requiere gran volumen de infusión decristaloides. Esto provoca una importante expansióndel volumen extracelular que conduce a edema tisular.Los grandes volúmenes de cristaloides de resucitacióndespués de quemaduras graves se asocia con edematisular significativo si se compara con la resucitación decoloides. Teóricamente, esto se traducirá en distancias

de difusión cada vez mayor dentro de los tejidos, y lacompresión de los vasos capilares pequeños y de losresultados comprometidos en la perfusión yoxigenación endorgan. Los estudios en animalesdemuestran que la infusión de cristaloides se asociacon una acumulación significativa de líquido del tejido,pero no está claro si esto es más de lo que ocurredespués de la administración de coloides.

Del mismo modo, los datos sobre si la extraccióntisular de oxígeno es alterado por la acumulación delíquido intersticial no son concluyentes, con pruebas yrefutar esta afirmación. Katrin et al., En un modelo de

cirugía abdominal, recientemente puso de manifiestoque la resucitación de coloides se asoció con unaumento de la tensión de oxígeno tisularperioperatoria, mientras que disminuyó en lospacientes que fueron resucitados con cristaloides.Prien et al. Demostrado que, en pacientes sometidos aprocedimiento de Whipple, la reanimación concristaloides con solución de lactato Ringer (LR,solución de Hartmann) resultó en un aumentosignificativo en el contenido de agua de una muestrade yeyuno comparada con la reanimaciónintraoperatoria con hetastarch o albúmina. El edemaintestinal se ha asociado con intolerancia a la función



gastrointestinal para la nutrición enteral, un mayorpotencial para el desarrollo de la translocaciónbacteriana, y el desarrollo del síndrome de disfunciónorgánica múltiple. Muchos ensayos controladosaleatorios (ECA) se han realizado para comparar loscoloides y cristaloides la terapia de fluidos en unavariedad de entornos clínicos, aunque ninguno se hacentrado en la mortalidad como punto final. Tresrevisiones sistemáticas han centrado específicamente

en este tema. Meta-análisis de las dos primerasrevisiones sugiere un aumento de la mortalidadasociada con el uso de coloides, pero el análisis másreciente informó que "las limitaciones metodológicasimpiden las recomendaciones clínicas basadas enevidencias", y propuso grandes ECA bien diseñadospara abordar directamente esta cuestión. La mayoríade los médicos, en ausencia de una orientación clarade la literatura disponible, utilice una combinación deterapia de fluidos cristaloides y coloides. La evidenciasugiere que la resucitación de coloides puede resultaren menos edema y una mejor calidad de larecuperación en el período postoperatorio. En

concreto, estos pacientes tuvieron menos náuseas yvómitos frecuentes y fuertes dolores, lo que podríaexplicarse por el menor grado de edema tisular.

Fluidos equilibrado versus desequilibrado Gran volumen de administración de solución salina0,9% y de los coloides disueltos en solución salinaisotónica se asocia con el desarrollo de acidosismetabólica hiperclorémica debido a la carga decloruros. Los fluidos equilibrada o fisiológico quecontiene iones inorgánicos (calcio, potasio omagnesio), la glucosa molecular, o componentes de

amortiguación, como el bicarbonato o lactato, y quetienen una concentración de cloruro más pequeños noestán asociados con la misma perturbación de lafisiología ácido/base. Los datos sugieren que estaacidosis puede ser clínicamente significativa. Lospacientes asignados al azar a una soluciónequilibrada, en comparación con los asignados al azara los fluidos base salina, tenían menos deterioro de lahemostasia y la perfusión gástrica mejorado. Lafunción renal también puede ser mejor conservado.Soluciones equilibrada de cristaloides han estadodisponibles desde hace muchos años (por ejemplo,solución de Hartmann / lactato de Ringer 's). La

solución coloidal se presenta una "equilibrada" forma(por ejemplo, Hextend, 6% HES en una soluciónelectrolítica equilibrada) se están convirtiendo endisponible ampliamente.

Albúmina y la Fracción de proteínas plasmáticas El uso de coloide de los derivados humanos tiene unaserie de inconvenientes importantes, incluidos losgastos y el riesgo teórico de transmisión de agentesinfecciosos tales como la nueva variante deCreutzfeldt-Jakob, que se asocia con la EEB. Una

revisión sistemática de la albúmina humana en el

estado crítico sugerido que la administración podríaaumentar la mortalidad. Sin embargo, este análisis fuemuy criticado por la heterogeneidad de los estudiosincluidos. En la mayoría de los países, el uso dealbúmina en el tratamiento de la hipovolemia esrelativamente poco común debido a los coloidessemisintéticos se cree que son al menos tan eficaz.Informes recientes de un ECA multicéntrico de 7000pacientes de los pacientes críticos en Australia sugiere

que no hubo diferencia en la mortalidad entre lospacientes tratados con albúmina o NaCl al 0,9%.

Fluidos hipertónicos En los últimos años, las soluciones hipertónicas (600-1800 mOsm/L) de cristaloides y coloides se hanintroducido para determinadas indicaciones clínicas. Laventaja teórica de estas soluciones es que un pequeñovolumen de líquido administrado ofrecerá un PVEsignificativo. La alta osmolaridad de estas solucionesse basa fluido de los tejidos en el espacio intravasculary por lo tanto debe minimizar el edema de tejido paraun incremento del volumen plasmático determinado.

En el perioperatorio, la literatura sobre el uso enhumanos es limitada. Los cristaloides hipertónicos ycoloides se presentan en un portador de soluciónsalina hipertónica se han demostrado para lograr lareanimación adecuada en una serie de entornosclínicos. Un menor volumen de solución hipertónicanormalmente se requiere para lograr PVE similar. Enparticular, estas soluciones se cree que resulta enreducción de edemas cerebrales en pacientes queestán en riesgo de esta complicación, y, de hecho,estas soluciones pueden tener un lugar en eltratamiento del edema cerebral refractario. Fuera del

ámbito perioperatorio, que están encontrando uso en eltratamiento de pacientes quemados y en laresucitación prehospitalaria de las víctimas de trauma.Se limitan en la actualidad a una dosis única de lasadministraciones. Sin embargo, las solucioneshipertónicas se considera a menudo ser irritantes paralas venas debido a su alta osmolaridad, y serecomienda que se les dé en las venas de grantamaño o de forma centralizada, aunque la base dedatos para esta información es escasa. Un estudiolimitado el uso de solución salina al 7,5%/6% dedextrano 70 no pudo demostrar ningún daño a losvasos después de la breve (2 min), infusión rápida a

través de la vena cefálica o de la arteria femoral. Sinembargo, el 11,7% de solución salina, que es laconcentración mínima efectiva para el uso clínico comoagente esclerosante, se ha demostrado que causadaño inmediato endotelial clínico e histológico y latrombosis cuando se infunde en las venas pequeñasen modelos animales. Las Soluciones de nutriciónparenteral hasta 3 veces la osmolaridad normal pareceser fácilmente tolerados por las venas periféricas, loque sugiere que las soluciones hipertónicas másdébiles (por ejemplo, solución salina 1,8%) se puedeadministrar con seguridad periférica.



¿Cómo debe ser administrado Fluidos?La segunda parte de esta revisión se discutirá cómo sedebe dar los fluidos. Creemos que en muchos casos,los líquidos son administrados sin supervisiónadecuada para guiar la dosis (volumen) y que estopuede dar lugar a resultados negativos en relación concualquiera de la administración de líquidosinadecuados o en exceso (ver más abajo). Para justificar esta afirmación, nos ofrecen datos clínicos

que apoyan la idea de que las estrategias deadministración de líquidos por titulación de la dosis(volumen) a lo racional fisiológicas puntos finalesmediante el uso de un control adecuado puede mejorarlos resultados clínicos (ver más abajo). La pequeñacantidad de evidencia disponible sugiere que, engeneral, el control de flujo (la medición del gastocardíaco) no se utiliza a menudo durante el períodoperioperatorio

Los resultados adversos pueden estar asociados conla administración de líquidos inadecuados o excesivos.Administración inadecuada de líquidos puede conducira una reducción efectiva del volumen circulante, ladesviación de la sangre hacia los órganos vitales(cerebro y corazón) y lejos de los órganos no vitales(intestino, la piel y los riñones), y la perfusión tisularinadecuada de los órganos no vitales. Unacomparación de los "conservadores" (8 ml • kg

-1 • h

-1) y

"agresiva" (16-18 ml • kg-1

• h-1

) las estrategias de laadministración de líquidos en 56 pacientes sometidosa resección de colon ha demostrado mejorar la tensióntisular de oxígeno medido con un sensor polarográficoimplanta de forma subcutánea, y un mejor flujo desangre capilar se evaluó después de la cirugía con un

sistema de difusión térmica. En un estudio comparativo"estándar de atención" con una estrategia de los retospara aumentar el volumen de fluido movimientoventricular izquierda medida por velocimetría Doppleresofágico de la aorta, la perfusión intestinal medidocon la tonometría gástrica se ha mejorado, y lascomplicaciones se redujeron. Este hallazgo apoya lahipótesis de que la mejora de la perfusión tisulartambién puede resultar en reducción de la activacióninflamatoria y, por tanto, la disfunción de órganos.Otros estudios han demostrado que la perfusión tisularinadecuada medida con la tonometría gástrica seasocia con resultados adversos perioperatorios.

Por el contrario, la administración excesiva de líquidopuede resultar en efectos adversos. El exceso delíquido en el compartimiento intravascular conduce auna mayor presión en la circulación venosa y losresultados en la pérdida de líquido del espaciointravascular al intersticial (extracelular) de espacio.Esto nos lleva al desarrollo de edema pulmonar yperiférico y el compromiso consiguiente de laoxigenación tisular sistémica y/o local. El edemapulmonar es claramente una de los principalesresultados adversos que se traduce en un aumento delgradiente alveolo-arterial de oxígeno y la hipoxia

sistémica. Sin embargo, es interesante notar que lainfusión de 40 ml/kg de solución de Ringer lactato envoluntarios sanos produjo una disminución significativaen la función pulmonar (probablemente secundaria aedema pulmonar subclínico), pero no tuvo efecto sobrela capacidad de ejercicio en comparación con loscontroles.

Los argumentos sobre si el edema tisular influencia en

la oxigenación de los tejidos se presentan en lasección anterior comparando los efectos decristaloides y coloides. Como se señaló anteriormente,hay evidencia de que el edema intestinal se asocia conintolerancia a la alteración de la función gastrointestinalpara la nutrición enteral, un mayor potencial para eldesarrollo de la translocación bacteriana, y eldesarrollo del síndrome de disfunción orgánicamúltiple.

Estrategias de administración de fluidos y los resultados clínicos Los estudios que comparan "seco" y "húmedo"estrategias de administración de líquidos son difícilesde interpretar. La práctica casi universal de larestricción de líquidos por vía oral preoperatorio paraprevenir la aspiración del contenido gástrico, aunqueno basada en la evidencia, asegura que los pacienteshabitualmente reciben un anestésico con un déficit delíquidos, y un poco de líquido es casi seguro que sebeneficie a todos los pacientes (ver más abajo). Elequilibrio entre la administración de líquidosinadecuados y disminución de la perfusión tisular y elexceso de líquido con la formación de edema quevarían dependiendo del tipo específico de cirugía.

Estado del volumen de los pacientes pre-procedimiento puede variar, y diferentes magnitudesde agresión quirúrgica requieren cantidades muydiferentes de la terapia de fluidos. Los pacientessometidos a cirugía intestinal es importante quereciban una preparación intestinal preoperatoria sinreposición de líquidos tienen un mayor déficit delíquido preoperatorio, los asignados a la preparaciónintestinal con líquidos adicionales no bajar de peso,tienen una disminución postural de la presión arterial, ytienen menos salida de la orina y el aumento de lacreatinina cuando se compara con los cristaloides alrecibir (una media de 2000 ml), y estas personas son

susceptibles de beneficiarse de la corrección de estedéficit. Por el contrario, en el caso especial de plásticoo de cirugía maxilofacial el colgajo, en el que el edemase sabe que afecta negativamente a los resultados, laterapia de fluidos relativamente conservadora puedeproducir mejores resultados. Por tanto, es importantedistinguir entre diferentes tipos de cirugía, lascondiciones de los pacientes, y los factores quecontribuyen a la hipovolemia a equilibrar el riesgo dehipoperfusión tisular y del edema pulmonar y periférico.

El "Recetario" Enfoque



El tradicional "recetario" para la administración delíquidos se basa en la utilización de fórmulas basadasen una tasa constante predeterminado la infusión defluidos con adicional de reposición de las pérdidasobservadas. Este enfoque no toma en consideración asu estado líquido preoperatorio, la inexactitud conocede la observación de la sangre y otras pérdidas defluidos, o variaciones en la función miocárdicaperioperatoria y el tono vascular. La ECA siguiente en

que se administra a un grupo más fluido que el otro, yasea como una dosis fija (por ejemplo, 1000 ml) o dosispor peso (por ejemplo, 100 ml/kg) se presentan enorden aproximado de magnitud del desafío quirúrgico.Media hora de la infusión de cristaloides preoperatoria(20 ml/kg) en la cirugía ambulatoria ginecológica ointraoperatoria un infusión de cristaloides (20 ml • kg

-1 •

h-1

), en comparación con 2 ml • kg-1

• h-1

, un mejorresultado después de cirugía ambulatoria mixtas. Lanáuseas y vómitos postoperatorios se redujo despuésde la terapia de fluidos intraoperatorios (1000 ml decristaloides), en comparación con los controles que norecibieron los líquidos en la cirugía ginecológica menor

de edad.Holte y Kehlet, en una revisión de los datos sobre laadministración de líquidos compensatoria paracompensar las pérdidas relacionadas con el ayunopreoperatorio de rutina, sugirió que alrededor de 1000ml conduce a una mejora en los resultados clínicos.Sin embargo, un estudio randomizado comparando un"seco" (aproximadamente 400 ml/h) con una "húmeda"(aproximadamente 1000 ml/h) estrategia radical en lacirugía cabeza y en el cuello no mostraron diferenciasen los resultados básicos renal. En más importantes(en términos de alteración fisiológica), la cirugía, lospacientes sometidos a resección colorrectal fueronasignados al azar a una "restrictiva" la estrategia(mantenimiento del peso corporal preoperatoria) o una"norma" el régimen (el tratamiento estándar por logeneral asociado con un aumento de 3.6 kg de pesocorporal), y una tasa de complicaciones se redujo en elgrupo restrictivo. Interesante información proviene deestudios de la estrategia de centrarse en los objetivosde suministro de oxígeno ("optimización" o "El objetivode la terapia dirigida") que se desarrolló a partir deobservaciones Shoemaker et al. que los sobrevivientesde la cirugía de alto riesgo con frecuencia teníanmayor aporte de oxígeno en sangre y los valores de

flujo que no sobrevivientes.En varios de estos estudios en los que el grupo deintervención que recibieron líquidos e inotrópicos deacuerdo con objetivos específicos, se produjo un mejorresultado en el grupo de intervención que recibió másfluido. Sin embargo, en estos estudios complejos, esdifícil de desenredar las complejas interacciones entrelos elementos de la intervención (líquidos einotrópicos), el entorno en el que los pacientes fueronatendidos, y se utiliza el seguimiento. Se desprende delos datos limitados que un poco de líquido es mejorque nada, pero a medida que la magnitud de laagresión quirúrgica se hace mayor, la elección de qué

dosis fija para dar más difícil. Cuando grandes

cantidades de líquido puede ser necesaria una cirugíamayor, un enfoque alternativo es más eficaz: elobjetivo del mantenimiento del volumen intravascularefectivo para mantener la perfusión tisular y laoxigenación celular. Este objetivo es tanto fisiológicocomo evidente por sí mismo y apoyado por los datospresentados a continuación. Este enfoque implica lavaloración de los líquidos fisiológicamente relevanteslos puntos biométricos finales pueden ser

monitoreados y respondió a la creación intraoperatoria.En comparación con el "libro de texto" receta, esteenfoque alternativo en mejores resultados en los ECAen cirugía mayor (ver más abajo). ¿Cómo se decidelos puntos finales a elegir? Como se mencionóanteriormente, deberán traducirse en la prevención dela infrautilización de la terapia de fluidos que resulta enhipovolemia encubiertas y la perfusión tisularinadecuada y la administración de líquidos en exceso,con el consiguiente riesgo de edema pulmonar yperiférico. En las secciones siguientes se describen lasrazones y los datos de resultados clínicos en relacióncon el potencial fisiológico puntos finales que podrían

ser utilizados para lograr este objetivo.

Medición de la presión intravascular No hay evidencia para apoyar el concepto de que eluso de las mediciones estáticas de la presiónintravascular logra el objetivo de evitar la bajaperfusión tisular. Durante muchos años se hareconocido que las mediciones de presión arterial noreflejan el flujo de sangre y que la hipovolemia puedeestar presente a pesar de una presión arterial normalsistémica. A pesar de una baja presión arterial indicaque el volumen circulante efectivo inadecuada, una

presión arterial normal no excluye la hipovolemiaencubierta con la perfusión tisular reducida. En unestudio con voluntarios sanos, la eliminación de 20% -30% del volumen de sangre era indetectable conobservaciones convencionales hemodinámica, lapresión en particular, la arterial, pero se produjo undeterioro significativo de los índices de la perfusióntisular. Es evidente que hay una presión arterial pordebajo del cual los órganos específicos, sobre todo elriñón y el cerebro, dejan de funcionar normalmente, yesta presión varía entre los individuos. Elmantenimiento de la presión arterial media por encimade este nivel, el cual debe ser definido por referencia a

la preoperatoria de un individuo la presión arterialmedia, debe ser un objetivo básico de cualquiersistema de reposición de líquidos. Sin embargo,aunque esto es necesario para evitar la baja perfusiónde órganos enteros (por ejemplo, cerebro y riñón), noes suficiente para garantizar el mantenimiento de laperfusión tisular a través del cuerpo. Como se destacóanteriormente, la hipovolemia encubierta puede existiren la presencia de una presión arterial normal.Las mediciones de la presión venosa central (PVC) opresión oclusión de la arteria pulmonar (PAOP, laarteria pulmonar "cuña" de presión) se han utilizadocomo indicadores de estado del volumen intravascular.

Este enfoque se basa en una serie de supuestos



defectos. Las presiones derecha y del lado izquierdode llenado se cree que tienen una relación constantecon el volumen ventricular izquierdo y derechotelediastólico (precarga), respectivamente. Sinembargo, las relaciones entre los volúmenesintravascular, presiones de llenado cardíaco, elvolumen diastólico final, y el tono de vasopresoresendógenos son probablemente demasiado complejascomo para el modelo. Ciertamente, las estrategias de

gestión de fluidos basados en simples objetivos de lapresión de llenado tienen menos éxito que aquellos enlos que se dirige el flujo de sangre.La presión de llenado normal de una persona varía deacuerdo con la función ventricular, insuficienciaventricular crónica se asocia con mayores presionesde llenado. Además, sabemos que el patrón derespuesta de la presión de llenado a una exposición afluidos no se puede predecir simplemente de lapresión: bajo diferentes condiciones un aumento de laPVC o PAOP puede disminuir, aumentar o siguensiendo las mismas en respuesta a un desafío delíquidos. La precarga (presión de llenado o de los

volúmenes de fin de diástole) y la poscarga(resistencia vascular sistémica) están influidos porvarios factores en común: el volumen intravascular y eltono vascular son factores determinantes. Variosmediadores vasoactivos (catecolaminas, el eje renina-angiotensina-aldosterona y vasopresina) determinan eltono vascular, tanto en sistemas venoso y arterial.Cuando los niveles de estos mediadores son altos,provocando un aumento del tono vascular, PVE puederesultar en una disminución de las presiones dellenado y un aumento del volumen sistólico y el gastocardíaco. Se cree que esto se debe a la disminucióndel impulso de los reflejos vasopresores que causauna reducción en los niveles circulantes de losvasoconstrictores, con la consiguiente reducción en eltono vascular arterial y venoso

Presión sistólica y la variación de la presión del pulso Varios estudios sugieren que las variaciones en lapresión arterial sistólica y la presión del pulso con laventilación con presión positiva es un método útil parapredecir las respuestas circulatorias a una exposicióna fluidos. Esta técnica se formaliza la evaluaciónsubjetiva de "swing" en el seguimiento de la presión

arterial con el ciclo respiratorio que ha sidoempíricamente utilizado como un indicador dehipovolemia por muchos años. Los estudios enpacientes con sepsis demostrado que una disminuciónen la presión sistólica de ≥ 5 mm Hg durante unarespiración mecánica a presión positiva es altamentepredictiva de una respuesta positiva a un problema devolumen posterior coloide y que tanto la presiónarterial sistólica y la variación de la presión del pulso(presión sistólica - diastólica) la variación fueroncapaces de predecir la respuesta a la PVE, convariación de la presión del pulso es el indicador másfiable. Los estudios realizados en la cirugía, sin

embargo, han sido menos concluyentes.A pesar de la presión arterial sistólica la variación hademostrado estar relacionada con la variación delvolumen sistólico, con ventilación con presión positiva,el único estudio publicado de la evaluación de lautilidad de este método en pacientes quirúrgicos nodemostraron una relación entre la variación de lapresión arterial sistólica y la posterior respuesta a undesafío de líquidos en pacientes de cirugía cardíaca

antes de bypass cardiopulmona.

El reto de los fluídos y medición de la presión intravascular La información puede ser obtenida mediante laobservación de la respuesta de la PVC y/o PAOP auna exposición a fluidos (Fig. 2). Un volumen fijo decoloide (por ejemplo, 200 ml) en infusión durante 10-15minutos, y la respuesta de la PVC/PAOP se observa.PVC/PAOP puede permanecer igual, disminuir oaumentar. Ningún cambio en la PVC/PAOP, o unadisminución de la presión, después de la exposición afluidos sugiere hipovolemia encubierta y sugiere que laexposición a fluidos se debe repetir (Punto A). Lacombinación de un aumento en el volumenintravascular sin el consiguiente aumento de la presiónindica que la elasticidad vascular se ha incrementado,lo que sugiere una reducción del tono vasoconstrictor.Un aumento sostenido de ≥ 3 mm Hg sugiere que loslímites de cumplimiento intravascular se han alcanzadoy los retos que el líquido se debe suspender (Punto B).Este enfoque ha demostrado mejorar el resultado si secompara con "la práctica habitual" en el cuidadoperioperatorio de los pacientes sometidos a cirugía defractura de cuello del fémur.

El reto de los fluidos y medición del flujo sanguíneo Cinco estudios publicados han utilizado lamonitorización intraoperatoria del esófago Dopplercomo un método alternativo de obtención deinformación sobre el flujo sanguíneo. Estos estudioshan utilizado algoritmos utilizando bolos repetidos decoloides semisintéticos para maximizar el volumen deeyección, en lugar de centrarse en una figuraespecífica, y se comparó con el manejo de fluidosestándar. La relación conceptual entre el volumenintravascular y el volumen sistólico se representa en lafigura 3. Una exposición a fluidos que causan unaumento en el volumen sistólico (Punto A) sugiere quelos desafíos posteriores de líquido es poco probableque resulte en el sobrellenado (ascendente parte de lacurva de Frank-Starling). Por el contrario, no haycambio (punto B) o una disminución en el volumensistólico (punto C) indica que los desafíos más fluidosson inapropiados: el resultado probable sería unadisminución de la función ventricular.La infusión de líquidos después de esta respuesta darálugar a aumento del volumen de los líquidosinyectados con ningún beneficio.

La exposición a fluidos con el seguimiento del volumen



de movimiento permite la maximización del volumende movimiento sin infusión inadecuada excesiva delíquidos. En el primer estudio, los pacientes confunción ventricular izquierda normal sometidos arevascularización coronaria tuvieron una reducciónestadísticamente significativa en la duración de ambasunidades de cuidados intensivos y estancia en elhospital general en el grupo de protocolo (70). Esinteresante observar que los pacientes en el grupo de

protocolo demostraron mejoría en la perfusióngastrointestinal según lo determinado por la tonometríagástrica. El segundo estudio, los pacientes sometidosa cirugía de fractura de fémur proximal, tambiéndemostró una reducción de la duración de la estanciahospitalaria en los pacientes asignados al azar algrupo de protocolo.

Figura 2. Representación esquemática de la respuesta de la presiónvenosa central (PVC) / presión de oclusión de la arteria pulmonar(PAOP) con un aumento del volumen intravascular

Otro estudio de observación de un grupo similar de

pacientes en comparación con un líquido coloidalenfoque desafío titula con PVC o Doppler esofágico.Es hora de ser médicamente aptos para la descargase ha reducido en los dos grupos de protocolo, perotambién hubo una tendencia al aumento de lamortalidad en estos grupos. Un estudio utilizando unalgoritmo similar en pacientes de riesgo moderado decirugía general ha demostrado un retorno más rápido atolerar los alimentos sólidos y la reducción de laestancia hospitalaria en el grupo de protocolo de unestudio adicional en pacientes sometidos a cirugíaelectiva de colon principales sugerido que el uso de unalgoritmo similar resultado en una reducción en el

requisito para la admisión crítica post-operatorio.Ninguno de estos estudios fue diseñado parademostrar la diferencia de mortalidad.

Figure 3. Representación esquemática de la respuesta del volumende movimiento de un aumento del volumen intravascular.

La medición de la perfusión tisular

Los índices de perfusión tisular como objetivos para lareanimación son intuitivamente muy atractivo cuandoel objetivo último de la terapia de fluidos es elmantenimiento de la perfusión tisular y la oxigenación

celular. Una serie de tecnologías se han utilizado paramonitorear la perfusión durante el períodoperioperatorio. Tonometría gastrointestinal (estómagoy el colon sigmoide) y la flujometría láser Doppler sehan utilizado para evaluar la perfusión esplácnica. Loscatéteres de microdiálisis, la espectroscopia en elinfrarrojo cercano, las mediciones transcutánea deoxígeno, y los monitores de pH del tejido han sidoutilizados durante el período perioperatorio paramonitor local (lugar de la cirugía) o general (sitiolejano) la perfusión tisular. Sin embargo, ningúnestudio de intervención con uno de estos monitorespara guiar la terapia de fluidos ha demostrado una

mejoría en el resultado. El monitor sólo se pruebacomo parte de un estudio de intervención en el entornoperioperatorio es el tonómetro gástrico.Dos estudios no han podido demostrar una reducciónen la mortalidad perioperatoria mediante el uso de laterapia guiada por la tonometría, aunque ambosmuestran una tendencia hacia la reducción de lamortalidad. El atractivo intuitivo de ser capaz decontrolar directamente la perfusión tisular y utilizar estainformación para guiar la terapia de fluidos aún tieneque obtener el apoyo de datos de ensayos clínicos.Continúan los trabajos en esta área, y este enfoque esprobable que se convierta cada vez más importante enel futuro.

ConclusiónLos conocimientos de las propiedades de los fluidosdisponibles IV deben guiar su administración. Sinembargo, los datos clínicos disponibles de resultados(mortalidad y morbilidad grave) no proporcionanevidencia de la ventaja relativa entre cristaloides ycoloides de terapia de fluidos o entre los diferentestipos de coloides. Los datos son cada vez para apoyarlos resultados de que de composición de electrolitosfisiológicamente equilibrada en mejores resultados

clínicos (en particular incidencia, la reducción de la



función renal y coagulopatía), en comparación consolución salina basada en líquidos.La dosificación correcta de la terapia de fluidos delpaciente mejora el resultado después de la cirugía. Ladosificación exacta de la terapia de fluidos en cirugíamayor requiere un monitoreo de la presión arterial y el

flujo sanguíneo. Existe una creciente cantidad de datosque apoyan la idea de que la terapia de fluidos guiadospor el volumen del ventrículo izquierdo accidentecerebrovascular mejora los resultados después de unagran variedad de diferentes tipos de cirugía.

Trad. Edison Lucio

Manejo de Fluidos perioperatorios y resultados clínicos de adultos

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