Malabs Oct 2008
-
Upload
berbece-maria-liliana -
Category
Documents
-
view
224 -
download
0
Transcript of Malabs Oct 2008
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
1/45
1
SINDROMUL DE MALABSORBIE
DEFINIIE
Clasic se face o distincie ntre malabsorbie imaldigestie. Practic cele dou procese sunt strnslegate i se utilizeaz termenul de malabsorbie.(2)Malabsorbia reprezint absorbia anormal, deficitar,a nutrimentelor sau a produilor rezultai din hidrolizamoleculelor mari alimentare.Maldigestia reprezint hidroliza anormal anutrimentelor sau moleculelor alimentare.Sindromul de malabsorbie cuprinde un grup de afeciunisau condiii caracterizate prin mecanismefiziopatologice, leziuni anatomopatologice i manifestriclinice variate.
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
2/45
2
Malabsorbia poate fi : global
sau selectiv.
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
3/45
3
FIZIOPATOLOGIEProcesul digestiei i absorbiei intestinale
cuprinde 3 faze(12):faza luminala,
faza mucozali faza de transport venos i limfatic.
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
4/45
4
FAZA ( INTRA)LUMINAL-Glucidele, proteinele i lipidele din diet sunt
hidrolizate i solubilizate prin secreia salivar,gastric, intestinal, pancreatic i biliar.-Fierul se absoarbe sub form de ion feros n
intestinul subire-B12 necesit un cofactor esenial pentru
absorbie -factor intrinsec gastric
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
5/45
5
FAZA MUCOZAL(DE ABSORBIEENTEROCITAR)
-hidraii de carbon i proteinele sunt hidrolizate n,,marginea n perie,, enterocitar.-are loc transportul epitelial al monozaharidelor ,
aminoacizilor, peptidelor, acizilor grai imonogliceridelor.
-formarea de chilomicroni din colesterol itrigliceride n enterocit.
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
6/45
6
.. FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC IVENOS
-nutrimentele absorbite transepiteliel intr nsistemul vascular i limfatic ,apoi sunt
transportate ctre organele de stocaj saumetabolism.
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
7/45
7
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC A MALABSORBIEIFAZA LUMINAL
HIDROLIZA DEFICITAR A NUTRIMENTELOR(P,L,HC)Hidroliza deficitar a nutrimentelor (proteine,lipide ,hidrati de
carbon) apare n insuficiena pancreatic exocrin dinpancreatita cronic sau cancerul de pancreas, sindromulZollinger-Ellison sau n rezeciile gastrice.
1.Hidroliza deficitar a lipidelorLipoliza este iniiat n stomac de ctre lipaza gastric i
continuat de lipaza i co-lipaza pancreatic n duoden.Afeciunile care reduc secreia de lipaz i co-lipazpancreatic determin maldigestia lipidelor. Activitatea
lipazei este pH-dependent,o scdere a pH-ului intraluminal(SZE) inhib lipoliza. Rezecia gastric afecteaz lipoliza prin
lipsa stimulului pentru secreia pancreatic sauasincronismul mixrii chimului gastric cu secreiapancreatic.
Simptomele ce pot apare sunt steatoree, diaree, manifestriale deficitului de vitamine liposolubile(tetanie, sindrom
hemoragipar).
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
8/45
8
2.Hidroliza deficitar a proteinelorHidroliza proteinelor ncepe n stomac n
prezena pepsinei, depinde de pH i de golireagastric, continu n duoden sub influenaproteazelor pancreatice. Rar apare malabsorbie
dup gastrectomie sau aclorhidrie. Cel maiimportant rol n malabsorbia proteinelor l joac
secreia inadecvat de proteaze pancreatice.Simptomele ce pot s apar sunt: scderea
ponderal, diminuarea masei musculare, edemehipoproteice.
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
9/45
9
3.Hidroliza deficitar a glucidelorAmilaza salivar iniiaz hidroliza glucidelor la nivelul
cavitii bucale, apoi este continuat de amilaza
pancreatic n duoden. Amilaza pancreatic esteconservat chiar i n insuficiena pancreatic exocrin
sever. Malabsorbia carbohidrailor apare n cazultranzitului intestinal rapid (hipertiroidie,anastomozechirurgicale) datorit timpului insuficient de contact
enzime-substrat glucidic. Hidraii de carbon nedigeraisunt supui fermentrii sub influena bacteriilor colonice
rezultnd acizi grai cu lan scurt, ap si CO2.Simptomele datorate malabsorbiei glucidelor pot fi:meteorism abdominal, flatulen, borborigme, diaree
apoas i exploziv.
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
10/45
10
..
. DEFICIT DE MICELIZARE A LIPIDELORSrurile biliare sunt eseniale n formarea miceliilor mixte necesare absorbieilipidelor.Deficitul srurilor biliare apare n afectarea sintezei, excreiei, aciuniiintraluminale sau circuitului entero-hepatic.
Afeciunile parenchimatoase hepatice determin malabsorbia lipidelor prinscderea sintezei srurilor biliare.
Obstruciile biliare scad eliberarea srurilor biliare n duoden cu malabsorbialipidelor.
n lumenul intestinal, activitatea srurilor biliare poate fi interferat prin:deconjugare i dehidroxilare (sindromul de poluare bacterian al intestinului
subire)precipitarea srurilor biliare la pH acid (sindromul Zollinger- Ellison) sau n
prezena unor medicamente(neomicina, colestiramina)
mixarea asincron a srurilor biliare cu chimul intestinal (n rezecia gastric)ntreruperea circuitului entero-hepatic al srurilor biliare prin afectarea ileonuluiterminal(rezecie chirurgical, boal Crohn, TBC intestinal)
Tabloul clinic const n: diaree, steatoree, semne i simptome de deficit alvitaminelor liposolubile(tetanie, sindrom hemoragipar, dureri sau fracturi
osoase).
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
11/45
11
SCDEREA DISPONIBILITII PENTRU ABSORBIEA NUTRIMENTELOR I CO-FACTORILOR
Unele nutrimente necesit forme biologic active pentruabsorbie.
Fierul se absoarbe ca ion feros,disponibilitatea sadepinde de pH-ul gastric.
Factorul intrinsec gastric secretat de celula parietalgastric ,este co-factor pentru absorbia vitaminei B12 .
Deficitul de vitamina B12 poate fi :congenital (boalaImerslund-Grasbeck), dobndit prin gastrectomie sauprezena autoanticorpilor anti-celul parietal sau anti-
factor intrinsec n anemia pernicioas.
Poluarea bacterian sau infestarea parazitar cuDiphilobotrum latum fac vitamina B12 indisponibilpentru absorbie.
Fitaii din diet n exces leag fierul ,oxalaii i aciziigrai cu lan lung leag calciul.
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
12/45
12
FAZA MUCOZAL(DE ABSORBIE)Cauze de malabsorbie a nutrimentelor pot fi : rezecii
intestinale extinse i afeciuni difuze ale mucoaseiintestinului subire(boala celiac, diaree tropical, spruecolagenic, boala Crohn, enterita radic, boala Whipple,
enterite bacteriene i parazitare, enteropatia HIV,
amiloidoza, sarcoidoza, mastocitoza, gastroenteritaeozinofilic).Se produce o malabsorbie global.
Mecanismul malabsorbiei este multifactorial: alterarea
tranzitului intestinal, reducerea secreiei pancreatice ibiliare prin scderea secreiei de colecistochinin i
secretin, alterarea activitii dizaharidazice dinmarginea n perie, alterarea procesrii intracelulare a
lipidelor i proteinelor
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
13/45
13
ANOMALII ENTEROCITARE1.Hidroliza deficitar la nivelul marginii in perie
enterocitare.
Produii de digestie final ai carbohidrailor (di ioligozaharide) nu pot traversa bariera epitelial, ei
necesit hidroliza final la monozaharide prin
intermediul unor enzime din ,,marginea n perieenterocitar. Activitatea ineficient a hidrolazelor face cahidraii de carbon incomplet digerai i non-absorbabilis ajung n colon unde se metabolizez sub influena
bacteriilor colonice \n acizi grai cu lan scurt,CO2 iap, determinnd diaree osmotic.Clinic apare meteorism abdominal, flatulen,
borborisme i diaree apoas.
U l d d fi it l hid l l di i i i t
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
14/45
14
Un exemplu de deficit al hidrolazelor din,,marginea in perie este:deficitul de lactaz ( enzima ce metabolizeaz lactoza n
monozaharidele componente galactoz i glucoz).Deficitul de lactaz poate fi :
-dobndit (odat cu naintarea n vrsta)- enzima are rolimportant n digestia laptelui n copilrie; nivelul enzimei scade cunaintarea n vrst; nivelul deficienei depinde de capacitatea
colonului de a utiliza acizii grai cu lan scurt rezultai dinfermentarea bacterian a lactozei;
-secundar-
ascociat cu afeciuni mucozaleintestinale(gastroenterite acute, boala celiac, Crohn, enteropatia
SIDA, enterita radic);-congenital-determinat autozomal recesiv;se caracterizeaz prinapariia unei diarei apoase profuze la primul prnz cu lapte, astfel
noul nscut nu ia n greutate, simptomele se remit la dieta frlactoz.
Deficitul de sucraz-izomaltaz-apare la alimente ndulcite cusucroz sau zahr din trestie de zahr, dup consum de fructe
proaspete;Deficitul de trehalaz-determin diaree dup ingestia de
trehaloz(dizaharid din ciuperci).
f
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
15/45
15
.Transportul i procesarea deficitar a nutrimentelor lanivelul enterocitului
Anomalii genetice ale transportului i procesrii
enterocitare determin malabsorbie selectiv anutrimentelor n cadrul unor sindroame ereditare rare.Anomalii genetice ale transportorului de aminoacizi- nuapar deficite nutriionale deoarece ei se absorb i ca di
i oligopeptide.Abetalipoproteinemia-transmis autozomal recesiv, secaracterizeaz prin deficitul de sintez al apoproteinei B,componenta a sistemului microzomal ce transfer esteri
de colesterol i trigliceride prin membrana celular.Variante ale acestei afeciuni sunt: hipolipoproteinemiafamilial i boala de retenie a chilomicronilor.
Clinic aceste boli se manifest prin:diaree, steatoree,
manifestri date de malabsorbia vitaminelor liposolubile.
FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC I VENOS
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
16/45
16
FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC I VENOSObstrucia limfatic determin malabsorbia chilomicronilor i
lipoproteinelor - cu manifestri clinice caracteristice malabsorbieilipidelor (diaree, steatoree, deficit de vitamine liposolubile),
proteine(edeme hipoproteice, emaciere, hipotonie, hipotrofiemuscular) i ascita chiloas.Limfangiectazia intestinal primitiv se caracterizeaz prin :ducte
limfatice dilatate care se rup i elimin coninutul n lumenulintestinal cu malabsorbia lipidelor sau n peritoneu (ascit
chiloas).Limfangiectazii intestinale secundare asociate cu neoplazii,limfoame ,TBC ce determin obstrucia staiilor ganglionare
aferente cisternei chiloase sau ductului limfatic toracic.
Insuficiena vascular intestinal determinat de aterosclerozsau afeciuni inflamatorii intestinale determin un sindrom demalabsorbie global, pentru c i absobia i transportul
nutrimentelor depind de fluxul sanguin.
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
17/45
17
MANIFESTRI CLINICEPrincipalele manifestri clinice ce caracterizeaz
sindromul de malabsorbie sunt:-diaree-meteorism abdominal
-flatulena-borborigme
-durere abdominal
-modificri de apetit(anorexie sau hiperfagie)-scdere ponderal
-manifestri extraintestinale consecinaabsorbiei deficitare a nutrimentelor
ANAMNEZA t l
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
18/45
18
ANAMNEZA poate releva :-intervenii chirurgicale(rezecie intestinal, gastric)-sugereaz sindrom de
intestin scurt sau poluare bacterian-istoric de ulcere gastrice i duodenale multiple, refractare la tratament sau
recidivante sugestive pentru sindrom Zollinger-Ellison
-istoric de diaree cronic din copilrie ,deficit staturo-ponderal sau anemiesugestiv pentru enteropatie glutenic.-istoric familial de boal Crohn sau enteropatie glutenic pot sugera aceste
afeciuni-istoric de iradiere abdomino-pelvin ( interval de luni-ani) sugestiv pentru
enterita radic
-anamneza n legatur cu ingestia de medicamente ce determinmalabsorbie(laxative,colchicin,neomicin)-istoric de consum cronic de etanol-sugestiv pentru pancreatit cronic
,neoplasm pancreatic,afeciuni hepatice cronice-comportament homosexual-infecii sau infestri cu HIV, Giardia,
Cryptosporidum, Mycoplasma
-cltorii n arii endemice sugestiv pentru infestri parazitare-Giardia; ariitropicale-diaree tropical-istoric de diabet zaharat sau hipertiroidie sugereaz malabsorbie secundar
SIMPTOME INTESTINALE
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
19/45
19
SIMPTOME INTESTINALEDIAREEA.
-scaunele din sindromul de malabsorbie sever suntnumeroase (3-10-24ore), voluminoase (peste 400-
500g), decolorate, miros rnced, plutesc n vasul detoalet. Scaunul steatoreic este chitos, mat, decolorat,
aderent, uneori este lucios( denota malabsorbie severa lipidelor).
-diareea exploziv, apoas, asociat cu meteorism,flatulen ,eritem perianal datorit pH acid,denotmalabsorbia carbohidrailor(scaunul apare la 30-90 min
dup un prnz bogat n glucide)
-diaree apoas apare prin malabsorbia srurilor biliarei acizilor grai(prin efectul secretor al acestor produila nivelul colonului)
-diaree apoas apare i n afeciuni mucozale caredetermin malabsorbia apei i electroliilor.
O
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
20/45
20
DUREREA ABDOMINALDurerea abdominal caracterizeaz pancreatita cronic,
ischemia mezenteric, stenozele digestive.
durerea din pancreatita cronic este o durere abdominal cu localizareepigastric sau supraombilical cu iradiere dorsal,apare postprandrialla 30-40 min sau nocturn,trezete pacientul din somn,se amelioreaz
n poziie antalgic, la antispastice sau cldur local;durerea din boala Crohn, enterita radic sau limfomul intestinal are
caracter colicativ, este postprandrial, nsoit de distensieabdominal, grea, borborisme.
durerea din ischemia mezenteric cronic (angor abdominal) este odurere abdominal paroxistic ce apare postprandrial(la 10-
15min),localizat periombilical,dureaz cteva ore,se nsoeste de
meteorism abdominal ,greuri i vrsaturi.Pacientul i restrnge aportulalimentar, cu scderea n greutate.durerea din ischemia mezenteric acut ,este o durere cu debut
brusc,caracter colicativ i localizare periombilical.n 4-8 ore durereadevine permanent i difuz.Apar vrsaturi bilioase apoi
fecaloide,febr i diaree sanguinolent.
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
21/45
21
DISTENSIA ABDOMINAL, FLATULENA,BORBORIGMELE-apar la 30-90min dupingestia de carbohidrai, sunt urmate de diareeapoas. Ele denot malabsorbia carbohidrailori deficit de dizaharidaze din marginea n perieintestinal. Pot apare i n sindromul de poluare
bacterian ( prin deconjugare acizi biliari,hidroxilare acizi grai i exces de acizi organicidatorate aciunii bacteriilor intestinale).
SIMPTOME EXTRAINTESTINALE
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
22/45
22
SIMPTOME EXTRAINTESTINALESCDEREA PONDERAL sever 10-30% poate fi
datorat: anorexiei(dinlimfom,neoplazie,Crohn),reducerii aportului
caloric,malabsorbiei protein- calorice.Hiperfagia seasociaz cu pancreatita cronic,boala celiac,rezeciiintestinale.
RETARDUL STATURO-PONDERAL, INFANTILISMUL
GENITAL, HIPOPLAZIA DENTAR-pot s apar lacopiii cu boal celiac.MANIFESTRILE CLINICE ALE ANEMIEI pot fi:
astenie, fatigabilitate, dispnee, angor. Ele se asociazcu malabsorbia fierului, folailor, vitaminei B12.
DURERILE I CRAMPELE MUSCULARE, CRIZELEDE TETANIE se datoreaz malabsorbiei calciului i
magneziului.DURERILE OSOASE-sunt datorate malabsorbiei
vitaminei D.
SEMNE CLINICE INTESTINALE I
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
23/45
23
SEMNE CLINICE INTESTINALE IEXTRAINTESTINALE
Examenul clinicpoate releva consecinele unei
malabsorbii severe: caexie, paloare, adinamie,pierderea maselor musculare i a esutului
adipos subcutanat ,modificri ale fanerelor. n
practica modern sunt rar ntlnite . Putem ntlnisemnele:
T t
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
24/45
24
Tegumente:-subiri,atrofice,fr elasticitate
-echimoze, peteii-aparute prin deficit de vitamina K
-hiperkeratoza-prin deficit de vitamina A-koilonichie, paloare, limba depapilat- prin deficit
sever de fier
-hiperpigmentare cutanat - apare n: boala Whipple;malabsobie ndelungat-dermatita herpetiform - apariia de vezicule
pruriginoase pe feele de extensie(coate, genunchi,
fese, umeri). Apare n boala celiac;-eritem nodos-prezent n boala Crohn-aspect de sclerodermie apare n : sindomul de
poluare bacterian; staz intestinal;
-hipocratismul digital-relev malabsorbie sever
K il hi d t t l b bi i fi l i
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
25/45
25
Koilonchia- datorat malabsorbiei fierului;Leuconichia-datorat hipoalbuminemiei;
Glosita acut - datorat deficitului de B12,B6, acid folic;
Ulceraii aftoide-apar n boala Behcet, Crohn, boalaceliac;
Macroglosia-apare n amiloidoza sistemic;
Hipoplazie dentar-apare n enteropatia glutenicjuvenil;
Edeme periferice - datorate hipoalbuminemiei;
Ascita-datorat hipoalbuminemiei;Icter-apare n afeciuni hepatice sau biliare cumalabsorbie;
Spasm carpo-pedal, semnul Chvostec, semnulTrousseau - apar n deficit de calciu, magneziu.
EXAMENUL ABDOMENULUI l
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
26/45
26
EXAMENUL ABDOMENULUI relev:- distensia gazoas a abdomenului-apare n
boala celiac- mase abdominale palpabile - pot s apar n:
boala Crohn, limfom, neoplazii
- ascit- hepatosplenomegalie (n amiloidoza,limfom)- zgomote intestinale accentuate(tranzit rapid)
sau rare declanate de palpare( n stenoze,pseudoobstrucie)
DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
27/45
27
DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DEMALABSORBIE
Diagnosticul sindromului de malabsorbie sebazeaz pe :
-anamnez i examen clinic
-teste sanguine screening ce relev consecinelemalabsorbiei-teste ce confirm malabsorbia izolat sau
global-teste morfologice pentru diagnostic etiologic
TESTE SANGUINE SCREENING
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
28/45
28
TESTE SANGUINE SCREENINGteste hematologice-HLG;frotiu de snge
periferic(relev macrocitoz n malabsorbiaacidului folic i vitaminei B12- postgastrectomie,
anemie pernicioas,sindromul de poluarebacterian; microcitoz n malabsorbia fierului
din enteropatia glutenic); sideremie; dozareplasmatic B12, acid folic, PBO(se apreciaztipul de eritropoiez i depozitele medulare de
fier; prezena corpilor Howell-Jolly indic atrofiesplenic n enteropatia glutenic).teste biochimice-deceleaz profilul nutriional al
pacientului :albumina; Ca, vitaminaD; Mg;
TESTE SEROLOGICE
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
29/45
29
TESTE SEROLOGICEimunoglobuline serice: deficitul de IgA apare n
boala celiac , parazitozeanticorpi anti-HIV i limfocite CD4(HIV);
anticorpi anti-gliadin, anti-endomisium(prezeni
n enteropatia glutenic)funcie tiroidian-evaluare n suspiiciunea dehipertiroidie
teste inflamatorii nespecifice-VSH,CRP,orosomucoid.
TESTE CARE CONFIRM MALABSORBIA
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
30/45
30
TESTE CARE CONFIRM MALABSORBIAMALABSORBIA LIPIDELOR.
Absorbia lipidelor este un proces complex ce implic aciunea secreieipancreatice, a srurilor biliare i a mucoasei intestinale.Determinarea
pierderilor fecale de grsimi este considerat un indicator global al proceselorde digestie i absorbie intestinal, reprezentnd metoda clasic de
documentare a malabsorbiei.Scaunul ce conine lipide malabsorbite (scaunul steatoreic) are aspect chitos,
mat, decolorat, aderent; plutete n vas; uneori este uleios.Normal n scaun se elimin sub 6g lipide/24 ore,chiar n condiiile unei diete
bogate n lipide.
Pentru determinarea grsimilor fecale se utilizeaz testele :1-Metoda cantitativ van der Kramer-grsimile fecale sunt calculate prin titrarecu hidroxid de sodiu a acizilor grai echivaleni.
Steatoreea reprezint excreia a peste 6 g grsimi n fecale/24 ore.2-Metoda calitativ (testul Sudan)-are sensibilitate i specificitate mai
redus,se utilizeaz n steatoreea moderat i sever.Eantionul de fecale este
pus n contact ,la cald ,cu acid acetic glacial i colorant Sudan.Acidul acetic icldura hidrolizeaz grsimile la acizi grai liberi ce se coloreaz cu Sudan IIIn rou.
-Testul respirator cu C14 trioleina-const n administrarea de C14-glicerol-trioleat i msurarea 14CO2 expirat timp de 6 ore dup administrare.Trioleina
este un triglicerid hidrolizat de lipaza pancreatic,din metabolismul su ia
nastere CO2 care se elimin respirator.
TESTE CARE CONFIRM MALABSORBIA
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
31/45
31
TESTE CARE CONFIRM MALABSORBIAMALABSORBIA LIPIDELOR.
Absorbia lipidelor este un proces complex ce implic aciunea secreieipancreatice, a srurilor biliare i a mucoasei intestinale.Determinarea
pierderilor fecale de grsimi este considerat un indicator global al proceselorde digestie i absorbie intestinal, reprezentnd metoda clasic de
documentare a malabsorbiei.Scaunul ce conine lipide malabsorbite (scaunul steatoreic) are aspect chitos,
mat, decolorat, aderent; plutete n vas; uneori este uleios.Normal n scaun se elimin sub 6g lipide/24 ore,chiar n condiiile unei diete
bogate n lipide.
Pentru determinarea grsimilor fecale se utilizeaz testele :1-Metoda cantitativ van der Kramer-grsimile fecale sunt calculate prin titrarecu hidroxid de sodiu a acizilor grai echivaleni.
Steatoreea reprezint excreia a peste 6 g grsimi n fecale/24 ore.2-Metoda calitativ (testul Sudan)-are sensibilitate i specificitate mai
redus,se utilizeaz n steatoreea moderat i sever.Eantionul de fecale este
pus n contact ,la cald ,cu acid acetic glacial i colorant Sudan.Acidul acetic icldura hidrolizeaz grsimile la acizi grai liberi ce se coloreaz cu Sudan IIIn rou.
-Testul respirator cu C14 trioleina-const n administrarea de C14-glicerol-trioleat i msurarea 14CO2 expirat timp de 6 ore dup administrare.Trioleina
este un triglicerid hidrolizat de lipaza pancreatic,din metabolismul su ia
nastere CO2 care se elimin respirator.
MALABSORBIA CARBOHIDRAILOR
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
32/45
32
MALABSORBIA CARBOHIDRAILORMalabsorbia hidrailor de carbon poate fi ntlnit ca rezultat al deficitului
enzimatic congenital sau dobndit al dizaharidazelor (malabsorbie izolat) saun cadrul malabsorbiei globale a nutrimentelor.
Scaunul din malabsorbia carbohidrailor- este apos, exploziv, asociat cumeteorism abdominal, borborigme, flatulen, eritem perianal; apare la 30-90
min dup un prnz bogat n HC;pH
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
33/45
33
MALABSORBIA PROTEINELORTestele destinate evalurii malabsorbiei
proteinelor sunt dificil de aplicat n practic ,fiindrezervate cercetrii clinice.
Afeciunile intestinale determin rarhipoproteinemie,cele mai cunoscute condiiifiind:enteropatia cu pierdere de proteine i
catabolismul proteinelor din diet la pacienii cusindrom de poluare bacterian
ALTE TESTE
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
34/45
34
ALTE TESTETestul Schilling- evalueaz malabsorbia vitaminei B12(deficit de
factor intrinsec,deficitul proteolizei pancreatice,consumul bacterianal vitaminei B12,afectarea receptorilor specifici).
Teste pentru absorbia acizilor biliari:Testul respirator cu 14C-glicocolic- util n diagnosticul
malabsorbiei srurilor biliare prin afeciuni sau rezecii ileale i ndiagnosticul sindromului de poluare bacterian;
Testul cu acid taurocolic marcat cu 75Se(SeHCAT)-seadministreaz compusul oral i pacientul este supus unorscintigrafii seriate pentru a masura retenia radioactivitaii
biliare.La pacienii cu malabsorbie de acizi biliari retenia deSeHCAT este sub 5%.
Testul terapeutic cu ageni chelatori ai srurilor biliare-pacienii acror diaree nu este controlat dup 3 zile de tratament cucholestyramin n doze mari, este improbabil s prezinte
malabsorbia acizilor biliari;
ALTE TESTE
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
35/45
35
ALTE TESTE
Teste pentru diagnosticul sindromului de poluare bacterian:Cultura bacterian direct cantitativ a aspiratului intestinal-este testul de
referin pentru sindromul de poluare bacterian.O concentraie bacterian mai
mare de 100000 bacterii/ml n aspiratul jejunal are valoare diagnostic pentrusindromul de poluare bacterian.Testul respirator cu 14C-d-xiloza-are la baz proprietatea bacteriilor aerobe
Gram negative de a metaboliza 14C-d-xiloza cu eliberare de 14CO2 n aerulexpirat.Radioactivitatea este msurat dup administrarea 1g de 14C-d-
xiloz.La subiecii sntoi se nregistreaz un vrf al radioactivitii la 60 minde la administrare.
Testul respirator cu acid 14C-glicocolic-testul are la baz proprietateabacteriilor de a deconjuga srurile biliare.Din metabolismul bacterian al 14C-
colil glicinei rezult 14CO2 care se elimin n aerul expirat.Testul se consideranormal dac mai mult de 4,5% din radioactivitatea administrat se elimin prin
aerul expirat n primele 6 ore.Testul respirator glucoz-hidrogen-are la baz fermentarea bacterian a unui
substrat glucidic.Dup administrarea de 50g glucoz per os se masoarhidrogenul expirat la 30,60,90 i 120 minute.Diagnosticul se confirm dachidrogenul n aerul expirat crete cu peste 20ppm.
Teste de permeabilitate intestinal utilizeaz diferite molecule:lactuloz,manitol,celobioza,PEG.Au specificitate redus i disponibilitate
limitat.
ALTE TESTE
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
36/45
36
ALTE TESTE
Teste pentru diagnosticul insuficienei pancreaticeexocrine:
-analiza direct cantitativ a secreiei pancreaticeobinut prin aspiraie duodenal-evaluarea secreiei
exocrine pancreatice dup stimulare direct cusecretin-pancreozimin ( se analizeaz secreia de
bicarbonat,tripsina ,lipaza,amilaza i co-lipaza);dupstimulare indirect (prnz Lundh) se masoar activitateaproteolitic a aspiratului.
-analiza indirect a secreiei pancreatice prin teste non-invazive-testul cu bentiromide-se masoar indirect
activitatea chemotripsinei pancreatice.Substratul oraleste 500mg de acid N-benzoil-L-tirozil para-
aminobenzoic(NBT-PABA) scindat de chemotripsinapancreatic ,va elibera PABA,absorbit i conjugat n ficat
i excretat renal.Dac sub 33% din substrat esteexcretat renal n rimele 6 ore testul este considerat
TESTE MORFOLOGICE
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
37/45
37
TESTE MORFOLOGICEEXAMENUL RADIOLOGIC AL INTESTINULUI SUBIRE:
enteroclisma sau examenul Pansdorf.Sunt utile n identificarea cauzelor i extensiei afeciunilor ce
determin malabsorbie.Prezena ulceraiilor aftoide i aspectul de ,,piatr de pavaj,
prezena stenozelor, fistulelor, distribuia segmentar a leziunilorridic suspiciunea de boal Crohn.
Pacienii cu enterit radic prezint radiologic anse ilealeangulate, imobile, fixate n pelvis, cu pliuri ngroate, ulcerate istenoze.
Limfomul intestinal se caracterizeaz prin ngroarea pliurilormucoasei,stenoze sau mase lezionale.
Aspectul nodular al mucoasei sugereaz hiperplazia limfoidnodular ce acompaniaz forme variabile de imunodeficien.Unii pacieni cu sindrom de malabsorbie prezint la examenulradiologic intestinal modificri minore sau nespecifice(dilatarea
anselor,relief mucosal ngroat,fragmentarea coloanei baritate).
BIOPSIE MUCOZAL I EXAMENUL
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
38/45
38
BIOPSIE MUCOZAL I EXAMENULHISTOPATOLOGIC
Biopsia mucozal i examenul histopatologic reprezint
cheia diagnosticului n numeroase afeciuni mucozalecaracterizate prin malabsorbie.Unele afeciuni mucozale sunt difuze (boala celiac,
sprue tropical, boala Whipple, abetalipoproteinemia) i
altele focale (boala Crohn, limfangiectazia intestinalidiopatic).Biopsia mucozal se efectueaza n cursul endoscopiei
digestive superioare ct mai distal, din D2; dac se
poate din leziuni (ulceraii aftoide-boala Crohn, leziunipunctiforme albicioase-limfangiectazia idiopatic).Endoscopia digestiv superioar poate facilita
recunoaterea bolii celiace vizualiznd tergerea pliurilor
mucozale n duodenul descendent.
FECIUNEA TRAS TURI MORFOLOGICE PATTERN DE DISTRIBUIE
Boala celiac atrofie vilozitar alungirea criptelor glandulare dif
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
39/45
39
Boala celiac -atrofie vilozitar, alungirea criptelor glandulare-infiltrarea epiteliului cu limfocite intraepiteliale;-infiltrat inflamator n lamina propria(limfocite, plasmocite)
difuzproximal
Sprue tropical -scurtarea vilozitilor-infiltrat inflamator limfo-plasmocitar n lamina propria
difuzproximal
Boala Crohn -inflamaie cronic transmural-granulom non-cazeos de tip sarcoid
-leziuni segmentare/focale
-afectare ileon terminalpreferenial
Boala Whipple -infiltrarea laminei propria cu macrofage spumoase PAS-pozitive-prezena n macrofage a bacililor gram pozitivi (Tropherymawhippelii)
difuz
Limfomul primitiv intestinal -aplatizarea vilozitilor intestinale
-infiltrare lamina propria cu limfocite/histiocite atipice(infiltratemonomorfe)
difuz
Amiloidoza -depozite de amiloid n pereii vaselor i tunica muscular difuz
Sprue colagenic -depozite subepiteliale de colagen difuz
Abetalipoproteinemia -celule epiteliale vacuolare,ncrcate cu lipide,talia vilozitilornormal
difuz
Enterita radic-atrofie vilozitar,inflamaie,ulceraii,fibroz
focal/segmentarLimfangiectazia idiopatic -limfatice dilatate n lamina propria focal/segmentar
Hipogamaglobulinemia -atrofie vilozitar-rare plasmocite n lamina propria
focal/segmentar
Gastroenterita eozinofilic -infiltrat eozinofilic n peretele intestinal focal/segmentar
Giardiaza -variate grade de aplatizare vilozitar;prezena trofozoiilor focal/segmentar
Infecii cu germeni oportuniti -microorganisme vizibile;macrofage PAS-pozitive focal/segmentar
TRATAMENTUL SINDROMULUI DE
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
40/45
40
TRATAMENTUL SINDROMULUI DEMALABSORBIE
1.TRATAMENTUL AFECIUNII CAUZALEIn msura n care este posibil se instituie
tratament specific etiopatogenetic concomitent cucoreciile nutriionale.
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
41/45
41
TABEL2
Afeciunea cauzalTratament specific
Insuficiena pancreatic exocrin enzime pancreatice
Enteropatia glutenic dieta fr gluten
Sprue tropical antibiotice
Sindrom de poluare bacterian antibiotice
Boala Crohn corticoizi
Sindrom Zollinger -Elisson tratament antisecretor;excizia tumorii
Tumori endocrine pancreatice excizia tumorii
2.CORECIA DEFICITELOR NUTRIIONALE I TRATAMENTSIMPTOMATIC
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
42/45
42
SIMPTOMATIC
Anemia i deficitele de vitamine,minerale i oligoelemente beneficiaz desuplimente orale sau parenterale.
Restricia temporar de lactoz din diet n deficitele secundare de lactazdetermin ameliorarea manifestrilor clinice la pacienii cu aceste deficiene.Dac scderea ponderal este marcat i deficitele nutriionale complexe se
instituie o diet hiperproteic,hipolipidic. Se utilizeaz trigliceride cu lanmediu (cu 6-12 atomi de C) care sunt utilizate pentru substituia lipidelor lapacienii cu malabsorbie,ele fiind uor hidrolizate de lipaza pancreatic,nu
necesit micelizare pentru absorbie,transportul pe calea venei porte le faceutile la pacienii cu obstrucie limfatic.
Pacienii cu rezecii limitate ale ileonului terminal (sub 100cm) prezint diareeprin malabsorbia acizilor biliari, beneficiaz de Cholestyramine (chelator alsrurilor biliare) 4-8gx3/zi nainte de mese.
Pacienii cu rezecii ileale extinse malabsorbia srurilor acizilor biliaridetermin malabsorbia lipidelor cu steatoree , beneficiaz de restricia lipidelor
din diet i utilizarea de trigliceride cu lan mediu, se adaug vitamine
liposolubile i calciu.Diareea se trateaz cu simptomatice: loperamide (Imodium) 2mg dup fiecarescaun neformat.
AFECIUNI SPECIFICE CARE DETERMIN MALABSORBIE
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
43/45
43
DEFICITUL DE LACTAZ
Deficitul de lactaz este cea mai frecvent deficien de hidrolaze dinmarginea, n perieenterocitar.
Enzima are nivel maxim la natere, ea are rol esenial n digestia laptelui. Ea
scade ulterior i populaia adult prezint un deficit dobndit al enzimei.Deficitul secundar de lactaz este ntlnit n afeciuni difuze ale mucoaseiintestinale,care scad activitatea hidrolazelor din marginea ,,in perie(boala
celiac, sprue tropical,boala Crohn, gastroenterite acute, etilism cronic, enteritaradic, enteropatia SIDA) i dup rezecii intestinale extinse.Vindecarea
afeciunii este urmat de revenirea lent a activitii lactazei.
Deficitul congenital de lactaz este rar, se transmite autozomal recesiv.Manifestrile clinice sunt :meteorism, crampe abdominale, borborigme, scauneapoase explozive, acide care apar la 1-2 ore dup consumul de lactoz.
Diagnosticul const n excluderea lactozei din dieta timp de 5-7zile si dispariiamanifestrilor clinice. Utile n diagnostic sunt :determinarea pH-ului fecal,testul
respirator lactoza/hidrogen sau testul de toleran oral la lactoz.
Terapia const n instituirea dietei hipo-lactozice.Pacienii cu deficien delactaz tolereaz mici cantiti de lactoz n diet.Ei tolereaz bine iaurtul,datorit faptului c este o formul pre-fermentat.Se recomand excluderea
din diet a produselor:laptele dulce, ingheate, deserturi, sosuri culapte,smntn, fric,ciocolat cu lapte,brnzeturi, erbet. Aceast diet limiteazaportul de calciu,de aceea se suplimenteaz dieta cu preparate de calciu.Se
utilizeaz preparate de lapte pre-hidrolizat. Exist tablete de Lactrase sau Lact-
Aid ce se pot dizolva n lapte la momentul consumului.
SINDROMUL DE MALABSORBIE LA VRSTNICI
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
44/45
44
SINDROMUL DE MALABSORBIE LA VRSTNICIFuncia de digestie i absorbie intestinal se conservpan la cca 80 ani. Procesele influenate de vrst sunt
hidroliza enzimatic a lactozei i absorbia calciului.Cauzele malabsorbiei la vrstnici sunt:-aport deficitar datorat: edentaiei,afeciunilor
asociate(neoplazii),apetit modificat
-sindromul de poluare bacterian produs prin:hipoclorhidrie, hipomotilitate intestinal,pseudoobstrucie intestinala(neuropatie diabetic,
afeciuni neurologice), diverticuli intestinali
-deficit dobndit de lactaza-insuficiena pancreatic exocrin
-boala celiac latent
-chirurgie gastric
MALABSORBIA N AFECIUNILE PANCREATICE
-
8/14/2019 Malabs Oct 2008
45/45
MALABSORBIA N AFECIUNILE PANCREATICEInsuficiena pancreatic exocrin determin
malabsorbia sever a lipidelor,excreia de lipide fecale
depind 25g/24 ore. Malabsorbia proteinelor, vitamineiB12, vitaminelor liposolubile sunt frecvent ntalnite.Manifestrile clinice sunt: diaree cu steatoree, hipotrofie
muscular, emaciere, edeme hipoproteice, anemiemegaloblatic, tetanie, dureri osoase i manifestrile
bolii de baz.Diagnosticul se stabilete prin teste directe i indirecte
ale funciei pancreatice.Bolile pancreatice ce determin malabsorbie sunt:
pancreatita cronic etanolic,neoplasmulpancreatic,fibroza chistic i rezeciile pancreatice